Corps Étranger des Voies Respiratoires Basses (2022-2023) - PDF

Collège des Enseignants de Pneumologie du Burkina Faso Année universitaire : 2022-2023 **CORPS ÉTRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES BASSES** **Pré-requis** 1\. Connaissances en anatomie de l'appareil respiratoire 2\. Connaissances en physiologie respiratoire 3\. Connaissances en sémiologie médical...

Collège des Enseignants de Pneumologie du Burkina Faso Année universitaire : 2022-2023 **CORPS ÉTRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES BASSES** **Pré-requis** 1\. Connaissances en anatomie de l'appareil respiratoire 2\. Connaissances en physiologie respiratoire 3\. Connaissances en sémiologie médicale 4\. Connaissances en sémiologie radiologique 5\. Connaissances en Pharmacologie **Objectif** A la fin de ce cours l'étudiant doit être capable de : **1. Décrire le mécanisme d'inhalation d'un corps étranger (CE)** **3. Décrire le syndrome de pénétration** **4. connaître les signes clinique et paraclinique de l'inhalation de CE** **5. Décrire la** manœuvre de Heimlich **6. Énumérer les complications survenant en cas d'inhalation de corps étranger bronchique** **1. Généralités** **1.1. Définition** **C'est l'ensemble des manifestations liées à l'inhalation accidentelle d'un corps étranger (CE) dans les voies aériennes.** **1.2. Intérêts** - **Epidémiologique*** :* **deux pic de fréquence ; chez les enfants avant l'âge de 3 ans et chez le sujet âgé** - **Diagnostique : caractérisé par le syndrome de pénétration.** - **Thérapeutique : urgence thérapeutique, nécessite souvent une collaboration pluridisciplinaire et un plateau technique adapté.** - **Pronostique : redoutable si CE de grosse taille et enclavé.** **1.3. Physiopathologie** **1.3.1. Nature du corps étranger** \- Corps étrangers alimentaires : cacahuètes, noisettes et d'amandes, morceaux de viande ou de poissons. \- Corps non alimentaires : fragments de jouets en plastique, épingles, barrettes, fléchettes de sarbacane, fragments de papier ou de ballon, clous, punaises, fragments dentaires (dents, matériel dentaires), corps étrangers végétaux. **1.3.2. Facteurs favorisants** L'inhalation accidentelle d'un corps étranger est généralement provoquée par une inspiration brusque et profonde mettant en défaut le réflexe protecteur des voies aériennes. L'inhalation est favorisée par le rire ou les sanglots alors que l'enfant a un corps étranger dans la bouche. La situation la plus caractéristique est celle d'un enfant qui, tout en jouant, va porter une cacahuète à sa bouche, l'aspirer puis l'inhaler **1.3.3. Localisation du corps étranger** La localisation du corps étranger est dans la majorité des cas bronchiques mais elle peut être laryngée ou trachéale (cf cours ORL). Elle est fonction de la nature et de la taille du corps étranger mais également de la position du patient lors de l'inhalation. En cas de localisation bronchique, c'est la bronche souche droite qui serait la plus exposée en raison de son plus grand calibre et de son angle plus ouvert avec la trachée. Interviennent donc : - le calibre des bronches, - le volume du corps étranger, - sa nature : on oppose les corps étrangers organiques septiques (végétaux, haricot, petit pois, cacahuète) susceptibles de se gonfler, de se fragmenter, aux corps non organiques, métalliques ou non, souvent mieux tolérés. Le corps étranger des fosses nasales touche essentiellement l'enfant. **1.3.4. Mécanismes** Après inhalation, le corps étranger entre en contact avec la muqueuse laryngée entraînant un spasme ou une contraction en fermeture responsable d'une courte cyanose. Ensuite, le corps étranger au contact de la muqueuse trachéale déclenche une toux quinteuse puis gagne une des 2 bronches. Plusieurs situations pathologiques liées à la taille, à la nature du corps étranger et à l'âge de l'enfant découlent de ce cheminement : - blocage complet du corps étranger qui reste enclavé au niveau laryngé avec tirage inspiratoire associé à une dysphonie voire une aphonie pouvant provoquer un état asphyxique aigu. - blocage