DIARREA CRÓNICA PRUEBA 2.pdf

Piel y mucosas Anemia, eritema (glucagonomas, mastocitosis), pigmentaciones (Whipple, Addison). Hiperqueratosis (déficit de vitamina A), dermatitis herpetiforme (E. celíaca). - 34 - OC DIARREA CRÓNICA 2. Adenopatias ex yT Rb Crisis de rubor facial (sindrome carcinoide, vipoma, feocromocitoma)....

Piel y mucosas Anemia, eritema (glucagonomas, mastocitosis), pigmentaciones (Whipple, Addison). Hiperqueratosis (déficit de vitamina A), dermatitis herpetiforme (E. celíaca). - 34 - OC DIARREA CRÓNICA 2. Adenopatias ex yT Rb Crisis de rubor facial (sindrome carcinoide, vipoma, feocromocitoma). Eritema nodoso, pioderma gangrenoso (Ell). Glositis. Aftas orales, queilitis (SMA). Enfermedad de Whipple, SIDA, linfomas. 3. Palpación tiroidea Bocio, nódulos, masas. 4 Abdomen Hepatomegalia, ascitis (enteropatia perdedora de proteínas), masa dolorosa en tif flanco o fosa iliaca derecha (ileitis, infección por Yersinia, Crohn, tuberculosis, neoplasia). yo 5. Exploración neurológica Descartar neuropatía periférica. (diabetes, déficit de vitamina B12), demencia, 6. Extremidades nm (pelagra), temblor distal (hipertiroidismo), desorientación, nistagmo, oftalmoplejia (Whipple), disautonomía (diabetes). ac Artritis (Ell, Whipple, derivaciones intestinales, infección por Yersinia. Shigella, Salmonella, Campylobacter, Brucella, colitis colágena). Edemas (enteropatía perdedora de proteínas). Acropaquia (hepatopatía, EIN. OS 7. Cardiovascular Soplos (síndrome carcinoide), taquicardia (hipertiroidismo). Inspección anorectal Fístulas, úlceras (enfermedades de transmisión sexual); fisura (Crohn). Tacto rectal: incompetencia esfinteriana, impacto fecal (diarrea por rebalse). 9 Signos vitales Fiebre en EII. tuberculosis. linfomas, Whipple, hipertiroidismo, enteritis bacte- riana. Hipotensión y disautonomia diabética o insuficiencia suprarrenal. LABORATORIO Deposiciones OC Leucocitos fecales positivos: Inflamación colónica infecciosa o no infecciosa. Calprotectina fecal elevada: > 200 ug/g en 2 determinaciones separadas sin consumo de AINEs. tify ex yT Rb Parasitológico positivo: Tratamiento específico. Ziehl Neelsen positivo: Inmunodepresión (Cystoisospora, Cryptosporidium y Cyclospora). Sudan Ill o esteatocrito: Grasa fecal positiva > 14 g/24 h (SMA). Toxina A y B (PCR) positivo: Clostridium difficile. pH fecal: < 5-6: Malabsorción de azúcares (fermentación), osmótica. Brecha osmótica o anión GAP osmolar fecal 290 - 2([Na] + [K]) con rango + VN: 50 a 125 Osm/Kg (< 50: secretora y > 125: osmótica), pero poco disponible. Tinciones especiales: Microsporidios en inmunodeprimido. Detección de laxantes: En diarrea facticia. Hematológico m on Hemograma y PCR: Anemia, macrocitosis, leucocitosis, VHS, hipereosinofilia. Protrombina baja: Sind. Malabsorción. P. Bioquímico, Electrolitos, Anticuerpos: antiendomisio, antitransglutaminasa, ANCA (antineutrophil cytoplasmic antinuclear), HIV, marcadores tumorales. • Niveles plasmáticos: Gastrina, calcitonina, VIP, somatostatina. Orina OS ac Detección de laxantes, 5-HIAA (5-hidroxindolacético). Endoscópicos OC Colonoscopia con biopsias escalonadas, endoscopia alta con biopsia duodenal, cápsula endoscópica, enteroscopia. Imágenes tify ex yT Rb Ecotomografía abdominal, Tomografía axial (TAC) abdominal, Enteroclisis por TAC o Resonancia-RNM, PET-SCAN (Ej. Tu. Neuroendocrino). CATEGORIZACIÓN CLÍNICA Este paso es el resultado de la optimización clínica. Según características de las deposiciones, síntomas asociados y exámenes iniciales, para poder continuar el enfoque diagnóstico. En conocimiento de esta clasificación, la cual es adecuada en lo académico, tenemos también que considerar la coexistencia de más de un mecanismo fisiopatológico Diarrea acuosa: m on Se puede sub-clasificar en diarrea osmótica y secretora a través del test de a ayuno. Si bien, característicamente se recomienda el estudio de osmolaridad y pH fecal para diferenciar estos dos cuadros, este examen es poco disponible, por lo que la Sociedad de Gastroenterología Americana recomienda su uso cuando el diagnóstico persiste amplio tras un abordaje clínico inicial. OS ac Por lo anterior, se recomienda una aproximación clínica identificando síntomas O nocturnos o presencia de diarrea ante el ayuno que orienten a una diarrea secretora. O OC Diarrea osmótica: Cede posterior a ayuno, paciente asocia a