Pied diabétique PDF

La plaie de pied diabétique: une complication fréquente  Prévalence du diabète en 2015: 5%  4% de la population diabétique est concernée par une plaie de pied  5 fois plus d’hospitalisations pour plaie de pied chez les patients diabétiques par rapport à la population générale  15 à 25% des patie...

La plaie de pied diabétique: une complication fréquente  Prévalence du diabète en 2015: 5%  4% de la population diabétique est concernée par une plaie de pied  5 fois plus d’hospitalisations pour plaie de pied chez les patients diabétiques par rapport à la population générale  15 à 25% des patients diabétiques présentent au moins 1 épisode de plaie dans leur vie BEH n°34-35, 2015 Physiopathologie Artériopathie Neuropathie Neuropathie sensitive Diminution de la sensibilité Neuropathie motrice Atrophie et faiblesse musculaire Perte de la douleur, de la perception de la température et le pression et de la proprioception Anomalie de la marche, de la posture et de la coordination Risque de traumatisme extérieur Déformation des pieds Neuropathie autonome Diminution du flux sanguin Raréfaction ou absence de sécrétion sudorale Xérose Crevasses / fissures Peau plus fragile Altération de la cicatrisation de la plaie Diminution de l’immunité locale 2 types de plaies  Mal perforant plantaire 2 types de plaies  Mal perforant plantaire Zones à risque 2 types de plaies  Traumatisme extérieur Consultation « pied diabétique »  La 1ère évaluation L’évaluation initiale de la plaie: interrogatoire - Plaie: * antécédents de plaie * date d’apparition (plaie aiguë < 1 mois / plaie chronique > 1 mois) * mécanismes de survenue * traitements déjà mis en place - Diabète: * ancienneté du diabète / complications connues * évaluation de l’équilibre glycémique (HbA1c / carnet d’autosurveillance glycémique) L’évaluation clinique initiale  Commence par … un bon lavage de pied  Nettoyage de la plaie  Nettoyage à l’eau savonneuse ou au sérum physiologique  Eviter l’usage d’antiseptiques  efficacité discutable  risque d’allergies  création de résistances  pas d’antiseptiques de couleur L’évaluation clinique initiale  Rechercher une neuropathie Ipswich Touch Test Monofilament 10 g Effectuer un toucher léger avec le bout de l’index pendant 1-2 sec sur l’extrémité des 1er, 3ème et 5ème orteils des 2 pieds Le patient a les yeux fermés et doit répondre par oui ou non Pathologique si > 2 sites non perçus L’évaluation clinique initiale  Rechercher des déformations L’évaluation clinique initiale  Rechercher des signes cliniques d’artérite Abolition des pouls distaux Pouls tibial postérieur Pouls pédieux sensibilité médiocre de 80% 49% des plaies vont guérir en l’absence de revascularisation (80% avec 2 pouls) Claudication intermittente absente chez 50% des patients diabétiques à cause de la neuropathie L’évaluation clinique initiale  Rechercher des signes cliniques d’artérite pied pâle, cyanose, nécrose L’évaluation clinique initiale  Aspect de la plaie Nécrose sèche Plaie humide Bourgeonnement Epidermisation L’évaluation clinique initiale  Dimensions de la plaie L’évaluation clinique initiale  Sonder la plaie Présence d’un contact osseux = suspicion d’ostéite L’évaluation clinique initiale  Sonder la plaie Diagnostic clinique d’ostéite L’évaluation clinique initiale  Rechercher des signes cliniques d’infection  Oedème ou induration  Erythème  Douleur localisée  Augmentation de chaleur  Ecoulement purulent: épais, opaque, blanc ou séro-sanglant  Signes systémiques: fièvre, frissons, choc… Le diagnostic d’infection est clinique L’orteil en saucisse : évocateur d’ostéite +++ Classification des plaies: PEDIS Stade 1 Pas de signes d’infection Stade 2 Peau et tissus sous cutané seulement Érythème < 2 cm Sans signes systémiques Stade 3 Peau et tissus profonds (abcès, ostéites) Erythème > 2 cm Pas de signes systémiques Stade 4 Toute infection Avec signes de SIRS L’évaluation clinique initiale  Prélèvement microbiologique  Rarement fait +++  A envisager seulement si plaie cliniquement infectée  Prélèvement profond ++ Aspiration de pus profond à la seringue / Biopsie osseuse  Pas de prélèvement superficiel +++ Bilan morphologique  Bilan systématique devant toute plaie +++  Bilan métabolique: HbA1c  Radiographie standard du pied  recherche de signes d’ostéite (érosions corticales, appositions périostées déminéralisation