El Proceso Terapéutico en el Modelo Cognitivo PDF

2 El proceso terapéutico en el modelo cognitivo 1. El carácter especial de la terapia Son numerosos los trabajos que se centran en la descripción del proceso terapéutico con la intención de ofrecer una mejor formación a psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas cognitivos. Incluso podemos considerar...

2 El proceso terapéutico en el modelo cognitivo 1. El carácter especial de la terapia Son numerosos los trabajos que se centran en la descripción del proceso terapéutico con la intención de ofrecer una mejor formación a psicoterapeutas y futuros psicoterapeutas cognitivos. Incluso podemos considerar, de forma general, que un modelo capaz de ofrecer manuales y descripciones pormenorizadas de su quehacer clínico es un modelo que goza de una buena “salud” y que va a facilitar su aplicación. Algo que, juzgando por la evolución de las terapias cognitivas (véase capítulo 1), podemos asumir, sin problemas, en este contexto. No obstante, manualizar o articular de manera extremadamente detallada el proceso de hacer terapia ha recibido críticas (Stiles y cols., 1986). Críticas que por regla general asumen lo difícil que es describir un proceso que podemos considerar único o ajustado a cada caso individual. Pero, en nuestra opinión, la práctica de cualquier forma de psicoterapia se puede entender como un “arte” para el cuál se debe haber estudiado en la “Facultad de Bellas Artes”. Por lo que a pesar de que queda en la destreza de cada clínico usar su conocimiento, adecuar sus habilidades personales y ajustar todo ello a la “persona” que tiene enfrente, sigue siendo necesario e importante intentar “manualizar” nuestros procedimientos clínicos. 58 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS De manera, que los siguientes supuestos, tomados de Combs (1989, p. 103) indican nuestro punto de partida y el encuadre que debemos dar a este capítulo. Debemos asumir que la terapia tiene un carácter especial, es decir: 1. La psicoterapia no tiene reglas fijas, ni procedimientos universales. 2. La psicoterapia es una profesión única y altamente especializada. 3. El terapeuta intenta dar al paciente experiencias verdaderas facilitadoras, aislando y cristalizando nuestro mejor conocimiento sobre las relaciones de ayuda. 4. La psicoterapia depende mucho del sistema de creencias del terapeuta y de la teoría asumida. Recordemos, a este respecto, el origen socio-cultural del modelo cognitivo, como el de los otros modelos terapéuticos (véase capítulo 1). 5. No existen métodos de ayuda buenos, correctos o mejores, pero sí que existen métodos peligrosos y cosas que no deben formar parte de la psicoterapia. La formación en aspectos éticos es muy necesaria. La salvaguarda que plantea Combs (op. cit.) a ello pasa por los siguientes aspectos: 1. Poseer una adecuada teoría personal. 2. Poseer un sistema de creencias que sea comprensivo, esté bien fundamentado, que sea defendible, internamente consistente y sometido continuamente a revisión y adaptación. 2. Principios generales del modelo cognitivo Los proponentes del modelo cognitivo siempre se han preocupado de definir a la terapia cognitiva, no por las técnicas que la componen, sino por sus principios y tipo de conceptualización de los problemas clínicos (Arnkoff y Glass, 1982; Beck y cols., 1985). Por ello, disponemos de suficientes “declaraciones de principios” sobre lo que supone seguir un modelo cognitivo. En el cuadro 1 tenemos algunas de las principales características de la terapia cognitiva que nos dan una clara idea de la meta y el estilo del proceso terapéutico a seguir. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 59 Cuadro 1. Algunas de las principales características del modelo cognitivo estándar para trastornos en el EJE I del DSM (en Blackburn, Davison y Kendell, 1990, p. 51) 1. Con límite de tiempo 15-22 sesiones, a lo largo de 3-4 meses 2. Estructura Cada sesión dura una hora 3. Orientada hacia el problema El terapeuta y el paciente se focalizan en definir y resolver los problemas actuales del paciente 4. Ahistórica Se centra en el “aquí y ahora” sin recurrir a la historia pasada del paciente 5. Método científico La terapia supone recoger datos (problemas, pensamientos, actitudes) formular sus hipótesis, establecer experimentos y evaluar los resultados 6. Tarea para casa El paciente debe recoger datos, verificar hipótesis y practicar habilidades cognitivas 7. Apertura El proceso terapéutico es abierto y explícito y el terapeuta y el paciente comparten una comprensión común de lo que está pasando en la terapia. Por otro lado, los siguientes principios tomados de Beck y cols., (1985) ejemplifican de forma más amplia los supuestos principales del modelo cognitivo, sobre todo el que tiene cabida dentro de este texto, aunque con las matizaciones necesarias para dar cabida a los nuevos modelos cognitivos que conforman su evolución tal y como se comentó en el capítulo 1. ¿Cuáles son los principios básicos para Beck y cols. (1985)?: 1. La terapia cognitiva parte de un modelo cognitivo de los trastornos emocionales. Es decir (en Bedrosian y Beck, 1980): a) las percepciones o interpretaciones de la realidad no son idénticas a la misma realidad; b) las interpretaciones de la realidad dependen de procesos cognitivos que son, en sí mismos, falibles, y c) las creencias son hipótesis sujetas a negación y modificación. 2. La terapia cognitiva representa un modelo de tipo educativo: es decir, su esencia principal es que el paciente debe “aprender a aprender”. 60 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS 3. La terapia cognitiva es breve y con límite de tiempo. Para ello, el terapeuta debe seguir los siguientes principios: a) Hacerla simple. b) Hacer el tratamiento específico y concreto. c) Dar mucha importancia al trabajo fuera de la sesión. d) Hacer evaluaciones continuas. e) Permanecer centrado en la tarea. f) Utilizar procedimientos de organización del tiempo (véase, por ejemplo, el apartado dedicado a la estructura de la sesión). g) Desarrollar una tendencia mental de intervención breve.2 h) Permanecer centrado en problemas manejables. 