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FACULTAD DE MEDICINA “DR. PORFIRIO SOSA ZARATE” ASIGNATURA: NEUMOLOGÍA GRUPO: 3010 NOMBRES DE ALUMNOS: EQUIPO 1 Chong Gil Odalys Daniela González López Maria Kazandra Juárez De la Huerta Andrea Rivera Flores Alan de Jesús Rivera Valdivia Miguel Angel Rodríguez Sánchez Mariana Rueda Olmos Osmara Gris...

FACULTAD DE MEDICINA “DR. PORFIRIO SOSA ZARATE” ASIGNATURA: NEUMOLOGÍA GRUPO: 3010 NOMBRES DE ALUMNOS: EQUIPO 1 Chong Gil Odalys Daniela González López Maria Kazandra Juárez De la Huerta Andrea Rivera Flores Alan de Jesús Rivera Valdivia Miguel Angel Rodríguez Sánchez Mariana Rueda Olmos Osmara Grisel PROFESOR: Dra. Rangel Rolon Rosa Maria NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: Resumen: Abordaje de las enfermedades respiratorias FECHA: 11 de Enero 2024 ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL PARÉNQUIMA PULMONAR Embriología En el embrión, el desarrollo de las vías respiratorias inferiores parte del piso de la faringe primitiva, observándose un surco caudal en relación con las bolsas faríngeas. El surco da lugar a un divertículo laringotraqueal el cual se va elongando caudalmente hacia el mesénquima primitivo constituyéndose en un esbozo pulmonar primario. Los esbozos bronquiales se desarrollan por división por dicotomía progresiva y así se forman las vías aéreas segmentarías, subsegmentarias y distales. El cartílago bronquial, músculo liso y tejido conectivo se derivan del mesénquima que rodea a los esbozos bronquiales. Etapas del desarrollo embriológico: - Fase embrionaria: El desarrollo de las vías aéreas mayores, ocurre entre la tercera y la sexta semana de gestación. - Etapa pseudoglandular: Las vías aéreas pequeñas hasta el nivel de bronquiolos terminales (bronquiolos membranosos) se forman entre la 6ta y la 16ta semanas; hacia la semana 16 después de la fecundación, la formación de las vías aéreas conductoras está completa. - Fase canalicular: Entre la semanas 16 y 28. En esta fase se desarrolla el acino y sus vasos; los bronquiolos terminales dan origen a los bronquiolos respiratorios, con sacos terminales que representan alveolos primitivos. - Fase sacular: Semana 28 hasta la semana 36 de gestación. Se forman sáculos tapizados por células planas del tipo de los neumocitos de tipo l. Se desarrolla la red capilar en el mesénquima circundante y se forman los vasos linfáticos - Fase alveolar: Se inicia a las 36 SDG y se continúa hasta los ocho años de edad. Los alvéolos vascularizados se desarrollan completamente. Tres características distinguibles de un alveolo: 1. Parte de un conducto alveolar. 2. Está revestido casi exclusivamente por células planas (neumocitos de tipo I). 3. Los capilares alveolares están en contacto con por lo menos dos espacios aéreos. ANATOMÍA El pulmón derecho pesa aproximadamente 625 gramos y el pulmón izquierdo pesa 567 gr, esto va a ir dependiendo de la cantidad de sangre que contengan. Cada pulmón es de forma cónica, con un ápex, una base, tres bordes y dos superficies. Contiene una base amplia, cóncava y descansa sobre la superficie convexa del diafragma. Contiene una superficie costal que es lisa, convexa y corresponde con la forma de la cavidad torácica. ● El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos: superior, medio e inferior. ● El pulmón izquierdo le describen dos lóbulos: superior e inferior. El árbol bronquial está subdividido en diez segmentos broncopulmonares, que se originan de la ramificación progresiva del bronquio principal en bronquios lobares y segmentarios. El lobulillo es el compartimiento anatómico más pequeño que se puede apreciar a simple vista, es una estructura de 1 a 2 cm de diámetro, estos poseen una rama arterial y una bronquial. Se considera que la unidad funcional del pulmón es el acino pulmonar. Cada lobulillo contiene de 3 a 30 acinos. Cada acino incluye a varios bronquiolos y conductos alveolares. La tráquea y los bronquios contienen cartílago en su pared, la tráquea está recubierta en forma de U y a la vez con una banda de músculo liso, los bronquios también presentan la banda de cartílago en su pared sin embargo en forma de anillo. Su mucosa está revestida por un epitelio ciliado con células caliciformes. Contienen glándulas semejantes a las glándulas