Akutní průjem u dospělých (Guidelines) PDF

Doporučené postupy Akutní průjem u dospělých Doporučený postup – aktualizovaná verze MUDr.Karel Lukáš, CSc.1, prof.MUDr.Aleš Hep, CSc.2 (za společnost gastroenterologickou) MUDr.Bohumil Seifert,...

Doporučené postupy Akutní průjem u dospělých Doporučený postup – aktualizovaná verze MUDr.Karel Lukáš, CSc.1, prof.MUDr.Aleš Hep, CSc.2 (za společnost gastroenterologickou) MUDr.Bohumil Seifert, PhD., MUDr.Jana Vojtíšková (za společnost všeobecného lékařství – Praha) Doc. MUDr.Vilma Marešová, CSc.3, MUDr. Helena Ambrožová, PhD.3, MUDr. Jan Galský, Ph.D.4 (za společnost infekčního lékařství) 1 VFN Praha, IV. interní klinika 2 FN Brno-Bohunice, KIGOPL 3 FN Praha – Bulovka, Infekční klinika 4 Nemocnice Mělník, Infekční oddělení Abstrakt Akutní průjem je časté (více než 3krát denně) vyprazdňování řídké stolice, které vzniká náhle a trvá maximálně 14 dní. Jako původce bývá nejčastěji identifikován rod Salmonella a Campylobacter. Z patofyziologického hlediska je průjem dělen na: 1. os- motický (ustane po zastavení p. o. příjmu potravy), 2. sekreční (neustane po zastavení p. o. příjmu potravy), 3. při strukturálním poškození střevní stěny, 4. při zvýšené filtraci, 5. při alterované motilitě. Ve většině případů se jedná o sekreční průjem infekčního původu. Pro klinické zhodnocení akutního průjmu jsou rozhodující anamnestické údaje pacienta. Vyšetření pacienta je nutné při těchto příznacích: vodnatý průjem trvající déle než 3 dny, každý průjem provázený horečkou, který trvá déle než 3 dny, pří- měs krve nebo hlenu ve stolici, přetrvávající bolest břicha, opakované zvracení, negativní bilance tekutin, oligurie, anurie, ztráta hmotnosti nad 5 % a základní závažné chronické onemocnění. Nejzávažnější komplikací průjmu je dehydratace. Základem léčby je dostatečný příjem tekutin. Dále přichází v úvahu dietní opatření a léčba medikamentózní (antimotilika, střevní dezinficiencia, adsorbencia, probiotika). Antibiotika není obvykle nutné u akutních nekomplikovaných průjmů podávat. Klíčová slova průjem, cestovní průjem, dehydratace, antimotilitika, střevní dezinficiencia, probiotika 1 CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ a potravin. Ve střevě tenkém je za normálního stavu absor- 1.1 Charakteristika (definice) akutního průjmu bováno asi 90 % tekutiny a do střeva tlustého se tak dostává Akutní průjem je časté (více než 3krát denně) vyprazdňování asi 800–1000 ml. Z tohoto množství je absorbováno asi 90 % řídké stolice, které vzniká náhle a trvá maximálně 14 dní. Sou- a ve stolici odchází asi 80–100 ml. Řídkou se stolice stává, časně objem stolice převyšuje 250 ml, respektive 200 g denně. je-li odpad vody ve stolici zvýšen o pouhých 50–60 ml. Zvý- šení exkrece vody nad 100 ml zvýší hmotnost stolice nad 1.2 Hlavní epidemiologické charakteristiky 200 g/24 hodin. Snížení střevní absorpce vody o 1–2 % je Je obtížné stanovit incidenci akutních průjmových onemoc- též příčinou průjmu. Z patofyziologického hlediska je prů- nění, z větší části se jedná o incidenci skrytou. Ve většině pří- jem dělen na: padů dochází ke spontánní úzdravě a jen asi 25 % nemocných 1. osmotický (ustane po zastavení p. o. příjmu potravy) konzultuje lékaře. Ročně je hlášeno kolem 60 000 infekčních 2. sekreční (neustane po zastavení p. o. příjmu potravy) průjmů (dg. A01 – A09). Jako původce bývá nejčastěji identi- 3. při strukturálním poškození střevní stěny fikován rod Salmonella a Campylobacter. V posledních letech 4. při zvýšené filtraci i na základě zlepšené diagnostiky postupně převažuje podíl 5. při alterované motilitě kampylobakterióz nad salmonelózami. Díky