Diabetic Foot Evaluation and Management PDF

Le pied diabétique : comment évaluer, comment gérer ? Dr Marc Egli FMH endocrinologie-diabétologie 1066 Epalinges 15.02.2023 Les défis de l’évaluation initiale Que faire face à …? 1 Défis diagnostiques 07.03.2011 10.03.2011 10.03.2011 Après débridement De quoi allons-nous parler ? • Diabète...

Le pied diabétique : comment évaluer, comment gérer ? Dr Marc Egli FMH endocrinologie-diabétologie 1066 Epalinges 15.02.2023 Les défis de l’évaluation initiale Que faire face à …? 1 Défis diagnostiques 07.03.2011 10.03.2011 10.03.2011 Après débridement De quoi allons-nous parler ? • Diabète : examiner les pieds ! • Pieds à risque : quel risque ? Quel degré ? • Quelles mesures de prévention ? (LA DÉCHARGE !) • Y a-t-il une plaie ? Quels soins ? (LA DÉCHARGE AUSSI !) • Y a-t-il une infection ? Quel traitement ? • Est-ce une urgence ? Gérable en ambulatoire ou hosp.? • Quel suivi ? Prise en charge = efficace ? À modifier ? • Quelles collaborations ? quand faire appel à l’expert ? • Examens complémentaires (bilan vasculaire, imagerie) : quelle place ? 2 Dépistage, prévention / Prise en charge pied actif 2013-2016 2017-2022 Importance du problème • Prévalence du diabète 7 % X risque d’ulcère ad vitam 20-25 % = 7’000-10’000 patients ds canton VD • Cause no.1 d’amputations MI • Impact majeur sur la vie des patients • Méconnaissance, banalisation • Coûts associés énormes (VD 2008 : 129 amputations répertoriées, coûts directs 6 mio) • En principe évitables… 3 Une complication fréquente et coûteuse CH : pas de données semblables, mais Pop. UK 66, USA 325, CH 8.5 mio → estimation SFr 190-445 mio/an (coûts directs, il y a ~ 5-10a) + impact majeur sur qualité de vie ! Cas en augmentation ! CH : tendance semblable 2003-2008 (RMS 2012) 4 Physiopathologie atteinte micro-/macro-vasculaire liée à l’hyperglycémie … … aux répercussions multiples et en cascade hyperglycémie Micro/macroangiopathie Neuropathie sensitive motrice Perte sensibilité protectrice Trouble de la marche Déformations Hyperappuis artériopathie autonome Risque d’ulcère Sécheresse cutanée Fissures Mycose vasoplégie médiacalcose hyperperfusion ostéolyse callosités Risque d’infection ischémie Absence de douleur Altération des signes inflammatoires Trouble de la cicatrisation L’environnement 5 Pieds à risque : mécanismes PP → présentation clinique • Combinaison de mécanismes physiopathologiques multiples, variables, évolutifs, ± asynchrones • Permet de comprendre le caractère hétérogène et potentiellement trompeur (atténué) de l’expression clinique • … et la nécessité d’une approche systématique 6 Questions-clés pour une approche systématique • Pied à risque (degré) ? O/N/? • Dangers autour du pied ? O/N/? • Présence de plaie(s) ? O/N/? • Signes d’infection ? O/N/? • Sévérité de l’infection (→ degré d’urgence, hospitalisation, tt invasif ?) Dépistage et évaluation du degré de risque Basé sur des critères et outils cliniques simples + savoir-faire et travail d’interprétation 7 Dépistage de la neuropathie Pallesthésie (diapason gradué 128 Hz) Repère : perception vibration < 4/8 • • • • Vérifier compréhension patient ! Donner une référence (poignet) Répéter plusieurs fois Avec des intensités vibratoires différentes Sensibilité tactile (monofilament 10 g) Pas de gradation, moins sensible Repère : < 4/4 sites perçus Demander au patient de fermer les yeux afin qu’il ne puisse pas voir si l’examinateur applique le monofilament, ni où il l’applique. Les quatre sites – au minimum – à tester sur chaque plante de pied sont indiqués en bleu sur l'illustration. Appliquer le monofilament perpendiculairement à la surface de la peau, exercer suffisamment de pression de manière à faire courber le monofilament et maintenir l’application pendant env. 1 seconde. Demander au patient de dire «oui» à chaque fois qu’il ressent la pression appliquée (ou «non» s’il ne ressent pas de pression) et où il la ressent. La sensibilité protectrice est conservée dès lors que le patient est capable d’identifier correctement l’application du monofilament au niveau de tous les sites à tester. Source: Singh et al. Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes. JAMA, 2005; 293(2):217-228; Boulton AJM et al. Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment. Diabetes Car 2008; 31(8):1679-1685 8 Variabilité de l’atteinte neuropathique Implication pratique : en cas de discordance entre signes de neuropathie et répercussions cliniques, c’est l’élément le plus anormal qui est déterminant pour estimer le degré de risque P. Valensi, SFD 2011 Répercussions de la neuropathie Sécheresse, atrophie cutanée Perte pilosité et sudation Hyperkératoses Mycose Rigidité Déformations : affaissement voûtes plantaires, orteils en marteau/griffe, changement de pointure, ongles → pondération du risque, indication mesures préventives actives (→ #1 chaussage/décharge!, soins préventifs) → Si plaie, ad soins et suivi adaptés !!! 9 Répercussions de la neuropathie Corps étranger Mycose interdigitale/unguéale ankyloses Plaie ? Infection ? Dépistage de l’artériopathie • Pouls tibial postérieur • Pouls pédieux • Température → 4/4 pouls excluent une ischémie critique, MAIS 2-10% pat. sains avec 1-2 pouls non palpable(s), ET pouls absents palpés !! → À pondérer ~ contexte clinique → Doppler acoustique si disponible 10 Mesure ABI (Index bras-cheville) Bras G Bras D mmHG mmHG Cheville D Cheville G Tib post mmHG Tib post mmHG Pedieux mmHG Pedieux mmHG ABI droite = ABI gauche = TA la + haute cheville D TA la + haute cheville G TA la + haute bras (G ou D) TA la + haute bras (G ou D) • • • • ABI < 0.9 ou > 1.4 = forte probabilité d’une artériopathie Méthode robuste et practicable en cabinet, mais : 30% taux faussement augmentés en raison d’artères non compressibles Dans le doute, ad bilan angiologique Classification du degré de risque 11 Ressources sur le net https://www.sgedssed.ch/fr/diabetologie/prise-en-charge-des-pieds 12 13 https://diabeteromandie.ch/test-du-pied-diabetique/ Mesures selon catégorie de risque 14 L’importance des collaborations interprofessionnelles • • • • Indispensable vu les mesures indiquées A organiser autour du patient Quelles personnes-ressources ? Composer avec des compétences très variables 15 Pieds à risque : prévention (à vie) Implication du patient = capitale ! Ne va pas du tout de soi (pallier aux conséquences de la neuropathie) Demande un travail d’éducation et soutien dans la durée Éviter dangers thermiques (bains, bouillotte), mécaniques (ciseaux, râpe Scholl,…), chimiques (coricides), marche sans chaussures/chaussettes Prise en charge du diabète et des FR associés Les dangers autour du pied Les chaussures • Trop étroites • Coutures • Corps étrangers Les habitudes • Pas d’auto-surveillance • Hygiène, Humidité • Agressions thermiques (bains, radiateur), mécaniques (ciseaux, râpe Scholl,…), chimiques (coricides) • Marche sans chaussures/ chaussettes • Tabac, alcool, dépression • Aspects cognitifs et psychosociaux La prise en charge du diabète et des FR associés ! 16 Chaussures mal adaptées Trop étroites et/ou trop courtes suite à la déformation des pieds Non ressenti, à faire réaliser au/à la patient(e) !! International Consensus on the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetic Foot, 1996-2019 Pour rappel : adoption motion Fridez en 2013 ! 