Soins en pneumo-phtisiologie - La sémiologie fonctionnelle respiratoire - PDF

Soins en pneumo-phtisiologie La sémiologie fonctionnelle respiratoire 1. Le motif de consultation : a) Le plus fréquemment, il s’agit de signes fonctionnels. b) la découverte fortuite d’une anomalie radiologique thoracique à l’occasion d’un clic...

Soins en pneumo-phtisiologie La sémiologie fonctionnelle respiratoire 1. Le motif de consultation : a) Le plus fréquemment, il s’agit de signes fonctionnels. b) la découverte fortuite d’une anomalie radiologique thoracique à l’occasion d’un cliché systématique (médecine du travail par exemple) ou d’un cliché réalisé lors d’un bilan préopératoire c) La douleur : o Motif fréquent de consultation médicale. o Situer l’origine exacte de la douleur et éliminer une urgence vitale. Tout malade qui consulte pour une douleur thoracique doit être soigneusement interrogé et examiné I. Douleur thoracique : (Point de côté) Le point de côté est une douleur thoracique unilatérale influencée par la respiration et évocatrice d’une maladie respiratoire. Les poumons n’ont pas d’innervation sensitive. Les douleurs thoraciques ne peuvent donc être liées qu’à des atteintes de la paroi (muscles, os ou articulations), de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux (péricarde, myocarde, aorte), de l’œsophage, voire la projection de douleurs d’organes sous-diaphragmatiques (vésicule biliaire, estomac, pancréas, reins) La douleur peut être : o Aigue, récente : le malade peut parfois en préciser l’heure tant l’installation est subite ; o Chronique, progressive, insidieuse ; o Déclenchée à l’effort. o Apparition (subite ou graduelle) o Localisation o Irradiation o Qualité o Fréquence et durée o Sévérité o Facteurs déclenchant et aggravants o Symptômes associés Dans leur mode aigu, les douleurs thoraciques peuvent être la manifestation d’une urgence vitale cardio-vasculaire ou pleuro pulmonaire, qu’il ne faut pas méconnaître. II. La dyspnée : Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective ressentie par le patient et entraînant des modifications visibles de la ventilation En fonction de la fréquence respiratoire :  Accélération : polypnée(ou tachypnée) →origine pulmonaire ou cardiaque  Ralentissement : bradypnée → origine respiratoire ou centrale. Association ou non à des poses respiratoires. En fonction du type de dyspnée  Dyspnée aux deux temps : cause trachéale ou trachéo-bronchique  Dyspnée inspiratoire : origine laryngée.  Dyspnée expiratoire : origine bronchique ou bronchiolaire. 1  Soins en pneumo-phtisiologie III. Cyanose :  Coloration mauve ou bleutée de la peau due à la présence d'un taux anormalement élevé d'hémoglobine non oxygénée dans les vaisseaux capillaires de la peau et qui prédomine sur les ongles et les lèvres.  La cyanose est le plus souvent due à une insuffisance respiratoire.  Elle peut être due à une diminution du taux d’oxygène dans l’air inhalé. IV. La toux :  Elle correspond à une expiration brusque et bruyante, la glotte étant d’abord fermée puis subitement ouverte pour assurer une expulsion à très fort débit de l’air et des sécrétions éventuelles contenues dans l’arbre trachéo-bronchique.  Qualité (sèche, grasse– Sévérité  Moment d’apparition (la nuit, à l’effort) 1) Toux aiguë : Récente, le plus souvent liée à une pathologie infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures. 2) Toux chronique (Plus de 8 semaines d’évolution) mais imposant toujours au moins, outre l’examen clinique, une radiographie thoracique. V. L’expectoration :  Expulsion par la toux de sécrétions provenant des voies aériennes inférieures (trachée, bronches, alvéoles pulmonaires).  