Sédation Consciente par Inhalation de MEOPA - PDF

La sédation consciente par inhalation de MEOPA (T. Vanhée) Le MEEOPA est un mélange équimolaire (50-50%) d’oxygène et protoxyde d’azote (N2O). L’anxiété dentaire moyenne/haute varie de 13% à 19%, donc il y a presque 1/5 des patients qui a une forte appréhension de venir chez le dentiste, et ce qui...

La sédation consciente par inhalation de MEOPA (T. Vanhée) Le MEEOPA est un mélange équimolaire (50-50%) d’oxygène et protoxyde d’azote (N2O). L’anxiété dentaire moyenne/haute varie de 13% à 19%, donc il y a presque 1/5 des patients qui a une forte appréhension de venir chez le dentiste, et ce qui ne viennent carrément pas sont de 3% à 7%. Si on demande aux patients, souvent ils nous expliquent qu’ils ont eu une mauvaise expérience durant l’enfance, et ce qui a été montré dans une étude, chez les adultes la peur des dentistes est vraiment très forte et c’est mieux d’intervenir quand l’on est encore enfants. La peur est une émotion tout à fait normale qui parfois peut nous sauver de situations très dangereuses. Au contraire de l’anxiété et la phobie qui sont plus des pathologies liées à un sentiment exacerbé, c’est un trouble émotionnel se traduisant par un sentiment indéfinissable d’insécurité. La phobie est une crainte angoissante d’une situation, d’un objet et de l’accomplissement d’une action. La peur est une émotion, un processus inconscient de défense par rapport à un objet, tandis que l’anxiété et la phobie sont des situations pathologiques. L’anxiété est encore gérable par la raison, tandis que la phobie est une fuite irrépressible par rapport à l’objet phobogène. Quels sont les outils on a pour communiquer avec le patient ? - la communication verbale et non verbale - outils non médicamenteux : relaxation, sophrologie, hypnose - anesthésie locale ➙ quand on enlève la douleur, le patient sera plus propice à se faire soigner - le MEOPA - le Midazolam ➙ c’est une benzodiazepine (forme commerciale : Dormicom) qui a un effet de détente et relax, mais ça a aussi un effet amnésiant (les patients ne se rappellent plus de ce qui s’est passé, ou c’est flou) - la sédation IV - l’anesthésie générale La douleur : c’est une sensation pénible/désagréable ressentie dans une partie du corps, ça peut être aussi un sentiment, une souffrance morale, un chagrin et une peine ➙ il y a un aspect plus physique et un plus psychologique, et ces 2 aspects peuvent aussi s’entremêler. La sédation est l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient, et à faciliter les techniques de soin. Une analgésie est le faite de gommer/effacer la douleur : un patient algique est un patient qui a mal, alors que analgésie est une abolition de la sensibilité à la douleur spontanée thérapeutique (anti-douleur : paracetamol, dafalgan). Anna Ravera 81 Une anesthésie est la faculté de perte générale ou locale de sensibilité à la douleur, produite par une maladie du SN ou par un moyen anesthésique : supprime les sensations mais pas la douleur en soi. Chez un patient à qui on fait une AG on peut faire des soins dentaires, et on ne verra pas de modifications du rythme cardiaque (le patient est monitoré tout le long de l’intervention). Par contre, si on fait des extractions on voit des modifications du rythme cardiaque, et c’est pour ceci que même si on fait une AG, l’analgésie n’est pas complète ! Le patient ne va pas bouger ni ça ne va pas le réveiller, mais son corps réagit à la douleur ➙ quand on extrait en AG, on est obligés de rajouter en local de l’anesthésique. Le MEOPA L’anesthésie locale est arrivée seulement dans les années 1940, avant on endormait avec du chloroforme et de l’éther mais ils utilisaient aussi du protoxyde d’azote ➙ pas suffisant pour les extractions. Si on utilisait du protoxyde d’azote pur, il agit plus vite et il diffuse plus rapidement dans le corps