Cours 5 Comprendre - PDF

2\. MESURES DE SANTÉ PUBLIQUE NON MÉDICALES 2.1. MESURES INTERNATIONALES Lors des dernières pandémies d'influenza, le dépistage et la mise en quarantaine des voyageurs n'ont pas permis de ralentir l'introduction de la maladie, exception faite de certains pays insulaires (WHO, 2006b). L'OMS favorise...

2\. MESURES DE SANTÉ PUBLIQUE NON MÉDICALES 2.1. MESURES INTERNATIONALES Lors des dernières pandémies d'influenza, le dépistage et la mise en quarantaine des voyageurs n'ont pas permis de ralentir l'introduction de la maladie, exception faite de certains pays insulaires (WHO, 2006b). L'OMS favorise davantage la communication des risques aux voyageurs, mais elle n'élimine pas la possibilité de dépister au départ les voyageurs en provenance de pays ayant des cas d'infections humaines en phase 4, 5 et 6. Le dépistage à l'arrivée peut être considéré si le pays accueillant suspecte que le dépistage au départ ne se soit pas bien fait, s'il s'agit d'une région isolée n'ayant aucun cas de maladie ou si ses capacités de surveillance sont limitées. 2.2. 2.2.1. GESTION DES CAS ET DES CONTACTS Isolement des cas/quarantaine des contacts Les données concernant l'efficacité de l'isolement des cas et de la mise en quarantaine des contacts sont limitées. Selon l'OMS (2006a), l'isolement obligatoire des cas durant la pandémie de 1918 s'est avéré difficile à appliquer et n'a pas réussi à empêcher considérablement la transmission de l'influenza. En effet, l'Alberta rapporte que l'isolement obligatoire des patients n'aurait capturé que 60 % des cas. Ces résultats sont corroborés par plusieurs autres rapports postpandémiques (ex. : Australie, Canada, Togo) de 1918 et 1919 qui stipulaient que l'isolement des cas et la quarantaine des contacts étaient inefficaces et impraticables. L'isolement des cas et la quarantaine des contacts se sont toutefois avérés efficaces pour ralentir l'introduction de la transmission chez les populations éloignées (Cinti, 2005). La détection précoce et l'isolement des patients dans les baraques militaires et les dortoirs auraient également permis de diminuer le taux d'attaque sans toutefois complètement arrêter la transmission de la maladie (WHO, 2006a). Fraser et ses collègues (2004) ont tenté d'évaluer l'efficacité de ces mesures et ils sont arrivés à la conclusion que l'influenza s'avère difficile à contenir même si plus de 90 % des contacts étaient retracés et placés en quarantaine, ceci dû aux forts taux de transmission avant l'apparition des symptômes. De plus, compte tenu des courtes périodes d'incubation (2 jours) et de contagiosité (3-4 jours) de l'influenza, de telles mesures ne seraient pas à même de stopper significativement la progression d'une épidémie. Ces résultats divergent de ceux obtenus par une autre étude qui a également tenté de modéliser la pandémie d'influenza (Longini et al., 2005; Longini et Halloran, 2005). Selon cette modélisation, une quarantaine d'au moins 70 % des individus infectés et de leur famille rapprochée pourrait, à elle seule, contenir efficacement l'épidémie pour un taux d'attaque (R0) ≤ 2,1, mais ne serait pas efficace pour un taux d'attaque plus important. Cette mesure diminue toutefois d'efficacité au fur et à mesure que l'épidémie progresse et n'est plus efficace 42 jours après que le premier cas ait été détecté. Une simulation réalisée par Ferguson et ses collègues (2006) arrive à des résultats semblables. En effet, selon ces derniers, l'isolement rapide de 90 % des cas permettrait de réduire le taux d'attaque cumulé de 34 % à 27 % pour un R0 de 2,0. L'épisode du syndrome respiratoire aigu sévère \[SRAS\] en 2003 a démontré que l'isolement des patients et la quarantaine des contacts ont interrompu de façon significative la transmission de la maladie (WHO, 2006a; Svoboda et al, 2004). Bell (2004) explique que ces mesures non médicales traditionnelles sont efficaces pour enrayer une épidémie d'une maladie peu contagieuse émergente ou ré-émergente comme c'était le cas du SRAS. Cependant, ces mesures ne peuvent pas empêcher la transmission de maladies plus contagieuses comme l'est l'influenza, mais pourraient toutefois en ralentir la progression. En effet, la période d'incubation de l'influenza (2 à 3 jours) est nettement plus courte que celle du SRAS (10 jours). De plus, contrairement au SRAS, la contagiosité de l'influenza débute près de 24 heures avant l'apparition des symptômes et atteint son apogée tôt après l'apparition des symptômes (WHO Working Group, 2004; Bell, 2004; Mills et al., 2004). Ce faisant, les mesures permettant de réduire les contacts entre les individus, qu'ils soient infectés ou non, seraient, selon plusieurs, plus efficaces pour retarder la propagation d'une épidémie d'influenza. 