alimento sospechoso (HC, Gluten), se puede asociar a hiponatremia. En caso de una diarrea acuosa que cede ante ayuno y no presenta síntomas nocturnos ni signos de alarma, debemos plantearnos el diagnóstico de una diarrea osmótica. En este caso debemos evaluar la posibilidad de estar frente a un cuadro funcional como SI1-D o Diarrea Funcional siendo ambos diagnósticos positivos y no de tify ex yT Rb descarte. o En pacientes mayores de 50 años, solicitar Colonoscopía con biopsia escalonada, por sospecha de Colitis microscópica o neoplasia. ° En menores de 50 años, debemos sospechar Intolerancia a Hidratos de Carbono y/o Enfermedad celiaca. Intolerancia a lactosa: Carga de 50 gr de lactosa, tanto el test de Hidrógeno espirado como el test de glicemia tienen un desempeño y peak en relación a presencia de síntomas similares. Enfermedad Celiaca, los exámenes que evidencian mejor rendimiento es la IgA Transglutaminasa (LR+ 37.7, LR- 0.11) y Anticuerpos antiendomisio (LR+ 171, LR- 0.11). Cuando existe un déficit de IgA total, se recomienda realizar IgG Transglutaminasa(LR-0.13). Estudio mínimo de estos pacientes con Hemograma, PCR, Calprotectina y estudio de Enfermedad Celiaca. m on OS ac El estudio de pruebas Tiroídeas debe realizarse según sospecha o según recomendaciones de screening poblacional local. OC Diarrea secretora: < 6, con brecha osmótica > 125. A. Diarrea osmótica: Cede con el ayuno, alimento sospechoso (hidratos de carbono), volumen menor de 1 1t, sin productos patológicos, hipernatremia, pH fecal • tify ex yT Rb o Persiste posterior a ayuno, puede asociarse a hipokalemia. Ante una diarrea de este tipo, se debe sospechar malabsorción de ácidos biliares, sobrecrecimiento bacteriano, infecciones no invasivas y colitis microscópica. o Habitualmente su origen son los tumores neuroendocrinos, por lo que se indica estudio con TAC de abdomen y pelvis. B. Diarrea secretora: Persiste con ayuno, volumen mayor de 1 litro, sin productos patológicos, hipokalemia, alcalosis metabólica por pérdida de K y bicarbonato. ph > 6 (por pérdida de bicarbonato fecal), brecha osmótica < 50. Esteatorrea: El gold standard para diagnóstico de esteatorrea es el test de Van de Kamer. Sin embargo, es un método complejo, que requiere la recolección de deposiciones durante 72 hrs, posterior a 6 días de régimen alto en grasas. Esteatocrito(LR + 9.1, LR- 0.1) con sensibilidad de 100% y especificidad de 95%, de bajo costo y fácil de realizar, y es superior al test de Sudan Ill (LR + 2.3, LR0.39) en comparación con el test de Van de Kamer para diagnóstico de esteatorrea. m on Grasa fecal: Sudan III, esteatocrito (> 14 g/24 h) sugiere SMA. OS ac Posterior a la confirmación, se debe clasificar en malabsorción o maldigestión. Maldigestión: Habitualmente el paciente presenta antecedente de abuso crónico de Alcohol o Fibrosis Quística. O El estudio se realiza con TAC de abdomen y pelvis para evaluar presencia de signos compatibles con Pancreatitis crónica (cambios en el tamaño y densidad de la glándula pancreática, calcificaciones en fases avanzadas y Wirsung arrosariado, con áreas estenóticas o pseudoquistes) Malabsorción: Se origina un daño en enterocito con alteración de absorción secundaria. O Las patologías que lo producen son múltiples (Enfermedad Celiaca, Linfoma, OC tify ex yT Rb Giardiasis, Linfangectasia,Whipple, etc) por ende el diagnóstico se realiza a través de Endoscopía Digestiva Alta con biopsia duodenal. 2. Grasa o esteatorreica Deposiciones amarillentas, oleosas, olor rancio y flotan. Asociado a clínica y laboratorio carencial. Síndrome malabsorción: Disminución de la capacidad de captación y/o transporte de nutrientes. Maldigestión: Dificultad para transformar los nutrientes (carbohidratos, proteínas, grasas) en productos absorbibles más pequeños (mono, di u oligosacáridos, aminoácidos, oligopéptidos, ácidos grasos y monoglicéridos) producido por insuficiencia pancreática o biliar. Diarrea Hemática (Inflamatoria): m on La diarrea inflamatoria se puede estudiar con exámenes no invasivos, inicialmente, en una población menor a 50 años. El estudio no invasivo con mayor sensibilidad es la calprotectina con una sensibilidad de 81% y especificidad de 87% en valores de 50 - 60 ug/g para descarte de patología inflamatoria. OS ac • Además, la PCR en un corte de 5 - 6 ml presenta una sensibilidad elevada de 73% y una