que l’oxygène, et à ce moment là on risque de ne plus avoir d’O2, donc on s’asphyxie. Un des intérêts des anesthésiques locaux sont ses propriétés anxiolytiques et sédatives. À partir de 1961 on a commencé à commercialiser le MEOPA sous forme d’un mélange en 1 seule bouteille, car avant ça on avait 1 bouteille de protoxyde d’azote et 1 de O2, et il y avait un système mélangeur (existe encore, son utilisation dépend des zones). Les avantages du MEOPA : - effet rapide - résorption rapide - risque minimal de perte de conscience - peu d'effets secondaires et facilement contrôlables - ne masque pas d'autres conditions (en cas de prise de sang on peut tranquillement faire avec MEOPA) - ça n’interfère pas dans le diagnostic d'une pathologie - la durée d’action est égale à la durée d’administration ➙ le temps de récupération est très court (3 à 5 minutes), quand on retire le masque et le patient respire de l'air ambiante il va très rapidement reprendre conscience Ce qui est très intéressant avec la sédation consciente est qu’elle permet d’améliorer le niveau de coopération des patients suite à des séances répétées ➙ le patient s’habitue à utiliser le système (la 1ère fois il aura peur même du masque). Anna Ravera 82 Les indications du MEOPA : - l’analgésie pour l’aide médical urgent (trauma, brulure) - des actes douloureux de courte durée (30 min ou moins), il ne faut JAMAIS dépasser les 60 minutes, donc quand on fait des RDV MEOPA on prévoit des RDV de 30 min, si on dépasse un peu c’est pas grave mais JAMAIS dépasser les 60 min - concerne les patients ASA1 et ASA2 (american society of anesthesiologists) ➙ on classifie les patients selon leur statut d’état physique, ça peut aller de 1 à 6 : ASA1 ➙ patient normal ASA2 ➙ anomalie systémique modérée (ex : diabétique équilibré) ASA3 ➙ anomalie systémique sévère (ex : diabétique non équilibré) ASA4 ➙ anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante ASA5 ➙ patient moribonde ASA6 ➙ parient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe - dermatologie, ophtalmologie, radiologie,.. - peut aussi aider chez les patients avec un gros réflexe nauséeux surtout du au stress, car comme ça détend, ça peut faciliter les soins (mais un des effet indésirables du MEOPA est la nausée et les vomissements) - asthme, épilepsie - allergie aux anesthésiques locaux, car le MEOPA a juste une analgésie très légère de surface Quand la coopération à l’état vigile est insuffisante, ça peut permettre des actes de diagnostic préventifs ou thérapeutiques, et les 3 groupes particuliers de patients que l’on rencontre quand on fait le MEOPA sont : - des jeunes enfants (moins de 5 ans) qui ont des soins à faire, mais la situation n’est pas aussi grave que pour faire une AG - patients présentant des signes d’anxiété ou de phobie (au dessus de 6 ans) - patients avec déficits mentaux ou cognitifs ➙ en prévention et diagnostic surtout, les soins c’est plus compliqué Les différentes stades : - stade 1 ➙ 3 phases : phase 1 et 2 ➙ analgésie relative (sédation consciente) phase 3 ➙ analgésie totale (AG) - stade 2 ➙ excitation - stade 3 ➙ anesthésie générale (phase 3 du stade 1 + stade 2 sont utilisés comme induction à l’AG) - stade 4 ➙ dépression médullaire Anna Ravera 83 Phase 1 ➙ on a 5-25% de protoxyde d’azote, c’est un patient réveillé qui peut converser, et il a un rythme cardiaque et une pression artérielle à des niveaux physiologiques, pas de modification des réflexes, le patient sent des fourmillements sur les extrémités comme mains et pieds (avertir les patients car ils feront face à une sensation inconnue) Phase 2 ➙ signes de somnolence, mais c’est une sédation consciente donc il faut s’assurer continuellement que le patient est éveillé, le patient converse mais lentement (tout est myoralenti), diminution de la réaction à la douleur, rythme cardiaque et respiratoire