salivales. Anatomicamente se observan tres regiones en estas glándulas: conducto ciliado, conducto colector y los túbulos secretores revestidos las células mucosas y serosas. Poseen células mioepiteliales que probablemente actúan en los mecanismos de secreción. Las vías aéreas conductoras están especializadas para conducir, humedecer y disminuir partículas de aire inhalado mientras que las vías distales o periféricas están adaptadas para facilitar el intercambio gaseoso. Los bronquios y bronquiolos son las vías aéreas conductoras del pulmón. Los bronquios más pequeños miden aproximadamente 1 mm de diámetro, las vías aéreas menores a 1 mm se denominan bronquiolos y carecen de cartílago, formados de músculo liso muy ostensible en los cortes histológicos. Canales de Lambert los cuales comunican directamente algunos bronquiolos terminales con los alvéolos adyacentes al bronquiolo. Los alvéolos están comunicados entre sí por poros interalveolares (poros de Kohn). Existen de 13 a 21 poros por alveolo. El mayor número de células epiteliales que revisten a los alvéolos son las células planas conocidas como los neumocitos de tipo I y que recubren el 93% de la superficie alveolar; los neumocitos tipo II tienen forma cuboidal u ovoide y se encuentran interpuestos entre los neumocitos tipo I. Intersticio pulmonar: el pulmón posee un compartimiento intersticial que le proporciona sostén mecánico. Se le puede proporcionar sostén mecánico, localizado en vainas broncovasculares, alrededor de las venas y en los tabiques interlobulillares. ● Los pulmones están inervados a partir de los plexos pulmonares anterior y posterior formados principalmente por ramas simpáticas y el nervio vago. ● Tejido linfoide asociado a bronquios y bronquiolos (BALT): se encuentra a lo largos de los vasos linfáticos, en sitios de bifurcación de las vías aéreas mayores donde es factible que las particulares inhaladas se impacten y en donde hay epitelio respiratorio especializado en absorción. ● Pleura: es una membrana serosa de origen mesodérmico, consta de dos: pleura visceral y parietal. ○ La pleura visceral se encuentra íntimamente adherida al parénquima pulmonar. ○ La pleura parietal la cual se adosa a la cara interna del tórax, el mediastino y el diafragma. El pulmón tiene circulación doble: las ramas de la arteria pulmonar provenientes del ventrículo derecho y la circulación sistémica como cualquier otro órgano proveniente de las arterias bronquiales. Las ramas de la arteria pulmonar acompañan a las vías aéreas donde progresivamente se dividen hasta llegar a los capilares alveolares para el intercambio gaseoso. Las arterias bronquiales son ramas directas de la aorta y de las ramas intercostales, proporcionan circulación sistémica al pulmón, se anastomosan con las que irrigan la tráquea que se originan de la arteria tiroidea inferior formando un plexo en la pared bronquial hasta los bronquiolos respiratorios. El drenaje linfático del pulmón es muy complejo. Se le suele dividir en dos sistemas: superficial y de los vasos linfáticos profundos que siguen estructuras broncovasculares y tabiques interlobulillares. Los vasos linfáticos más pequeños que drenan las porciones más distales, se inicia al nivel del bronquiolo respiratorio; el intersticio pulmonar a nivel de los tabiques alveolares drena hacia los linfáticos de los bronquiolos respiratorios. Pueden identificarse en la vecindad de las ramas de la arteria pulmonar cerca de las vías aéreas desde los bronquiolos terminales, vénulas en la periferia de los lobulillos y cerca de las venas en los tabiques interlobulillares. FISIOLOGÍA RESPIRATORIA El pulmón se considera el órgano responsable de ejecutar la respiración mediante el intercambio gaseoso, y este descansa sobre una superficie de contacto entre el aire que respiramos y la sangre de los capilares pulmonares. Las funciones principales de la respiración son proporcionar oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono, lo que se le denomina como intercambio gaseoso que comienza desde los bronquiolos respiratorios conformados por 300-600 millones de alvéolos que forman aproximadamente 70m2 y se ejecuta por la ayuda del sistema respiratorio que está compuesto por la vía aérea, la zona del intercambio gaseoso y el sistema motor. La vía de