especificidad de 78% para este efecto, a diferencia de la VHS, que en corte de 10-15 mm/ hr presenta una baja sensibilidad (54-78%). OC Por otro lado, en pacientes mayores a 50 años, se recomienda el estudio con colonoscopía para descartar enfermedad neoplásica y colitis microscópica (para la cual se requieren biopsias escalonadas por ausencia de evidencia macroscópica). En caso de factores de riesgo o según epidemiología local, se recomienda descartar infecciones invasivas como Citomegalovirus, Clostridium Difficile y Tuberculosis. Inflamatoria: Sospechar en pacientes con antecedentes familiares de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Pujo, tenesmo rectal, fiebre, signos extraintestinales. Se realiza diagnóstico a través de a Colonoscopía con biopsia Neoplásica (Carcinoma, Linfoma): Sospechar en paciente mayor de 50 años, con baja de peso, anemia, antecedente familiar de Cáncer de Colon. Se realiza diagnóstico con Colonoscopía con biopsia Infecciosa (raro a nivel nacional): Sospechar en paciente con uso de antibióticos reciente, Inmunosupresión, Viaje a zona endémica. Realizar estudio de deposiciones. tify ex yT Rb Alteración de la motilidad m on Son diagnóstico de exclusión, se asocian a enfermedades sistémicas (diabetes, hipo e hipertiroidismo), esclerodermia, postcirugía, sobrecrecimiento bacteriano (SIBO o SBI). OS ac • En el SBI, la causa es multifactorial con alteración de la motilidad intestinal (en el número y duración de la fase IlI del complejo motor migratorio), daño epitelial con pérdida de actividad de disacaridasas, generando carbohidratos no absorbidos y diarrea osmótica. Pudiéndose sumar otros factores predisponentes como insufciencia pancreática exocrina, aclorhidria y defIciencia inmune. y OC tify ex yT Rb m on OS ac Diarrea crónica Anamnesis Tiroides Electroforesis de Dolor abdominal Auscultación Características de las heces Abdomen proteinas Estado nutricional OC Fármaco Hemograma Bioquímica General Incontinencia Pérdida de peso Deposiciones Laboratorio Examen fisico Inicio y patrón Duración Epidemiología Peso Leucocitos Grasa Sangre oculta pH Electrolitos Determinación de Anorrectal Extremidades laxantes Toxina C. difficile ¿Facticia? ex yT Rb Factores agravantes Antecedentes: cirugías, Enf. sistémicas. Leucocitos positivos Secretora Esteatorrea < 50 mOsm/kq yo Excluir Infección Diarrea acuosa tif Diarrea inflamatoria Grasa fecal Excluir enfermedad p bajo no Excluir infección Tránsito intestinal Colonoscopia + Bp. Endoscopia Wo absorbibles Revisar dieta Test de lactosa Lactasa en Bp. ¿Enteroclisis por TAC? Excluir enfermedad orgánica Excluir insuficiencia Mg heces Colonoscopia exocrina pancreática Ingesta de Mg TAC Abdomen Enteroclisis ¿Enteroclisis? ¿Cápsula endoscópica? Análisis endocrino: Si clinica o las pruebas lo inducen: Séricos: Gastrina, calcitonina, VIP, somatostatina Orina: 5-HIAA, metanefrinas, histamina Otros test: TSH, ACTH, EFP Test pancreáticos si el Laxantes estudio amenta OS ¿Enteroscopia? con Bp EDA y Bp duodenal ac TAC abdomen Test aliento nm Coprocultivo: standard y orgánica Endoscopia y biopsia Parasitológico Aeromonas Parásitos standard y Z. Neelsen duodenal Toxina C. difficile TAC abdominal Excluir enfermedad Sobrecrecimiento Enterocisis tránsito ID bacteriano orgánica Coprocultivo Osmotica 100 mOsm/kq Test secretina Test bentiromida Actividad de quimiotripsina en deposiciones Antiácidos Suplementos EXAMENES COMPLEMENTARIOS OC Diarrea osmótica: Estudio mínimo de estos pacientes con Hemograma, PCR, Calprotectina y estudio de Enfermedad Celiaca. En pacientes mayores de 50 años, solicitar Colonoscopía con biopsia escalonada, por sospecha de Colitis microscópica o neoplasia. En menores de 50 años, debemos sospechar Intolerancia a Hidratos de tify ex yT Rb Carbono y/o Enfermedad celiaca. O Intolerancia a lactosa: Test de Hidrógeno espirado Test de glicemia o Enfermedad Celiaca, IgA Transglutaminasa (LR+ 37.7, LR- 0.11) Anticuerpos antiendomisio (LR+ 171, LR- 0.11). IgA Total Cuando existe un déficit de lgA total, se recomienda realizar IgG Transglutaminasa(LR-0.13). m on El estudio de pruebas Tiroídeas debe realizarse según sospecha o según recomendaciones de screening poblacional local. Diarrea secretora: OS ac Se debe sospechar malabsorción de ácidos biliares, sobrecrecimiento bacteriano, infecciones no invasivas y colitis microscópica.