17 Prescription de chaussures orthop. • Critères : neuropathie, artériopathie, déformations et/ou ATCD de mal perforant • Prise en charge : AI (<65a, 2p/an) ou AVS (>65a 1p/2a) de chaussures orthopédiques de série avec lits plantaires sur mesure, ou chaussures orthopédiques sur mesure (sic!), par bottier-orthopédiste agréé. • Adresses : www.osm-schuhtechnik.ch • À la charge du patient : 120.- Frs/paire si AI, 25% du coût si AVS 18 Chaussage orthopédique et orthèses correctrices Chaussage efficace = chaussures portées en permanence par le patient (→ usure prononcée) Since 1996 https://iwgdfguidelines.org Pour ceux qui veulent en savoir plus 19 Pied diabétique actif (plaie, infection, Charcot) : Recommandations pratiques pour la prise en charge Élaboré par le groupe de travail suisse interprofessionnel (dès 2017) → https://www.sgedssed.ch/ → https://qualiccare.ch/ Facteurs déterminants et mesures/outils Recommandations pratiques suisses https://www.sgedssed.ch/fr/diabetologie/prise-en-charge-des-pieds = 4 x 6 + 1 x 9 pages (A5) 20 Quelles questions spécifiques ? • Plaie(s) : quel scénario probable ? • Facteurs pathogénèse • Risque d’aggravation : critères, mesures immédiates pour l’éviter • Mesures nécessaires à une amélioration progressive • Délai de réévaluation • Prévention de la récidive • Gérable en ambulatoire? Avec quelles ressources? • Il faut décider sur le champ, sur des bases en partie incertaines : « me sens-je capable de décider… ? » Cas clinique • H, 60 a, DT 2, HbA1c 9.7%, HTA, dyslipidémie, BMI 31, GFR 42 • Metformine, Lantus, statine, aspirine 100, sartan, antiCa • Quelles données pour decider ? Quelles mesures ? • Simple ou complexe`? 04.08. 21 Cas clinique 2 • H, 60 a, DT 2, HbA1c 9.7%, HTA, dyslipidémie, BMI 31, GFR 42 • Metformine, Lantus, statine, aspirine 100, sartan, antiCa • Quelles données pour decider ? Quelles mesures ? • Simple ou complexe`? 04.08. Cas clinique 3 • H, 55 a, DT 2, HbA1c 7.3%, HTA, dyslipidémie, BMI 28, GFR 42 • Metformine, Lantus, statine, aspirine 100, sartan, torasemide • Quelles données pour decider ? Quelles mesures ? • Simple ou complexe ? 04.08. 22 Ne pas rater le pied de Charcot Tout pied neuropathique chaud, tuméfié, douloureux ou non est un pied de Charcot aigu jusqu’à preuve du contraire ! tt = une urgence ! difficile +++ (décharge stricte x des mois !) Stade chronique : soucis +++++ de chaussage, risque de plaie, locomoteur 23 Mais pas de piste thérapeutique autre que la décharge La prise en charge du pied de Charcot : un désastre 24 • But = décharge efficace la plus précoce et mesures de prévention secondaire (éducation pat, soins préventifs, chaussage, chirurgie correctrice,…) → suivi spécialisé à vie 25 Total contact cast inamovible amovible Prefabricated knee-high device But = décharge efficace la plus précoce et mesures de prévention secondaire (éducation pat, soins préventifs, chaussage, chirurgie correctrice,…) → suivi spécialisé à vie Pied diabétique avec plaie : 26 En cas de plaie : questions pratiques 1. Guérison possible par soins locaux conservateurs ? ~ Profondeur de plaie/infection (Os, tendons,…) ? → probe-to-bone (Rx, IRM ?) → Antibiotiques ? Chir ? → culture : utilité si collection fermée (pas de frottis!) ~ Perfusion (ischémie critique) ? → bilan angiologique → Revascularisation ? ~ Faisabilité du tt conservateur ? → Hospitalisation nécessaire ? → Urgence : menace membre, risque sepsis, comorbidités → Part d’incertitude → suivi rapproché indispensable ! Attitude en cas de pied diabétique actif Présence d’ulcère, infection, ischémie critique, pied de Charcot aigu Plaie (fissure, phlyctène, ulcère) sans signes de gravité au départ Risque faible Si la plaie ne guérit pas dans les 10 jours, rdv chez le médecin traitant Si la plaie est toujours ouverte après