conducción del aire forma la vía aérea superior conformada por la nariz, faringe, laringe, tráquea y sus 16 generaciones de bronquios hasta las bronquiolos terminales. El diafragma se considera como el principal músculo respiratorio responsable de la parte mecánica de la respiración. Ciclo respiratorio Los pulmones se ubican dentro de la cavidad torácica la cual mantiene una presión negativa aproximadamente de -3cmH2O o presión pleural, la función de esta presión es que equilibra la presión de retracción elástica del pulmón evitando el colapso. ● Inspiración → Genera un flujo de aire desde el exterior hasta los pulmones llamada volumen de aire inspiratorio (volúmen corriente) e inicia con la contracción diafragmática, produce un descenso de 1-2cm de esta y la presión pleural desciende a -6cmH2O, lo que ocasiona que la presión dentro de los alvéolos se equilibre con la presión atmosférica. En inspiraciones profundas, el diafragma puede descender hasta 10cm. ● Espiración → Se considera un fenómeno pasivo en la cual las propiedades elásticas de los pulmones junto con la cavidad torácica permiten que retornen a su estado en reposo. Propiedades mecánicas del sistema respiratorio ● Fuerza de retracción elástica → Es la fuerza que se opone al estiramiento y se refiere a su capacidad de regresar a su forma original. Esta proviene de las fibras elásticas, colágena de las vías aéreas, vasos, tejido conectivo del parénquima provenientes del pulmón y tensión superficial. ● Trabajo respiratorio → Fuerza o presión requerida para desplazar cierto volúmen de aire. ● Distensibilidad pulmonar → El cambio de volúmen por unidad de fuerza o de presión. El pulmón humano normalmente se distiende unos 200ml/cmH2O lo que disminuye la presión pleural. Esta presión es requerida para mantener el pulmón distendido es diferente durante la inspiración y espiración. En algunas enfermedades fibrosantes, se pierden las propiedades elásticas lo cual disminuye la distensibilidad de los pulmones. ● Tensión superficial → Fuerza que actúa a lo largo de la superficie de un líquido y está determinada por la cohesión entre moléculas de un líquido. Los alvéolos están cubiertos de una sustancia llamada Factor surfactante, la cual su principal función es disminuir la tensión superficial entre la interfase aire-agua de los alvéolos y los capilares extendiendo sus polos hidrofílicos hacia los capilares e hidrofóbicos hacia el interior del alvéolo. Está constituido por dipalmitofosfatidil-colina DPPC Resistencia respiratoria ● Resistencia → Oposición al movimiento. Es causada por las fuerzas de fricción, y está disipa el calor y la energía mecánica durante el movimiento. Está determinada por el movimiento de tórax, pulmones y del aire lo que genera una mayor resistencia respiratoria. ● Flujo → Cambio de volumen por unidad de tiempo (L/s o L/min) Las diferencias de presión entre los extremos del tubo también dependen del tipo de celeridad y de tipo de flujo. ● Flujo laminar → La corriente se desplaza ordenadamente en capas paralelas a la pared del tubo. También se le conoce como la resistencia es directamente proporcional a la viscosidad del fluido y la longitud del tubo e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio del tubo. Los bronquios pequeños y de grueso calibre mantienen un flujo laminar en donde las capas adyacentes a la pared se mueven poco o se quedan estáticas, mientras las capas del centro se desplazan más rápido. Se considera que el radio del tubo es el determinante más importante de la resistencia, ya que si esta disminuye a la mitad, aumentará más de 16 veces la resistencia al igual que si la longitud del tubo se duplica. ● Flujo turbulento → Cuando los flujos aceleran las líneas de corriente, se desordenan formando remolinos locales. ● Viscosidad → Es el rozamiento entre capas de fluido y pérdida de energía. La resistencia pulmonar está compuesta en su mayoría por la resistencia de la vía aérea y en menor medida por la resistencia del tejido pulmonar. Se considera que entre más pequeña es la vía aérea, mayor es la resistencia, aunque esta misma disminuye con las generaciones bronquiales. A esto se le denomina resistencia en paralelo. Ventilación Se denomina como la cantidad de aire en litros que respiramos en un cierto tiempo determinado, cada