à des niveaux physiologiques mais il peut y avoir une augmentation des réflexes nauséeux, distorsions auditives et visuelles (pas faire bruits brusques ➙ pas ouvrir les sachets stériles, pas fermer les tiroirs fort), amnésie très légère. N2O à 60-70% (nous concerne pas car trop fort), on est dans une analgésie presque complète, perte de douleur, somnolence, diminution du réflexe nauséeux, perte de communication verbale, regard vague, etc. Quand le patient passe en over-sédation ➙ il y a des patients qui supportent le MEOPA moins que d’autres, donc ils sur-réagissent et ils ont des signes comme la perte de conversation, la non réponse aux questions et commandes, etc. Soit c’est le patient lui même qui est très sensible, soit il peut y avoir un risque de démixtion (séparation spontanée des 2 gaz), si le MEOPA n’a pas été stocké comme il faut, le mélange s’est dissocié et on pourrait provoquer une inhalation de N2O qui est supérieure à 50% : très attentifs aux conséquences. On fait jamais le MEOPA tous seuls : en hôpital on le fait avec un infirmier, et maintenant c’est demandé que l’assistante dentaire en cabinet privé soit formée COMME le dentiste au niveau du MEOPA. Anna Ravera 84 Les caractéristiques physico-chimiques Le principe actif du MEOPA est le protoxyde d’azote qui est un gas incolore, inodore, non irritant, pas inflammable mais facilement combustible, stocké sous forme liquide (dans la bouteille), et il y a un détendeur (régulateur de pression) qui fait que ce gaz soit transmis en forme gazeuse au moment de l’inhalation. Il y a 2 propriétés intéressantes de ce principe actif : - la solubilité - la diffusion La solubilité : le coefficient de solubilité d’un gaz est un indice pour déterminer sa puissance anesthésique, donc ça nous permet de vérifier comment il fonctionne : il s’exprime par la concentration alvéolaire minimale (CAM), qui est la [ ] nécessaire pour l’abolition de la réaction motrice chez 50% des patients. Si un gaz est très soluble, il aura une CAM faible, donc une puissance anesthésique très importante. Par exemple le N2O a un CAM élevée de 104%, alors que l’halothane a un CAM de 0,75%, donc en AG le N2O est utilisé comme complément et on va préférer d’utiliser des molécules plus puissantes. Il y a aucune combinaison chimique entre le N2O et l’hémoglobine ➙ ça ne reste pas au niveau du sang, les tissus sont peu saturés et il n’y a pas d’accumulation dans l’organisme. Si on a un médicament puissant qui reste dans le sang, par la suite il est métabolisé et il peut faire une effet rebond : le temps que le médicament quitte le corps il faut les surveiller. Dans le cas du N2O, comme il reste pas au niveau du sang, une fois que l’effet est passé alors c’est terminé. On sait que le protoxyde d’azote est peu soluble mais par contre il est très volatile, donc il y a une diffusion rapide de l’alvéole vers le sang, le franchissement est très rapide aussi au niveau de la barrière alvéolo-capillaire, il faut moins de 5 minutes pour que la fraction alvéolaire soit 90% de la fraction inspirée, et il faut moins que 7 minutes pour que la fraction cérébrale soit à 90% de la fraction inspirée ➙ ceci signifie que ça va très vite pour avoir de l’effet. L’absorption et l’élimination se font sans transformation par voie pulmonaire. Comme ça va vite, le N2O passe du sang vers les cavités close (comme le sinus, l’oreille moyenne, la boite crânienne) beaucoup plus vite que la molécule d’azote pour évacuer ces cavités close : dans l’air ambiant il y a 44% d’azote (N), et ça va plus vite que l’air ambiant, mais on peut rentrer dans une phase d’hypoxie, de manque d’O2. Non seulement ça va très vite, mais en plus pour évacuer ces cavités close, il peut y avoir une augmentation de pression dans les cavités aux parois rigides et extensibles. Si jamais il y a une occlusion intestinale, que le patient