Curs 1 .pdf

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 2 INFECȚII PULMONARE Infecții pulmonare acute: ‣ Pneumonia ‣ Bronhopneumonia ‣ Pneumonia interstițială Infecții pulmonare cronice: ‣ Tuberculoza PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 3 BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONIC...

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 2 INFECȚII PULMONARE Infecții pulmonare acute: ‣ Pneumonia ‣ Bronhopneumonia ‣ Pneumonia interstițială Infecții pulmonare cronice: ‣ Tuberculoza PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 3 BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE Astm bronșic Bronșita cronică Emfizemul pulmonar Bronșiectazii PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 4 PNEUMONIILE Boli pulmonare inflamatorii, de etiologie infecţioasă şi neinfecţioasă (toxică, prin iradiere, etc), caracterizate prin alveolită exudativă ± infiltrat inflamator interstiţial Pneumonia = inflamaţie a parenchimului pulmonar, distal de bronhiola terminală (bronhiole respiratorii, ducte alveolare, saci alveolari) Termenul “condensare” este utilizat la descrierea radiologică şi macroscopică a aspectului plămânilor în pneumonie. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 5 PNEUMONIILE PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIILE 6 FORME Două forme anatomice ale infecției bacteriene (dificil uneori de identificat în clinică deoarece se pot suprapune): Pneumonie lobară (afectează un lob) Bronhopneumonie (afectează atât alveolele cât și bronhiile) ‣ Afectarea parcelară poate deveni confluentă rezultând condensare lobară totală; ‣ Antibioterapia poate limita procesul la o consolidare subtotală; ‣ Același microorganism poate produce bronhopneumonie sau pneumonie lobară; ‣ Dpdv clinic, importante sunt identificarea agentului etiologic și a extensiei bolii PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIILE 7 Pneumonia Bronhopneumonia Localizare arie largă, uneori este afectat întregul - frecvent bilaterală lob - bazală (lobii inferiori) Cale de transmitere prin alveole (porii Kohn) şi prin bronhiole → alveolele din bronhiole vecinătate Extinderea infecției întregul lob devine condensat condensare (indurație) neuniformă Susceptibilitate (indurat) adulţi; caracteristic la alcoolici, copii, vârstnici malnutriţi Vindecare - tratament prompt → vindecare organizare focală a plămânului prin (restitutio ad integrum) fibroză - organizarea exudatului → fibroza → cicatrice şi disfuncţie pulmonară permanentă Observaţii frecvent se asociază bacteriemia pacienţi imobilizaţi → retenţia secreţiilor → afectarea lobilor inferiori PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIILE 8 PATOGENIE MECANISME DE APĂRARE Aspiraţia secreţiilor Reflexul de închidere al contaminate (de la nivelul corzilor vocale nazo/orofaringelui) Reflexul de tuse Inhalarea picăturilor Clearance-ul muco-ciliar infectate Activitatea macrofagelor Transmitere pe cale şi sistemul imun hematogenă de la un focar infecţios aflat la distanţă Extensia directă de la un proces inflamator acut al unui organ adiacent PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONII 9 PNEUMONIA FRANC LOBARĂ Definiţie - inflamaţie acută exudativă ce afectează: ‣ un lob pulmonar în totalitate ‣ mai rar: - mai mulţi lobi pulmonari - o porţiune mare a unui lob (segment) Sunt afectați cel mai adesea lobii inferiori sau lobul mijlociu drept (infecțiile pneumococice sunt dobândite prin aspirația florei faringiene, iar 20% din adulți sunt purtători de S. pneumoniae în faringe). Distribuţia lobară depinde de agresivitatea agentului etiologic şi de vulnerabilitatea gazdei. Etiologie: ‣ Streptococcus pneumoniae (pneumococ) – 90-95%, cel mai frecvent agent al pneumoniei comunitare ‣ Alte cauze frecvente: - H. influenzae şi M. catarrhalis - asociate cu exacerbările acute ale BPOC - S. aureus - secundar unor infecţii respiratorii virale - K. pneumoniae - la pacienţii cu alcoolism cronic - P. aeruginosa - la pacienţii cu fibroză chistică, arsuri sau neutropenie - L pneumophila - la primitorii de transplant PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA FRANC LOBARĂ 10 CLINIC Frison – de obicei este unic, durează 30-40 minute Febră, 39-40°C Junghi toracic intens ce se accentuază cu respiraţia sau tusea Tuse – iniţial uscată, iritativă, devine productivă, cu spută caracteristică, ruginie; uneori sputa poate deveni hemoptoică sau purulentă Dispnee, herpes Condensare pulmonară lobară – Roseaţa părţii superioare a opacitate omogenă, delimitată de obrazului aflat de partea scizuri / pleură, cu bronhogramă aerică pneumoniei PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA FRANC LOBARĂ 11 MORFOLOGIE Stadii: 1.Congestie (prehepatizație) 2.Hepatizație roşie 3.Hepatizație cenușie În fiecare stadiu evolutiv, 4.Rezoluție în alveole există proporţii variate de: Lichid de edem Hematii Leucocite (neutrofile) Fibrină PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA FRANC LOBARĂ 12 1. STADIUL DE CONGESTIE (PREHEPATIZAȚIE) Macroscopic: ‣ Lob pulmonar afectat roșu, de volum mărit Microscopic: ‣ Hiperemie → septuri alveolare îngroşate ‣ Alveolită seroasă (exudat seros): - Fluid intraalveolar (lichid de edem) - Câteva PMN - Bacterii numeroase – col. Gram - Celule descuamate PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA FRANC LOBARĂ 13 2. STADIUL DE HEPATIZAȚIE ROȘIE Macroscopic: ‣ Lob roşu, distinct, ferm, neaerat, consistenţă ↑ asemănătoare cu a ficatului (hepatizaţie) ‣ Crepitaţii absente ‣ Se poate asocia cu pleurezie fibrinoasă sau fibrino-purulentă Microscopic: ‣ Hiperemie → septuri alveolare îngroşate ‣ Alveolită fibrino-hematică (exudat fibrino- hematic): - Hematii extravazate în spaţiile alveolare - Fluid intraalveolar - Fibrină - Creşte nr. PMN PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA FRANC LOBARĂ 14 3. STADIUL DE HEPATIZAȚIE CENUȘIE Macroscopic: ‣ Lob brun-palid sau cenuşiu-gălbui, cu suprafaţa de secţiune uscată ‣ Consistenţă fermă ‣ Crepitaţii absente ‣ Friabil Microscopic: ‣ Septuri alveolare păstrate ‣ Reducerea hiperemiei (capilare colabate datorită exudatului abundent) ‣ Alveolită fibrino-leucocitară: - Dezintegrare masivă a hematiilor - Fluid intraalveolar - PMN în cantitate ↑ (în diferite faze de degradare) - Fibrină PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA FRANC LOBARĂ 15 4. REZOLUȚIE / VINDECARE Macroscopic: ‣ Lob pulmonar cu aspect normal Microscopic: ‣ Predomină macrofagele (exudatul alveolar este supus digestiei enzimatice şi este îndepărtat de către macrofagele alveolare sau prin tuse PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 16 BRONHOPNEUMONIA Inflamaţie acută exudativă localizată în bronşiolele şi alveolele adiacente, ce se evidenţiază macroscopic prin focare nodulare de condensare pulmonară, cu distribuţie neregulată, ce afectează unul sau mai mulţi lobi pulmonari (multilobară, bilaterală, bazală) Multiple focare diseminate, aflate în diverse stadii de evoluţie - “polimorfism lezional” Confluarea focarelor bronhopneumonice duce la un aspect pseudolobar Etiologie: ‣ Staphylococus aureus; ‣ Streptococcus pneumoniae (pneumococ); ‣ Haemophilus influenzae; ‣ Pseudomonas aeruginosa; ‣ Proteus; ‣ Escherichia coli PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: BRONHOPNEUMONIA 17 MORFOLOGIE Macroscopic: ‣ Focare centrate de o bronșiolă: - limite imprecise; talie variabilă (până la 2 - 4 cm) - consistență crescută; friabile - crepitaţii absente; - culoare de la roșie-cenușie până la galbenă; - conținut purulent la nivelul bronșiolelor, ce se elimină la comprimare / exprimare (dopuri purulente); ‣ Focarele BP se află în stadii diferite de evoluție. ‣ Proba docimaziei: fragmentele „plutesc între două ape” Microscopic: ‣ Exudat purulent la nivel bronșic (PMN în cantitate mare aflate în diferite stadii de degradare) ‣ Nodul peribronșic cu leziuni diferite, din centru spre periferie: - alveolită fibrino-leucocitară; - alveolită fibrinoasă; - alveolită seroasă ‣ Emfizem la periferie PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONII 18 COMPLICAȚII Sub tratament adecvat, de regulă se produce vindecarea completă a plămânului în ambele forme de pneumonie pneumococică, dar în unele cazuri pot apărea complicaţii: distrucţia tisulară şi necroza pot duce la formarea de abcese acumularea de material purulent în cavitatea pleurală produce empiem organizarea exsudatului intraalveolar poate transforma ţesutul pulmonar în ţesut fibros compact diseminarea infecţiei bacteriene poate produce meningită, artrită sau endocardită infecţioasă. Complicaţiile sunt cauzate cel mai frecvent de pneumococul serotip 3 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIILE 19 PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ (ATIPICĂ PRIMARĂ) Inflamație pulmonară acută caracterizată prin infiltrat inflamator interstiţial (septurile alveolare) cu/fără afectare alveolară Termenul atipică reflectă cantitatea moderată de spută, absența semnelor obiective de condensare, creșterea ușoară a numărului de leucocite și lipsa exsudatului alveolar Etiologie: ‣ MycopIasma pneumoniae ‣ Chlamydia spp.: C. pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis ‣ Coxiella burnetii (febra Q) ‣ Virusuri: - virusul sinciţial respirator - metapneumovirusul uman - virusul paragripal (la copii) - virusurile gripale A şi B (la adulţi) - adenovirusul (la militari) PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ 20 CLINIC Evoluția clinică a pneumoniilor atipice primare este extrem de variabilă: poate mima o infecție severa a căilor aeriene superioare, sau se poate manifesta cu o infecție fulminantă, potențial fatală, la pacienții imunodeprimați Debut insidios – febră, cefalee, mialgii După câteva zile: tuse seacă, neproductivă cu senzaţie de arsură retrosternală. Deoarece edemul și exsudatul pot determina obstrucție alveolo-capilară, tulburările respiratorii pot fi