respiración normal moviliza un volumen de aire llamado Volumen corriente que es aproximadamente de .50L. ● Espacio muerto anatómico → Parte del volúmen de aire de la vía de conducción que no participa en el intercambio gaseoso que es aproximadamente de .15L. ● Ventilación alveolar → Volumen de aire que sí participa en el intercambio gaseoso que es de 5.25L/min. ● Espacio muerto fisiológico → Es la suma del espacio muerto anatómico + volúmen del aire que alcanza espacios alveolares pero no participa en el intercambio gaseoso. Difusión o transferencia gaseosa La difusión rige por lo que es el epitelio alveolar que está compuesto por células epiteliales escamosas (neumocitos tipo I) y de células cúbicas más grandes (neumocitos tipo II) que son las responsables de secretar el factor surfactante. La barrera que forma el epitelio alveolar + intersticio pulmonar + endotelio capilar = membrana alveolo-capilar y su función es facilitar la difusión de O2 y CO2. ● Difusión → Es el paso de los gases entre los alvéolos y los capilares. La Ley de Fick representa y describe el paso de un gas a través de una membrana es directamente proporcional a la superficie de la membrana y a la diferencia de la concentración del gas entre los dos lados e inversamente proporcional al grosor de la membrana. La superficie de membrana es de 70m2. La capacidad de difusión del O2 dependerá de la cantidad de hemoglobina que contenga el eritrocito y del tiempo de exposición a los capilares alveolares, durante el ejercicio este tiempo disminuye. En condiciones de reposo, es de .7 - .12 segundos. Circulación pulmonar Es un circuito en serie con respecto a la circulación sistémica, lo que significa que el gasto cardiaco es el mismo para los ventrículos izquierdo y derecho. Relación entre ventilación y perfusión pulmonar (V/Q) Es la relación proporcional que existe entre los volúmenes de aire y de sangre que reciben los pulmones, existen tres regiones diferentes o zonas pulmonares (zonas de West) con proporciones V/Q diferentes: 1. Equivalente a los vértices pulmonares, la presión arterial pulmonar es suficientemente alta como para perfundir esta región. 2. A nivel de los hilios pulmonares, la presión arterial aumenta por efecto hidrostático y es mayor que la alveolar. 3. Equivalente a las bases pulmonares, la presión venosa es mayor a la presión alveolar y el flujo está determinado principalmente por la diferencia de presión arteriovenosa. Control respiratorio La respiración es finamente regulada por dos sistemas anatómicamente distintos: ● Sistema de control químico (automático o metabólico): se localiza en la protuberancia anular en el bulbo raquídeo, regula el intercambio de gases sanguíneos y el estado ácido-base en condiciones normales y de enfermedad. ● Sistema conductual o voluntario: se sobrepone al químico cuando se modifica la respiración a placer, o cuando es necesario hacer maniobras especiales que incluyen aspectos respiratorios y hacer una espirometría. Funciones pulmonares no respiratorias Se refieren a mecanismos de defensa, funciones pasivas estructurales y funciones metabólicas: ● Permiten eliminar o disminuir el daño por sustancias ● Los capilares alveolares pueden filtrar hasta partículas de 7 a 9 u y las arterias pulmonares menores atrapan partículas de 75-100 u; así como se metabolizan sustancias vasoactivas ● El pulmón es eficiente para atrapar émbolos de aire, grasa, médula ósea, tejido placentario y líquido amniótico, y se sintetizan varios fosfolípidos para la formación del factor, también diversos mucopolisacáridos 1.1 SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA ● Tos: Síntoma de defensa mediante el cual se expulsan secreciones y cuerpos extraños de la vía aérea. Modalidades clínicas de la tos: ○ Tos pasajera: de evolución breve o prolongada, en general no implica una enfermedad respiratoria. ○ Tos de origen respiratorio: es de presentación fácil, húmeda, y termina con la expulsión de expectoración verdadera. ○ Tos extrarrespiratoria: seca y no termina con expulsión de expectoración verdadera. ● Disnea: Es la sensación subjetiva de falta de aire. Técnicamente, la disnea puede ser subjetiva cuando la refiere el enfermo y objetiva cuando la observa el médico durante la exploración. ● Hemoptisis: Se designa