4. La terapia en sí es un esfuerzo colaborador entre terapeuta y paciente, que supone principalmente: a) Desarrollar la relación terapéutica partiendo de una base recíproca. b) Evitar las agendas ocultas. c) Desarrollar, en colaboración, el trabajo para casa. e) El terapeuta debe admitir errores cuando los cometa. f) Debe mantenerse un ambiente en colaboración. 5. Los terapeutas cognitivos usan, fundamentalmente, el método socrático, que supone básicamente que el paciente debe aprender a reconocer sus pensamientos, examinarlos para buscar las posibles distorsiones cognitivas, substituyéndolos por pensamientos más adecuados y facilitando que el paciente haga planes para desarrollar nuevos patrones de pensamiento. 6. Para que el trabajo terapéutico cognitivo tenga lugar se requiere una buena relación terapéutica. 7. La terapia cognitiva es estructurada y directiva. Esta es una de las características básicas del modelo y supone básicamente dos cosas. En primer lugar, que el terapeuta se centre en metas específicas y en segundo lugar, que cada sesión se desarrolle siguiendo una agenda consensuada. 2. Esta cuestión no se puede generalizar a todos los modelos, ni a todos los campos de aplicación del modelo cognitivo. Por ejemplo, “la tendencia mental hacia la intervención breve” no entraría a formar parte del formato de tratamiento en la terapia centrada en esquemas de Young (véase capítulo 8), desarrollada para pacientes con trastorno de personalidad. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 61 8. La terapia cognitiva está orientada hacia los problemas, es decir: a) Los problemas del paciente se conceptualizan de modo cognitivo antes de empezar el tratamiento (véase apartado correspondiente en este capítulo). b) En función de la conceptualización anterior, se debe escoger la táctica o técnica que mejor se ajuste y facilite seguir la estrategia terapéutica diseñada con anterioridad. c) La última cuestión consiste en evaluar la eficacia de la táctica seguida. 9. La teoría y las técnicas de la terapia cognitiva se basan en el método científico o en el método inductivo (Beck y Emery, 1979). 10. El trabajo para casa es una característica central de la terapia cognitiva. Tanto es así que la respuesta del paciente a la tarea para casa, se ha señalado como siendo un indicador de respuesta del paciente y de eficacia del tratamiento (Fennell y Teasdale, 1987). Las características mencionadas suponen entender el modelo cognitivo como un modelo estructurado que facilita el aprendizaje de habilidades por parte del paciente que le llevan a centrarse de forma específica en sus problemas, entender el origen cognitivo de estos, y poner en marcha estrategias que faciliten su superación. Todo esto sólo es posible en un ambiente de gran colaboración y estructuración y donde estén claras las metas y el proceso a seguir. Es decir, el modelo cognitivo pone en práctica la visión del ser humano como un científico (Kelly, 1955) en donde (véase, cuadro 2, capítulo 1) el paciente toma sus pensamientos como hipótesis que se someten a verificación y contrastación. De manera, que estas serían, en resumen, algunas de las características principales que marcan el estilo del modelo cognitivo y del proceso terapéutico a seguir (en Scott, Stradling y Dryden, 1995, p. xi): 1. La terapia comienza con una fundamentación bien planificada. 2. La terapia debe ofrecer habilidades que el cliente pueda utilizar para sentir que maneja de forma más eficaz su vida cotidiana. 3. La terapia destaca el uso del cliente, de forma independiente, de las habilidades que ha aprendido, fuera del contexto de la sesión. 4. La terapia anima al cliente a que atribuya la mejoría en su estado de ánimo a sus propios avances y habilidades, y no al papel del terapeuta. 62 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Pasaremos, ahora, a cuestiones más específicas del proceso cognitivo, comenzando por el tipo de pacientes a las que se puede aplicar el enfoque. 3. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia cognitiva El hecho de que la terapia cognitiva se puede emplear hoy en día con una amplia variedad de poblaciones y problemas clínicos no implica, lógicamente, que sea el tratamiento adecuado para todo tipo de pacientes. Los problemas de aplicación del modelo cognitivo se pueden deducir del largo listado del apartado anterior donde expusimos las características básicas del modelo cognitivo. No debemos olvidar que el modelo cognitivo surgió en el tratamiento de pacientes con depresión (Beck y cols., 1979) y ansiedad (Beck y cols., 1985) o con pacientes en el rango de la “neurosis” (Ellis, 1957). Estilo terapéutico y tipo de pacientes se justifican mutuamente, de manera que los primeros modelos cognitivos no hicieron más que “escuchar” y “guiar” a este “tipo” de pacientes. La evolución de la terapia cognitiva hacia el tratamiento con trastornos de personalidad (Beck y cols., 1990) obligó a cambiar el estilo terapéutico. Por ejemplo, los modelos de Young (capítulo 8) y de Wessler (capítulo 7) que surgieron para el tratamiento de los trastornos de personalidad ya llevaban implícito un cambio en su estilo terapéutico para adaptarlos a estos pacientes. Pero, en un sentido general, podemos asumir que la terapia cognitiva está indicada en pacientes que tienen las siguientes características y posibilidades, y por tanto, pacientes con problemas en alguna de estas áreas no van a ser buenos candidatos al tratamiento (sobre todo el estándar) de terapia cognitiva. Para hacer terapia cognitiva (sobre todo en el campo de los trastornos emocionales) se necesita que (en Blackburn, Davison & Kendell, 1990; Schuyler, 1991; Wills y Sanders, 1997): 1. El paciente pueda acceder a sus pensamientos automáticos, es decir, que tenga capacidad introspectiva. 2. El paciente tenga acceso y pueda distinguir entre diferentes emociones. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 63 3. El paciente acepte la responsabilidad para el cambio. 4. El paciente comprenda la fundamentación de la terapia cognitiva. 5. El paciente pueda establecer una relación terapéutica bastante buena o adecuada con el terapeuta. 6. El paciente pueda concentrarse y focalizarse en los temas aislados o propuestos. 7. El paciente no espere respuestas mágicas o que exija que el terapeuta sea quien haga “todo” el trabajo. 8. El paciente sea capaz de trabajar en un nivel conceptual, ofrecido por el modelo cognitivo. 9. Los pacientes no tengan problemas muy graves. 10. Los pacientes tengan un cierto optimismo sobre la terapia. 11. Los pacientes puedan usar un lenguaje psicológico. 12. Los pacientes tengan un cierto grado de autodependencia. 13. Los pacientes tengan una cierta disposición a considerar puntos de vista alternativos. En un sentido general, tal y como podemos comprobar en los manuales sobre el tema, la terapia cognitiva se utiliza ampliamente en una gran variedad de psicopatologías, desde la depresión, la ansiedad, los trastornos de personalidad, cáncer, envejecimiento, esquizofrenia, en formato individual, en pareja, en grupo, etc. Pero sin ninguna duda, donde más se ha estudiado su eficacia y posibles indicaciones es en el caso de los problemas depresivos y de ansiedad. Como vemos en el cuadro 2, basado en estudios hechos al respecto, y en relación a estos dos trastornos, parece que la terapia cognitiva estándar tiene sus indicaciones y contraindicaciones en el tratamiento de la depresión y todavía no sabemos en qué campo de los trastornos de ansiedad parece estar contraindicada. La “competencia aprendida” como una variable que nos permite decidir utilizar la terapia cognitiva es importante ya que nos está indicando que las características personales con las que los pacientes acuden a tratamiento puede ser un motivo importante que determina su elección de tratamiento. 64 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS En función de todo ello podemos asumir que el campo en donde mejor se puede aplicar la terapia cognitiva de una forma más ortodoxa es en el campo de los trastornos emocionales, aunque se pueda emplear en muy diversas áreas, sobre todo teniendo en cuenta las muy diversas terapias y modelos de tipo cognitivo de los que se dispone en la actualidad, muchos de ellos surgidos para su aplicación a grupos diagnósticos concretos. Cuadro 2. Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento cognitivo de los trastornos depresivos y ansiedad (en Blackburn y cols., 1990) INDICACIONES CONTRAINDICACIONES DEPRESIÓN 1. Trastorno unipolar alucinaciones) 2. Régimen ambulatorio/medicina general 3. Con o sin síntomas endógenos 4. Con o sin medicación terapia electroconvulsiva 5. Elevada “competencia aprendida” (el nivel educativo no es relevante) 1. Síntomas psicóticos (delirios y 2. Trastorno bipolar 3. Retraso o estupor graves 4. Tratamiento concurrente con 5. Baja “competencia aprendida” ANSIEDAD 1. Trastorno de ansiedad generalizada (con o sin ataques de pánico) 2. Trastorno de pánico (cuando los síntomas se deben a hiperventilación) 3. Ansiedad como síntoma concurrente con depresión. 4. Con o sin medicación. 4. Diseño del tratamiento: proceso a seguir Como señala Freeman (1992) una de las habilidades más elevadas que puede poseer un terapeuta es la de saber desarrollar un plan de tratamiento para los casos clínicos. Es decir, el terapeuta no debe actuar de forma reactiva –ante los problemas que le presenta el cliente–. En su lugar, el trabajo terapéutico debe considerarse como “proactivo”. Esto EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 65 es, el terapeuta, conjuntamente con el paciente, debe intentar formular una estructura de trabajo que explique los problemas del paciente y debe ser capaz de “justificar” la elección de metas y técnicas, anticipándose a los posibles problemas que pueden surgir. Esta formulación y conceptualización es necesaria, no sólo porque minimiza el riesgo de fracaso terapéutico, teniendo en cuenta que el terapeuta está “bien sintonizado” con un particular caso clínico, sino porque va a ser necesaria para desarrollar ese estilo terapéutico al cual hemos hecho mención en el primer apartado de este capítulo. Por otra parte, creemos que una buena conceptualización puede hacer que el número de sesiones sea menor. No obstante, en este sentido, hay que tener en cuenta lo que asumíamos, siguiendo a Combs (1989) que la psicoterapia es un arte, para el que se necesita una cuidada preparación. Para Freeman (1992, siguiendo el trabajo de Beck, Wright y Newman, 1992) establecer un plan de tratamiento en terapia cognitiva requiere tener en cuenta los siguientes 8 apartados: 1. Conceptualización del problema. 2. Desarrollar una relación de colaboración. 3. Motivación para el tratamiento. 4. Formulación por parte del paciente del problema. 5. Establecer metas. 6. Socializar al paciente en el modelo cognitivo. 7. Intervención cognitiva y conductual. 8. Prevención de recaídas. 4.1. El plan de tratamiento cognitivo del caso clínico ¿Para qué nos sirve desarrollar un buen plan de tratamiento, sabiendo conceptualizar los casos? Fundamentalmente porque “conduce” la terapia, es decir, entre otras cosas para lo siguiente (Persons, 1989; Wills y Sanders, 1997): 1. Establece un puente entre la teoría y la práctica de la terapia cognitiva y ayuda a dar sentido al problema del cliente, estableciendo relaciones entre problemas. 66 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS 2. La conceptualización, en sí, es terapéutica ya que es una forma de comprender, predecir y normalizar los problemas del cliente. 3. Ofrece una estructura para la terapia y guía la elección de intervenciones y tratamientos. Es decir, nos facilita elegir modalidades de tratamiento y estrategias de intervención. 4. Añade un aspecto de colaboración y es una forma de manejar los problemas que surgen en el proceso de la terapia y también aquellos extraterapéuticos. 