vient d’avoir un problème pulmonaire (pneumothorax, embole gazeux), ce sont des contre-indications au MEOPA car ça risque d’augmenter la pression dans les cavités rigides ou extensibles. Anna Ravera 85 Quand il y a l’arrêt d’administration du protoxyde d’azote, alors l’azote passe du sang dans l’alvéole très rapidement, donc il y a une diminution de la [ ] des autres gaz dont l’O2 ➙ hypoxie de diffusion (ou effet Fink), mais c’est rare avec le MEOPA car on a un effet hyperoxique de 50%. Dans l’air ambiant inhalé on a 20% d’O2 donc dans le MEOPA on a au moins 30% en plus d’O2. Contre-indications : Les patients qui ont des troubles de conscience, les patients âgés, désorientés, ou qui ont des troubles psychiatriques importants, même le MEOPA peut les désorienter encore plus. Une hypotension artérielle, un chirurgie du tympan depuis moins que 3 mois, ça peut endommager la cicatrisation. Les traumatismes faciales, si jamais on ne peut pas appliquer de masque, une chirurgie ophtalmique récente, bulle d’air au niveau de l’oeil (mais la chirurgie du glaucome n’est pas une contre-indication). Mode d’action : Le N2O agit au niveau des récepteurs opioïdes, et ça aide à avoir de l’endorfine, et c’est ceci qui permet d’avoir un effet analgésique. Ça agit au niveau des récepteurs 𝛂2-adrénergiques. L’effet sédatif est comparable à la liaison des benzodiazepines, donc les GABA-A, il y aura une diminution de la libération de dopamine (effet sédatif). L’effet euphorisant (gaz hilarant) provient de la liaison aux récepteurs N-methyl-D-aspartate- NMDA qui seraient à l’origine de l’effet euphorisant, et ceci est dose-dépendant. Le N2O n’est PAS allergogène, il n’y a aucun cas d’allergie qui a été reporté depuis son utilisation. Objectif : - diminution de la douleur - augmentation de l’acceptabilité des soins - taux de succès selon les études de 80-93% - permet une répétition des séances (il y a tout un coté éducatif vers le patient) Les effets cliniques : - une détente du patient - une anesthésie de surface - une sedation consciente - fou rire ➙ on dit au patient de se détendre - amnésie très légère - modification de perception sensorielle et d’environnement ➙ un patient qu’on aura soigné sous MEOPA aura parfois l’impression qu’on vient de commencer Anna Ravera 86 Les effets indésirables : Il peut y avoir des effets indésirables pour le patient et le praticien qui est exposé au protoxyde d’azote de manière chronique. Les effets indésirables sont relativement rares (moins de 10%), ils sont mineurs et parfaitement réversibles : comme une excitation (fou rire), frissonnement, malaise, céphalées, nausées et vomissement, hoquet, over-sédation (mal de ventre, pâleur, sudation) et quand ça arrive ce dernier on enlève le masque quoi qu’il en soit, et on refait aspirer de l’air ambiant. Si on travaille avec un système mélangeant on peut tout simplement diminuer la [ ] en N2O et augmenter celle en O2, voir passer à de l’oxygène pur. Les nausées et les vomissement est l’effet le plus courant : c’est du à une surcharge au niveau de l’estomac par la pression du gaz. Les patients qui ont déjà des antécedents, on peut leur donner des anti-hémétiques. Quand on travaille avec un masque naso-buccal, quand on opère sur la bouche on remonte le masque sur le nez et ça fait des fluctuations dans la [ ] de protoxyde, et avoir des modifications de la [ ] peut donner plus de nausées et de vomissements. La toxicité du protoxyde d’azote : Il y a une inactivation de la vitamine-B12 qui permet la production des cellules de la lignée rouge ainsi elle participe au fonctionnement du SN central. Le N2O dérègle : le métabolisme de la méthionine et le cycle des folates, donc si on perturbe ce cycle il y aura un défaut de méthionine et de tétrahydrofolates ➙ ça donne des symptômes d’une anémie. L’exposition chronique pour un patient ne doit