con el nombre de hemoptisis a la hemorragia que proviene del aparato respiratorio. Es un síntoma de extraordinaria importancia ya que la mortalidad es alta si la hemoptisis es masiva. ● Sibilancias ● Expectoración:La expectoración está estrechamente ligada a la tos, sobre todo cuando es de origen respiratorio. El esputo es la sustancia expelida por la tos que proviene del árbol traqueobronquial, faringe, boca, senos paranasales o nariz. ● Cianosis: Se aplica este término a la coloración azul en los tegumentos y en las mucosas visibles que presentan algunos enfermos. Es más aparente en nariz, labios, pabellones auriculares, lengua y uñas. ● Disfonía: Es la pérdida del timbre normal de la voz por trastorno funcional u orgánico de la laringe. ○ Disfonía simple: frecuente en enfermedades banales de las vías respiratorias altas como rinotraqueitis, bronquitis y laringitis. ○ Disfonía dolorosa: se presenta en enfermedades de la laringe, en neoplasias, y en tuberculosis pulmonar con invasión laríngea. ○ Afonía: se observa en lesiones inflamatorias locales severas y lesiones sobre el nervio recurrente, con parálisis de una o de las dos cuerdas vocales ● Sibilancias: Son consecuencia de un estrechamiento o una obstrucción parcial en cualquier punto de las vías respiratorias 1.2 GENERALIDADES DE EXPLORACIÓN FÍSICA DEL TÓRAX Inspección Se identificará la forma, y el volumen del tórax, recordando que éste presenta variaciones de acuerdo con la edad y el género Palpación Con este método de exploración, se comprueban algunos datos obtenidos durante la inspección al localizar y cuantificar mejor las alteraciones cinéticas del tórax. En seguida se realizan las maniobras de amplexión y amplexación. Percusión Es un procedimiento de exploración, que debe adoptar una técnica precisa y un método riguroso y que consiste en la aplicación adecuada de ligeros golpes en la superficie torácica con objeto de apreciar las variaciones de la sonoridad y deducir de éstas si los órganos contenidos en el tórax presentan alteraciones de su estado físico Auscultación Consiste en escuchar los ruidos normales y anormales del aparato respiratorio. Deberá realizarse en forma comparativa, simétrica, bilateral, durante la respiración normal, la respiración forzada, la tos provocada y durante la fonación. 1.2.1 RUIDOS RESPIRATORIOS ANORMALES Soplos ● Soplo tubario: Es inspiratorio y espiratorio, de tonalidad baja y semejante al que se produce al respirar a través de un tubo, de dónde le viene el nombre. ● Soplo cavitario: Se produce durante la espiración, de tonalidad baja, grave, semejante al ruido que se produce al hacer vaho. ● Soplo anfórico: Tanto inspiratorio como espiratorio, semejante al que se produce al inflar la cámara de un balón; se presenta en cavernas muy grandes y de paredes lisas. ● Soplo pleural: Es semejante al soplo tubario, inspiratorio y espiratorio suave ya que no es sino un soplo tubario amortiguado por la presencia del derrame Ruidos agregados (Estertores) ● Bronquiales Musicales: Consecuencia del paso del aire a través de una parte estrecha del árbol traqueo-bronquial ○ Roncantes - bronquios gruesos ○ Sibilantes - bronquios intermedios ○ Piantes - bronquios finos ○ Subcrepitantes - grandes, medianas o pequeñas burbujas ● Alveolares ○ Crepitantes: Son de burbujas muy finas, simultáneas, y al final de la espiración no desaparecen con la tos. ○ Crujidos: Se escuchan en la espiración, son de timbre áspero y semejan el frotamiento de dos uñas. 1.2.2 SINDROMES PLEUROPULMONARES Síndrome de condensación pulmonar Las lesiones pulmonares que ocasionan aumento de la densidad del parénquima producen signos en la exploración física del tórax, cuyo agrupamiento constituye el síndrome que nos ocupa. Síndrome de rarefacción pulmonar Este síndrome está determinado por las lesiones que producen disminución de la densidad parenquimatosa, principalmente por atrapamiento de aire, lo que ocasiona distensión pulmonar, es decir, lo opuesto al síndrome de condensación pulmonar. Síndrome de atelectasia pulmonar La atelectasia puede considerarse conceptualmente como la antítesis de la consolidación. “En la atelectasia el aire es reabsorbido y no es reemplazado.” El término significa distensión incompleta etimológicamente Síndrome de derrame pleural El síndrome de condensación pleural se divide en paquipleuritis, la cual puede ser aguda y, en su caso, se debe a la inflamación de la pleura, o crónico y estar constituido por fibrosis de las hojas pleurales Síndrome de neumotórax Se conoce como neumotórax a la presencia de aire en la cavidad pleural, el cual puede ser espontáneo o adquirido, dependiendo del mecanismo etiológico. ● ● El espontáneo se presenta en pacientes que presentan bulas enfisematosas, igualmente se presenta cuando se rompe un absceso pulmonar. El neumotórax adquirido se presenta en dos situaciones: traumático y iatrogénico. 