Cours no 02--les problèmes particuliers de l'entrevue.doc.pdf

Les problèmes particuliers de l’entrevue 1- définition : L’entrevue médecin/malade est une dynamique relationnelle professionnelle basée sur l’échange des informations entre les deux parties, dans un contexte précis (aux UMC, au cabinet médical, au service hospitalier ou extraho...

Les problèmes particuliers de l’entrevue 1- définition : L’entrevue médecin/malade est une dynamique relationnelle professionnelle basée sur l’échange des informations entre les deux parties, dans un contexte précis (aux UMC, au cabinet médical, au service hospitalier ou extrahospitalier….), elle vise à permettre au médecin d'émettre un « avis sur les symptômes » du patient, d'établir « un diagnostic » et « la prise de décision » adéquate (soit médicale ou chirurgicale). 2- les éléments qui entravent l’entrevue médecin/malade : L’entrevue médecin/patient repose principalement sur la communication qui est essentielle dans la relation thérapeutique, car sans elle, le médecin s’expose à l'échec de sa prise en charge, la raison pour laquelle on doit cerner les obstacles et les difficultés liées à l’entrevue, afin de les maitriser, ces entraves sont : a- Le médecin croit tout dire : le regard que les médecins portent sur leur façon de communiquer est biaisé, ils surestiment très fréquemment la quantité d'informations ainsi que la qualité de l'information qu'ils partagent avec leurs patients, tout en sous-estimant le désir des patients d'avoir de l'information, ceci a été mis en évidence par Sylvie Fainzang (anthropologue française spécialisé dans l’anthropologie de la santé) dans son ouvrage « La relation médecins-malades : Information et mensonge », elle rapporte ainsi que les médecins ont l’impression de tout dire : "on ne leur cache rien", en fait, l’information donnée par le médecin ne correspond pas forcément aux attentes du patient par exemple : le médecin donne un diagnostic là où le patient attend un pronostic, dans les cas où une information n’est pas donnée, les médecins justifient cette attitude en expliquant que le malade ne veut pas savoir, ou qu’il le juge incapable d’assumer l’information. L’analyse de ces situations a montré qu’en réalité le choix par le médecin d’informer tel ou tel patient repose sur une construction sociale, ainsi, les médecins donnent plus d’explications à ceux qu’ils jugent, souvent de classes socio-économiques supérieures. b- Des difficultés de compréhension, le sens des mots, d’origine sociale : Aaron Cicourel (sociologue américain) met en évidence l’immense difficulté des médecins comme des patients à communiquer, pour lui "les langages adoptés d’un côté comme de l’autre sont révélateurs non seulement des différences de statut sociale, mais également des codes (ou registre linguistique) qui différencient les connaissances de base des participants, les croyances liées à la maladie et à ses causes". D’un côté les médecins ne comprennent pas que les patients arrêtent d’eux-mêmes un traitement, ne viennent pas à des rendez-vous, ne révèlent pas des éléments importants de leur santé, de l’autre, les patients ont l’impression que le médecin n’est pas réceptif à leur point de vue et il ne donne pas suffisamment d’informations. Il est ainsi frappant de constater qu’à la fois les médecins ont le sentiment de faire des efforts pour donner le plus d’informations possibles tandis que les patients se considèrent comme insuffisamment informés, une explication à ce phénomène pourrait être ce que Sylvie Fainzang appelle le décalage cognitif : les questions et les préoccupations des malades sont souvent mal-entendues ou mal-comprises et font alors l’objet d’une réponse inappropriée. Enfin, les mots employés par les uns et les autres ne sont pas porteurs de la même connotation pour l’émetteur et le récepteur, c’est ce que Michael Balint (un psychiatre et psychanalyste britannique) appelle la "confusion des langues" (Il donne un exemple marquant et très actuel de ce concept concernant l’expression "il n’y a rien" : "Après une série d’examens approfondis, lorsqu’on dit à un malade qu’il n’a rien, les médecins espèrent qu’il va se sentir soulagé et même guéri, cela arrive, mais dans bon nombre de cas, c’est le contraire qui se produit et le médecin réagit à cette situation par une surprise douloureuse et de l’indignation de la part du patient). 