pas dépasser 1h par acte et pas plus que 15 fois par jour ➙ ceci en dentisterie est improbable mais dans les cas des grands brulés quand on doit faire des changements de pansement, alors ceci est raisonnable. Si on a des patients avec des TTT anti-folate ou des patients qui ont des carences en vitamine- B12 il faudra être attentifs. Attention si le patient dit qu’il est végétalien car la vitamine-B12 existe uniquement dans le régime animale, donc il faut qu’ils complètent un papier. Au niveau du risque professionnel : Quand on dépasse les doses écrites, on doit éviter les 3 premiers mois de grossesse car ça peut avoir un impact au niveau hématologique, immunologique, hépatique, neurologique, rénale. Il y a un effet dose-dépendant et temps-dépendant. Risque professionnel pour un dentiste si on est dans un espace mal aérée. Recommendations : - au dessus de 50% de N2O, il y a qu’un anesthésiste qu’il peut y avoir accès, tous les autres médecins/dentistes ne peuvent pas utiliser le N2O à plus que 50% - en Belgique on dit qu’il faut maximum 50ppm sur 8h - on doit tenir un registre de sédation - il y a une formation spécifique qui est pour les médecins ou dentistes + leur assistant (le même type de formation) Anna Ravera 87 Système mélangeur : 2 bouteilles qui font un mélange. On peut avoir également un masque que nasal, comme ça la bouche est dégagée, ceci est très intéressant pour la dentisterie. Les avantages du système mélangeur c’est qu’il fonctionne par pallier : on peut adapter les doses au patient, et on peut avoir de l’oxygène pur. Il y a une limitation de la pollution atmosphérique et limitation de risque pour le personnel soignant. L’autre système est avec une bouteille qui contient les 2 gaz, on a toujours une bouteille de secours et on change de bouteille quand on arrive au rouge (à ce moment là on a encore 15 minutes à 9L/min de débit). Le gaz va rentrer dans le ballon (qui est notre réserve de gaz), après ce ballon le gaz va passer dans un tuyau vert où on aura une valve anti-retour : le patient inhale le mélange et il expire. Après livraison, le stockage doit être horizontal pendant 48h avant la 1ère utilisation pour permettre l’homogénéité du mélange et il faut faire attention si on voit qu’il y a eu une bouteille qui a eu des coups on devrai directement la renvoyer. Le tube d’évacuation arrive à la fenêtre, et il faut régler le débit d’aspiration sur 45 L/min. On emballe le masque et on le désinfecte et on le donne au patient en lui disant de venir avec à la séance suivante, par contre le filtre est à usage unique et on doit le changer pour chaque patient. On ne peut actuellement pas faire de MEOPA si on n’a pas une formation complémentaire par un organisme agrée (formations en France). Système mélangeur ➙ 2 bouteilles = 2 circuits - TITRATION : administration de doses progressive (30-35%-40%) jusqu’à atteindre l’effet désiré - Administration de doses adaptées au patient - Disponibilité d’oxygène pur (à la fin du soin on met 100% de O2 accélérant la récupération - Consommation de gaz moins onéreuse - Limitation pollution atmosphérique (diminution du risque pour le personnel soignant) Système MEOPA ➙ 2 bouteilles mais elles sont identiques, utilisé quand l’autre est vide Les manomètres (rouge, jaune, vert) : dans le rouge il reste 15min de sédation à un débit de 9L malgré qu’on travaille à 6L. Le gaz passe par le tube transparent et va jusqu’au ballon. Puis il est dirigé dans le tuyau blanc rempli d’un tube vert. Il arrive au filtre, qui doit être changé pour chaque patient. Il passe une valve antiretour pour permettre l’expiration, qui va jusqu’au tuyau bleu = évacuation passive. Anna Ravera 88 Le masque est individuel mais pas à usage unique : on le donne au parent qui devra le ramener au prochain rdv. On considère que le circuit (tuyau transparent + double tuyau + ballon) c’est 