1.3 ESTUDIOS PARACLÍNICOS COMPLEMENTARIOS Radiolucidez Área circunscrita con menor atenuación de los rayos X que las estructuras vecinas. Transparencia Insuflación Estado de expansión del pulmón La clasificación es la densidad que presentan las imágenes, a las que podemos dividir en: 1.Radiopacas, 2. radiolúcidas o radiotransparentes, y 3. mixtas. Lineal. distribución es arborescente y se le conoce como trama vascular, tiene estriaciones que pueden ser localizadas o difusas. Miliar. densidades de 2 a 3 mm de diámetro. Puede haber pocas lesiones o muchas, individualizadas o formando grupos. Su tamaño y su densidad pueden ser uniformes o variados, nítidas o mal definidas. Nodular. Lesiones bien o mal circunscritas , únicas o múltiples, localizadas o diseminadas. Límites. Opacidades con contornos son netos y convexos hacia el parénquima. Imágenes radiolúcidas Bandas radiolúcidas; se observan en las bronquiectasias, enfisema subcutáneo, etcétera Cavitaria o quística. Se diferencian por el grosor de su pared. Su tamaño, número, distribución y estructura son variables. Efectos de la lesión sobre áreas adyacentes: Locales. Una lesión puede comprimir, desplazar y elongar los vasos y bronquios vecinos Generales. Aumento o disminución de volumen del hemitórax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales. Aspecto radiológico Lobar o segmentaría: neumonía, infarto, atelectasias. En parches: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, radiación, contusión, vasculitis, colagenopatías, hemorragias. Tipo de masa: infección, infarto, neoplasia, hematoma, radiación. Difusa: edema, infección, aspiración, hemorragia, síndrome de sufrimiento respiratorio, neoplasia, proteinosis alveolar. Nódulo. Lesión pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de menos de 3 cm de diámetro Radiolucidez: área circunscrita con menor atenuación de los rayos X que las estructuras vecinas. Insuflación: Estado de expansión del pulmón Ampollabula: área radiolúcida delimitada y avascular con una pared de menos de 1 mm de espeso Signo tóraco-abdominal. Si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma es porque está rodeada de aire y su localización es pulmonar. Signo del hilio oculto o de la superposición hiliar. Para diferenciar una cardiomegalia de una masa del mediastino anterior. El agrandamiento cardiaco desplaza a los hilios lateralmente, la masa mediastinal se superpone a ellos Signo de la bifurcación hiliar. Apunta a diferenciar una masa hiliar, de origen vascular, de una extravascular. Si se ven vasos que se originan directamente del borde de la masa, ésta es de origen vascular. Si los vasos parecen originarse por dentro del borde externo de la masa, ésta es extravascular (adenopatía, tumor, etc.). Tomografía computada se utiliza en: ● ● ● ● ● Nódulo pulmonar: ¿está? ¿dónde? ¿tiene calcio? Caracterización de tumores Metástasis: 1. Localización, 2. Identificación, 3. Seguimiento Masas hiliares y mediastinales EPOC y lesiones del parénquima. La pleura se observa como dos líneas finas ecogénicas que no deben medir más de 3 mm. El parénquima pulmonar no se observa, solo la reverberación; que es la presencia normal de aire en los alvéolos. El derrame pleural se clasifica en 4 patrones; anecoico, complejo no septado, complejo septado, ecogénico. El anecoico trasudado y estructuras que no reflejan las ondas de ultrasonidos. A la vista se ven de color negro o gris muy oscuro. Separando la pleura parietal de la visceral. Patrón complejo no septado: Exudados, son ricos en proteínas, implican existencia de enfermedad de las membranas pleurales. Con material ecogénico libre. Por el contrario el septado es exudado, donde se observan ecos finos flotantes, bandas de fibrina y septos. El patrón ecogénico: es visualizado en los empiemas y colecciones hemorrágicas; debe de ser diferenciado adecuadamente de lesiones sólidas parenquimatosas. 