Sd. Diarreico Crónico PDF

Clase Estándar SD DIARRÉICO CRÓNICO DIARREA • • • • Problema a nivel mundial a pesar de mejora en las condiciones de higiene, no mucho en Chile, pero sí a nivel mundial. En el 2012 OMS señala que 2.000 MM de casos de diarrea ag al año, con 1.9 MM muertes en <5 años. En USA el costo anual es de US $...

Clase Estándar SD DIARRÉICO CRÓNICO DIARREA • • • • Problema a nivel mundial a pesar de mejora en las condiciones de higiene, no mucho en Chile, pero sí a nivel mundial. En el 2012 OMS señala que 2.000 MM de casos de diarrea ag al año, con 1.9 MM muertes en <5 años. En USA el costo anual es de US $145 billones En la ENS del 2010 se reportó que el 18% de los encuestados había presentado diarrea en los últimos 15 días. Solo el 0.1% reporta DC. o 8 mil consultas semanales por diarrea según el DEIS. EPIDEMIOLOGÍA La diarrea como causa de años perdidos a nivel mundial es una causa muy relevante en países de bajos ingresos. Esto aplica también a Chile (lugares con peores condiciones que sectores urbanos), pero en la mayor parte del país la higiene está bien sobrellevada. DEFINICIONES DIARREA • Deposiciones de consistencia disminuida por aumento de contenido de agua, asociado a aumento de volumen y frecuencia (>3 al día) de las deposiciones. • Diarrea es una alteración del funcionamiento intestinal en el cual las deposiciones tienen un alto contenido de agua, debido a que la absorción está disminuida. Diarrea aguda Se resuelven entre 24 a 48 horas, pero pueden ser hasta 14 días. Diarrea prolongada Se resuelve de 14 a 28 días. Diarrea crónica Tiene más de un mes de duración. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar ESCALA DE BRISTOL Habla de la consistencia de las deposiciones. Si está es mayor o igual a 5 se habla de diarrea. Se le suele mostrar al paciente imágenes para orientar la consistencia de las deposiciones para objetivar la descripción del px. DIARREA CRÓNICA Diarrea crónica arbitrariamente se denomina cuando existe una duración >4 semanas, >3 veces al día y con menor consistencia. La diarrea aguda generalmente es de causa infecciosa o por ingestión de toxinas, la mayor parte de las veces autolimitadas, sin embargo, en las DC los diagnósticos diferenciales son muchos y requiere un esfuerzo diagnóstico mayor. Importante pensar en antecendetes del px para la obtención de dx diferenciales (edad, contexto socieconomico, patologias del px y cuadro clínico) Prevalencia cercana de 3-5%. En países más desarrollados las diarreas generalmente no son infecciosas (Chile cabe dentro de los paises desarrollados), sino más bien ir a buscar enfermedades autoinmunes, neoplasias, enfermedades inflmatorias intestinales, problemas de absorción de micro o macro nutrientes e intolerancia alimentaria. DX DIFERENCIALES DE DC Se debe tener en cuenta estos dxs: • Pseudodiarrea: Corresponde a una evacuación frecuente de pequeños volúmenes de deposiciones, acompañado de urgencia rectal, tenesmo o sensación de evacuación incompleta. Ejemplo: Proctitis y TDF (trastornos digestivos funcional). En otras palabras la pseudodiarrea se puede dar por una obstrucción intestinal dado por fecalomas (deposiciones duras que generalmente están en el colón izquierdo, especificamente en el sigmoides que por distintas complicaiones de condiciones crónicas se van solidificando generando una pseudoobstrucción intestinal, generando una piedra dura en el sigmoides, dando paso a la acumulación de contenido que proviene desde el colón izquierdo (que tiene un consistencia líquida) el cual pasa por los bordes del fecaloma produciendo diarrea) Otra forma puede ser un px que tenga una proctitis (inflamación del recto) dado por una inflamación intestinal puntual o por una proctitis actinica (pxs que han recibido radioterapia, cancer de prostata, cancer de epididimo, cancer de colón), Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar lo que genera una inflamación en la mucosa, por consiguiente las deposiciones pasan más rápido generando así una menor consistencia en las deposiciones (no siempre existira un problema en el tracto