La remontée des sécrétions bronchiques se fait physiologiquement en dehors de la toux grâce au tapis muco-cilliaire. Cette remontée aboutit en principe à une déglutition automatique  L’expectoration est extériorisée sous forme de crachats. VI. La vomique  Expectoration subite et abondante de liquide séreux, de pus ou de sang.  Une vomique est le plus souvent due à un abcès pulmonaire, qui s'ouvre brusquement dans une grosse bronche en s'y vidant plus ou moins complètement. 2  Soins en pneumo-phtisiologie VII. le cornage : -Bruit anormal dû à une entrave au passage de l'air dans le larynx pendant la respiration. -C'est un bruit émis au moment de l'inspiration et associé habituellement à une dyspnée (gêne respiratoire). VIII. Le tirage : -Dépression anormale de la paroi thoracique, visible soit au-dessus du sternum (tirage sus- sternal), soit au-dessous, à la hauteur des espaces intercostaux (tirage sous-sternal), au cours des fortes inspirations. -Le tirage témoigne d’une grande obstruction bronchique. Râle IX. Le râle : -Bruit respiratoire anormal entendu par le médecin à l'auscultation des poumons.  Les différents types de râles : 1) Les râles crépitants : survenant en fin d'inspiration, sont fins, secs, d'égale intensité. 2) Les râles ronflants ou ronchus: perceptibles à l'inspiration et surtout à l'expiration, sont comparables à un ronflement. 3) Les râles sibilants : qui prédominent aussi à l'expiration, ressemblent à un sifflement. 3  Soins en pneumo-phtisiologie La bronchique chronique Maladie inflammatoire irréversible des bronches caractérisée par une hyper sécrétion bronchique chronique (toux + expectorations) survenant au moins trois mois par an sur deux ans consécutifs. Première cause d’insuffisance respiratoire chronique Elle fait partie des BPCO = bronchopneumopathies chroniques oblitérantes (terme générique qui regroupe bronchite chronique, emphysème, bronchite chronique asthmatique) 1/ Étiologies  Tabac +++  Surcharge pondérale  Pollution 2/ Sémiologie  Toux productive  Expectorations muqueuses  Dyspnée, polypnée d’abord d’effort puis progressive  Sifflements expiratoires  Douleurs thoraciques  Troubles du sommeil, céphalées, fatigue… 3/ Complications Évolution : Bronchite chronique simple > suppurée > obstructive (BPCO) > emphysème (distension alvéolaire car l’air est piégé) > insuffisance respiratoire chronique > décès ! 4  Soins en pneumo-phtisiologie Complications : Surinfection bronchique, EP, cancer bronchique, exacerbations 4/ Diagnostic Spirométrie pour évaluer la ventilation et le stade d’obstruction bronchique GDS : normaux puis montrent une hypoxémie Radio pulmonaire / scan thoracique (recherche des lésions d’emphysème…) EFR 5/ Traitement de la bronchite chronique Règles hygiéno-diététiques (tabac, pollution, poids…) Vaccinations préventives (grippe…) / Kiné respiratoire Oxygénothérapie si insuffisance respiratoire chronique (mettre l’O2 à faible débit !) Anti-inflammatoires (corticoïdes) si décompensation ; Bronchodilatateurs 6/ Soins infirmiers dans les BPCO Amélioration des échanges gazeux Dégagement des voies respiratoires (exercice de toux, drainage postural…) Hydratation (fluidifie les sécrétions et compense les pertes hydriques) Prévention des infections Exercices respiratoires : respiration diaphragmatique (renforcement du diaphragme) Technique d’expiration lèvres pincées 5  Soins en pneumo-phtisiologie La bronchite aigue Réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique en réponse à un agresseur inhalé, le plus souvent infectieux 1/ Étiologies - Bronchite virale : +++ fréquente (myxo, rhino, adénovirus) - Bronchite aigue bactérienne 2/ Sémiologie Au début, atteinte des VAS Toux d’abord sèche qui devient