Risque augmenté 24h ou qu’elle s’ouvre à nouveau par la suite, consulter dans la semaine Risque élevé ou très élevé + Infection, ischémie aigue, Pied de Charcot aigu Consultation dans les 24h Consultation* immédiatement [* professionnel de niveau de compétence adéquat, en lien avec équipe interdisciplinaire en cas de problème complexe] Repères à titre indicatif, suivi rapproché nécessaire dans tous les cas, réévaluer l’orientation du patient et les soins en l’absence d’amélioration rapide vers une cicatrisation complète 27 Principes de la prise en charge : • Toutes les mesures préventives indiquées en l’absence de plaie • Bilan artériel (pronostic de guérison, indication revascularisation) : signes ischémie, absence d’amélioration malgré tt adéquat • Infection : reconnaître les signes atténués, estimer sévérité, ostéite (clin : contact osseux, bilan Rx), indication antibiothérapie, hospitalisation, chirurgie) • Gamme de prestations exigeant des collaborations interprofessionnelles coordonnées Mesure de la TA à la cheville Index des pressions artérielles systoliques (IPS) : pr. art. syst. de l’artère tibiale postérieure ou pédieuse pr. art. syst. humérale (la + élevée des 2) Artériopathie largement exclue si IPS cheville 0.9 – 1.4, IPS orteil > 0.7, courbes doppler triphasiques 28 Mesure de la TA à la cheville ABI/IPS < 0.5 : indication bilan angiologique (et revascularisation selon clinique) ABI/IPS > 1.4 : incompressibilité artérielle → indication bilan angiologique (et revascularisation) NB. Pas de valeurs seuils, indicateurs à intégrer avec la clinique Mesure de la TA au gros orteil Index des TA syst. orteil/bras < 0.55 ou pression < 30 mmHg = indication bilan angiologique (et revascularisation selon clinique) 29 Mesure de la pression transcutanée en oxygène PtcO2 au dos du pied normale > 65 mmHg PtcO2 > 30 mmHg: cicatrisation possible dans 90% des cas PtcO2 < 25 mmHg : ischémie critique → indication bilan angiologique (et revascularisation selon clinique) Echo-Doppler artériel de l’aorte et des membres inférieurs Imagerie paroi artérielle, hémodynamique du flux Complément : angiographie selon besoins planification revascularisation 30 Comment orienter la prise en charge ? Évaluation et prise en charge initiale du pied diabétique actif par les professionnels de premier recours REDS FLAGS Évaluation de : • Plaie (→ reco.) • Signes infection (→ reco.) • artériopathie (→ reco.) • Neuropathie (→ reco.) • Déformations, kératose Doute 1. Selon compétence personn. 2. Les signes cliniques peuvent être trompeurs! Traiter comme si sèvère/complexe OU Urgence si critères Niveau 2/3 Pied diabétique avec plaie Décision immédiate basée sur les données à disposition Simple niveau 1 Diabetes duration Ulcer localisation Ulcer duration > 2 weeks >75 years and/or co-morbidity (dialysis,CHF, severe vascular disease) Bad compliance, psychosocial factors Sévère/complexe niveau 2 Multiple ulcer, depth extent, size > 1 cm2 Local inflammation > 2 cms, Systemic reaction Pedal foot pulses not perceived Monofilament < 4/4 and/or vibration < 4/8 Deformity niveau 3 Urgence = potentiel de guérison comme cas non diabétique! = PAS de guérison sans un plan de soin spécialisé! = haut risque d‘aggravation rapide (locale/systémique)! TOUS ces critères : • Plaie superficielle • PAS d‘infection • PAS d‘artériopathie • PAS de neuropathie • PAS de déformation UN parmi : • Plaie profonde • Absence d‘amélioration/ aggravation malgré soins • Signes d‘infection • Signes d‘artériopathie • Neuropathie + déformat. UN parmi : • Infection systémique • Gangrène • Ischémie MI aigüe • Pied de Charcot aigu Soins de plaie usuels ET vérifier cicatrisation complète à 1 semaine Référer pour un plan de soins structuré visant : • Décharge efficace • Tt d‘une artériopathie • Tt de l‘infection • Soins de plaie spécialisés Référer de suite à une équipe spécialisée de niveau 3 pour : Plan de soin d‘urgence selon contexte (revascularisation, chir. orthopédique, antibio-tt. parentérale, décharge stricte), suivi d‘un plan de soin à long terme 31 Le traitement conservateur : • DECHARGE puis chaussage • ~ enseignement et implication patient ! • Soins de plaie : • Débrid.