obtížnějšímu zá- chytu přetrvává nižší zastoupení především virových průjmů. Ve většině případů se jedná o sekreční průjem infekčního Epidemiologická situace je stabilizovaná. původu. Etiologicky se uplatňují bakterie, především sal- monely, kampylobakter, méně často yersinie, shigely, E. coli, 1.3 Patofyziologie a etiologie průjmu Clostridium diffícile aj. Z virů rotaviry, adenoviry a noroviry. Do jejuna se dostává 9–10 litrů tekutiny za 24 hodin. Toto Z parazitů obvykle importované Giardia intestinalis. V etio- množství tekutiny sestává ze sekretů a z požitých nápojů logii cestovních průjmů převažuje enterotoxigenní a ente- Gastroent Hepatol 2013; XX–XX (Guidelines) 1  Doporučené postupy roinvazivní Escherichia coli (ETEC,EIEC). Na průjem, způso- každý průjem provázený horečkou, který trvá déle než bený kmenem Entamoeba histolytica, je třeba pamatovat 3 dny při pobytu v (sub) tropech nebo na území kolem Středo- příměs krve nebo hlenu ve stolici zemního moře. přetrvávající bolest břicha, zejména v období mezi Rizikové skupiny jsou starší osoby, cestovatelé, imuno- křečemi kompromitovaní jedinci a pacienti s redukcí produkce ža- opakované zvracení, negativní bilance tekutin, oligurie, ludečních šťáv, malé děti. Zvýšené riziko komplikací je anurie u starších osob, u osob s chronickými nemocemi gastro- ztráta hmotnosti nad 5 % intestinálního traktu a u těhotných. Kromě infekce může být základní závažné chronické onemocnění (např. diabe- průjem symptomem dalších stavů, jako např.: tes mellitus, renální insuficience) Riziko komplikací roste vedlejší účinek některých léků (např. antibiotik, antihyper- s věkem pacienta. tenziv, předózování substituce hypotyreózy) požití osmoticky aktivních látek (např. projímadel, umě- 2.1.2 Postup při konzultaci nebo návštěvě pacienta lých sladidel) Dle anamnestických údajů a závažnosti příznaků rozhodne deficit enzymů (např. laktázy) lékař o nutnosti dalšího vyšetření. redukce absorpčního povrchu (např. střevní resekce) porucha transportních mechanismů enterocytu (např. 2.1.3 Fyzikální vyšetření Crohnova nemoc, malabsorpce žlučových kyselin) stav hydratace (stav vědomí, stav sliznic, krevní tlak, puls, pankreatická steatorea vyšetření ve stoji, hmotnost) postižení střevní stěny (např. kolitidy, ischémie) vyšetření břicha zvýšená motilita (např. dráždivý tračník, diabetes mellitus, vyšetření per rectum vždy při údaji o příměsích hlenu tyreotoxikóza) a krve ve stolici a při podezření na náhlou příhodu břišní náhlá příhoda břišní (apendicitída, invaginace) Nejzávaž- nější komplikací průjmu je dehydratace. Průjem u dospě- Ztráta hmotnosti do 5 % ukazuje na lehkou dehydrataci, lých pacientů vede k dehydrataci méně často než u malých do 10 % ukazuje na středně těžkou, větší ukazuje na těž- dětí. Ohroženi jsou zejména staří a chronicky nemocní pa- kou míru dehydratace. Pokud má lékař podezření, že akutní cienti s omezenou sebeobsluhou. průjem je symptomem jiného – neinfekčního onemocnění, provede potřebná vyšetření. 2 ZÁSADY DIAGNOSTICKÉHO V případě, že akutní průjem probíhá u pacientů s chronic- A TERAPEUTICKÉHO POSTUPU kým onemocněním, které může stav výrazně komplikovat 2.1 Zásady diagnostického postupu v praxi (např. diabetes mellitus, renální insuficience), lékař postu- 2.1.1 První kontakt pacienta s lékařem puje podle doporučení, příslušného pro dané onemocnění. Pro klinické zhodnocení akutního průjmu jsou rozhodující anamnestické údaje pacienta: 2.1.4 Zhodnocení stavu epidemiologická anamnéza, kontakty? strava? cestování? Akutní průjem bez komplikací rizikové chování? Akutní průjem se zvýšeným rizikem dehydratace – In- konzistence stolice a její frekvence, délka trvání obtíží, pří- formace o negativní bilanci tekutin, dosud bez známek měs krve a hlenu? dehydratace. teplota, jak vysoká a kolik dní? Akutní průjem s dehydratací zvracení, frekvence, délka trvání (hodiny?) s úlevou? Jsou přítomny známky dehydratace? příjem a výdej tekutin, malátnost, zmatenost, kolaps? bolesti břicha? 