localisée, séquestres)  retard diagnostique 1 mois  Doppler artériel des membres inférieurs  Evaluation artérielle L’évaluation clinique initiale  Doit permettre de:  Déterminer si une hospitalisation est requise  Déterminer si une antibiothérapie doit être mise en place  Orienter le bilan paraclinique  Débuter le traitement Traitement (1): DETERSION mécanique  Après nettoyage de la plaie à l’eau savonneuse Avantages:  Idéalement à chaque pansement  Elimine les tissus nécrosés / fibrine / hyperkératose  Sous réserve que le doppler artériel l’autorise  Permet une inspection complète des tissus sous-jacents  Praticien expérimenté  IDE  Podologue  Formation spécialisée  Favorise l’évacuation des sécrétions ou du pus  Favorise l’optimisation de l’efficacité des pansements  Stimule la cicatrisation « Ce qui est important, ce n’est pas ce que vous mettez sur la plaie, c’est ce que vous enlevez » Traitement (1): DETERSION mécanique  Quoi déterger?  « peau décollée » TOUT ce qui n’est pas du tissu sain Traitement (1): DETERSION mécanique  Quoi déterger?  « peau décollée » TOUT ce qui n’est pas du tissu sain Traitement (1): DETERSION mécanique  Quoi déterger?  « peau décollée » TOUT ce qui n’est pas du tissu sain Traitement (1): DETERSION mécanique  Quoi déterger? TOUT ce qui n’est pas du tissu sain  « peau décollée »  Fibrine Après soins Avant soins Traitement (1): DETERSION mécanique  Quoi déterger?  « peau décollée »  Fibrine  Hyperkératose TOUT ce qui n’est pas du tissu sain Traitement (1): DETERSION mécanique  Quoi déterger?  « peau décollée »  Fibrine  Hyperkératose TOUT ce qui n’est pas du tissu sain Traitement (1): DETERSION mécanique  Avec quoi déterger? Traitement (2): Pansement adapté  Choix du pansement  Important mais pas capital « Ce qui est important, ce n’est pas ce que vous mettez sur la plaie, c’est ce que vous enlevez » Adapté aux différentes phases de la cicatrisation  Maintenir un milieu humide Bourgeonnement Détersion Nécrose sèche Nécrose humide, fibrine Assécher Absorber Fluoroscéine ALGINATES Seasorb, Algostéril HYDROFIBRES Aquacel, Urgoclean, sorbact Pansement absorbant HYDROCELLULAIRES Allevyn, Biatain, Mepilex Bourgeons Maintenir en milieu humide Respecter peau péri-lésionnelle HYDROCELLULAIRES Epidermisation Néo épiderme en périphérie Maintenir en milieu humide Respecter peau périlésionnelle INTERFACES INTERFACES UrgostartPlus® Traitement (2): Pansement adapté  Rythme de pansement: Evolution potentiellement rapidement défavorable - Evaluation rapprochée ++ - si plaie infectée ou très exsudative: pansement quotidien - sinon: pansement tous les 2-3 jours Traitement (3): Hydratation des pieds Traitement (4): DECHARGE Une plaie qui n’est pas mise en décharge est une plaie qui n’est pas traitée Traitement (3): DECHARGE  Décharge totale et inamovible ++ Botte plâtrée et fenêtrée +++ Total Contact Cast TCC-EZ® Gold-standard Equipe spécialisée Kit tout prêt Equipe spécialisée mais plus simple Remboursement partiel Pas d’étude randomisée Lourdeur pour le patient Contre-indiqué si plaie infectée Total Contact Cast TCC-EZ® Kit tout prêt Equipe spécialisée mais plus simple qu’un plâtre fenêtré Remboursement partiel Pas d’étude randomisée 04/01/2021 22/01/2021 26/02/2021 Traitement (3): DECHARGE  Décharge totale amovible Attelles amovibles sur mesure Nécessite bonne compliance ++ Coût élevé mais PEC sécurité sociale 100% Délai de fabrication ++ (3 semaines) Fauteuil roulant Nécessite bonne compliance Evaluation faisabilité à domicile Atteinte bilatérale ++ Traitement (3): DECHARGE  Décharge partielle Bottes amovibles DTACP Dispositif Transitoire d’Aide à la Cicatrisation chez le Patient diabétique Nécessite bonne compliance ++ PEC Sécu 64,4 € (110 -250 €) Prescription médicale / pharmacie Pied de Charcot / plaie médiane du pied ++ Pas simple d’utilisation pour le patient Confection sur mesure ++ (3 semaines) Prescription médicale spécialisée PEC Sécu 100% Entente préalable Traitement (3): DECHARGE  Décharge partielle Chaussure à Usage Temporaire CHUT Plaie pulpaire Chaussure WPS Plaie talonnière Plaie plantaire de l’avant-pied Semelle Modus Plaie située sur le dos des orteils Chaussure de barouk Teradiab Prescription médicale / pharmacie Remboursement à 65% soit 30 € Chaussure Sanital Chaussure Teraheel DECHARGE: Convalescence SSR DECHARGE: les difficultés  Difficultés liées à la décharge = défaut d’observance plaies chroniques (décharge prolongée) plaie indolore Vécu difficile de la décharge:  Retentissement social / dépendance vis-à-vis des autre  Arrêt de travail prolongé et conséquences financières  Peur de l’amputation  Nécessite: Compréhension et ADHESION du patient Prise en considération des conditions de vie et des capacités de mobilité     maison de plein pied / étages passage du fauteuil roulant au domicile rôles des aidants: entourage familial / mise en place d’aides à domicile convalescence Traitement (6):  Antibiothérapie  si PEDIS > 2  durée fonction de la profondeur de l’atteinte:. 