5. Sirve para manejar los propios problemas y circunstancias del terapeuta, así como problemas que surjan en la relación terapéutica. 6. Podemos entender y redirigir un proceso de tratamiento que esté fallando o en el que haya aspectos que no se estén cumpliendo. Es decir, la terapia cognitiva se basa en una teoría coherente de los trastornos emocionales (que cada modelo sitúa en unos determinados aspectos y metas). Cuanto más clara sea la conceptualización más fácil será desarrollar estrategias y elegir las técnicas de tratamiento (Moorey, 1996) ya que la conceptualización supone hacer un dibujo o desarrollar un modelo de los problemas del paciente (Freeman, 1992). La cuestión básica es que el terapeuta debe compartir la conceptualización y formulación del caso (véase apartado 4.2.), con el propio paciente. Estrategias para ello son diversas, desde verbales (en forma de técnicas terapéuticas) a pictóricas. Así Freeman (1992) recomienda usar diálogos socráticos o técnicas de reenmarcamiento (“reframing”) para hacerle llegar al paciente el qué y el por qué de su problema, siempre teniendo en cuenta el tipo de diagnóstico del paciente (por ejemplo, pacientes con diagnóstico en el Eje I o en el Eje II), su contexto y características personales, etc. Aparentemente, un paciente va a seguir y entender mejor una conceptualización sobre “su depresión”, que si la conceptualización y explicaciones se refieren a su “trastorno límite de personalidad”, es decir, preguntas sobre “¿qué es?”, “¿cuánto tardaré en ponerme bien?”, etc. no pueden responderse con tanta facilidad en este último caso. Pero si el paciente lo permite, se puede beneficiar de reenunciados del tipo siguiente que empleamos con dos pacientes: “Lo que me pare- EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 67 ce que crees es que siempre has tenido problemas en relacionarte con personas de autoridad, y que ahora sigues pensando que es mejor evitar enfrentarte a ellas que hacerlo, ¿qué te parece?”, o “te gusta tu vida tal y como es, salvo por la relación con tu marido, pero al ponerla en una balanza parece que te es más fácil seguir con ella, a pesar de los problemas con tu marido, pues estás valorando la tranquilidad, la amistad con él, el miedo a cambiar las cosas, y el no ser centro de la atención por intentar cambiarlas al año de matrimonio, ¿qué te parece?”. De forma pictórica también se puede ofrecer al paciente “imágenes” que reproduzcan la comprensión de su problema. Por ejemplo, a María una paciente con trastorno de ansiedad se le dibujó un árbol (véase caso clínico 1 y figura 1), para representar su tendencia a hacer inferencias, que la llevaban a otras inferencias, y así sucesivamente. Otros pacientes que tienen problemas para tomar decisiones pueden entenderlo con figuras de encrucijadas de caminos (véase figura 2). Esto correspondería al caso de la reenunciación anterior, en donde podríamos ofrecerle a la paciente una imagen que le sirva de recuerdo de cuál es el motivo por el que está en tratamiento y qué debe hacer. Figura 1. Ejemplo pictórico de una metáfora 68 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Figura 2. Ejemplo pictórico de una metáfora Otra posibilidad es el uso de metáforas, que sinteticen el origen del problema o “describan” al paciente de alguna manera. También, muchas veces, los pacientes eligen personajes literarios o cinematográficos que resumen, de forma metafórica, aspectos de ellos mismos o aspectos deseables de ellos mismos. Por ejemplo, una paciente se veía a sí misma como “Doña Rosita la soltera”, otra consideraba que el personaje de “Jo”, de Mujercitas, representaba todo lo que ella quería ser o hacer y no hacía. El empleo de símbolos o metáforas es importante, sobre todo porque es el propio paciente quien lo hace. En nuestra opinión este punto no debe ser nunca ofrecido por el terapeuta, ya que representaría un “etiquetado” de los pacientes que podría tomarse como una crítica. Lo que nosotros hacemos, por tanto, para dar anclajes pictóricos o metafóricos a los pacientes es pedirles a ellos que ofrezcan dichas metáforas o símbolos cuando lo consideren pertinente y sin la ayuda del terapeuta. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 69 Hacer un plan de tratamiento no es un proceso unidireccional, que se haga al margen del paciente. Hacerlo así rompería buena parte de las características de la terapia cognitiva anteriormente mencionadas. Las fuentes de información para hacer una buena conceptualización y un buen diseño de tratamiento son muy variadas, desde cartas de referencia, contactos telefónicos con colegas, el propio comportamiento del paciente en la primera sesión y en las siguientes (asistencia, puntualidad, etc.) y desde luego, el propio conocimiento profesional del terapeuta. Además, el diseño del tratamiento, como todo en terapia, no es un proceso cerrado, sino abierto a cualquier información que exija su modificación (Wills y Sanders, 1997). Centrándonos en el caso de la depresión y la ansiedad, tenemos en la figura 3 una descripción resumida de la formulación cognitiva que ampliaremos en el apartado 4.2. Esto es, el terapeuta debe preguntarse varias cosas (en Blackburn y cols., 1990, p. 58; Freeman y Oster, 1997, p. 554): 1. ¿Cuál es el problema? ¿Cómo afecta al individuo? 2. ¿Por qué se encuentra el paciente deprimido, ansioso, o con pánico en este momento particular de su vida? 3. ¿Qué estresores están presentes? 4. ¿Cuáles son las características de personalidad más destacadas? 5. ¿Cuáles son las emociones principales? 6. ¿Cuáles son los principales temas que comunica el paciente? 7. ¿Cuáles son los principales temas, preocupaciones y experiencias del pasado? 8. ¿Es posible que el paciente responda a la terapia cognitiva? 9. ¿Cómo se está explicando la persona su problema? ¿Cuál es su modelo causal? 10. ¿Cómo produce la depresión la interacción entre las cogniciones, las conductas y los acontecimientos de la vida del individuo? 