2.1.5 Pomocná vyšetření chronická onemocnění, užívané léky? Kultivační vyšetření stolice má nízkou výtěžnost a profit pro zvýšené nebezpečí nákazy pro okolí (činnost epidemiolo- nemocného, ale má velký význam z epidemiologického gicky závažná) Nekomplikovaný případ akutního průjmu hlediska. (na základě anamnestických údajů) může být řešen telefo- Rutinní provádění kultivačního vyšetření stolice u všech nicky poskytnutím informací a udělením pokynů. Pokud po- pacientů s průjmem je v praxi těžko realizovatelné. Vždy by skytuje základní informace sestra, musí být lékařem řádně mělo být provedeno u pacientů: poučena. Vyšetření pacienta je nutné při těchto příznacích: kteří opakovaně vyhledají lékaře pro selhání symptoma- vodnatý průjem trvající déle než 3 dny, u pacientů starších tické terapie 70 let déle než 1 den se závažným klinickým průběhem průjmu 2 Gastroent Hepatol 2013; XX–XX (Guidelines)  Doporučené postupy s příměsí krve a hlenu ve stolici riziko snížení resorpce některých léků včetně perorální oslabených (starší osoby, pacienti s imunosupresí) antikoncepce, na druhé straně na změnu distribuč- se zvýšeným rizikem šíření nákazy pro okolí (např. v ko- ního objemu extracelulární tekutiny pro léčivé přípravky lektivních zařízeních, léčebnách nebo azylových domech) (antihypertenziva) kteří vykonávají činnost epidemiologicky závažnou a u je- možnosti léčby, na léky proti průjmu Kontrolní návštěva jich rodinných příslušníků. Výtěr z konečníku desoxy- pacienta s nekomplikovaným akutním průjmem není cholátovým tampónem musí být zpracován ihned. Při nezbytná delším časovém intervalu musí být uchováván v trans- portním mediu při pokojové teplotě a zpracován nejdéle 2.2.2 Prevence a léčba dehydratace do 24 hodin v mikrobiologické laboratoři. V případě po- Pokud se jedná o zvýšené riziko dehydratace, nebo u pa- dezření na parazity jako původce průjmu, musí být vzorky cienta jsou již přítomny známky dehydratace, je třeba zvá- stolice odebrány do speciálních odběrovek, v objemu mi- žit, zda je stav zvládnutelný v domácím prostředí. Indikován nimálně 10 ml. k hospitalizaci je: 1. pacient s dehydratací, s příznaky zmatenosti, malátnosti, V případě potřeby odběru na viry nebo obtížně kultivo- hlubokého a pomalého (Kussmaulova) dýchání a s hypo- vatelné bakterie je třeba konzultovat mikrobiologickou tenzí, s oligurií, anurií laboratoř. 2. pacient, který perorálně nepřijímá či zvrací, a je u něho Podle zvážení lékaře jsou indikována další hematologická nutná parenterální rehydratace a/nebo biochemická vyšetření. V domácím prostředí je možné ponechat pacienta se 2.1.6 Ohlašovací povinnost známkami dehydratace, spolehlivě zajištěného rodin- Ohlašovací povinnost, nařízení izolace a předpoklady pro nými příslušníky, ale bez výše uvedených alarmujících výkon činností epidemiologicky závažných upravuje zákon příznaků. Náhradu ztracených tekutin a minerálů lze za- 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně ně- jistit požíváním velkého množství tekutin (sladký čaj, kterých souvisejících zákonů, v platném znění, a jeho pro- minerální vody, rehydratační roztoky, iontové nápoje). váděcí předpisy, zvláště vyhláška 440/2000 Sb., kterou se Vhodné jsou slané polévky (náhrada sodíku). Pro per- upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních orální rehydrataci je dle SZO roztok ORS (Oral rehydrata- onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnic- tion solution). Dle Rp.: kých zařízení a ústavů sociální péče, v platném znění. (Viz Natrii chlorati 3,5 příloha č. 1) Natrii hydrogencarbonici 2,5 seu Natrii citrici 2,9 Kalii chlorati 1,5 2.2 Zásady léčebného postupu Glucosi 20,0 2.2.1 Poučení M. f. pulv. D. ad sacc. papyr. Při nekomplikovaném akutním průjmu je řádné poučení pa- D. t. dos. No … cienta lékařem nebo sestrou dostačující. Poučení by mělo D. S.: 1 sáček rozředit v 1 l převařené vody obsahovat uklidnění pacienta informací, že přirozený prů- běh průjmu je většinou bez komplikací; příznaky obvykle V domácích podmínkách lze použít i roztok, který obsa- vymizí spontánně, dehydratace se vyskytuje zřídka a léky huje: 8 lžiček cukru, 1 lžičku stolní soli, šťávu ze dvou pome- ovlivňují příznaky, ale nezkracují délku onemocnění. Pa- rančů nebo ze dvou grapefruitů (pro obsah draslíku) a do- cient by měl být upozorněn na příznaky, o kterých by měl plnění převařenou vodou do 1 litru. Dospělí by měli vypít informovat lékaře. 250–500 ml během hodiny. Ošetřující osoba zaznamenává Měly by být dodržovány následující pokyny: příjem a výdej tekutin (močení), častost a konzistenci sto- dostatečný příjem tekutin (4 litry denně, sladký čaj, mi- lice, zvracení. nerálky, i při zvracení a průjmu je část přijatých tekutin Podmínkou ošetřování pacienta s dehydratací v domá- vstřebána) cím prostředí je sledování výše uvedených dat ošetřujícím dočasné přerušení diuretické léčby lékařem. omezení tuků a projímavých potravin příjem potravy podle individuální snášenlivosti, v men- 2.2.3 Realimentace ších dávkách častěji, vhodná jsou probiotika V rámci realimentace je doporučována bramborová kaše, nutné dodržování hygienických zásad Je nutné upozor- vařené brambory, rýže, pečivo, suchary, piškoty, banány, ja- nění na : blka, rýžový či mrkvový odvar. Gastroent Hepatol 2013; XX–XX (Guidelines) 3  Doporučené postupy 2.2.4 Medikamentózní léčba 3 PROGNÓZA A PREVENCE Kauzální léčba ve většině případů není nutná. Pro zmírnění 3.1 Prognóza subjektivních obtíží a v situacích, kdy průjmy jsou z prak- Akutní průjem má příznivou prognózu, ve většině případů tických důvodů nežádoucí (neodkladná pracovní záleži- probíhá nekomplikovaně a nevyžaduje následná opatření. tost, cestování), lze pacientům doporučit antimotilika (lo- Opakování průjmu vyžaduje diferenciálně diagnostický po- peramid, event. loperamid kombinovaný se simeticonem). stup k vyloučení závažných příčin. Délka podávání by neměla překročit 48 hodin. Kontraindi- V případě kultivačního zjištění vyjmenovaných původců kací podávání antimotilik je průjem vyvolaný invazivními (viz vyhláška), je nutno postupovat ve spolupráci s orgá- patogeny (horečnatý průjem s bolestí břicha, krví či hlenem nem veřejného zdraví (hygienickou stanicí). ve stolici) a také kojení.Opatrnosti je třeba v těhotenství. Z dalších antimotilik lze předepsat difenoxylát. 3.2 Bacilonosičství V případech předpokládané bakteriální etiologie průjmu O nosičství se jedná, trvá-li vylučování déle než 1 rok. (např.cestovatelský průjem, průjem po požití kontamino- U salmonely je po akutním průjmu odhadován přechod do vané vody, potravin) nebo u dysenterické formy průjmu (fe- chronického nosičství v 0,2–0,6 %. Možnosti léčby nosičství brilní stav s krví a hleny ve stolici) je doporučeno střevní salmonely – viz Příloha č. 3. desinficiens (nifuroxazid). Krátkodobá kombinace antimo- tilik a střevních desinficiencií (nifuroxazid) je možná. 