Abordaje del paciente con diarrea infecciosa PDF

Abordaje del paciente con diarrea infecciosa Dr. Carlos Nader Medicina Interna - UDEM  La enfermedad diarreica es una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo. La mayoría de los casos de diarrea aguda en adult...

Abordaje del paciente con diarrea infecciosa Dr. Carlos Nader Medicina Interna - UDEM  La enfermedad diarreica es una de las 10 principales causas de muerte en todo el mundo. La mayoría de los casos de diarrea aguda en adultos son de origen infeccioso y se resuelve con tratamiento sintomático. Dos puntos de decisión importante: INTRODUCCIÓN Cuando hacer pruebas en heces y cuando dar tratamiento empírico. 2  Diarrea Evacuación de heces blandas o Invasiva (Disentería): acuosas, mínimo 3 veces en 24 Diarrea con sangre y/o horas moco. Aguda → < 14 días Persistente → 14 - 30 días Crónica → > 30 días 3 4  La mayoría de los casos de diarrea aguda son infecciones virales y bacterianas autolimitadas. Virus Bacterias Protozoos Etiología principal Causa más frecuente Causan diarrea de diarrea aguda de persistente o crónica. en diarrea aguda de tipo inflamatoria tipo no (disentería) -Giardia (no inflamatoria. inflamatoria) Etiolog - Salmonella - Campylobacter - Norovirus (más -Entamoeba hystolitica - Shigella (inflamatoria) ía común) - E.Coli enteroinvasiva - Rotavirus -Cryptosporidium (no - Yersinia enteroclitica - Adenovirus inflamatoria, más - Clostridioides difficile comun en - Astrovirus (asociado a uso de inmunocomprometidos antibióticos y ) hospitalización) 8  Evaluación HISTORIA CLÍNICA EXAMEN FÍSICO PRUEBAS DE PRUEBAS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO HECES PARA IMAGEN GENERALES PATÓGENOS BACTERIANOS 9  Historia clínica Carácter de los síntomas: Intestino delgado Acuosa y de gran volumen. Se asocia con calambres abdominales, distensión abdominal y gases. Sitio común afección en diarreas no inflamatorias Intestino grueso: Deposiciones frecuentes, de pequeño volumen y dolorosas. Se acompaña de fiebre y disentería. Células inflamatorias en microscopía Sitio común de afección en diarreas inflamatorias Examen físico Buscar signos de deshidratación / hipovolemia Detección de complicaciones: abdomen agudo, choque, lesión renal aguda (oliguria) 11 Examen Físico Fundamental: Valorar el estado de hidratación del paciente. 12  No se realizan de forma rutinaria. Útiles en casos específicos: Estudio - Depleción de volumen (perfil bioquímico para detectar trastornos hidroelectrolíticos o lesión renal aguda) - Trombocitopenia, anemia y lesión renal aguda  sugiere s de posible SUH - Reacción leucemoide  Infección por C. difficile laborat - Obtener hemocultivos en pacientes con fiebre alta y persistente o con un sindrome de respuesta inflamatoria sistémica orio general es 13  Huésped de alto Enfermedad severa riesgo Casos que -Hipovolemia tienen impacto - >70 años ->6 evacuaciones en salud - Enfermedad no formadas en pública Cardiovascular 24hr (manejadores de - Inmunocompromiso -Dolor abdominal alimentos, (HIV) intenso personal de Pruebas de -Hospitalización - EII guardería) Diarrea inflamatoria - Embarazo heces para Diarrea con moco y sangre identificar Heces de poco volumen patógenos: Fiebre >38.5°C Indicaciones 14  Cultivo de heces (coprocultivo) Identifica de rutina: Salmonella, Campylobacter y Shigella, E. coli La excreción bacteriana es Pruebas de continua, parasitosis es intermitente (cultivos heces negativos para bacterias no representan Paneles falsos negativos) moleculares (PCR) Detectan material génético de 22 microorganismos causantes de diarrea Deben confirmarse con cultivo 15  Diarrea con sangre Alta sospecha: - E. coli productora de toxina Shiga (STEC): Búsqueda de toxina Shiga por pruebas moleculares (PCR) - Entamoeba histolytica: disentería sin leucocitos fecales sugiere amebiasis. Se detecta por microscopia o pruebas de antígenos y PCR. Diarrea persistente (>14 días) Pruebas Microscopia (Coproparasitoscopico seriado) 3 días consecutivos en adicionales en búsqueda de: - Giardia y E. histolytica circunstancias - Microsporidium y Cryptosporidium en inmunocomprometidos PCR y pruebas de antígeno específicas Giardia, Entamoeba, Microsporidium y Cryptosporidium Descartar etiología no infecciosa si no se identifica un patógeno y la diarrea empeora o se vuelve crónica Colonoscopia para distinguir EII vs Diarrea infecciosa TAC  Colitis isquémica 16  No indicados en diarrea aguda Indicado en pacientes con signos de irritación peritoneal o ileo y Estudios de nos ayudan a detectar imagen: complicaciones: Perforación intestinal Radiografía Absceso o TAC Colitis fulminante (C. difficile): Megacolon tóxico, ileo. Obstrucción intestinal Evaluación de causas no infecciosas 17  Reposición de líquidos Terapia -Uso de Soluciones Soporte nutricional sintomática de Rehidratación -Alimentos sencillos: Tratamiento: Oral (SRO) en pacientes con Sopas, jugos, galletas, pan. Acorta el tiempo de resolución de Medidas deshidratación leve a moderada o para -Verduras hervidas los síntomas mantener euvolemia -Evitar grasas Debe continuarse generales -Hidratación IV - Evitar lacteos la rehidratación inicialente solo en (intolerancia a la vía oral. hipovolemia grave. lactosa secundaria y transitoria) 18  Subsalicilato Racecadrotilo Loperamida de Bismuto (Hidrasec) (Imodium) (Pepto-Bismol) - Diarra no - Diarrea Terapia - inflamatoria Reduce la - inflamatoria Estimula la ◦ Inhibidor de la encefalinasa. sintomática Disminuye la motilidad reabsorción hipersecreción intestinal y intestinal, de agua y aumenta la inhibe electrolitos en absorción de inflamación y el intestino agua motilidad intestinal - En diarrea no - Dosis: 4mg VO inflamatoria D.U. y después - Dosis: 30mL o 2mg, máximo 2 tab VO c/30 - Dosis: 100mg 3 16mg/día min, máximo veces al día, 8 dosis máximo 7 días 19 Terapia No indicada en la mayoría de los casos (mayoría etiología viral y/o curso autolimitado) antibió Enfermedad Grave: Características tica sugestivas de +Fiebre, más de 6 infección bacteriana evacuaciones en 24 hrs. invasiva (heces empíric +Depleción de volumen que justifica hospitalización. sanguinolentas o mucoides)--> Diarrea inflamatoria a +Factores del huésped que aumentan el riesgo de complicaciones (>70a, y comorbilidades como cardiopatía e inmunosupresión). 20  Azitromicina: Diarrea con fiebre o Quinolonas: disentería. Elecci Preferible sobre quinolonas por Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs por 3 a 5 días ón del menor resistencia Levofloxacino 500 mg cada bacteriana. 24 hrs por 3 a 5 días. 500 mg c/24 x 3 días Agent e Objetivo: reducir la duración de los síntomas. 21 22