partiel du corps étranger dans la trachée responsable d'une bradypnée inspiratoire et expiratoire variable, entrecoupée de quintes de toux. La dyspnée est plus ou moins bien tolérée. - migration du corps étranger dans une bronche provoquant une reprise inspiratoire difficile ou une régression complète des symptômes avec normalisation clinique. Dans ce dernier cas, si le syndrome d'inhalation dit « de pénétration » a été méconnu, l'accident peut totalement passer inaperçu. - mobilité du corps étranger dans l'axe trachéo-bronchique avec risque de blocage secondaire lors d'efforts de toux. - expulsion spontanée du corps étranger et normalisation clinique. **2. Diagnostic positif** **2.1. TDD : corps étranger de la bronche souche droite de la petite enfance vue précocement** 1. **Circonstances de découverte :** - Au décours d'un syndrome de pénétration 2. **Signes cliniques ** - **Syndrome de pénétration** Le diagnostic clinique précoce peut être **extrêmement facile** lorsqu\'est réalisé un syndrome dit de pénétration lors de l\'inhalation du corps étranger : - début brutal, - quintes de toux explosives (qui, exceptionnellement, permettent l\'expulsion du corps étranger), - accès de suffocation brutale avec tirage, cornage (reprise inspiratoire difficile et bruyante), cyanose, le tout pouvant aboutir à l\'asphyxie, - dyspnée expiratoire, soudaine, avec angoisse. Habituellement, ces symptômes s\'atténuent progressivement en quelques secondes à plusieurs heures. Ce tableau peut passer inaperçu, survenant en l\'absence des parents, ou être nié par l\'enfant. Il peut être **moins spectaculaire** : se limiter à quelques quintes de toux - Hémoptysie - Wheezing - **Signes généraux :** fréquence respiratoire normale ou polypnée - **Signes physiques** L'examen physique peut être normal, mais on peut avoir une diminution du murmure vésiculaire parfois associé à un wheezing. 3. **Signes paracliniques** - **La radiographie du thorax** permet d\'évoquer ce diagnostic devant : - corps étranger, parfois radio-opaque, - complications : pneumothorax, pneumomédiatin - La radiographie pulmonaire peut être normale (CE non radio-opaque). Les clichés doivent être pris en inspiration et en expiration profondes. - **La TDM thoracique** permet de confirmer la présence du corps étranger, et d'en préciser la localisation exacte. - **La fibroscopie bronchique** a un intérêt diagnostique et thérapeutique **2.1.4. Evolution** - Expulsion du CE - Amélioration partielle - Complications : pneumothorax, pneumopathie récidivante, sténoses bronchiques, infections bronchiques, bronchectasies avec BPCO **2.2. Formes cliniques** **2.2.1. CE des voies aériennes vue tardivement** - **Circonstances de découverte :** - Au décours d'une complication (hémoptysie, pneumothorax, abcès du poumon, atélectasie) - Découverte radiologique systématique - **Clinique ** - **Signes fonctionnels :** toux chronique, bronchorrhée, dyspnée sifflante - **Signes généraux :** syndrome infectieux - **Signes physiques :** syndrome bronchique, syndrome de condensation rétractile ou non. - **Signes radiologiques :** anomalies radiologiques persistantes dans le même territoire - atélectasie ou hyperclarté radiologique unilatérale - pneumopathie récidivante dans le même territoire - pleurésie - abcès de poumon - bronchectasie **2.2.2. Formes topographiques** - **CE trachéal** - Les signes d'asphyxie s'installent soit d'emblée et immédiatement après le syndrome de pénétration soit à distance suite à un déplacement puis un enclavement secondaire du corps étranger dans la trachée. - L'histoire est souvent évidente du fait de l'existence d'un syndrome de pénétration et du caractère brutal de l'installation de la détresse respiratoire aiguë. - La gravité du tableau est marquée par l'apparition d'une cyanose devenant intense, suivie d'une perte de connaissance reflétant l'anoxie cérébrale. - Le risque de décès immédiat par asphyxie doit conduire à la réalisation de la manoeuvre de Heimlich qui est la seule dans cette situation à pouvoir aboutir à l'expulsion du corps étranger. - La réalisation d'une trachéotomie en extrême urgence si l'on dispose du matériel nécessaire et d'un praticien capable techniquement de la réaliser sans délai est une autre possibilité. - **CE lobaire ou segmentaire:** La symptomatologie est moins bruyante. Le CE est généralement de découverte tardive. 