11. ¿Cómo llegó la persona a comportarse de la forma en que lo hace? 12. ¿Cómo explicaría esta hipótesis los acontecimientos actuales y los pasados? 13. Si la hipótesis es correcta, ¿qué sugiere en términos de intervención? 70 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Figura 3. Descripción esquemática de la formulación cognitiva (en Blackburn y cols., 1990, p. 59) 4.2. Formulación cognitiva del caso clínico Según Persons y Davidson (2001) la formulación del caso se refiere a hacer una teoría sobre un caso concreto. Conceptualización y formulación del caso son procesos altamente relacionados y que incluso se pueden dar por sinónimos en algunos contextos. Aunque en nuestra opinión, el modelo que está detrás de la formulación cognitiva de los casos clínicos, y que aquí exponemos, es más amplio, está más estructurado y acoge al proceso de conceptualización, por lo que lo ofrecemos como una estructura más, posible, a seguir que nos facilite desarrollar y seguir un proceso de tratamiento. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 71 Persons es una de las autoras en el contexto cognitivo que más se ha preocupado de desarrollar un proceso organizado para diseñar los casos clínicos. Su primer trabajo al respecto proviene de 1989 y ahí planteaba que el modelo de formulación del caso se da a dos niveles: dificultades manifiestas del paciente (como ánimo depresivo, ataques de pánico, pensamientos suicidas, etc.) y mecanismos psicológicos subyacentes (como déficits psicológicos que subyacen y causan las dificultades manifiestas, por ejemplo, alguna idea irracional, un esquema disfuncional, etc.) (Persons, 1989). Para Persons los pasos básicos eran 6, a los que había que añadir 2 iniciales pero no propiamente implicados en la formulación (tampoco se considera el plan de tratamiento una formulación propiamente dicha pero por su vinculación a los otros aspectos se ofrece como tal): a) información identificativa del paciente; y b) tener clara la queja principal. Estos primeros pasos eran (en Persons, 1989, p. 52): 1. Listado de problemas. 2. Mecanismo hipotetizado. 3. Relación entre el mecanismo y el problema. 4. Precipitantes de los problemas actuales. 5. Orígenes del problema central. 6. Plan de tratamiento. 7. Predicción de posibles obstáculos del tratamiento. Sin embargo, con el tiempo han ido perfilando todo ello, de manera que en el cuadro 3 nos aparece una reciente versión de ello. Como plantean Persons y Davidson (2001) la formulación del caso puede hacerse a tres niveles: 1. Del caso. 2. Del problema o síndrome: es decir, utilizar un modelo cognitivo concreto para entender un problema específico, como el insomnio o la depresión de un paciente. 3. De la situación: esto supondría una mini-formulación de las reacciones de un paciente en una situación concreta, por ejemplo, ayudándose con una técnica como la de la triple columna. 72 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Cuadro 3. Formulación del caso y plan de tratamiento (en Persons y Davidson, 2001, pp. 90-91) Nombre: _________________________________________________________________ Información identificativa: ________________________________________________ Listado de problemas: 1. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Diagnóstico Eje _______________________________________________________________________ Eje II: _____________________________________________________________________ Eje III: ____________________________________________________________________ Eje IV: ____________________________________________________________________ Eje V: _____________________________________________________________________ Hipótesis de trabajo Esquemas: (Sí mismo) __________________________________ (Otro) _______________________ (Mundo) ____________________________________ (Futuro) _____________________ Situaciones precipitantes/activadoras: _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Orígenes: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Resumen de la hipótesis de trabajo: EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 73 Posibilidades y activos del paciente: _______________________________________ Plan de tratamiento Metas (medidas sobre el progreso) 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ Modalidad de tratamiento: _________________________________________________ Frecuencia: _______________________________________________________________ Intervenciones iniciales: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Terapias adyuvantes: _______________________________________________________ Obstáculos: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ En el primer caso, que es el que aquí vamos a desarrollar, el terapeuta plantea una conceptualización del caso por completo en la que se incluyan las hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y los mejores modos de resolverlo, siguiendo un particular marco cognitivo. Este tipo de conceptualizaciones son muy útiles y se pueden hacer a partir de la tercera o cuarta sesión y facilitan extraordinariamente trabajar con un paciente, sobre todo cuando, como suele ser, los pacientes presentan múltiples problemas (Persons, 1992). Pasaremos a revisar los apartados principales contenidos en el cuadro 3 a partir de Persons y Davidson (2001) Obtener un listado de problemas sigue en gran medida lo recomendado en perspectivas conductuales, es decir, disponer (sobre todo desde la primera sesión) de un listado exhaustivo de los problemas y dificultades de un paciente, especificados en términos concretos, conductuales. Las áreas en las que las autoras recomiendan disponer de información son: síntomas psicológicos/psiquiátricos; interpersonal; ocupacional, médica, financiera, alojamiento, cuestio- 74 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS nes legales y actividades de entretenimiento. La idea es hacer la lista lo suficientemente comprensiva, como para poder disponer de temas principales e hipotetizar relaciones causales para comenzar