disproporționate ca severitate, comparativ cu semnele fizice și radiologice Leucocitoză < 15.000/mm³  PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA INTERSTIȚIALĂ 21 MORFOLOGIE Macroscopic: ‣ Leziunile pot fi focale sau pot implica lobi întregi, bilateral sau unilateral ‣ Ariile afectate au culoare roșie-violacee și sunt de volum mărit ‣ Crepitații diminuate ‣ Pleură netedă ‣ Radiologic: infiltrat interstițial = opacități reticulo-nodulare localizate într-un lob/difuze Microscopic: ‣ Septuri alveolare îngroșate datorită hiperemiei și infiltratului inflamator mononuclear (limfocite, histiocite, ocazional plasmocite), în mare parte limitat la pereții alveolari ‣ Alveole libere/cu un material eozinofil proteinaceu în vecinătatea septurilor alveolare, cu aspect de membrane hialine ‣ Modificări reactive la nivelul epiteliului bronhiolelor şi alveolelor care proliferează în prezenţa virusurilor (pot forma celule gigante) În cazurile mai puțin severe, vindecarea este urmată de revenirea la arhitectura normală. Infecțiile bacteriene supraadăugate au un aspect histologic mixt PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 22 TUBERCULOZA PULMONARĂ Inflamație cronică, proliferativă, granulomatoasă, specifică, determinată de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) și ocazional alte micobacterii Germenii pot pătrunde în organism pe cale respiratorie (95 % din cazuri), digestivă (ingestie de lapte infectat – 4 %) sau cutanată (prin soluţii de continuitate – 1 %) Mycobacterium tuberculosis - bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu multiplicare relativ lentă, ce este distrus de razele ultraviolete. ‣ Colorația Ziehl-Neelsen: bacili subţiri, roşii pe fond albastru, uşor curbați, izolați sau grupați ‣ Însămânțare pe mediu Lövenstein- Jensen (creștere lenta, 6 săptămâni) ‣ PCR (Polymerase Chain Reaction) Diagnostic indirect: ‣ intradermoreacţie (IDR) cu utilitate diagnostică şi epidemiologică ‣ Pentru realizarea IDR se foloseşte tuberculina sau derivatul proteic purificat (PPD) al acesteia PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 23 CLINIC PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 24 FAZE TBC primară – prima expunere la bacilul Koch (bK) TBC secundară – când organismul este deja sensibilizat prin expunerea anterioară la bK ‣ Transmiterea tuberculozei se face predominant pe cale aerogenă ‣ Sursa de infecţie este reprezentată aproape exclusiv de bolnavii cu tuberculoză pulmonară, în special de cei cu microscopie pozitivă a sputei ‣ Densitatea surselor de infecție, precum și durata și gradul de intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinanți ai riscului de infecție pentru persoanele sănătoase PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 25 TUBERCULOZA PRIMARĂ Apare la un pacient neexpus anterior (nesensibilizat). La vârstnici și la pacienți cu imunosupresie marcată, sensibilitatea la bK este abolită, iar aceștia pot dezvolta tuberculoză primară de mai multe ori Morfologie: ‣ focar (nodul) Gohn (1-1,5 cm) - afectul primar-, situat cel mai frecvent subpleural, în partea inferioară a lobului superior sau partea superioară a lobului inferior ‣ Bacilii şi antigenele eliberate sunt drenaţi de către macrofage prin vasele limfatice în limfoganglionii sateliţi, determinând apariţia limfangitei şi a adenopatiei satelite ‣ Afectul primar, limfangita și adenopatia satelită = complexul primar tuberculos (complex Ghon) PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 26 TUBERCULOZA PRIMARĂ Evoluție: ‣ În primele câteva săptămâni se produce pătrunderea BK în sânge → diseminare hematogenă, cu extensie variabilă în plămâni, rinichi, oase și meninge (fără dezvoltarea de leziuni) ‣ Închistare prin fibroză, calcificare, uneori osificare (complex Ranke, detectat radiologic) ‣ TBC primară progresivă (la pacienți cu imunosupresie, 5% din cazuri): focarele pulmonare primare ce cresc rapid erodează arborele bronșic și determină leziuni satelite Efecte: ‣ Induce reacție de hipersensibilitate și crește rezistența ‣ În focarele cicatriciale pot persista bK viabili ani de zile / toată viața, fiind rezervoare pentru reactivarea infecției ‣ Rar: tuberculoză primară progresivă PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 27 TUBERCULOZA SECUNDARĂ Are loc atunci cand apare: ‣ reactivarea tuberculozei primare; ‣ reinfecţia unui individ anterior expus. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 28 MORFOLOGIE Leziunea inițială: ‣ De obicei un mic focar de condensare, diametru < 2 cm, la 1-2 cm de pleura apicală ‣ Focare net delimitate, ferme, alb-cenuşii cu zone gălbui şi cu cantităţi variabile de cazeum central şi fibroză periferică ‣ În cazurile cu evoluţie favorabilă, focarul parenchimatos iniţial suferă încapsulare fibroasă progresivă, iar în final rămâne doar o cicatrice fibrocalcificată ‣ Histologic, leziunile active prezintă granuloame specifice confluente cu necroză de cazeificare centrală. Deşi bacilii tuberculoşi pot fi identificaţi în leziunile incipiente, aceştia sunt de obicei imposibil de găsit în stadiile tardive, fibrocalcificate. Tuberculoza pulmonară secundară localizată, apicală, se poate vindeca cu fibroză, fie spontan, fie prin tratament; boala poate evolua şi disemina pe mai multe căi PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 29 EVOLUȚIE Boala poate evolua în tuberculoză pulmonară progresivă: ‣ Leziunile apicale se extind, cu expansiunea zonei de necroză de cazeificare. Leziunile erodează peretele unei bronhii, evacuează centrul cazeos, şi creează o cavitate neregulată /caverna, cu pereţi anfractuoşi, tapetaţi de material cazeos, delimitată imprecis de ţesut fibros ‣ Eroziunea vaselor de sânge determină hemoptizie. Prin tratament adecvat, procesul poate fi oprit, dar vindecarea prin fibroză alterează adesea arhitectura parenchimului pulmonar: ‣ Cavernele neregulate, din care s-a evacuat cazeumul, pot persista sau pot colaba în fibroza înconjurătoare. Dacă tratamentul este inadecvat, sau mecanismele de apărare ale gazdei sunt ineficace, infecţia poate progresa prin extensie directă, sau prin diseminare pe cale aeriană, limfatică sau vasculară. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 30 EVOLUȚIE Boala pulmonară miliară apare când microorganismul ajunge prin vasele limfatice în ductul limfatic, care se varsă în sângele venos din cordul drept, şi de acolo în arterele pulmonare Leziunile individuale sunt focare microscopice, sau mici, dar vizibile (2 mm) de condensare alb- gălbuie diseminate în parenchimul pulmonar (cuvântul miliar derivă de la asemănarea acestor leziuni cu seminţele de mei) În tuberculoza pulmonară progresivă, cavitatea pleurală este întotdeauna afectată și se manifestă prin revărsate pleurale seroase, empiem tuberculos sau pleurită fibroasă obliterantă PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 31 MICROSCOPIE: FOLICULUL TBC (KÖSTER) Necroza de cazeificare: necroză acidofilă, nestructurată, fin granulară - element patognomonic, neobligatoriu Celule gigante multinucleate Langhans: celule mari (40-150 μm) cu citoplasma în centrul celulei, amfofilă/eozinofilă, granulară şi nuclei dispuşi la periferie, cu aspect de potcoavă, cerc, semicerc - sunt patognomonice, dar neobligatorii Celulele epitelioide, dispuse în jurul cazeumului și/sau al celulelor Langhans: au citoplasma abundentă, palidă, limite neclare şi nuclei ovali sau alungiţi (nucleu în „pişcot de şampanie”) cu marginaţie cromatiniană - elemente patognomonice şi obligatorii Coroana de limfocite, la periferie - element patognomonic şi obligatoriu PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: TUBERCULOZA PULMONARĂ 32 TUBERCULOZA PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 33 SARCOIDOZA (BOALA BESNIER – BÖECK – SCHAUMANN) Boală sistemică, cu etiologie necunoscută, caracterizată prin prezenţa de granuloame noncazeoase în ţesuturi şi organe. Frecvent diagnosticată înainte de 40 ani 90% din pacienţi au afectare pulmonară (granuloamele se găsesc în interstiţiu), 25% au leziuni cutanate Granulomul noncazeos este alcătuit din: celule gigante multinucleate, celule epitelioide, macrofage, limfocite şi plasmocite. Diagnosticul diferențial se face cu TBC prin: lipsa necrozei de cazeificare; foliculi bine individualizaţi fără tendinţă la confluare; prezenţa fibrozei. Microscopic, relativ caracteristică este prezenţa corpilor asteroizi , incluziuni stelate înglobate în celulele gigante şi a corpilor Schaumann, formaţiuni laminare alcătuite din proteine şi calciu. Corpi asteroizi Corpi Schaumann PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 34 PNEUMONIA CU CITOMEGALOVIRUS Apare la gazde imunocompromise, cel mai frecvent la primitorii de transplant (inimă, ficat, rinichi, plămâni, celule stem alogene) și la pacienții cu SIDA (CMV e cel mai frecvent agent patogen viral oportunist în SIDA) În toate aceste cazuri, infecțiile generalizate CMV cu potențial letal afectează în primul rând plămânii (pneumonită), apoi tractul gastrointestinal (colită) și retina (retinită) Pneumonita se caracterizează printr-un infiltrat interstiţial mononuclear cu focare de necroză, şi celule mărite caracteristice, cu incluzii; pneumonita poate progresa către SDRA Citomegalovirusul: ‣ virus ADN din grupul herpes-virusurilor ‣ se găseşte în sânge, salivă, lapte matern, secreţie vaginală, spermă, urină,etc. ‣ căi de transmitere: intrauterină, postnatală ‣ transmiterea postnatală: - din salivă, cel mai frecvent - laptele mamei - sexuală - transfuzii de sânge - transplant medular PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA CU CMV 35 MICROSCOPIE infiltrat inflamator format din monocite în interstiţiu vase hiperemiate celula infectată de CMV: ‣ celulă mare, cu nucleul voluminos, pleomorf datorită incluziei nucleare virale intranucleare ce măsoară până la 20 µm în diametru ‣ incluzia poate ocupa > de ½ din nucleu şi este înconjurată de un halou clar, bine demarcat de membrana nucleară ‣ prezenţa acestor modificări a fost comparată cu aspectul „în ochi de bufniţă” ‣ în citoplasmă apar şi mici incluzii bazofile/eozinofile de 1-3 µm. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIILE 36 PNEUMONIA SARS-COV-2 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 37 PNEUMONIA SARS-COV-2 Histopathology 2020, 77, 198–209. DOI: 10.1111/his.14134 https://www.pathologyoutlines.com/topic/lungnontumorcovid.html 38  PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA SARS-COV-2 39 MORFOLOGIE Macroscopic: ‣ Plămâni congestionați, violacei; greutate crescută, neaerati (uneori cu zone aerate si crepitatii prezente la varful plamanilor) ‣ Consistență ferma ‣ Poate fi prezentă tromboza arterială (formată cel mai adesea in situ)  PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA SARS-COV-2 40 MORFOLOGIE Microscopic (în ordinea frecvenței cu care apar): ‣ Congestie capilară pulmonară ‣ Leziuni alveolare difuze (DAD - diffuse alveolar damage), formă exudativă ‣ Leziuni alveolare difuze (DAD - diffuse alveolar damage), formă proliferativă ‣ Pneumocite și celule sincițiale reactive ‣ Microtromboza capilarelor alveolare ‣ Bronhopneumonie difuză sau focală ‣ Traheită mucoasă severă ‣ Emfizem ‣ Embolie pulmonară ‣ Infiltrate limfoide proeminente DAD forma exudativă: edem, membrane hialine. Insert: capilare congestionate pline cu material trombotic hialin ‣ Hemoragie pulmonară J Pathol January 2021; 253: 31–40 DOI: 10.1002/path.5549 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA SARS-COV-2 41 MORFOLOGIE J Pathol January 2021; 253: 31–40 DOI: 10.1002/path.5549 DAD, forma proliferativă: A) Corpi fibroblastici și infiltrat limfoplasmocitar. Insert: pneumocite tip II cu nuclei mari, cu incluziuni. B) Focare de metaplazie scuamoasă. C) Spații alveolare pline de dopuri fibrină și septuri alveolare tapetate de pneumocite tip II cu nuclei proeminenți. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA SARS-COV-2 42 MORFOLOGIE Trombi în vasele de talie medie și infarct hemoragic Fibroză densă, col. tricromă J Pathol January 2021; 253: 31–40 DOI: 10.1002/path.5549 PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: PNEUMONIA SARS-COV-2 43 MORFOLOGIE J Pathol January 2021; 253: 31–40 DOI: 10.1002/path.5549 Angiomatoză: proliferare de capilare mici, care umplu septurile alveolare, cu aspect glomeruloid. Insert sus: celule endoteliale pozitive pentru ERG. Insert jos: capilare alveolare marcate cu CD31.  PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 44 SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) este un sindrom clinic de insuficienţă respiratorie progresivă cauzat de leziuni alveolare difuze în contextul unui sepsis, al unui traumatism sever, sau al unei infecţii pulmonare difuze Evoluție cu instalarea rapidă a unei insuficienţe respiratorii potenţial fatale, însoțită de cianoză și hipoxemie arterială severă, refractare la terapia cu oxigen care pot evolua spre insuficienţă multiplă de organ Integritatea barierei alveolo-capilare este compromisă de leziunea endotelială, de cea epitelială, sau, mai frecvent, de ambele. Consecințe acute: creșterea permeabilității vasculare ➞ inundarea alveolelor ➞ pierderea capacităţii de difuziune; lezarea pneumocitelor II ➞ anomalii extinse ale surfactantului Leziunea pulmonară este cauzată de dezechilibrul dintre mediatorii pro-inflamatori (IL-8, IL-1, TNF) și cei anti- inflamatori Neutrofilele au un rol important prin eliberarea de substanțe (oxidanţi, proteaze, factori de activare plachetară, leucotriene) care determină leziuni ale epiteliului alveolar şi endoteliului PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: SDRA 45 MORFOLOGIE În faza acută a SRDA: Macroscopic: plămânii violacei, fermi, neaeraţi, grei Microscopic: ‣ stază sanguină capilară, necroza celulelor epiteliale alveolare, edem şi hemoragie interstițială şi intra- alveolară şi (în special în sepsis) colecţii de·neutrofile în capilare ‣ leziune caracteristică: prezenţa de membrane hialine, care tapetează în mod special spațiile alveolare destinse, și sunt alcătuite din lichid de edem bogat în fibrină şi din resturi de celule epiteliale necrozate În stadiul de organizare are loc proliferarea masivă de pneumocite de tip lI în încercarea de a regenera epiteliul alveolar Vindecarea este neobișnuită; mai frecvent organizarea exsudatului fibrinos ➞ fibroză intra-alveolară. Se produce îngroșarea marcată a septurilor alveolare, cauzată de proliferarea celulelor interstițiale și de depunerea de colagen PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 46 BOLI PULMONARE OBSTRUCTIVE CRONICE PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 47 BRONȘITA CRONICĂ Diagnosticul este clinic: inflamaţie cronică a căilor respiratorii distale şi proximale, caracterizată prin tuse productivă persistentă timp de 3 luni consecutive, minimum 2 ani consecutivi. Patogeneză: ‣ Caracteristica