3.3 Prevence Z adsorbencií lze použít smectit. U carbo adsorbens je Prevence infekčních průjmů odpovídá dodržování obec- nevýhodou omezení možnosti objektivního hodnocení ných zásad komunální a osobní hygieny. stolice. Spasmolytika mohou být výjimečně použita u kolikovi- 3.3.1 Cestovní průjmy tých bolestí. Příčinou cestovních průjmů jsou bakterie, viry a protozoa. Probiotika jsou vhodná jako doplněk rehydratační tera- Nejčastějším původcem je E. coli (enterotoxigenní). pie, zejména při průjmech vyvolaných dysmikrobií při ATB Před cestou do zahraničí je vhodné poučení o rizikových léčbě. oblastech a hygienických zásadách – viz Příloha č. 2. Antibiotika nejsou u akutních nekomplikovaných prů- Do oblastí se zvýšeným rizikem průjmů by měl být ces- jmů indikována. tovatel vybaven antimotilitikem (loperamid, difenoxy- Odůvodnění pro podání antibiotik existuje u cestovatel- lát), střevním desinficienciem (nifuroxazid) a ORS práškem ských průjmů v místech se špatnou dostupností lékařské k přípravě rehydratačního roztoku. Pro cesty do oblastí péče u pacientů imunokompromitovaných, polymorbid- s vysokým rizikem a nedostupností zdravotní péče je ních a při těžkém průběhu onemocnění. Doporučenými an- vhodné vybavit cestující osoby antibiotiky. Tato jsou indi- tibiotiky jsou dle citlivosti kotrimoxazol, fluorované chino- kována při febrilním stavu a dysenterické formě průjmu tr- lony, aminopeniciliny, u kampylobakterióz jsou lékem volby vající déle než 3 dny. Vhodné je zejména podání antibio- makrolidy. K léčbě cestovních průjmů lze vedle fluorchino- tik u pacientů po operaci žaludku nebo užívajících léky, lonů použít i rifaximin. které snižují sekreci žaludeční šťávy, dále u pacientů, kteří by špatně snášeli dehydrataci (s renálními, srdečními nebo 2.2.5 Indikace k hospitalizaci na infekčním oddělení gastrointestinálními nemocemi a u pacientů imunokom- průjem trvající déle jak 3 dny, provázený příznaky, jako promitovaných). K chemoprofylaxi u vysoce rizikových jsou příměs krve a/nebo hlenu ve stolici, bolesti břicha, te- osob exponovaných možným etiologickým agens, způso- nezmy a opakované zvracení, horečnatý stav, bujícím infekční průjem, jsou vhodné bismut subsalicylát, závažná hypotenze, malátnost, zmatenost, hluboké a po- fluorochinolony eventuálně rifaximin. Základem zůstává malé (Kussmaulovo) dýchání, rehydratační léčba. průjem komplikující závažné chronické onemocnění, neschopnost zajištění dostatečné domácí péče, 4 POSUDKOVÁ HLEDISKA neúspěšná domácí rehydratace, V rozhodování o pracovní neschopnosti se lékař řídí kli- pobyt v epidemiologicky závažných oblastech, nickým stavem pacienta a charakterem jeho pracovní čin- těžká dehydratace, nosti. V lehkých případech není pracovní neschopnost oligurie až anurie Při podezření na náhlou příhodu břišní – nezbytná. chirurgické konzilium. V případě neobjasněné etiologie je U činností epidemiologicky závažných a současně při po- příměs krve ve stolici vždy indikací k následnému endo- dezření na infekční etiologii je nutné společné rozhodnutí skopickému vyšetření. s orgánem veřejného zdraví. 4 Gastroent Hepatol 2013; XX–XX (Guidelines)  Doporučené postupy Příloha č. 1: Ohlašovací povinnost vuje 4–10 řídkými stolicemi za den po dobu tří až pěti dnů. Ohlašovací povinnost, nařízení izolace a předpoklady pro Příměs krve ve stolici se vyskytuje v 1–20 % případů. Průjem výkon činností epidemiologicky závažných upravuje zákon trvá déle než týden u 10 % pacientů a déle než měsíc u 2 % 258/ 2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně ně- pacientů. Průměrně 20 % nemocných je upoutáno na lůžko kterých souvisejících zákonů, v platném znění, a jeho pro- po dobu 1–2 dní. váděcí