productive en quelques jours > expectorations Brûlures rétro-sternales Fièvre modérée, céphalées Évolution favorable spontanée en 10-15 jours sauf si âges extrêmes ou patho sous-jacente Bilans et radio OK 3/ Complications Surinfection bactérienne Pneumonie 4/ Traitement Antalgiques / anti-inflammatoires Pas d’antibiotiques sauf si expectorations purulentes > 7 jours Mucofluidifiants si besoin 6  Soins en pneumo-phtisiologie L'asthme Maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires entraînant des épisodes répétés de toux et de dyspnée Maladie en progression 1/ Physiopathologie de l'asthme Association :  d’un bronchospasme  d’une inflammation des cellules bronchiques > œdème de la muqueuse + hypersécrétion très épaisse  d’une hyper réactivité bronchique à diverses stimulations (froid/allergènes/tabac…) 2/ Sémiologie La crise d’asthme Souvent précédée de prodromes (céphalées…) Souvent en crises nocturnes Dyspnée expiratoire, thorax distendu, râles sibilants (sifflants) Dure environ 1 à 2h Résolution spontanée ou avec TRT Trois phases 1) phase sèche : dyspnée sifflante + toux sèche 2) phase humide : au bout de 15 min, toux grasse 3) phase résolutive : 30 min après, la toux régresse… Autres formes cliniques Attaque d’asthme = plusieurs crises se succédant sur plusieurs jours sans dyspnée persistante entre Asthme à dyspnée continue = complication d’un asthme mal traité avec dyspnée persistante entre les différentes crises État de mal asthmatique = asthme aigu grave (AAG) = détresse respiratoire ! (Asthme d’effort) (La toux chronique) 7  Soins en pneumo-phtisiologie 3/ Étiologies - terrain génétique ++ - facteurs allergiques ++ - facteurs physiques (inhalation toxique ou irritante, tabac, qualité de l’air…) - infections - facteurs psy (stress) - facteurs endocriniens (augmente à la ménopause) 4/ Complications - Pneumothorax suite aux quintes de toux - Insuffisance respiratoire - Aggravation de l’asthme - Infections 5/ Diagnostic Interrogatoire Radio thoracique EFR Peak flow ++ = débimètre de pointe pour évaluer le DEB : Peak flow, débit expiratoire de pointe(debout ou assis, faire souffler trois kinessonne.com fois à une minute d’intervalle et ne prendre que la meilleure mesure) GDS, saturation, NFS… 6/ Traitement Trois objectifs thérapeutiques : - l’inflammation (corticoïdes) - le bronchospasme (bronchodilatateurs) - les facteurs déclenchants (antihistaminiques) Kiné respiratoire Contrôle de l’environnement et des FF TRT préventif avant le sport Démarche éducative sur gestion de l’asthme et de l’importance de son traitement… 7/ Hygiène de vie Éviter air sec et chaud, poussiéreux > Aérer tous les jours Éviter humidité de l’air (moisissures allergisantes), polluants intérieurs (encens, solvants…) > Ne pas faire sécher le linge à l’intérieur, pas d’aquarium dans la chambre, utiliser des lingettes pré-imbibées Limiter le balayage, aspirateur, moquette, peluche, tapis... > Balayage humide, aspi avec filtres, sommier à lattes pour aérer la literie, housses anti-acariens Attention aux allergènes animaux Préférer l’apnée plutôt que la plongée en bouteille (spasme), éviter équitation, sport violent, courir par temps froid et sec Arrêter le tabac Métiers irritants ou à poussières : boulanger, agriculteur, menuisier, peintre, coiffeur… Possibilité de reclassement si maladie professionnelle reconnue 8  Soins en pneumo-phtisiologie La tuberculose Maladie infectieuse transmissible due à une mycobactérie tuberculosis = le Bacille de Koch (BK). Maladie à déclaration obligatoire Problème majeur de santé publique dans les pays pauvres… Touche 1/3 de la population mondiale 1/ Physiopathologie Peut toucher de nombreux organes mais la