distinctivă este hipersecreţia de mucus, cu debut în căile aeriene mari. ‣ Cauza cea mai importantă e fumatul, dar pot contribui şi alţi poluanţi atmosferici (dioxidul de sulf, dioxidul de azot). ‣ Aceşti agenţi de mediu iritanţi induc hipertrofia glandelor mucoase, cu creşterea marcată a numărului de celule caliciforme secretante de mucină din epiteliul superficial al bronhiilor mici şi al bronhiolelor. Iritanţii determină în plus inflamaţie şi infiltrat inflamator cu limfocite CD8+, macrofage şi neutrofile ‣ Spre deosebire de astm, în bronşita cronică nu există eozinofile ‣ Hipersecreţia de mucus este în principal rezultatul afectării bronhiilor mari, dar bazele morfologice ale obstrucţiei fluxului respirator în bronşita cronică sunt leziuni situate mai periferic: - boala căilor aeriene mici, indusă de metaplazia cu celule caliciforme şi obstrucţia cu mucus a lumenului bronşiolar, alături de inflamaţie şi fibroza peretelui bronşiolar - emfizemul coexistent - complică aproape întotdeauna bronşita cronică cu obstrucţie aeriană semnificativă ‣ Infecţiile microbiene sunt adesea prezente, dar au rol secundar, predominant în menţinerea inflamaţiei şi exacerbarea simptomelor PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: BRONȘITA CRONICĂ 48 MORFOLOGIE Macroscopic: ‣ Mucoasa bronhiilor mari este hiperemică și edemațiată, acoperită de secreție mucoasă sau mucopurulentă Microscopic: ‣ Trahee/bronhii = hiperplazia de glande bronșice cu hipersecreție de mucus; i.i mononuclear+ neutrofile; metaplazie scuamoasă ‣ Bronșiolită cronică: metaplazie cu celule caliciforme; inflamație cronică; fibroza; dopuri de mucus PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: BRONȘITA CRONICĂ 49 MANIFESTĂRI CLINICE Tusea severă şi producţia de spută pot persista indefinit fără disfuncție ventilatorie. Unii pacienţi dezvoltă BPOC cu obstrucţia fluxului expirator. Sindromul clinic este însoţit de hipercapnie, hipoxemie şi (în cazurile severe) de cianoză (de aici termenul „albastru- buhăit” = „blue-bloater”) Diferenţierea acestei forme de BPOC de cea cauzată de emfizem se poate face doar în cazurile clasice, dar mulţi pacienţi au ambele afecţiuni În evoluţie, bronşita cronică se complică cu hipertensiune pulmonară şi insuficiență cardiacă; infecţiile recurente şi insuficienţa respiratorie sunt pericole constante PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 50 EMFIZEMUL Distensia permanentă a spațiilor aeriene distal de bronhiolele terminale, asociată cu distrucția pereților alveolari și hiperinflare, fără fibroză evidentă Scad elasticitatea şi complianţa pulmonară şi creşte capacitatea reziduală funcţională Apar spații aeriene mai mari de 1 cm – bule emfizematoase Se clasifica in functie de localizarea la nivelul acinului pulmonar: ‣ Centroacinar > 95% ‣ Panacinar (panlobular) ‣ Distal (paraseptal) ‣ Neregulat PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: EMFIZEMUL 51 FORME Centroacinar (centrolobular) ‣ asociere cu fumatul și bronsita cronică ‣ localizat frecvent în segmentele apicale ‣ implică porțiunea centrală /proximală a lobulului, cu afectarea bronșiolelor respiratorii; alveolele distale sunt cruțate Panacinar (panlobular) ‣ distensia uniformă a acinilor de la nivelul bronhiolelor respiratorii până la nivelul alveolelor terminale ‣ cuprinde întreg acinul, care sunt uniform largiti ‣ mai sever decât cel centroacinar, afectează zonele bazale ale plămânilor de unde se extinde progresiv către apex ‣ se asociază cu deficitul de alfa1-antitripsină PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: EMFIZEMUL 52 PATOGENEZĂ Expunerea la substanţe toxice (fumul de ţigară, poluanţii atmosferici) determină inflamaţie cronică cu acumularea de neutrofile, macrofage şi limfocite în plămâni Sunt eliberate elastaze, citokine (inclusiv IL-8) şi oxidanţi care produc leziuni epiteliale şi proteoliza matricei extracelulare (MEC) În absenţa intervenţiei antielastazelor şi antioxidanţilor, cascada inflamaţiei şi a proteolizei MEC continuă. Astfel, peste 80% din pacienţii cu deficit congenital de 𝜶1-antitripsină (antielastază) dezvoltă emfizem panacinar simptomatic, la o vârstă mai tânără şi mai sever dacă persoana afectată fumează În emfizem există o pierdere nu numai a celulelor epiteliale şi endoteliale, ci şi a celulelor mezenchimale, ceea ce duce la o pierdere a MEC Emfizemul poate fi considerat un rezultat al reparării insuficiente a leziunilor PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: EMFIZEMUL 53 MACROSCOPIE Emfizemul panacinar, în stadiul în care procesul patologic este complet instalat, determină creşterea în volum a plămânilor, care sunt palizi şi adesea maschează cordul atunci când este îndepărtat peretele toracic anterior în timpul autopsiei Emfizemul centroacinar: plămânii au culoare mai închisă şi sunt mai puţin voluminoşi decât în emfizemul panacinar, cu excepţia cazului în care boala este foarte avansată. În general, cele două treimi superioare