1.4 ESPIROMETRÍA 1.4.1 Indicaciones Diagnóstica ● ● Evaluación de pacientes con sospecha de patología respiratoria que presenten: — Síntomas: disnea, tos, sibilancias, estridor — Signos: estertores, deformidad torácica — Estudios de gabinete y laboratorio anormales: hipoxemia, hipercapnia, policitemia, radiografía de tórax anormal Evaluación del impacto pulmonar de una enfermedad sistémica: — En todo paciente con sospecha de enfermedad pulmonar intersticial — En todo paciente con enfermedad neuromuscular y sospecha de debilidad de músculos respiratorios ● Escrutinio de individuos con factores de riesgo de enfermedad pulmonar: — Sujetos con síntomas o signos respiratorios y factores de riesgo (> 35 años e índice tabáquico > 10 paquetes/año, exposición laboral u ocupacional a biomasa o sustancias tóxicas) ● Evaluación de riesgo preoperatorio: — Pacientes con EPOC y asma para definir si requieren modificaciones en el tratamiento — Pacientes no conocidos con enfermedad pulmonar pero con disnea o intolerancia al ejercicio no explicable por la clínica — Indispensable antes de cirugía de resección pulmonar ● ● Valoración del estado de salud antes de programas de actividad física intensa Examen físico rutinario 1.4.2 Contraindicaciones Relativas ● Cirugía reciente (en general dependerán de la técnica quirúrgica y las complicaciones de la misma): — Abdominal o torácica: 1 semana posterior (con técnica abierta o laparoscópica) — Cesárea: 6-8 semanas — Cirugía ocular: 1 semana-3 meses, dependiendo de la técnica quirúrgica — Neurocirugía: 3-6 semanas — Vascular: 4-6 semanas — Colocación de marcapasos: 2 semanas ● Infecciones: — Óticas — Respiratorias activas ● Otras: — Embarazo complicado. (Las mujeres con patología pulmonar conocida DEBEN REALIZARSE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR indicadas para su seguimiento) — Derrame pleural: 24 horas posteriores a la toracocentesis — Neumotórax: 2 semanas posterior a la resolución y tratamiento — Infarto al miocardio: 1 semana posterior y con tratamiento antiisquémico óptimo — Angina estable: con uso previo de nitroglicerina sublingual — Vigilar estrechamente la aplicación de broncodilatador en las siguientes patologías: hipertiroidismo, insuficiencia cardíaca compensada, hipertensión arterial sistémica controlada, arritmias cardíacas, diabetes mellitus mal controlada Absolutas ● ● ● ● ● Preeclampsia: en caso de requerirse se puede realizar una maniobra de capacidad vital lenta Hipertensión arterial sistémica descontrolada (PAM > 130 mmHg) Inestabilidad hemodinámica: tromboembolia pulmonar masiva (hasta encontrarse bajo anticoagulación) Hemoptisis Aneurisma aórtico > 6 cm Síndrome coronario agudo Hipertensión intracraneal ● Desprendimiento agudo de retina ● ● 1.4.3 Criterios de aceptabilidad Inicio adecuado: ● ● Elevación abrupta y vertical en la curva F/V y de forma triangular. Volumen extrapolado <0.15 L o 5% de la FVC. Terminación adecuada: ● ● ● Exhalación de al menos 6 segundos (en ≥ 10 años de edad) y al menos 3 segundos (en niños < 10 años de edad) Lograr una meseta de un segundo: sin cambios > 0.025 L (25 mL) por al menos 1 segundo en la curva V/T. El sujeto no puede continuar exhalando o se niega a hacerlo. 1.4.4 Criterios de repetibilidad Una prueba de espirometría forzada en niños requiere un mínimo de 2 maniobras aceptables. En adolescentes se realizan un mínimo de 3 maniobras aceptables, con un máximo de 8. Se considera que las maniobras cumplen criterios de repetibilidad cuando: - Los dos mejores valores de FVC no difieren entre sí más de 0,150 L y los dos mejores valores de FEV1 no difieren entre sí más de 0,150 L - En el caso de que la FVC sea igual o menor de 1 L, se exige que estas diferencias no sean mayores de 0,100 L. 1.4.5 Grados de calidad y ecuaciones de referencia - A: 3 maniobras aceptables, las dos mejores con diferencia en el FEV y FVC ≤150 ml - B: 3 maniobras aceptables, las dos mejores con diferencia en el FEV y FVC ≤ 200 ml - C: Diferencias ≤ 250 ml. - D: Solo una maniobra aceptable - F: Ninguna maniobra aceptable El objetivo es conseguir