tuberculose pulmonaire est la forme la plus fréquente Transmission aérienne +++ (digestive très rare) par les gouttelettes de salive Sujet contagieux uniquement lors de la phase tuberculose-maladie 2 stades : - La primo-infection - La tuberculose maladie 2/ Facteurs favorisants Alcoolisme Dénutrition Déficit immunitaire (toxico, VIH +++…) Milieu socio-économique défavorisé Promiscuité avec les autres Logement insalubre 3 / La primo-infection tuberculeuse Suite à un premier contact avec le BK Son diagnostic repose sur le virage tuberculinique à l’IDR NB : C’est un test cutané mettant en évidence une hypersensibilité tuberculinique. Injection en ID de tuberculine puis mesure du diamètre d’induration 72h après. Positif quand diamètre ≥ 5-6mm. 9  Soins en pneumo-phtisiologie La primo-infection peut être : - Latente : la plus fréquente Asymptomatique avec IDR + - Patente : symptomatique avec IDR + Surtout sur chez immunodéprimés Clinique et TT idem que la phase tuberculose-maladie Dans 10% des cas, évolution vers la phase de tuberculose-maladie 4/ La tuberculose-maladie AEG avec les 3A Fébricule durable Toux persistante, expectorations +- hémoptysies Sueurs nocturnes Adénopathies si disséminée Radio pulmonaire toujours anormale ! Atteinte classique du sommet des poumons (apex) Nodules ou excavations (cavernes remplies d’air) se calcifiant Adénopathie périphérique Diagnostic : - Test IDR positif - Radiographie - Syndrome inflammatoire (VS, CRP augmentées) - Recherche de BK par ECBC (sur 3 jours), aspiration bronchique ou tubage gastrique (car 150ml de sécrétions bronchiques sont déglutis dans la nuit) NB : Si mise en évidence d’un BAAR (Bacille (de Koch) Acido Alcoolo Résistant) = attention contagieux ! Isolement ! - Examen histologique si d’autres organes atteints 5/ Évolution Favorable sous traitement Défavorable si complications respiratoires, immunodéprimés, TRT tardif… 6/ Traitements et soins infirmiers - Isolement respiratoire pendant les premières semaines de TT +++ - Association d’ATB antituberculineux sur plusieurs mois (attention à l’observance !) Prise unique quotidienne Isoniazide (Rimifon), Rifampicine (Rifadine), Ethambutol (Myambutol), Pyrazinamide (Pirilène) NB : Développement de résistances… - Vaccination préventive par le BCG (Bacille Calmette et Guérin) : plus obligatoire mais fortement recommandé ! NB : Autres formes de tuberculose : Tuberculose miliaire (avec dissémination sanguine > tableau de septicémie, TT urgent), séreuse (plèvre, péricarde), osseuse (Mal de POTT : atteinte disque intervertébral comprimant la moelle épinière), ganglionnaire, cutanée, méningite tuberculeuse (grave +++)… 10  Soins en pneumo-phtisiologie La pleurésie inflammation aigue ou chronique de la plèvre avec épanchement liquidien entre les deux feuillets NB : sans épanchement = pleurésie sèche ou pleurite 1/ Étiologies - Insuffisance cardiaque gauche ou globale (hyperpression pulmonaire) - Tumeur - Infection (tuberculose…) - Post-traumatique - Pleurésie pancréatique, cirrhose hépatique 2/ Sémiologie Douleurs thoraciques (plèvre très innervée) : point de côté irradiant et bloquant l’inspiration NB : la douleur est particulièrement forte quand l’épanchement est faible Dyspnée Toux sèche aux changements de position Tachycardie Diminution de la mobilité de l’hémithorax atteint Matité à la percussion Abolition du murmure alvéolaire et des vibrations vocales 3/ Examens complémentaires Radio pulmonaire (opacité homogène dont la limite supérieure est courbe) Scan thoracique Échographie pleurale Ponction pleurale diagnostique et thérapeutique Suivant la coloration du liquide pleural : - citrin = plasmatique - rosé = hémorragique - purulent - chyleux / lactescent / laiteux = origine système lymphatique - nombreuses protéines = inflammation 4/ Traitements et soins infirmiers Étiologique (antibio, chimio…) Évacuation du liquide par un drainage pleural Kiné respiratoire. Chirurgie pour souder les deux feuillets de la plèvre 11  Soins en pneumo-phtisiologie BRONCHO-PNEUMONIE AIGUË I- Définition : Inflammation plus ou moins étendue des bronches, des bronchioles et des alvéoles pulmonaires ainsi que le parenchyme (interstitiel pulmonaire). II- Classification :  La broncho-pneumopathie obstructive  La pneumonie lobaire  La pneumonie interstitielle 1- La broncho-pneumopathie obstructive : Elle se caractérise par une résistance au passage de l'air dans les voies aériennes, due à la diminution permanente ou passagère du calibre des bronchioles. 2- La pneumonie lobaire : Elle se caractérise par l'atteinte d'un segment ou lobe du poumon, elle s'accompagne d'une inflammation des alvéoles. 3- La pneumonie interstitielle : Elle se caractérise par l'absence de sécrétion de type exsudative des alvéoles et l'inflammation du tissu interstitiel pulmonaire III- Etiologies : Les bronchopneumonies sont causées par des agents pathogènes parmi lesquels :  Les rhinovirus,  Le virus para-influenza,  Le virus de la rougeole. - La broncho-pneumopathie peut également être due à une infection pulmonaire bactérienne : c'est le cas entre autres de la broncho-pneumopathie tuberculeuse. - Certains champignons (l'aspergillus) sont susceptibles d'être une source de broncho- pneumopathie. IV- Clinique : - Hyperthermie (39°C à 40°C), - Toux - Expectorations (crachats). - L'auscultation pulmonaire révèle parfois des râles sous-crépitants. - La radiographie des poumons montre des opacités. V- Evolution : - La guérison est obtenue complètement en 10 à 15 jours. - Les poumons retrouvent leur état physiologique normal seulement au bout d’un à deux mois en absence de tabac, pollution, poussières. VI- Traitement : - Antibiothérapie pour les broncho-pneumonies bactériennes et les surinfections bactériennes associées à des broncho-pneumonies virales. - Traitement symptomatique pour les broncho-pneumonies virales (voir celui des pneumonies virales). VII- Rôle de l’aide-soignant: - Administrer le traitement. - Surveiller l’évolution de l’état du patient par la maitrise des éléments de la clinique. - Participer à la prévention surtout chez les personnes convalescentes tabagiques, souffrant d’allergies aux polluants ou aux poussières. 12  Soins en pneumo-phtisiologie LE TABAGISME Introduction Les aides-soignants, comme tous les soignants, doivent connaitre le tabagisme, première cause évitable de maladie dans le monde selon l’OMS, afin d’en parler avec le patient et la famille chaque fois que l’opportunité apparait et de contribuer ainsi à la prévention et aux soins. 1/Définition Le tabagisme se définit par la consommation de tabac ; le terme «tabagisme » est aussi utilisé pour désigner le comportement des personnes dépendantes au tabac. On distingue le tabagisme actif (la personne fume) du tabagisme passif (inhalation de la fumée provoquée par d’autres fumeurs). Le tabac, issu des feuilles de tabac, est consommé sous différentes formes et peut être fumé, sucé, prisé ou chiqué. Le tabagisme représente la première cause de maladies chroniques dans le monde, avec notamment les maladies cardio-vasculaires, respiratoires ou les cancers. 2/ Effets du tabac :  Les cigarettes contiennent des goudrons, arômes et autres nombreux additifs ;  la nicotine contenue est une substance psychoactive, qui agit sur le système nerveux central et crée la dépendance au tabac.  