2. **Diagnostic différentiel** - Le corps étranger des voies aériennes est le premier diagnostic à envisager devant un trouble respiratoire d'installation brutale : - Une laryngite aiguë sous-glottique marquée par le début nocturne, la toux rauque, la voix claire, une bradypnée inspiratoire avec cornage - Une épiglottite marquée par un tableau infectieux, une hyper salivation avec dysphagie; - Une crise d'asthme avec sémiologie expiratoire, distension à la radiographie et antécédents; - Un corps étranger œsophagien pouvant par compression donner une symptomatologie respiratoire chez le petit enfant. - Dans sa présentation chronique ou récidivante : - Tumeurs bronchiques obstructives - Sténoses bronchiques congénitales ou acquises - Foyers de DDB **4. Traitement** **4.1. Préventif** La prévention est essentielle : beaucoup de ces accidents peuvent être évités, notamment : - Si les objets ou jouets de petite taille restent hors de portée des enfants. - Si les jouets ne comportent pas de petits éléments mal fixés - Si l\'on ne donne pas à mastiquer de bonbons aux sujets trop jeunes. **4.2. Curatif** **4.2.1. Buts** - **assurer la liberté des voies aériennes respiratoires** - **établir la ventilation** - **prévenir les complications** **4.2.2 Moyens** - **Physiques **: manœuvre de Heimlich après 03 ans, manœuvre de Mofenson avant 03 ans - **Médicamenteux **: antibiothérapie, corticothérapie brève - **Instrumentaux** : laryngo-trachéo-bronchoscopie au tube rigide - **Chirurgicaux** : trachéotomie, thoracotomie, lobectomie, **4.2.3 Indications** - **En urgence** - **La manœuvre de Heimlich** représente un geste simple de réanimation ventilatoire. Elle permet la désobstruction des voies aériennes supérieures obstruées par l'enclavement d'un corps étranger. - **Indication** : chez l'enfant de plus de trois (3) ans, risque vital imminent, absence d'autres moyens de réanimation ventilatoire immédiatement disponibles. - **Technique** : cette manœuvre consiste à exercer une forte pression abdominale sous sternale de bas en haut sur le diaphragme afin de déloger le corps étranger. - **Réalisation** : placé en arrière du sujet asphyxique (enfant assis sur les genoux, adulte debout ou assis) le sauveteur pratique une compression brusque du creux épigastrique, de bas en haut, main gauche posée à plat sur son poing droit fermé. - **Complications** : Chez l'enfant, risque de traumatisme hépatique important. - **Surveillance **: vérifier la respiration, vérifier si le corps étranger est extractible sous Contrôle de la vue - **La manœuvre de** **Mofenson** - **Indication **: chez l'enfant de moins de trois (3) ans moins traumatisante au niveau du thorax. - **Technique** : appui ou pression sur l'abdomen en maintenant une main à plat sur le dos, et maintenir la tête vers le bas après l\'avoir posé à plat ventre sur l'avant-bras. En cas d'échec, la manœuvre de Heimlich ou de Mofenson est renouvelée en attendant les secours médicalisés. - **En différé en milieu spécialisé** - Présence de signes cliniques de gravité : une bronchoscopie au tube rigide sera immédiatement réalisée au bloc opératoire pour extraction du CE. - Absence de signe clinique et radiographie pulmonaire normale : une fibroscopie souple est réalisée en 1^ère^ intention sans ou avec une anesthésie générale brève - Existence éventuelle de lésions muqueuses ou de sécrétions trachéo-bronchiques muco-purulentes : prescription d'une antibiothérapie et d'une corticothérapie de courte durée **Conclusion** L'inhalation du CE est un accident grave devant être considéré comme une urgence thérapeutique. L'inhalation peut passer souvent inaperçu. Le syndrome de pénétration est l'élément essentiel du diagnostic. Le diagnostic précoce permet de minimiser les conséquences à moyen et long terme.