předpisy, zvláště vyhláška 440/2000 Sb., v platném Při cestování je vhodné dodržování těchto zásad a osobní znění, kterou se upravují podmínky předcházení vzniku hygieny: a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky pít pouze nápoje (včetně mléka) v originálním balení, nej- na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče, lépe dovezené z vyspělých zemí, v platném znění. jinak jen nápoje z převařené vody (voda z vodovodu ne- U všech akutních průjmů infekční etiologie a/nebo vy- musí být nezávadná), lučování původců infekčního onemocnění (choroboplod- nepoužívat led do nápojů, ných zárodků u nosičů) je povinné hlášení na tiskopise „Hlá- ovoce jíst pouze to, které lze oloupat, nebo je nutno je šení infekční nemoci“. V případě nebezpečí dalšího šíření omýt nezávadnou vodou, infekčního onemocnění se hlášení podává neprodleně te- nejíst syrovou zeleninu (může být hnojena výkaly), lefonicky nebo faxem orgánu ochrany veřejného zdraví (na nejíst zmrzlinu a tepelně nezpracovaná jídla, příslušnou hygienickou stanici) a následně se potvrzuje tis- nepožívat v syrovém stavu masa, ryby, mořské živočichy. kopisem (§ 62, § 54 zákona 258/2000 Sb.). nekupovat potraviny od pouličních prodavačů, Při výskytu infekčního onemocnění, které je uvedeno vyhýbat se neznámým povrchovým vodám (mytí, koupá- v příloze č. 2 k vyhlášce 440/2000 Sb., je vždy nařízená hos- ní,čištění zubů, ale i jen omývání končetin), pitalizace (§ 45 zákona 258/2000 Sb.) na infekčním oddělení. nekoupat se v moři poblíž vyústění kanalizace, U akutních průjmů a onemocnění, u kterých se současně vyvarovat se kontaktu s volně se pohybujícími zvířaty. průjem může vyskytnout, se jedná o bacilární a amébovou úplavici, choleru, paratyfy, břišní tyfus, antrax a některé vy- Zásady lze shrnout do „šesti O“ (obchod, originál, otevřít, jmenované febrilní stavy. oloupat, omýt, ovařit). O druhu a způsobu provedení protiepidemických opat- ření v ohnisku nákazy rozhoduje orgán ochrany veřejného Příloha č. 3: Léčba nosičství salmonel zdraví. Zdravotnické zařízení (praktický lékař) může fy- u cholecystolitiázy a afunkčního žlučníku se doporu- zické osobě nařídit prozatímním rozhodnutím druh a způ- čuje cholecystektomie a 10–14denní antibiotická terapie sob protiepidemických opatření. Proti prozatímnímu opat- s úspěšností až 90 %. Doporučuje se hlavně u osob vyko- ření může fyzická osoba podat námitku orgánu veřejného návajících epidemiologicky závažnou činnost, zdraví, ale podání námitky nemá odkladný účinek (§ 67 zá- u akalkulózního afukčního žlučníku (event. se sludge) je kona 258/2000 Sb.). možná kombinace ursodeoxycholové kyseliny a s využi- Fyzická osoba vykonávající činnosti epidemiologicky zá- tím jejího účinku solubilního a choleretického s antibiotic- važné je povinna se podrobit lékařským prohlídkám a vy- kou terapií po dobu 28 dní, u funkčního žlučníku antibio- šetření, má-li akutní průjem nebo vyskytne-li se průjem na tická terapie po dobu 28 dní. pracovišti, v domácnosti nebo v místě pobytu této osoby. Vzhledem k současnému stavu rezistence v ČR ciproflo- Činnosti epidemiologicky závažné jsou především při vý- xacin 500–1000 mg denně rozdělený do 2 dávek po dobu robě a uvádění potravin do oběhu s výjimkou přepravy 28 dní, amoxicilin nebo ampicilin 6 g/denně rozdělený do a skladování balených potravin, ve stravovacích službách, 3–4 dávek denně po dobu 28 dní. při výrobě kosmetických prostředků atd. (§ 19 a § 20 zákona 258/2000 Sb.). LITERATURA 1. AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea, Gastroenterology 1999, 116: s. 1464–1486. Příloha č. 2: Cestovní průjem 2. American Gastroenterological Association Medical Position Sta- Klinicky je cestovní průjem definován odchodem více tement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic jak tří řídkých stolic za 24 hodin, někdy s pocitem na zvra- Diarrhea, Gastroenterology 1999:116: s. 1461–1463. cení, zvracením, teplotou, bolestmi ve svalech, kloubech, 3. Ammon, H. V.: Diarrhea: In: Bockus Gastroenterology. Haubrich, bolestmi hlavy, únavou, nechutenstvím, zimnicí, bolestí bři- S. W., Schaffner, F., Berk, J., eds. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1995. s. 87–101 cha, křečemi, urgentním nucením na stolici, pocitem ne- 4. Camilleri, M., Murray, J.A.: Diarrhea and Constipation. In: Harri- dostatečného vyprázdnění nebo vyprazdňováním stolice son´s Principles of Internal Medicine. Fauci, A.S. ed., McGraw Hill s příměsí krve a/nebo hlenu. Typicky se onemocnění proje- Medical, New York, 2008, s. 245–255 Gastroent Hepatol 2013; XX–XX (Guidelines) 5  Doporučené postupy 5. De Las Casas, C., Adachi, J., Dupont, H.: Review article: tra- 16. Powell, D. W.: Approach to the Patient with Diarrhea. In: Text- vellers´diarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther. 13, 1999, book of Gastroenterology. Yamada, T., ed. J. B. Lippincott Williams s. 1373–1378. & Wilkins, Philadelphia, Baltimore,2003, s. 844–893 6. Farthing, M.: Treatment and prevention of diarrhoea. The Practi- 17. Reid, G.:, Probiotics in the Treatment of Diarrheal Diseases. Cu- tioner, 242, 1998, s. 388–394. rrent Infectious Disease Reports, 2, 2000, (1): s. 78–83. 7. Farthing, M. J. G.: Acute infectious diarrhea. In: Gastroenterology 18. Shaw, R. D.: Viral infection of the gastrointestinal tract. Current and Hepatology. Porro G. B. ed. McGraw-Hill International (UK) Ltd. Opinion Gastroenterol. 16, 2000, s. 12–17. 1999. 19. Schiller, L.R., Sellin, J.H.: Diarrhea. In: Schleisenger & Fordtra- 8. Galský, J., Kümpel, P.: Akutní infekční průjmy. Triton Praha, Trendy n´s Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman, M., Friedman, L.S., v medicíně 3, 2001/2, s. 40–43. Schleisinger, M. H., eds. Saunders, Philadelphia, 2002, s. 131–154 9. Graman, P.S., and Betts, R.F.: Gastrointestinal and Intraabdominal 20. Tauxe, R. V., Swerdlow, D. L., Hughes, J. M.: Foodborne Dise- Infections. In: Reese and Betts´ a Practical Approach to Infec­tious ase. In: Principles and practice of infectious diseases. Mandell, G. Diseases. Betts, R.F., Chapman, S.W., Penn, R.L.eds. 5th Edition, L., Bennett, J. E., Dolin, R. eds. Fifth Edition, Churchil Livingstone, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003. Inc., 2000. s. 1150–1165 10. Guerrant, R. L., Bobak, D. A.: Bacterial and Protozoal Gastroen- 21. Wolf, M. K.: Bacterial infections of the small intestine and colon. Current Opinion Gastroenterol. 16, 2000, s. 4–11. teritis. N. Engl. J. Med., 1991, 325,5, s. 327–340. 22. Vybrané infekční nemoci v ČR v letech 1998–2007 – abso- 11. Havlík, J. a spol.: Infektologie. Avicenum, Praha, 1990. lutně. www.szu.cz/data vybrane-infekcni-nemoci-v-cr-v-letech- 12. Havlík, J. a spol.: Infekční nemoci. Příručka pro praktické lékaře. -1998-2007-absolutne Galén, Praha, 1998. 13. Jedličková, A.: Empirická antimikrobilální terapie. Maxdorf. Je- ssenius, Praha, 1999. Kontaktní adresa 14. Malamud, A.: Treatment of gastrointestinal infection. Current MUDr.Karel Lukáš, CSc. Opinion Gastroenterol. 16, 2000. s. 51–55. IV. interní klinika VFN a 1.LF UK Praha 15. Lukáš, K.: Průjem. Diagnostika a léčba. Maxdof Jesenius, Praha, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 2002. [email protected] 6 Gastroent Hepatol 2013; XX–XX (Guidelines)