ale plămânilor - mai sever afectate decât zonele inferioare PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: EMFIZEMUL 54 MICROSCOPIE Spații aeriene anormal de largi, formate prin ruperea pereților alveolari, cu distrugerea rețelei capilare Septurile par a pluti sau pătrunde orb în spațiile aeriene Bronșiolele respiratorii și vascularizația sunt comprimate adesea de bulele emfizematoase; există leziuni asociate de bronșită cronică si bronșiolită Distensia și distrucția componentelor acinare + alterarea țesutului elastic + amputarea rețelei capilare duc la tulburările ventilației pulmonare și cord pulmonar PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: EMFIZEMUL 55 MANIFESTĂRI CLINICE Dispneea este de obicei primul simptom; începe insidios, dar este constant progresivă La pacienţii cu bronşită cronică sau bronşită cronică astmatiformă, tusea şi wheezingul pot fi primele simptome Scăderea ponderală este frecventă şi poate fi atât de severă încât să sugereze o tumoră malignă ocultă La prezentare, pacientul cu emfizem fără componentă bronșitică are toracele dilatat cu aspect „în butoi", dispnee cu expir prelungit, stă cu toracele aplecat în faţă în încercarea de a evacua aerul din plămâni cu fiecare efort expirator. La aceşti pacienţi, lărgirea spaţiilor aeriene este severă, iar capacitatea de difuziune este redusă. Dispneea şi hiperventilaţia sunt marcate, astfel încât până în fazele avansate ale bolii schimbul de gaze este adecvat şi valorile gazelor sanguine sunt relativ normale. Acești pacienţi sunt numiţi uneori “roz- gâfâitori" = „pink puffer” PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: EMFIZEMUL 56 MANIFESTĂRI CLINICE La extrema opusă a prezentării clinice este pacientul cu emfizem care are şi bronşită cronică severă şi istoric de infecţii recurente cu expectoraţie purulentă. Dispneea este de obicei mai puţin severă, cu excursii respiratorii reduse, astfel că pacientul reţine dioxid de carbon, devine hipoxic şi adesea este cianotic. Din motive neclare, aceşti pacienţi tind să fie obezi - sunt numiţi „albastru-buhăiți” = „blue bloater”. Adesea ei ajung la medic după instalarea insuficienţei cardiace congestive (cord pulmonar) şi a edemelor asociate. În toate cazurile, hipertensiunea pulmonară secundară se dezvoltă treptat, ca urmare a spasmului vascular pulmonar indus de hipoxie şi a pierderii suprafeţei capilare pulmonare prin distrucţie alveolară. Decesul prin emfizem este legat fie de insuficienţa respiratorie, fie de acidoza respiratorie, hipoxie şi comă, fie de insuficienţa cardiacă dreaptă (cordul pulmonar) PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 57 ASTMUL BRONȘIC Afecțiune cronică inflamatorie a căilor aeriene manifestată prin episoade recurente de wheezing, lipsă de aer, presiune toracică şi tuse, în special în timpul nopţii sau dimineaţa devreme Caracteristici: ‣ obstrucţia intermitentă şi reversibilă a căilor aeriene ‣ inflamația bronșică cronică cu eozinofile ‣ hipertrofia şi hiperreactivitatea celulelor musculare netede bronşice ‣ creşterea secreţiei de mucus Tipuri: ‣ Astm bronșic atopic: alergenii inhalați produc o reacție de hipersensibilitate de tip I cu creșterea eozinofilelor în spută și în sângele periferic. Apare mai frecvent în copilărie. Atacul astmatic este declanșat de expunerea la alergeni ‣ Astm bronșic nonatopic: bronhoconstricția este determinată de infecții, aer rece, substanțe poluante, medicamente (aspirina), apare tipic la adulții de vârstă medie PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: ASTMUL BRONȘIC 58 MORFOLOGIE Macroscopic: ‣ Obstrucția bronhiilor și a bronhiolelor prin dopuri de mucus gros, aderent ‣ Plămâni destinși din cauza hiperinflației ‣ Mici zone de atelectazie PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: ASTMUL BRONȘIC 59 MORFOLOGIE Microscopic: Dopurile de mucus conţin spirale de epiteliu descuamat (spiralele Curschmann) Numeroase eozinofile şi cristale Charcot-Leyden (acumulări de cristaloizi alcătuite din proteine eozinofile in sputa) „Remodelarea căilor aeriene’’ ‣ îngroșarea peretelui căilor aeriene ‣ fibroză sub membrana bazală creșterea vascularizației în submucoasă ‣ creșterea dimensiunilor glandelor submucoase și metaplazie cu celule caliciforme a epiteliului căilor aeriene ‣ hipertrofia și/sau hiperplazia musculaturii (este baza unei terapii inovatoare de termoplastie bronșică, care implică administrarea controlată de energie termică în timpul bronhoscopiei; astfel se reduce masa musculaturii netede, ceea ce scade hiperreactivitatea bronșică) PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: ASTMUL BRONȘIC 60 MANIFESTĂRI CLINICE Criza de astm: dispnee severă cu wheezing; este afectat în special expirul. Pacientul face efort să inspire și apoi nu mai poate expira ➞ hiperinflaţia progresivă a plămânilor; aerul e captiv distal de bronhii care sunt îngustate și pline cu mucus + detritus Crizele au o durată între o oră și câteva ore