Les nombreux agents toxiques voire cancérigènes ont des effets sur la santé :  augmentation de la pression artérielle,  limitation de l’apport d’oxygène au cerveau et aux muscles,  effets nocifs sur la grossesse,  durcissement des artères provoquant accidents cardiaques et cérébraux,  atteinte respiratoire (bronchite chronique) et risque de cancers. a)- Effets sur l’appareil respiratoire : L’effet direct de la cigarette (fumée) et de ces composants toxiques touche le revêtement muqueux de la bouche, de la gorge et du poumon ou ils se déposent. Il y a passage de produits toxiques dans le sang à travers la membrane alvéolo-capillaire : le poumon permet le passage des gaz (O2 et CO2), mais également le passage d’un certain nombre de substances toxiques (nicotine, hydrocarbures, phénols).Une fois passées dans le sang, ces substances toxiques sont passées dans les artères vers tous les organes. Dès les premières bouffées de tabac, les cils bronchiques se paralysent. En cas de poursuite du tabagisme, ces cils disparaissent progressivement rendant ces cellules incapables de jouer leur rôle dans l’évacuation des secrétions et de toutes les particules contenues dans l’air inspiré. La toux devient le seul recours pour épurer le mucus et poussières inhalées. Les glandes bronchiques secrètent plus de mucus. La toux devient nécessaire au fumeur. La bronchite chronique s’installe. Apres une dizaine d’années de tabagisme, s’installe une atteinte plus importante c’est la bronchite chronique obstructive qui peut provoquer un emphysème. Enfin, une transformation métaplasique de la muqueuse va survenir avec la poursuite de l’irritation.Cette métaplasie fait le lit des cancers du poumon b)- Effets cardio-vasculaires : Le tabac augmente la pression artérielle, accélère le rythme cardiaque, limite la résistance à 13  Soins en pneumo-phtisiologie l’exercice physique, diminue la capacité respiratoire pouvant aller jusqu’au stade de l’insuffisance respiratoire. Certaines de ses substances accélèrent la formation de caillots dans le sang. À terme, les artères se durcissent avec leur lot de maladies cardio-vasculaires (infarctus, accidents vasculaires cérébraux) et des cancers peuvent apparaître. c)- Effets sur la peau et les autres organes Le tabagisme perturbe les sens de l’organisme (goût, odorat) et contribue à une mauvaise haleine. Peau, cheveux et teint sont altérés rapidement ; par ailleurs, le déchaussement des dents est accéléré par le tabagisme. Enfin, le tabac peut provoquer des complications gravissimes lors de la grossesse. La nicotine est quant à elle responsable de la dépendance au tabac et, en cas de manque, irritabilité et sautes d’humeur surviennent chez le fumeur. 3/ Tabacs légers : Il ne faut pas confondre le terme « légères » porté sur les paquets de certaines cigarettes avec une atténuation du risque : les risques sont les mêmes qu’avec les autres cigarettes. Par ailleurs, le tabagisme passif par inhalation de fumée est également très dangereux pour la santé, puisque les personnes exposées inhalent 4 000 composés toxiques dont 50 sont cancérigènes. Tabagisme passif ne rime donc pas avec risque zéro. 4/ Prévention et lutte contre le tabagisme : La meilleure prévention consiste à ne pas commencer à fumer. Dès l’arrêt du tabac, les bénéfices se font rapidement ressentir chez l’ex-fumeur : ralentissement du rythme cardiaque, meilleur souffle, diminution de la nicotine et du monoxyde de carbone… Faire le point sur les avantages et les inconvénients peut motiver à arrêter ; relaxation, activités physiques et culturelles sont autant de moyens pour lutter contre le stress de l’arrêt du tabac. En fonction de chacun et du degré de dépendance, des aides au sevrage peuvent être proposées : soutien