2.2.2. Seuil de détection Il n'y a pas, à notre connaissance, de seuil au-delà duquel l'identification des contacts est jugée superflue. Dans son « Plan mondial de préparation à une pandémie de grippe », l'OMS suggère toutefois de cesser la recherche et le suivi des contacts une fois la pandémie déclenchée, car ces mesures ne seront probablement plus faisables (WHO, 2005c). 2.3. 2.3.1. MESURES D'ÉLOIGNEMENT SOCIAL Fermeture des écoles Les données quant à l'efficacité de la fermeture des écoles sont aussi limitées. Aucune donnée ou analyse ne recommande un seuil de maladie ou de taux d'attaque qui guiderait les décisions de fermer ou de rouvrir les écoles. Toutefois, plusieurs auteurs se sont intéressés à la question en tentant d'évaluer l'efficacité d'une telle mesure. Glenzen (1996) relate que l'analyse rétrospective de la pandémie de 1918 aux États-Unis suggère que la transmission du virus pandémique a diminué considérablement lors des vacances d'été pour augmenter rapidement lors de la réouverture des écoles en septembre. Ce phénomène a aussi été observé lors de la pandémie de 1957 où le virus est resté latent dans la population lors de la saison estivale pour connaître une flambée épidémique dès l'ouverture des écoles. De plus, au moment où l'épidémie aurait atteint son paroxysme, il semblerait que la fermeture des écoles pour le congé de Noël ait servi à freiner la vague, ralentissant ainsi sa progression. Suite à cette pandémie, l'OMS a conclu que « dans l'hémisphère nord, l'ouverture des écoles après les vacances d'été a joué un rôle important dans l'initiation de la première vague de l'épidémie » (WHO, 2006a). Une étude récente a démontré que, suite à la grève des professeurs durant l'épidémie d'influenza en Israël à l'an 2000, la fermeture des écoles a été associée à une diminution significative de 42 % des diagnostics d'infection respiratoire et une diminution de 28 % de l'utilisation des services de santé chez les enfants âgés de 6 à 12 ans (Heymann et al., 2004). Une autre étude réalisée auprès de 21 régions de France entre 1984 et 2000 a démontré une relation temporelle entre les congés scolaires et une diminution de l'incidence des diagnostics d'influenza (WHO, 2006a). Un modèle mathématique simulant une éventuelle pandémie d'influenza aux États-Unis est arrivé à la conclusion que la fermeture des écoles initiée dans les sept jours suivant l'alerte à la pandémie pourrait, à elle seule, ralentir considérablement la progression de l'épidémie si le R0 est de 1,6 ou moins (Germann et al., 2006). Toutefois, certains auteurs suggèrent que la fermeture des écoles pourrait être moins efficace dans les zones urbaines, car les enfants peuvent se réunir facilement en tout autre endroit. De fait, il semblerait qu'à Chicago en 1918, plus de cas d'influenza se sont développés chez les enfants après un congé scolaire que lorsque l'école était en fonction. Au Connecticut à la même période, trois grandes villes ayant gardé leurs écoles ouvertes « sous supervision médicale rapprochée » ont rapporté des taux de mortalité moins élevés que les villes qui avaient fermé leurs écoles (WHO, 2006a). 2.3.2. Rassemblements publics Le rapport de 1959 de l'OMS sur la pandémie d'influenza de 1957 a démontré que la propagation de l'influenza dans plusieurs pays commençait suite à des rassemblements publics tels des conférences et des festivals. De plus, dans plusieurs pays, la première vague pandémique prenait naissance dans les régiments d'armées, les écoles et dans d'autres groupes ayant des contacts rapprochés. L'OMS a aussi noté une diminution de l'incidence dans les zones rurales. Tous ces éléments suggèrent qu'une restriction des rassemblements publics pourrait atténuer l'impact d'une épidémie et ralentir sa progression (WHO, 2006a). 2.4. 