a desarrollar la hipótesis de trabajo (véase cuadro 3). Para hacer dicho listado se puede utilizar cualquier cuestionario o instrumento de entrevista del que se disponga o maneje habitualmente el terapeuta. Lo recomendable es que la lista llegue a alcanzar de 5 a 8 problemas y que cada problema esté claramente descrito con 2 ó 3 palabras, seguido de una breve descripción de sus componentes conductuales, cognitivos, o de estado de ánimo. La hipótesis de trabajo va a ser lógicamente el centro de la formulación. La hipótesis de trabajo describe la relación entre los problemas del listado anterior. Viene a suponer una pequeña teorización del caso adaptando un modelo cognitivo concreto a los aspectos específicos del caso clínico en el que se está trabajando. Las posibilidades y activos del paciente se refiere a si éste posee buenas habilidades sociales, recursos financieros, una buena red de apoyo social, es inteligente y atractivo, tiene un estilo de vida estable, tiene creencias religiosas, hace ejercicio, etc. Es decir, cualquier cosa que nos facilite desarrollar la hipótesis de trabajo o el plan de tratamiento. El plan de tratamiento, en un sentido estricto no forma parte de la formulación, sino que es consecuencia de ella. Por ejemplo, si un terapeuta hipotetiza que un paciente está deprimido a causa de un déficit en las habilidades de resolución de problemas, el plan de tratamiento incluirá el entrenamiento en dichas habilidades. Respecto a cada uno de los apartados que aparecen en el cuadro 3 en este bloque, los dos más importantes son las metas y los obstáculos. Las metas, se refieren no a cada uno de los problemas del listado (y podría parecer que se refiere a ello), sino a qué se quiere conseguir, de mutuo acuerdo, en la terapia. Las metas, por supuesto, serán revisables y renovables (véase al respecto el excelente trabajo de Korchin, 1976). Los obstáculos se refieren, finalmente, a que el terapeuta debe predecir cualquier aspecto de la vida o el contexto del paciente que puede dificultar la relación terapéutica u otros aspectos del tratamiento. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 75 5. El curso de la terapia cognitiva: estructura de las sesiones Inicialmente la terapia cognitiva, al ser un modelo tan estructurado y focalizado en metas concretas, posee un número limitado de sesiones, entre 10 y 25 sesiones (dependiendo del modelo y del paciente, aunque con una media de entre 20 y 25 sesiones), semanales de 4560 minutos. Sin embargo, este número limitado de sesiones es factible con pacientes que presentan problemas que caen dentro del Eje I del DSM. Para pacientes con problemas en el Eje II, hay que plantear un proceso cognitivo de varios años, también con sesiones semanales (véase, por ejemplo, capítulo 8). Por lo general, los períodos de seguimiento son los habituales, es decir: al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año. Para poder cumplir las metas cognitivas de tendencia breve de intervención, foco en problemas, etc. las sesiones de terapia deben poseer un cierto nivel de estructuración. Más o menos, de los 60 minutos de una sesión terapéutica, emplearemos el tiempo de la siguiente manera orientativa: 1. Los primeros cinco minutos los dedicaríamos a recabar información sobre lo que le ha pasado al paciente entre sesión y sesión. 2. Los siguientes diez minutos se dedican a repasar la tarea traída por el paciente y establecer la agenda de la sesión. 3. Los siguientes 30-35 minutos se dedican a trabajar con el problema o problemas que se hayan establecido en la agenda, empleando para ello las técnicas elegidas. 4. Los restantes diez minutos de la sesión se dedican a revisar lo obtenido en la sesión, ofrecer y recabar feedback, plantear la tarea para la próxima sesión, posibles dudas u obstáculos a la tarea, etc. A niveles de contenido, podemos distinguir entre la estructura de la primera sesión, y la estructura de sesiones posteriores. Existen muchos textos en donde se expone esta cuestión y se describen procesos de tratamiento cognitivo en diversos trastornos, desde el clásico de Beck y cols. (1979) o los de Freeman y cols. (1989), Scott y cols. (1989), Freeman y Dattilio (1992) a otros más actuales como el muy detallado 76 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS de Leahy y Holland (2000) o el de Greenberger y Padesky (1995) para pacientes, pero muy útil para el terapeuta neófito. Nosotros emplearemos, en primer lugar, la esquematización que realiza Fennell (1989) en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y para el tratamiento de la depresión. Lógicamente, ninguno de los esquemas propuestos se deben seguir rígidamente, al margen de las necesidades de cada paciente en concreto. A) Estructura de la entrevista inicial: Una buena entrevista inicial debe cumplir con los siguientes objetivos y metas: 1) Evaluación de las dificultades actuales del paciente: esto es, prestar atención a aspectos tales como: a) los síntomas; b) problemas vitales del paciente; c) pensamientos negativos asociados; d) inicio/desarrollo/contexto de la depresión; e) medir el nivel de desesperanza y la concurrencia de pensamientos suicidas; y f) lograr un acuerdo en el listado de problemas principales (véase al respecto apartado anterior). 2) Definición de metas. 3) Presentación de la base del tratamiento lo que supone despejar dudas y comentar aspectos diversos como: a) detalles prácticos (horarios, honorarios, localización del terapeuta, etc.); b) exponer el círculo vicioso entre pensamientos negativos y depresión; c) posibilidades de cambio. 