maniobras con calidad A y B 1.4.6 Interpretación Los parámetros fundamentales para la interpretación de la espirometría son VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), CVF (capacidad vital forzada) y el índice FVC/VEF1, que se comparan con los valores de referencia los cuales se obtienen a partir de individuos sanos no fumadores y se ajustan por sexo, edad, talla, peso y origen étnico. El VEF1 gradúa la severidad de la obstrucción. Se valora la CVF de no existir obstrucción, si se encuentra por debajo de 80 % respecto al valor predicho es sugerente de restricción, en caso contrario se considera una espirometría normal. El FEF 25-75 se considera un parámetro sensible para la detección de obstrucción en la vía aérea pequeña y mediana. 1.4.7 Espirometría post broncodilatador El test de broncodilatación consiste en la repetición de la espirometría forzada después de administrar un fármaco broncodilatador para tratar de demostrar la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo respecto a la situación basal. Es imprescindible su realización en el diagnóstico de asma. 1. Realización de espirometría forzada en situación basal. 2. Administración de un fármaco broncodilatador: salbutamol 400 mcg (4 pulsaciones intercaladas por 30 segundos) mediante un inhalador en cartucho presurizado (MDI) con cámara de inhalación. 3. Permanecer en reposo durante 10-15 minutos. 4. Realización de espirometría forzada postbroncodilatador. Se considera positivo el cambio porcentual del FEV1 igual o superior al 12% en relación con el valor previo o del 9% en relación con el valor teórico. La prueba broncodilatadora negativa no excluye el diagnóstico de asma. 1.5 DLCO La difusión pulmonar de monóxido de carbono se usa para evaluar la transferencia de oxígeno desde el espacio alveolar hasta la hemoglobina de los eritrocitos contenidos en los capilares pulmonares. Se utiliza para el seguimiento o evaluación de pacientes con EPOC, afección pulmonar en enfermedades sistémicas, vasculitis, hipertensión pulmonar, tromboembolia pulmonar crónica y el diagnóstico diferencial entre bronquitis crónica, enfisema y asma. 1. Se realizan de dos a tres respiraciones en volumen corriente. 2. Desde el nivel de capacidad funcional residual, se indica que realice espiración máxima, hasta alcanzar una meseta de un segundo al llegar a volumen residual. Al llegar a volumen residual se activan las válvulas. 3. Se estimula al paciente a realizar inspiración máxima y rápida (menos de 3 segundos), la cual debe alcanzar más del 90% de su capacidad vital con una tolerancia de hasta 85% 4. Se debe mantener el período de apnea durante 10 segundos, teniendo precaución de que no haya fugas o maniobra de Valsalva durante la apnea. 5. Se instruye al sujeto o paciente a realizar una espiración máxima, pero de manera lenta y relajada, mayor a 4 segundos. Se pueden realizar hasta cinco maniobras para obtener un mínimo de dos que sean aceptables y repetibles. Para la interpretación deben considerarse los valores ajustados pertinentes para la altitud (PiO2), el valor de Hb y COHb Para definir el patrón de transferencia de CO: - DLCO normal, entre límites inferior y superior normal (cerca de entre 80 y 120%). - DLCO disminuida, menor al límite inferior normal (< 80%). - DLCO aumentada, superior al límite superior normal (> 120%). 1.6 PLETISMOGRAFÍA La pletismografía sirve para: medir la capacidad pulmonar total (CPT) y sus componentes, y evaluar las resistencias de las vías respiratorias. Se indica principalmente a pacientes con enfermedades obstructivas, restrictivas o verificación de los trastornos observados en la espirometría. Los resultados de los índices de volumen se expresan como un porcentaje del valor de referencia. El rango de valores normales se determina sobre la base de la dispersión del parámetro en la población sana. 1. El paciente debe de estar sentado en el interior de una cabina de vidrio, herméticamente cerrada. 2. Que respire por la boca a través de una boquilla realizando una maniobra de "jadeo" 3. Durante unos pocos segundos se cierra el paso del aire al sistema y el paciente hace esfuerzos respiratorios para vencer el obstáculo. 4. Se producen cambios de presión y volumen en la cabina que permiten calcular los parámetros mencionados.