3- Des façons d’échanger plus ou moins propices à une bonne communication : Les médecins utilisent de façon prédominante le style interactif : ils dominent les échanges, posent les questions et interrompent assez précocement les patients dans leurs explications des raisons pour lesquelles ils consultent, ce style, peut entraver une communication efficace car le patient n’a alors pas forcément la place d’exprimer ce qui l’angoisse, le sens qu’il donne à ce qui lui arrive… La réponse du médecin risque donc d’être inappropriée : ce dernier peut passer du temps à donner des informations qui ne sont pas celles dont le patient a besoin, le médecin est plutôt appelé à une écoute active, et il doit éviter : - un rythme de langage trop vite -l’utilisation du jargon médical - l’utilisation des acronymes tels qu’OAP, IRC…. - de tenir un discours infantilisant, ce qui serait une insulte à l’intelligence du patient et un manque de respect. - la surcharge d’information et de recommandations : il faut être conscient du fait que dans cette « avalanche » d’information, le patient ne retiendra que quelques éléments. - chez la personne âgée, le vieillissement peut causer une baisse de l’acuité auditive ainsi que une baisse de la capacité de mémoire de travail et de la vitesse de traitement de l’information reçue. - il ne faut pas tenir pour acquis que le silence du patient est synonyme de compréhension. 4-Le transfert et le contre-transfert : La rencontre clinique dans l’exercice médicale cède la place à une interaction médecin/patient, dans un espace où l’inconscient peut circuler aussi librement que possible. Cette interaction initie une dynamique entre le transfert et le contre-transfert, de la part du patient ainsi que du médecin. Ce processus peut être observé au cours de la relation professionnelle soignant/soigné (médecin/patient, psychologue/patient ou psychologue/cas, étudiant/enseignant). 4-1-Les formes du transfert : a) Le transfert positif : On parle de transfert positif lorsque le patient manifeste des sentiments de tendresse et d’amour, dont l’origine est un fantasme inconscient. Par exemple, le patient tente d'accaparer le médecin, lui offre des cadeaux, tente de nouer une amitié avec lui voire plus (en réduisant le médecin à la position d’amant), le patient a une tendance à suivre les indications thérapeutiques du médecin sans les remettre en question. b) Le transfert négatif : Le transfert négatif se produit quand le patient éprouve de l'agressivité, la méfiance et l'hostilité vis-à-vis le médecin où le patient peut montrer des expressions de colère. Il se livre à des jugements et des critiques injustifiées à l'encontre du médecin. 4-2- Le contre-transfert : Le terme de contre-transfert s'applique à l'ensemble des réactions affectives inconscientes émanant du médecin dans son rapport avec le malade. -Les formes du contre transfert : a) Le contre transfert positif : désigne l'incapacité du professionnel (médecin) à séparer la relation thérapeutique de ses sentiments personnels et des attentes du patient. Par exemple, le médecin pense au patient de manière excessive entre les entretiens, il s'y attache, il éprouve un sentiment d’incapacité professionnelle ou de culpabilité si le patient ne progresse pas, il a l'impression que ce malade est pour lui quelqu'un de particulier et de spécial, ce qui crée une sorte de favoritisme. b) Le contre transfert négatif : il induit une froideur ou une agressivité du médecin envers son patient qui peut le blesser et induire par conséquence un échec de la relation thérapeutique. 5-La gestion des mécanismes transférentiels : Transfert positif et contre-transfert positif nourrissent les besoins personnels du professionnel d’être aimé et reconnu comme le "bon" médecin. En gérant son contre-transfert, le médecin permet au patient de se sentir exister avec ses propres projections et de percevoir les limites de ce qui est à lui et de ce qui est à l'autre. Pour ce faire, le médecin doit être attentif à ces mécanismes transférentiels en restant vigilant et veillant à maintenir des frontières nettes et précises dans sa relation avec le patient. Le contre-transfert existe toujours mais il est bon d'avoir conscience de ce qui se passe en soi vis-à-vis du patient et de ses émotions pour être plus efficace dans la relation. Donc le médecin est appelé à développer sa troisième oreille (l’attention et l’écoute flottante) tel qu’elle est cité par le psychanalyste austro-américain Theodor Reik.