4) Inicio del tratamiento: se compone de dos apartados. En el primero, de metas específicas, se selecciona la primera meta del tratamiento y se acuerda la tarea. En el segundo, el de metas generales, se busca que el paciente comience a familiarizarse con el estilo de la terapia. En definitiva, estas sesiones buscan establecer una buena comunicación entre paciente y terapeuta, fomentar que no prometer un resultado concreto, la esperanza del paciente en el tratamiento, ofrecer al paciente una comprensión preliminar del modelo cognitivo sobre los trastornos emocionales, e ir obteniendo un acuerdo de trabajo para comprobarlo en la práctica. B) Respecto a las sesiones posteriores (a partir de Fennell, 1989; Blackburn y cols., 1990) estas deben constar de los siguientes aspectos: EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 77 1. Revisar, de forma general, el estado del paciente lo que facilitará el establecimiento de la agenda. 2. Establecer la agenda para la sesión. En la agenda está implícito que cada sesión dura 1 hora y que se deben tratar los siguientes contenidos: a) El paciente debe dar su opinión sobre la pasada sesión: cómo se sintió, si ha recordado parte de lo tratado y esto le ha sido útil y por qué, etc. b) Se revisa la tarea realizada y se comprueba el resultado que le ha dado al paciente, si ha tenido dificultades y de qué tipo, qué cosas ha aprendido, etc. c) Establecer los problemas meta de esa sesión que lógicamente saldrán del listado de problemas ya propuesto y consensuado, en cuanto a metas a corto y a largo plazo. 3. Meta(s) de la sesión. Para cumplir con las metas de la sesión hay que: a) Definir el problema objeto de tratamiento. b) Identificar los pensamientos negativos asociados. c) Intentar dar respuesta a los pensamientos negativos mediante las técnicas cognitivas. d) Evaluar el efecto, o consecuencia, en el pensamiento o creencia negativa. e) Estimar cómo se puede poner en práctica la nueva alternativa al pensamiento. 4. El tema/s principales de la sesión debe abordarse en función de estrategias específicas, problemas específicos y problemas a largo plazo, para lo cual es útil hacer una lista en orden de prioridad. 5. Tarea: Hacer tarea es uno de los elementos más característicos de la terapia cognitiva y supone varias cosas, entre ellas: a) Preguntarse, en primer lugar, si es necesario hacerla y cuál es la base para ella. b) En el caso de que se decida hacerla se debe asignar teniendo en cuenta las metas relevantes de la sesión y del tratamiento. 78 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS c) Hay que justificar y explicar claramente la necesidad y el por qué de la tarea elegida en concreto. e) Buscar posibles dificultades, contratiempos, obstáculos, dudas, predicciones sobre su resultado, etc. f) Si es necesario, se puede hacer un breve ensayo de la tarea propuesta. 6. Dar y buscar feedback sobre la sesión, que se centra fundamentalmente en ver si el paciente ha comprendido lo debatido o tratado en sesión y cuál es su reacción a lo que se ha hecho o cómo se ha sentido. También debe estar claro si algo de lo que se ha tratado molesta o preocupa al paciente. Dado que se busca la opinión del paciente puede surgir algún tema importante, que se acuerda tratarlo en la próxima sesión. Para terminar este apartado expondremos, brevemente, algunos de los elementos básicos del tratamiento en el caso de la ansiedad, aunque esa estructura anterior es fácilmente generalizable al tratamiento cognitivo de diversos trastornos. En el caso de la ansiedad, es conveniente (Freeman y Simon, 1989): 1. Iniciar y construir una buena base relacional y una buena relación terapéutica. 2. Evaluar el problema en relación a: niveles de contenido cognitivo, factores de personalidad, constelación de síntomas, factores de vulnerabilidad, etc. 3. Introducir y presentar el modelo cognitivo: es decir, al igual que en los otros trastornos, el paciente debe comprender, antes de comenzar el tratamiento, la base de la terapia cognitiva y cómo se va a enfocar su problema. 4. Explicar y minimizar la sensación de catástrofe que acompaña a los síntomas de ansiedad. Esta cuestión es importante, sobre todo para implicar al paciente en una intervención de tipo psicológico. 5. Emplear técnicas cognitivas y conductuales para mejorar el estrés (véase capítulo 4 sobre el modelo de Beck). Técnicas cognitivas como, por ejemplo: cuestionar la evidencia de los pensamientos, reatribución, búsqueda de alternativas, identificar las EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 79 distorsiones cognitivas, distracción, detención de pensamientos, etc. Y técnicas conductuales como, por ejemplo: programación de actividades, dominio y satisfacción, entrenamiento en habilidades sociales y asertividad, tareas graduadas, exposición en vivo, relajación, etc. 6. Practicar habilidades adaptativas, dentro y fuera de las sesiones. 7. Prevención de recaídas. La idea básica es aumentar el nivel de eficacia del paciente, provocando, por ejemplo, situaciones en sesión, donde el paciente pueda practicar, en vivo o en imaginación, las habilidades aprendidas. En la prevención de las recaídas ayuda que el paciente comprenda que la ansiedad le acompañará en mayor o menor medida a lo largo de toda la vida. 8. Terminación. La terminación en la terapia cognitiva comienza en la primera sesión. Esa tendencia a la intervención breve, y ese nivel de estructuración y organización del tiempo, facilita que la terapia cognitiva sea breve y con un final más o menos delimitado. 9. Seguimiento y práctica. Los seguimientos aconsejados suelen ser los habituales en estos contextos. Es decir, ir espaciando las sesiones cada 15 días, al mes, y con seguimientos a los tres meses, y a los seis meses. De todos los apartados de los que consta una sesión típica de terapia cognitiva, uno de los más relevantes es el de la tarea. En ello entramos a continuación. 