psychologique, substituts nicotiniques disponibles sous plusieurs formes (timbres ou patchs ou pastilles) voire médicaments. De nombreuses mesures ont été prises contre le tabac telles que :  L’interdiction de la publicité,  L’interdiction de fumer dans les lieux publics (y compris bien sûr les écoles, collèges et lycées) et les bureaux, campagnes de prévention et d’information,  Hausse du prix des cigarettes,  Avertissements sur les paquets de cigarettes Mais il ne suffit pas de réglementer, encore faut-il faire appliquer ! Et sachons que ces mesures n’empêchent pas les industriels du tabac de poursuivre leur principale stratégie : conquérir le marché des plus jeunes, afin de les rendre dépendants à la cigarette et fidèles à une marque, et de leur en vendre le plus longtemps possible. Ils multiplient ainsi, malgré les interdictions, les campagnes de publicité détournée : distributions de cigarettes gratuites, accords avec certains acteurs de cinéma, cadeaux, etc. 14  Soins en pneumo-phtisiologie Ponction pleurale I. Définition Geste médical qui consiste à introduire un trocart dans la cavité pleurale pour prélever le contenu. II. Indications Elle peut avoir une action  Exploratrice  Vérification de l’existence de liquide  Etude de la nature du liquide (séro-fibrineux, exsudat, transudat, purulent, hémorragique)  Examen du liquide : chimique, bactériologique ou cytologique.  Thérapeutique  Injection d’Antibiotique  Lavage de la plèvre  Evacuatrice : évacuation d’un épanchement pleural devant une :  Dyspnée importante  Cyanose  Tachycardie  Insomnie  Biopsique : de la plèvre ou du poumon III. Contre-indications  Trouble d’hémostase  Malformation des côtes IV. Incidents et accidents  Ponction blanche  Hématome pariétal  Lipothymie, cyanose  OAP, toux  Pneumothorax  Hémoptysie passagère V. Matériel spécifique  Exploratrice  Trocart de Kuss avec mandrin  Seringue de 20cc  3 tubes pour prélèvements  Evacuatrice  Trocart de Kuss, de Tournant ou de Bernoux  Système d’aspiration  Bocal pour recueillir le liquide  Biopsique  Trocart de Silverman ou de Castelin  Flacon contenant le liquide de Bouin  Thérapeutique  Trocart de Kuss,  Seringue et le médicament  Nécessaire pour anesthésie locale 15  Soins en pneumo-phtisiologie VI. Rôle de l’aide-soignant(e) A. Avant 1. Préparation du patient : Assurer une bonne préparation psychologique 2. Faire : Rx pulmonaire (F/P), Bilan d’hémostase, Groupage 3. Donner une prémédication si besoin 4. Préparation du matériel :  Matériel spécifique de la ponction  Matériel standard  Matériel de protection 5. Nécessaire pour :  Anesthésie locale  Faire un pansement B. Pendant 1. Installer confortablement le patient :  Patient assis au bord du lit, les pieds posés sur une chaise, les bras reposant sur un oreiller posé sur les genoux  Assis dans son lit, les bras reposant sur un oreiller placé sur l’adaptable  Patient allongé dans son lit sur le côté sain, le bras du côté à ponctionner est relevé au-dessus de la tête Ponction :  Dégager la région à ponctionner  Servir le médecin  Reprendre la matité  Après la désinfection de la peau, effectuer une anesthésie locale  Introduire le trocart au ras du bord supérieur de la côte  La plèvre étant perforée, retirer le mandrin et adapter la seringue à l’aiguille pour éviter l’entrée d’air dans la plèvre a) Pour une ponction exploratrice :  Recueillir 10 à 20 ml du liquide dans les tubes pour le laboratoire b) Pour une ponction évacuatrice :  Après avoir enlevé le mandrin, adapter à l’aiguille le système d’aspiration  Retirer le liquide lentement  Ne pas dépasser l’évacuation d’un litre du liquide  Avant d’enlever l’aiguille, remettre le mandrin  Faire un pansement aseptique