*/désinfect. régulier, rapproché au début (observation, éducation) • Pansement adéquat - humidité : ni trop, ni trop peu (alginate, hydrofibre) - non-occlusif/adhésif, absorbant, antibactérien - à intégrer dans un projet de soins [* sauf nécrose sèche] L’importance du débridement 32 Le traitement conservateur : Quelques autres conseils pratiques : • Mal performant = terrain fragile, mécanismes de réparation affaiblis, demande protection et respect des tissus • Éviter hyperappui lié au pansement • Adhésifs : Micropore, pas Mefix • Pansement de 1ère intention : betadine onguent, compresse de gaze, à changer quotidiennement (pas de iode + argent !) • Pas d’antibiotiques topiques ! • Nécrose sèche : momifier (Betadine liquide, pansement sec, protéger, surveiller) • Non amélioration après 1-2 semaines ou aggravation ou atteinte profonde : ad spécialiste • Soins locaux encore nécessaires après la fermeture de l’ulcère Indication à l’hospitalisation • Infection sévère • Ischémie sévère, gangrène • Plaie profonde, suspicion d’atteinte ostéoarticulaire • Évolution rapide et défavorable de la plaie • Déséquilibre métabolique • Nécessité d’une antibiothérapie i.v. • Nécessité d’un geste chirurgical • Patient pas apte à collaborer • Impossibilité de suivi du patient • Impossibilité de soins adaptés d’après Médecine et maladies infectieuses 37 (2007) 26–50 33 Indications chirurgicales : • Plaie non évolutive / ischémie critique : revascularisation (stimulation médullaire en dernier recours) • Atteintes sévères profondes (ostéomyélite) et/ou étendues (gangrène), échec de traitement médical : résection, amputation • Chirurgie correctrice pour certaines déformités Tt : amputation parfois inévitable Quel niveau ? ◼ Niveau d’amputation biologique ◼ ◼ Niveau le plus distal avec grande probabilité de guérison, déterminé préalablement par examen clinique et vasculaire Niveau d’amputation de réhabilitation ◼ Potentiel de réhabilitation du patient 34 Les amputations au niveau du pied Les amputations de jambe ◼ Burgess ◼ • • • Excellent lambeau musculocutané (même chez patients vasculaires) Bonne couverture osseuse Facilité d’appareillage précoce Pas d’appui terminal 35 Chirurgie hormis revascularisation/amputation • Cas à sélectionner • Parfois à répéter Quid des innovations ? 36 • Peu de données sur l’efficacité • Les études d’implémentation montrent que l’efficacité dépend ++ du suivi proactif du patient et du soutien à l’utilisation du dispositif • Coûts Smart Mat : comparable à une pompe à insuline 37 En conclusion • Attitude selon catégorisation du risque → critères cliniques • FR : neuropathie et ses répercussions, artériopathie, CHAUSSAGE INADÉQUAT. Dialyse = très haut risque • Prévention (risque d’ulcère) : DÉCHARGE (chaussage), soins, surveillance, évaluation revascularisation • Traitement lésions : DÉCHARGE, orientation patient selon degré d’urgence et compétences requises, évaluation revascularisation, suivi yc. après cicatrisation • Implication patient capitale → prise en compte de ses conditions de vie, travail psycho-éducatif associé aux soins, mesures d’assistance selon limitations fonctionnelles • Exige collaborations interdisciplinaires, ad avis expert à temps Merci pour votre attention 38