15 jours si PEDIS 2. 3 à 6 semaines si infection profonde confirmée (PEDIS 3)  +/- traitement chirurgical en cas d’échec (PEDIS 3 ou 4) mais traitement conservateur dans la mesure du possible +++  Prise en charge vasculaire  si artérite objectivée au doppler artériel  chirurgien vasculaire  nécessite souvent d’autres explorations (artériographie / angioscanner)  prise en charge endovasculaire ou pontage Conseils de prévention Prévention primaire et secondaire  Soins de pédicurie Couper les ongles Prévention primaire et secondaire  Soins de pédicurie Détersion de l’hyperkératose Prévention primaire et secondaire  Bonne hygiène des pieds / Education du patient Les armes « dangereuses » Les armes autorisées Prévention primaire et secondaire  Bonne hygiène des pieds / Education du patient Ne pas marcher pieds nus… Eviter les bains de pieds brûlants… Informer  Apprendre les bons gestes Privilégier les matières naturelles APPAREI LLAGE DU PI ED DI ABETI Q UE Prévention primaire et secondaire EVENTION = ORTHESES PLANTAIRES  Chaussage adapté en cas de pieds déformés APPAREI LLAGE DU PI DI ABETI QUE PREVENTION = ADAPTATION DU CHA Si nécessaire passage à un chaussage mé - Pieds moyennement déformés ² CHUP = chaussures à usage perm Podiabètes, Ma - Pieds très déformés ou gros troubles s pathologies associées ² Chaussures orthopédiques Orthèses plantaires Prescription médicale Remboursement 30 € sur 110-130 € 1 paire / an Orthoplasties - Pieds très déformés ou gros troubles sensitifs ou pathologies associées ² Chaussures orthopédiques Prévention primaire et secondaire  Chaussage adapté en cas de pieds déformés CHUP Chaussures à Usage Permanent CHUP Prescription médicale APPAREI LLAGE DU PI ED 1 paire / an DI ABET I Q UE RemboursementCURATIF partiel: 71,65 € la paire = MISE EN DECHARGE DE LA ZONE LESIONNELLE (tarif libre) % % % Traitement indispensable dans la prise en charge d ’une plaie Doit être permanente Difficile à réaliser surtout au niveau du médio-pied Chaussures thérapeutiques sur mesure Si pieds très déformés Prescription médicale spécialisée Entente préalable Remboursement 100% 1 paire / an Le suivi  Suivi à la cs pied diabétique = 1 fois/4 à 8 semaines  En alternance avec les soins IDE à domicile Soins locaux Détersion mécanique +++ Rappels sur l’importance de la décharge +++ - meilleure évaluation de l’observance et des conditions de vie du patient Equilibre glycémique Education sur les soins de pied / soins de pédicurie Savoir donner l’alerte: ischémie, suspicion d’infection, évolution défavorable, retard de cicatrisation…  Soins de pédicurie Prise en charge multi-disciplinaire Ischémie? Médecin vasculaire Diabétologue Urgence chirurgicale? Infectiologue Radiologue Débridement? Revascularisation? Equilibre glycémique? Pédicurepodologue Médecin rééducateur fonctionnel Infirmiers Dermatologue Exploration vasculaire? Dénutrition? Mode de décharge? Nutritionniste Assistante sociale Kinésithérapeute Chirurgien vasculaire Patient Chirurgien orthopédique Psychologue Hospitalisation? HAD? Convalescence? Infection? Ostéite? Médecin généraliste Podoprothésiste Chaussures orthopédiques? Education thérapeutique? Soins de pédicurie? Type de pansement? Ergothérapeute Le pied diabétique, Ha Van, Masson Take home message  Prise en charge « rapide » en consultation pied diabétique recommandée (prise en charge multidisciplinaire)  Attention à l’hyperkératose qui peut faussement rassurer  Importance d’une détersion efficace et régulière +++  Une plaie qui n’est pas en décharge est une plaie qui n’est pas traitée  Savoir alerter en cas d’évolution défavorable / suspicion d’infection  S’inquiéter devant un retard de cicatrisation  Importance de l’éducation des patients +++