gastrointestinal). *Es más fácil de diagnósticar • Incontinencia fecal: Corresponde a una evacuación involuntaria del contenido del recto por trastornos neuromusculares o anatómicos en la zona anorrectal. Las opciones estructurales pueden venir por parte de los ligamentos, del esfínter o los trastornos neuromusculares como un daño a nivel raquídeo medular, también se pueden ver daño por infecciones como consecuencia por ejemplo de la enfermedad de Chagas. ETIOLOGÍA Depende fuertemente del nivel socioeconómico de la zona y país. • • Países ricos à SII / síndrome intestino irritable, EEI / Enfermedad inflamatoria intestinal, SMA / Síndrome de mala absorción e infecciones crónicas Países pobres à infecciones bacterianas crónicas, micobacterias (hay tuberculosas y no tuberculosa), infecciones parasitarias, trastornos funcionales, SMA y EII. Dos grandes categorías: 1. FUNCIONALES: Diarrea funcional, SII con diarrea predominante y SII con hábitos mixtos. 2. ÓRGANICAS FISIOPATOLOGÍA • • • • • • • Secretora Osmótica Esteatorrea à no aparece mucho en la diarrea aguda. Inflamatorias Trastornos de la mortalidad Iatrogénicas o post quirúrgicas à son más evidentes para diagnosticar. Fármacos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIARREA ACUOSA 1. Osmóticas: - Fármacos como laxantes (Mg, SO4, PO4) que adultos mayores pueden estar tomando sin saber para qué sirven. - Subabsorción de azucares: principalmente por la dieta que aumenten la cantidad de soluto que acarree agua y genere diarrea 2. Secretoras: - Medicamentos: o Laxantes: Estimulantes como el ciruelax. Los basados en frutas son irritantes del intestino y generan una secreción activa en base a la cual se genera la diarrea. o Antibiótico: Algunos la provocan a manera de RAM. - SIBO: Patología donde existe un sobrecrecimiento de un tipo de cepa bacteriana a nivel intestinal, la cual altera la microbiota y genera diarrea secretora. - Colitis microscópica: Colitis de etiología autoinmune, genera una secreción activa. - Causas endocrinas: Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Tumores: carcinoide, gastrinoma, cánceres medulares de tiroides y algunos cánceres raros que producen diarrea. o A nivel sistémico: Hipertiroidismo, Insuficiencia adrenal. Mala absorción de las sales biliares Infecciones no invasivas: Giardiasis, Criptosporidiosis (generan mayor secreción de la pared intestinal). o - 3. Esteatorrea: - Mal digestión: No se digieren de manera adecuada los macronutrientes, lo que genera que las grasas no se absorban. Alteración de las sales biliares. o Cirrosis, obstrucciones de la vía biliar, resecciones del intestino. No se permite que las sales biliares lleguen bien al intestino y que se digieran correctamente las grasas. o Disfunción pancreática. El páncreas tiene la función endocrina, que es secreción de insulina y exocrina, liberación de enzimas pancreáticas que ayudarán a la digestión de proteínas y grasas, lo que se pierde en pancreatitis crónica o resección pancreática. Esto último provocará que no se puedan digerir bien la grasas y generará diarrea con mayor contenido graso. - Mala absorción: problema en la mucosa intestinal que no permite que se absorba adecuadamente la grasa. o Enfermedad celiaca: enfermedad autoinmune contra el gluten. o Enfermedades tropicales por parásitos o Alteraciones mesentéricas por una isquemia crónica, donde se tapan algunas arterias mesentéricas que irrigan la mucosa intestinal impidiendo la absorción de grasa. o Síndrome del intestino corto: el cual es evidente para el diagnóstico debido a que es una cirugía para se extrae parte del intestino. o Sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIBO) o Obstrucción linfática 4. Inflamatoria: - Enfermedad inflamatoria intestinal o Colitis ulcerativa o Enfermedad de Crohn - Malignas, como cáncer de colon o linfomas. - Colitis/enteritis por radiación - Mastocitosis - Infecciones inflamatorias o invasivas, por ejemplo por C. difficile, CMV, E. histolítica o TBC. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar DIARREA ACUOSA Principal distinción es entre D. secretora y osmótica. El cuadro del paciente será una diarrea líquida, con pocos síntomas a nivel sistémico y con una serie de características en las deposiciones que orientan al diagnóstico. Se puede realizar con el ph y análisis de electrolitos en deposiciones y calculando el gap osmótico fecal. Partiendo desde el supuesto que la osmolaridad de las deposiciones debiese ser similar a la de la sangre (290 mOsm/kg). *La osmolaridad plasmática tiene solutos tales como, nitrógeno, sodio principalmente, potasio, glicemia que van a generar la osmolaridad. Entonces para calcular el GAP osmótico fecal se debe tomar el Na y K en deposiciones y mediante la fórmula obtener un valor, el cual se le resta 290. o GAP < 100 sugieren diarrea secretora à fármacos (laxantes, ATB) SIBO, colitis microscópica o linfocítica, endocrinas. o GAP > 100 indican diarrea osmótica por ingesta de sustancias pobremente absorbidas (deficiencia de lactasa, PEG, alergias alimentarias). Esto es para conocerlo y saber que existe, no es algo que se haga de rutina medir los electrolitos en deposición; pero en teoría, esto sirve para poder clasificarla en secretora u osmótica. SECRETORA • • • Alteraciones en el transporte de líquidos y electrolitos a través de la mucosa intestinal, es decir, la diarrea será más líquida y de mayor cuantía à Secreción en respuesta a estímulo luminal, local o sistémica. o Clínicamente muy voluminosas, acuosas, generalmente indoloras (ya que el dolor viene cuando se ve afectado el colón) y persistentes pese al ayuno, día y noche. § No es muy sintomática más que ir muchas veces al baño. § Algo importante que la diferencia de la diarrea osmótica es que persiste incluso en ayuno. Los pacientes dicen que tienen deposiciones al levantarse en la noche, cuando no comen nada o cuando sí comen. o Ejemplo de estímulo sistémico: Cuadro de alguna infección o hipertiroidismo, lo que genera mayor secreción de deposiciones. Pueden llegar a 30 deposiciones al día, generalmente sin sangre, y son explosivas. o Hay que tener en cuenta que muchas deposiciones pueden generar irritación perianal, y a la hora de asearse puede generar un sangrado rojizo. Por esto hay que hacer bien la anamnesis y examinar el área para darse cuenta de que es un sangrado externo. Causas: más frecuentes o Laxantes, fármacos, tóxicos (cafeína, OH). o Infecciones bacterianas y toxinas. o Tumor productor de hormonas. o Déficit congénito de absorción de electrolitos. o Enfermedad de Addison (trastorno en donde hay una liberación insuficiente de hormonas por parte de las glándulas suprarrenales). OSMÓTICA • Ingestión de solutos osmóticamente activos y poco absorbibles que atraen líquidos hacia lumen intestinal en cantidad suficiente para superar las capacidades de absorción del colon Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. • • • • Clase Estándar Menos voluminosa que la secretora, mejora en ayuno, siendo esto una característica muy importante para diferenciarla de la secretora. Tiene presencia de sustancias reducidas, o bien, pH ácido. o Ph fecal < 6 (pH muy ácido) sugiere malabsorción de algún soluto, generalmente de hidratos de carbono (HdC). o El pH fecal se pide de forma frecuente para ver qué tan ácidas están las deposiciones. Concentración de sodio bajo (< 70 mEq/L) y un GAP osmótico alto (> 75-100 mOsm/kg) Aumenta la cantidad de agua en deposiciones en proporción a los solutos, es decir, los solutos osmóticamente activos traen agua, donde se encuentran: o Laxantes osmóticos, drogas: Como la lactulosa, que es un laxante osmótico que atrae agua. Hay drogas que pueden generar este cuadro, aunque las que lo hacen no son de uso frecuente. o Malabsorción de carbohidratos à Una de las más frecuentes es el déficit de disacaridasas (lactasa) congénito o adquirido (más conocido como intolerancia a la lactosa), 75% de los adultos § La enzima que digiere la lactosa no está presente, por lo que la lactosa pasa por todo el tracto digestivo como un elemento osmóticamente activo, atrayendo más agua y generando diarrea. o Intolerancia al trigo à Intolerancia al