15 utilisations. Le stockage se fait entre 0 et 35° car en dessous de 0° il y a une démixtion des gaz avec liquéfaction protoxyde qui va au fond de la bouteille mélange n’est plus équimolaire = risque hypoxique. Après livraison, il faut un stockage horizontal pendant 48h avant la première utilisation pour permettre l’homogénéité du mélange. Évacuation se fait soit de manière passive (tuyau souple qui va jusqu’à la fenêtre ; à utiliser 15x max pour éviter la contamination), soit de façon active (via prise SEGA qui est reliée à l’aspiration chirurgicale réglé à 45L/min) Anna Ravera 89 Prise en charge : Il y a une consultation pré-opératoire qui est indispensable, et une consultation d’opération. Il faut savoir si le patient répond aux bonnes indications ou pas : des enfants de 2 ans avec des polycaries et des abcès partout, ce n’est pas une indication de MEOPA. On doit expliquer au patient la méthode MEOPA avec des termes simples : toujours utiliser des mots choisis pour lui expliquer. Le jour de l’intervention on vérifie toujours l’état de santé du patient, on représente le matériel, et on fait l’induction en 3 minutes. Pendant tout le soin le patient doit rester en contact continu avec le gaz, alors que quand le gaz est terminé on ferme la bouteille, on vidange le ballon et on attend 5 minutes pour avoir la disparition des effets et la dissipation du gaz, et puis le patient peut retourner à l’école sans problèmes. Par introduire des corps gras sur le visage de l’enfant comme de la vaseline ou de la pommade, et ne pas utiliser de générateurs d’aérosol comme de la laque ou des désodorisants, ou encore des solvants comme de l’alcool ou de l’éther sur les matériaux à proximité car il y a un risque d’inflammation spontané. Il y a des fiches pour montrer au parent comment va se dérouler la séance : - comment on l’utilise - la durée de la séance - explication que ça agit au niveau de la conscience mais le patient est toujours réveillé - les effets indésirables éventuels - y arriver à jeun ou éviter un repas trop consistant ➙ jeun de 4h pour la nourriture solide (y compris le lait) et de 2h pour les boissons, et il ne faut pas que le patient est enrhumée car si le patient est encombré le gaz ne va pas passer par le nez Il faut avoir une assistante qui s’assure que la bouteille est bien ouverte, qui voit si il reste assez de gaz, qui voit si le débit correspond à la respiration du patient en regardant le ballon (racrapoté ou pas), surveiller le patient durant le soin, qui accompagne le patient, etc. Être 2 fait partie des recommandations officielles du conseil supérieur de la santé. Max 15 utilisations, le filtre est à usage unique, le masque est à usage personnel. Pour une bouteille de 5L il y a 1,5m3 de gaz ➙ 15 administrations de 10 minutes avec un débit avec 9L/min. D’habitude pour les enfants on met un débit de 6L/min, mais si l’enfant respire très profondément on peut augmenter le débit (PAS LA [ ] ). Vérifier d’avoir le moins de fuites possibles avec le masque, vérifier le ballon, vérifier le contact verbal, vérifier son réflexe nauséeux (redresser vers le haut et pencher sa tête vers l’avant). Anna Ravera 90 Si on donne des benzodiazepines et qu’on fait du MEOPA, on a un risque de dépression respiratoire ➙ si un patient est sous benzodiazepines, le MEOPA n’est pas recommandé si pas avec la présence d’un anesthésiste. On peut utiliser des anti-histaminiques de 1ère génération comme effet sédatif : 1 à 5 mg/Kg/jour à donner 1h avant le soin. Au niveau du remboursement du MEOPA, il y a un remboursement du médicament prévu uniquement en milieu hospitalier, mais pas au cabinet privé (même si ils ont fait la formation). Si on travaille seuls en cabinet, on ne pourra pas faire de MEOPA, il faut que la personne qui travaille avec nous (assistant) ait fait la même formation que nous. Anna Ravera 91