c) Pour une ponction thérapeutique :  Après avoir enlevé le mandrin, adapter la seringue et injecter lentement le médicament d) Pour une ponction biopsique :  Mettre le fragment prélevé dans le flacon contenant le liquide de Bouin et l’envoyer au laboratoire C. Après  Réinstaller le patient en position assise ou ½ assise  Surveiller : o Les constantes o Faciès du patient, coloration des téguments o Les crachats et noter ses quantités o Faire une Rx pulmonaire de contrôle o Signaler toute anomalie au médecin 16  Soins en pneumo-phtisiologie Test à la tuberculine ou Intradermo-réaction à la tuberculine I. Définition Introduction dans le derme d'une solution biologique ou chimique souvent très concentrée et susceptible d'entraîner de fortes réactions, d'où le choix d'une voie lente d'absorption. II. Sites d’injection  Face interne de l’avant-bras  Face externe du bras III. Précautions Réaliser le test dans des zones : o Zone peu pigmentée o Sans lésion o Presque sans ou peu de poils Car ça Facilite l'observation des réactions à l'injection IV. Matériel Sur un plateau désinfecté, on prépare :  Produit à dégraisser la peau (ether/benzine), si non de l’alcool  Médicament (tuberculine)  Seringue stérile de 01 cc graduée au 1/100 ml ou en UI. (aiguille à adapter ou déjà montée) appelée seringue à tuberculine  Ou seringue pour injection sous-cutanée  Aiguille fine et très courte 0,50 x 16 mm avec biseau court  Stylo  Compresses non stérile ou boules de coton  Solution hydro alcoolique  Gants non stériles à usage unique  Haricot,  Conteneur à aiguilles souillées V. Technique  Vérifier la prescription médicale,  Vérifier le nom ; la date limite utilisation, la dose prescrite et la voie d'introduction du produit.  Préparer en respectant les règles de préparation, le produit à injecter,  Prévenir le malade du soin ;  Se laver les mains ;  Préparer le matériel sur une surface propre et désinfectée au préalable après vérification des dates de péremption et de l'intégrité des emballages.  Installer confortablement le malade en le découvrant que la zone de ponction.  Effectuer un traitement hygiénique des mains par frictions avec S H A.  Mettre les gants non stériles  Désinfecter le site d’injection par un mouvement circulaire 17  Soins en pneumo-phtisiologie  Purger la seringue  Tendre la peau en tenant le bras à l’aide d’une main  Introduire l’aiguille biseau vers le haut avec un angle de 10° à 15° dans le derme, juste en dessous de l’épiderme  Ne pas insérer l’aiguille de plus de 2 mm environ  Ne pas aspirer après avoir enfoncé l’aiguille  Injecter doucement dès que le biseau de l'aiguille a disparu dans le derme  Injecter le liquide ; une petite papule blanche se formera sous la peau dite « peau d'orange » qui persiste après le retrait de l'aiguille,  Retirer l’aiguille et tamponner légèrement avec une compresse sèche, sans pression ni massage.  Entourer la papule au stylo  Jeter les gants  Éliminer les déchets et désinfecter le matériel utilisé.  Se laver les mains.  Noter le soin au dossier de soins. 18  Soins en pneumo-phtisiologie VI. La lecture Elle se fait après 72 h, par inspection, palpation et mesure en mm du diamètre transversal de l'induration VII. Interprétation des résultats L’IDR est jugée Négatif, si le diamètre de l’induration est inférieur à 5mm Positif, si le diamètre de l’induration est supérieure ou égale à 5mm VIII. Surveillance Localement, l'injection entraîne une réaction prurigineuse, informer le patient à :  Ne pas toucher  Ne pas se gratter cette papule,  Ne pas laver à cet endroit  Ni appliquer un produit quelconque, afin de ne pas interférer dans le résultat du test (c’est à dire fausser le test à la lecture). 19