2.4.1. MESURES DE PROTECTION INDIVIDUELLE Port du masque Il n'y a aucune étude ayant permis de démontrer l'efficacité du port du masque en communauté pour la prévention de la transmission du virus de l'influenza (WHO, 2006a). Les données historiques quant à l'efficacité du port du masque sont controversées. En effet, au Canada lors de la pandémie de 1918, les cas de maladie ont continué à augmenter malgré le fait que les autorités avaient émis l'obligation de porter un masque en public. Au même moment aux États-Unis, le port du masque en public a été rendu obligatoire sous peine d'amende. Malgré une coopération de la quasi-totalité de la population, la pandémie ne s'est pas atténuée. Lors de l'épidémie de SRAS en 2003, 76 % des habitants de Hong-Kong portaient un masque en public. S'en est suivi une diminution des diagnostics d'influenza, mais comme d'autres mesures de contrôles avaient été mises en place, il est difficile de déterminer l'effet du masque en soi (WHO, 2006a). 2.4.2. Hygiène La majorité des études ont démontré que le lavage de main entraînait une diminution du taux d'infections des voies respiratoires supérieures (WHO, 2006d). Mais aucune étude ne s'est consacrée à l'influenza en soi. 2.5. MESURES MULTIPLES Comme l'expliquent Mills et ses collègues (2006), les mesures de contrôle à la source ne devraient pas être la pièce maîtresse des plans de lutte à la pandémie, mais devraient faire partie intégrante d'une stratégie plus globale qui combine ces mesures non médicales au développement de vaccins, au traitement des cas et à la prophylaxie des contacts. En effet, Chowell et ses collègues (2005) ont modélisé la pandémie d'influenza de 1918-19 afin d'évaluer l'efficacité d'une prophylaxie antivirale ciblée aux groupes à risque conjuguée à l'utilisation de méthodes de protection individuelle (ex : masque), à la promotion du lavage de mains et à la vaccination de la population. Selon ce modèle, le contrôle de l'épidémie serait assuré si ces mesures permettaient de réduire d'au moins 76,5 % la transmission au sein de la population. Une autre modélisation récente de la progression éventuelle d'une épidémie d'influenza à travers les États-Unis s'est intéressée à l'effet que pourrait avoir diverses combinaisons de traitements aux antiviraux (ou prophylaxies antivirales), de vaccination et de mesures d'éloignement social sur la progression et la magnitude de l'épidémie (Germann et al., 2006). Ils sont arrivés à la conclusion qu'aucune mesure utilisée seule n'est suffisante pour ralentir la progression de l'épidémie si le R0 est égal ou supérieur à 1,9. Dans ces cas, il est nécessaire de combiner l'éloignement social à des mesures thérapeutiques et prophylactiques. En effet, le modèle suggère que la combinaison d'une prophylaxie antivirale ciblée, de la fermeture des écoles et de mesures d'éloignement social serait efficace pour contrôler une épidémie ayant un R0 jusqu'à 2,4. Ces mesures permettraient donc de ralentir la progression de l'épidémie jusqu\'à ce qu'un vaccin spécifique à la souche pandémique soit produit et distribué. Finalement, un autre modèle élaboré par Ferguson et ses collègues (2005) a tenté d'évaluer l'efficacité potentielle de l'usage conjoint d'une prophylaxie de masse ciblée et de mesures d'éloignement social afin de contrôler une éventuelle pandémie d'influenza. Ils sont arrivés à la conclusion que la fermeture de 90 % des écoles et de 50 % des milieux de travail dans un rayon de 5 km autour d'un cas détecté, combinée à une prophylaxie antivirale ciblée des 50 000 personnes les plus proches de ce cas aurait plus de 90 % de chance de contenir l'épidémie pour un R0 ≤ 1,7. Une mise en quarantaine de 21 jours visant à réduire 80 % des mouvements vers ou en provenance d'une zone infectée (c.-à-d. 5 km autour d'un cas) combinée à une prophylaxie antivirale ciblée des 50 000 personnes les plus proches de ce cas auraient une probabilité de 90 % de contenir l'épidémie pour un R0 ≤ 1,8. La combinaison de ces trois mesures aurait une probabilité de 90 % de contenir une épidémie ayant un R0 ≤ 1,9. Par contre, selon ces derniers, l'endiguement de l'épidémie est peu probable si le R0 est \> 1,9. Toutefois, plusieurs éléments peuvent aider à ralentir la progression d'une pandémie jusqu'à ce qu'un vaccin spécifique soit disponible : identification rapide du cas index; détection rapide et sensible des cas et traitement ciblé initié rapidement (dans les 48 h); prophylaxie antivirale initiée rapidement et efficacement à plus de 90 % des contacts d'un cas infecté; stock d'antiviraux suffisant; coopération de la population face aux mesures d'éloignement social; coopération internationale face aux politiques de surveillance et implantation des stratégies de contrôle.