și se remit fie spontan, fie sub tratament cu bronhodilatatoare și corticosteroizi În intervalele dintre crize pacientul nu prezintă de obicei dificultăți respiratorii vizibile, dar deficite subtile persistente pot fi identificate prin spirometrie Ocazional apare o criză paroxistică severă care nu răspunde la tratament şi durează zile sau chiar săptămâni (stare de rău astmatic). Modificările asociate (hipercapnia, acidoza şi hipoxia severă) pot fi fatale, deși în majoritatea cazurilor afecțiunea este mai mult debilitantă decât letală PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 61 BRONȘIECTAZIILE Dilatații permanente ale bronhiilor şi ale bronhiolelor cauzate de distrugerea tesutului muscular și elastic în contextul unor infecții cronice necrozante Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei şi obiectivării radiologice a dilatațiilor bronşice Patogeneză: două procese interdependente sunt cruciale - obstrucția bronșică și infecțiile cronice persistente Afecțiunile care predispun cel mai frecvent la bronșiectazii sunt: ‣ obstrucția bronșică: tumori, corpi străini, astm atopic, bronșită cronică - bronșiectaziile sunt localizate Bronhogramă: bronșiectazii saculare ‣ afecțiuni congenitale sau ereditare: fibroza chistică, sindromul Kartagener, stări de imunodeficiență ‣ pneumonia necrozantă sau piogenă (purulentă) dată de S. aureus, Klebsiella, M. pneumoniae PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: BRONȘIECTAZIILE 62 MORFOLOGIE Macroscopic: Afectează de obicei lobii inferiori bilateral, în special căile aeriene predominant verticale În cazul bronșiectaziilor localizate (corpi străini sau tumoră), e afectat un singur segment pulmonar, cel mai sever fiind afectate bronhiile distale și bronhiolele Căile aeriene sunt dilatate (diametru de până la 4X mai mare), bronhiile dilatate sunt prezente până la nivelul suprafeței pleurale (în mod normal, bronhiolele pot fi observate până la 2-3 cm de la suprafața pleurală)  PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: BRONȘIECTAZIILE 63 MORFOLOGIE Microscopic: Leziunile histologice variază în funcţie de activitatea şi caracterul cronic al bolii În cazurile active se observă un exsudat inflamator intens, acut şi cronic, în pereţii bronhiilor şi bronhiolelor; prin descuamarea epiteliului superficial apar arii extinse de ulceraţie. În cazurile obişnuite, o floră mixtă poate fi cultivată din bronhiile afectate După vindecare, epiteliul superficial se poate regenera complet; de obicei leziunea este atât de severă încât persistă fibroza şi dilatarea anormală În cazurile cronice sunt prezente fibroza pereţilor bronşici şi bronhiolari şi fibroza peribronhiolară În unele cazuri, necroza distruge pereţii bronşici sau bronhiolari, cu formarea unor abcese în care se pot localiza infecţii fungice  PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: BRONȘIECTAZIILE 64 MANIFESTĂRI CLINICE Tuse persistentă, severă, cu expectorație mucopurulentă, uneori fetidă Sputa poate conține pete de sânge, uneori putând apărea hemoptizie francă Poate exista hipocratism digital În bronsiectazii severe diseminate: anomalii ventilatorii obstructive frecvente, cu hipoxemie, hipercapnie, hipertensiune pulmonară și cord pulmonar Complicații rare: abcese cerebrale metastatice, amiloidoza secundară PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR 65 ATELECTAZIA Atelectazia (colabarea) este pierderea volumului pulmonar determinată de expansiunea inadecvată a spațiilor aeriene Determină şuntul sângelui insuficient oxigenat din arterele pulmonare în vene, ceea ce duce la un dezechilibru între ventilaţie şi perfuzie, avand ca rezultat hipoxia. Forme: ‣ Atelectazia de resorbţie: apare atunci când un obstacol împiedică pătrunderea aerului în căile aeriene distale. Aerul deja prezent este absorbit progresiv ➞ colapsul alveolar. Poate fi implicat un întreg plămân, un lob, sau unul sau mai multe segmente. Cea mai frecventă cauză este obstrucția unei bronhii printr-un dop mucos sau mucopurulent. Se produce adesea postoperator, dar poate fi și o complicație în astmul bronşic, bronşiectazii, bronşita cronică, tumori, sau aspirația de corpi străini, în special la copii ‣ Atelectazia de compresie (pasivă sau de relaxare): de obicei asociată cu acumularea de lichid, sânge sau aer în cavitatea pleurală ➞ colapsul plămânului adiacent. Apare frecvent în revărsatele pleurale din insuficienta cardiacă congestivă și în pneumotorax (pătrunderea aerului în cavitatea pleurală). Atelectazia bazală determinată de poziția ascensionată a diafragmului apare adesea la pacienții imobilizaţi la pat, la cei cu ascită, sau în timpul și după intervențiile chirurgicale ‣ Atelectazia cicatriceală: apare atunci când leziunile fibroase localizate sau generalizate ale plămânului sau ale pleurei împiedică expansiunea pulmonară și cresc reculul elastic în timpul expirului PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR: ATELECTAZIA 66 MORFOLOGIE