gluten, NO es enfermedad celíaca § Existe un problema en la absorción del gluten, NO una reacción alérgica a este como en la enfermedad celiaca. o FODMAP à Intolerancia a algunos tipos de azúcar (polisacáridos, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos) § La dieta de FODMAPS se puede dar en pacientes con intolerancias gástricas muy severas para evitar la inflamación intestinal. DIARREA INFLAMATORIA • • • • • Diarrea con pus o sangre. Se debe pensar en alteraciones estructurales. Asociado a síntomas sistémicos como fiebre, dolor (esto no se presenta en la diarrea acuosa) El mecanismo no solo es exudación, sino que según el sitio de la lesión puede existir malabsorción de grasas, líquidos, electrolitos, hipersecreción e hipermotilidad por liberación de CK y otros mediadores de la inflamación Estudio con imágenes (TC, RM) y colonoscopía + ileoscopía, calprotectina fecal. o RM: funciona mejor para ver intestino (ver fístulas o ulceras) que la TC o Colonoscopía: es importante para confirmar diagnóstico y tomar biopsia que permita ver sobreinfecciones virales que se pueden generar en la enfermedad inflamatoria intestinal como el CMV que es una causa de exacerbación de EII. o Calprotectina fecal: es un indicador indirecto de inflamación del colon, también se utiliza en EII para ver crisis agudas por si hay exacerbación o por otra causa. Descartar EII, buscar infecciones crónicas (parasitosis, TBC), neoplasia, isquemia o enteritis por radiación ESTEATORREICAS • • • • • La malabsorción de grasas puede generar diarrea, asociada a pérdida de peso y alteraciones nutricionales por un SMA de vitaminas y aminoácidos (AA) o Hay vitaminas que solo se absorben solamente en un medio graso, y si no está no se pueden absorber bien. Es por esto por lo que frecuentemente los pacientes con esteatorrea tienen desnutrición crónica. Aumento de volumen de deposiciones: es por efecto osmótico de ácidos grasos Esteatorrea → corresponde a la presencia >7g/día de grasa en deposiciones. Esto se puede medir a través del esteatocrito presente en una deposición. Estudio de imágenes: de páncreas principalmente, exámenes de función pancreática, elastasa fecal, EDA para biopsias de duodeno (en caso de duda). Causas o Insuficiencia exocrina del páncreas (pancreatitis crónica): requieren suplementación de enzimas pancreáticas. o Fibrosis quística (difícil de diagnosticar) o Alteraciones anatómicas del páncreas Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar o • Obstrucción biliar: evitan que contenido pancreático se libere de forma correcta en duodeno. Manejo: se tiene a un px que ha perdido grandes cantidades de deposiciones >3 veces al día por >1 semana, en el cual ya se realizó una anamnesis y examen físico. • Se procede a evaluar si posee incontinencia fecal a través de tacto o manometría rectales (mide p° que genera esfínter anal). • Descartando incontinencia fecal, se continúa evaluando si existe alguna iatrogenia con la diarrea, es decir, alguna droga, cirugía o radioterapia que esté provocando el cuadro. • Descartando alguna causa iatrogénica, se continua con la evaluación de si el cuadro es causado por alguna infección crónica por una bacteria o protozoo. Esto a través de una PCR múltiple o cultivo en un examen de deposiciones. Si lo amerita se solicitan cultivos de deposiciones y antígenos fecales. • Descartando infecciones, el razonamiento se orienta a trastornos digestivos funcionales. Se debe hacer una buena anamnesis si no hay signos de alarmas se buscarán otras causas como: o Intolerancia a alimentos u otras FODMAPS como oligosacáridos. Hay una ingesta de un macronutriente que no digerido o absorbido de forma adecuada. o También pueden ser alergias alimentarias, la diferencia con la intolerancia es que hay una reacción inmune mediada, puede ser de tipo celular o mediada por anticuerpos. Esto genera una inflamación local o incluso sistémica. o Analizar dieta diaria, para eliminar las causas más frecuentes de la dieta (lactosa, gluten FODMAPS) • SIBO: sobrecrecimiento bacteriano intestinal, se pueden pedir cultivos de estas deposiciones, pero lo que más se usa es el test espirado de hidrógeno. Dependiendo del hidrógeno espirado se asume que hay un sobrecrecimiento bacteriano espontaneo y hay un esquema de ATB que se le deja por 14 días para disminuir la masa bacteriana y los síntomas. • Malabsorción de ac. Biliares: se solicitan test para monitorear el páncreas y si hay problemas de la excreción de los ac biliares. • Con todas las causas descartadas, se irá al paso 5 que es una diarrea crónica complicada o persistente o refractaria. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar EVALUACIÓN INICIAL 1. Orientar estudio para clasificar en: Inflamatoria- acuosa (osmótica/secretora)- esteatorrea. • En acuosa hay 2 subtipos: secretora y osmótica 2. ¿Síntomas → ¿Principal molestia del paciente, Consistencia? Frecuencia? Tiempo de evolución ? Urgencia? Incontinencia? Quizás lo que las le molesta al px es la sangre o el pus, o es al revés y le molesta la incontinencia. • • • • • • Características de deposiciones: ¿Escala de Bristol? ¿Esteatorrea (deposiciones amarillentas que flotan)? ¿Sangre? Dolor abdominal? --> enfoca más a patología inflamatoria; Distensión? ¿Gases por ano? Ocurrencia del dolor : Día? Noche? Ayuno o con comidas? --> recordar que las diarreas que son secretoras no respetan dia o noche y tampoco el ayuno, mientras que la diarrea osmótica sí. Volumen de la diarrea --> diarreas muy voluminosas de 15 a 20 veces al día orientan más a diarrea acuosa y dentro de éstas las secretoras. En la diarrea secretora hay un problema en la pared del intestino que está secretando sustancias a la luz intestinal, por ende, si uno come o no, seguirá existiendo aquella secreción, por ende, sigue la diarrea. En la diarrea osmótica hay algo que se está ingiriendo activamente (fármaco, alimento) donde su osmolaridad está llevándose consigo el agua, por ende, si se deja en ingerir estando en periodo de ayuno no habrá diarrea o si es que hay será de mucha menor cuantía. Sangre (apoya más a colon) à orienta a algo más inflamatorio Presencia de baja de peso u otros síntomas sistémicos (fiebre, ojo rojo, dolor articular, lesiones en piel, úlcera en mucosas) à siempre la baja de peso es un mal signo. Los síntomas mencionados en paréntesis se describen en una EII. Un paciente de 22 años que viene con diarrea, dolores articulares, habones duros en las piernas y tiene diarrea con sangre hace 6 meses à EII. La EII, aparte de generar diarrea, tiene manifestaciones extraintestinales como las mencionadas anteriormente. La colitis ulcerosa se queda más bien en la parte del colon, y puede afectar un poco de íleon, pero la Enfermedad de Crohn puede afectar todo el TGI y este parte desde la boca hasta la zona peri-anal, y son generalmente lesiones parchadas. La colitis ulcerosa es úlcera que pueden ser varias, pero generalmente son trozos de colon que están afectados, y se afecta toda la circunferencia, afectando sobre todo a la mucosa y a lo más la parte de la base de la mucosa; en cambio, la Enfermedad de Crohn son úlceras que son parchadas que no son concéntricas, pero tienen la característica de que pueden llegar a afectar todo el espesor del lumen intestinal, generando incluso invasión de otros órganos. Puede pasar que se desarrollen incluso fístulas colo-vesicales o colo-vaginales por el compromiso de toda la estructura. 3. Factores de riesgo →Viajes, hospitalizaciones o institucionalizaciones, medicamentos, dieta. 4. Antecedentes médicos → ETS (N. Gonorrhoeae, VIH, VHS) se asocia a proctitis, por lo que es bueno preguntar por los hábitos sexuales. Son útiles para realizar diagnósticos diferenciales. o o o o Infecciones a repetición (IDCV): en pacientes inmunosuprimidos, ya sea por VIH o razones inmunológicas. Comorbilidades y cirugías: IAAS Fármacos: antibióticos pueden generar cambios en la flora intestinal Dieta 5. Preguntar por antecedentes familiares de cáncer o enfermedad celíaca (la cual puede ser una causa importante de diarrea, la enfermedad celíaca es una reacción inmune al gluten, una enfermedad mediada por inmunoglobulinas hacia el gluten) y EII. 6. Examen físico → Inespecífico pero de gran importancia algunos signos. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Colocar atención a signos de alarma (transversales a todas las enfermedades gastrointestinales): Baja de peso o desnutrición, lesiones en piel y mucosas, fanéreos (puede indicar no solo etiología sino consecuencias como la desnutrición), ojos (puede presentar espiescleritis), abdomen, región perianal (buscar úlceras o fisuras que podrían generar diarrea, o también hacer diagnóstico diferencial, si se está con la duda de si el paciente está con una pseudodiarrea por un fecaloma, se puede realizar un tacto rectal y se palpa el fecaloma la mayor parte de las veces) y genitales (úlceras à manifestación extraintestinal de alguna enfermedad inflamatoria). OJO: Preguntar en pacientes jóvenes, como en adultos mayores, en hombres y en mujeres, sus antecedentes dependiendo de su realidad epidemiológica, la frecuencia de las deposiciones. Está la diarrea crónica, se realiza un barrido de las cosas más frecuentes que pueden tener los pacientes, descartar una infección crónica, incontinencia fecal, diarrea iatrogénica y trastorno digestivo funcional. Cuando se llega a diarrea complicada persistente se enfrenta con imagenología primero (colonoscopía e ileoscopía con biopsia) para identificar si es una enfermedad inflamatoria intestinal (se debe poner en contexto porque si llega un paciente con esteatorrea, la colonoscopía y la ileoscopía no serán tan importantes, sino será más importante una resonancia y un escáner de abdomen y pelvis con una enterografía, que es una reconstrucción intestinal en base a estas imágenes). Se puede ver la clasificación entre Problemas Estructurales y No Estructurales (ver diagrama) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar DIARREA OSMÓTICA Exámenes para orientar el diagnóstico: • • • pH deposiciones Medicamentos del paciente (laxantes) Dieta (ir eliminando elementos para precisar el diagnostico de diarrea osmótica) DIARREA SECRETORA Laxantes estimulantes que generan una irritación del intestino que genera mayor secreción de la mucosa intestinal, mala absorción de sales biliares (que también puede generar una diarrea secretora), enfermedad celiaca, SIBO (puede generar diarrea secretora o esteatorrea) infecciones crónicas, diarrea endocrina (puede ser por tumores que generan síndromes sistémicos como hipertiroidismos o en síndromes para neoplásicos que pueden generar diarrea secretora. Son idiosimpáticas o idiosincráticas, cuando no se logra llegar al diagnóstico es porque se puede generar esto. ESTEATORREA Puede ser por mal digestión (alteración exocrina del páncreas, deficiencia de ácidos biliares o SIBO) y malabsorción (alteración de la mucosa intestinal que genera una mala absorción de grasas, como la enfermedad celiaca como ejemplo de origen). -síndrome de intestino corto, isquemia crónica de intestino y obstrucción linfática. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar ESTUDIO INICIAL Laboratorio: Hemograma, perfil metabólico, perfil tiroideo, Enfermedad celíaca (IgA anti-transglutaminasa), Electrolitos plasmáticos, PCR, calprotectina. Análisis de deposiciones: cultivos de deposiciones, sangre oculta en deposiciones, leucocitos fecales, coproparasitológico seriado, toxina CD (Clostridium difficile), panel de PCR múltiple (FilmArray r). Este último se solicita si se sospecha sobre una infección bacteriana crónica o infección parasitaria crónica. Imágenes: TC y RM. Colonoscopia y EDA: Biopsias. RESUMEN • • • • • En la diarrea como síntoma es importante objetivar su evolución, en base a esto se planifica el proceso diagnóstico En países o zonas de mayor nivel socioeconómico las causas infecciosas de la diarrea crónica son de menor frecuencia Importante clasificar en base sus características fisiopatológicas la Diarrea crónica y así enfocar estudio La anamnesis detallada es fundamental para enfocar el estudio Examen físico inespecífico, pero entrega información importante en casos graves. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.