6. El curso de la terapia cognitiva: las tareas terapéuticas Al igual que con cualquier otro elemento del tratamiento la tarea prescrita en terapia cognitiva debe ajustarse siempre al tipo de paciente, a su contexto, a su nivel de deterioro o malestar, etc. La tarea es tan importante, que incluso se ha llegado a predecir éxito en el tratamiento cognitivo en función de la respuesta a esa tarea (Fennell y Teasdale, 1987; Persons, Burns y Perloff, 1989). Los tipos de tareas que puede hacer un paciente son muy diversas, y con diverso grado de dificultad. Así, podemos tener tareas tan impor- 80 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS tantes como el registro de pensamientos, tareas que forman parte de una programación de actividades, o tareas en donde el paciente debe, por sí mismo, modificar un pensamiento negativo, o tareas aparentemente más sencillas, como por ejemplo, recabar determinada información (por ejemplo, sobre los mecanismos que causan la ansiedad o la sintomatología de ésta). El nivel de estructuración de las tareas también es diverso. Por ejemplo, la tarea de registro de pensamientos que aparece en la mayor parte de los modelos cognitivos de este volumen consta de varias columnas (véase, por ejemplo, capítulo 4), en donde el paciente debe anotar los pensamientos negativos automáticos, que le surgen en determinadas situaciones, junto a las emociones que todo ello le suscita. En nuestra experiencia este grado de estructuración (que también intentamos mantener en la terapia lingüística de evaluación, véase capítulo 6) debe modificarse con cierta frecuencia, dejando que el paciente anote lo que pasa por su cabeza en forma de diario y no de un registro estructurado. Lo importante, lógicamente, es hacer la tarea y no el formato, puesto que con las tareas en terapia cognitiva se pretende: 1. Que el paciente haga llegar al terapeuta su estado cognitivo-emocional a lo largo de la semana y que aprenda a relacionar pensamientos-emociones y conductas. 2. Comprobar su capacidad de introspección, básica para poder hacer terapia cognitiva, como ya se ha comentado. 3. Comprobar su motivación y adherencia al tratamiento. 4. Disponer de un “banco de datos cognitivos” para poder tener temas sobre los que tratar. 5. Comprobar sus progresos, estancamientos o retrocesos en la consecución de las metas terapéuticas previstas. 6. Preparar a los pacientes para ser sus propios terapeutas. Por este motivo, los terapeutas cognitivos se han preocupado de estudiar los problemas con la tarea desde distintas perspectivas. La primera cuestión que hay que tener en cuenta es que prescribir una tarea no es decirle al paciente lo que debe hacer. Para un terapeuta puede estar muy claro lo siguiente: “cada vez que te encuentres mal, quiero que anotes todo lo que pasa por tu cabeza”, pero esto (aparentemente sencillo) no estar claro para el paciente. En el cuadro 4, tene- EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 81 mos las recomendaciones de Shelton y Levy (1981) sobre cómo debe ser el formato de una tarea prescrita a un paciente. Sobre todo hasta que el paciente se familiariza con ella. Como vemos la especificación y la concreción deben ser máximas. Este aspecto, por otra parte, es uno de los que relacionan a la terapia de conducta con la terapia cognitiva (Beck, 1970a; Bedrosian y Beck, 1980). Cuadro 4. El formato de la tarea debe incluir una o más de las siguientes instrucciones (adaptada de Shelton y Levy, 1981) * Un enunciado que especifique lo que se debe hacer: “Lee, practica, observa, apunta, haz, cuenta... algún tipo de tarea” * Un enunciado que especifique la cantidad: “Habla dos veces sobre..., emplea 30 minutos 3 veces al día...; escribe una lista de al menos 10...” * Un enunciado que aconseje el registro: “Cuente y registre el número de halagos; de pensamiento, etc.; cada vez que hace algo bien márquelo en la gráfica” * Un enunciado que recuerde el llevar algo: “Lleve su lista, el registro, las tarjetas, a su esposa... a su próxima cita” Para prescribir tareas en terapia cognitiva debemos cumplir con los siguientes requisitos (Beck, Emery y Greenberg, 1985; Dattilio y Freeman, 2000; Dawson, 1991; Leahy, 2001): 1. Jerarquización. Para que el paciente aprenda a hacer la tarea debemos planificarla cuidadosamente, lo que supone por regla general, comenzar por tareas de menor dificultad para ir incrementando su dificultad y asignarla de forma clara. Por ejemplo, qué se debe hacer, con qué frecuencia, intensidad, en qué situaciones, etc. 2. Conexión. Por el hecho de que la terapia cognitiva emplea la tarea como algo muy destacado, no se deben prescribir tareas que carezcan de una conexión lógica, manifiesta, con lo tratado en la sesión y con las metas que se están intentando conseguir. 82 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS 3. Practicar la tarea en sesión. Aquí se puede utilizar el modelo o el ensayo comportamental y facilitar el aprendizaje, mediante métodos escritos, visuales o auditivos (por ejemplo, grabar conversaciones entre paciente y terapeuta en donde se practique una conducta determinada). 4. Explicar la base de la tarea al paciente. El paciente debe tener claro, por qué se está haciendo o se debe hacer esa tarea. Una de las cuestiones clave para que el paciente entienda los motivos para hacer tarea es que con sólo una sesión, de una hora, por semana no hay suficiente para conseguir las mejoras y aún menos para hacerlo en un plazo breve de tiempo. Otro importante motivo es la necesidad de generalización de lo aprendido a la mayor cantidad de situaciones y de áreas relevantes para el paciente. En este sentido, es conveniente pedirle al paciente que dé feedback al terapeuta para ver si ha entendido claramente estas explicaciones. 5. Explicar y practicar en sesión cómo debe hacer la tarea el paciente. Es útil que el paciente salga de la sesión con ejemplos concretos, ya anotados o discutidos en sesión, del tipo de tarea que debe hacer. Por ejemplo, el terapeuta le puede pedir al paciente que complete una hoja de registro de actividades en sesión, y examinar conjuntamente los problemas que le pueden surgir al hacerlo. 6. Buscar feedback del paciente en relación a sus posibles sentimientos de ambivalencia o incertidumbre al hacer la tarea. Esta cuestión tiene que ver con la sensación de desesperanza común a muchos pacientes, sobre todo depresivos, y con la aparición de una serie de dudas e ideas negativas que interfieren con su realización. La idea para resolver esto es tratar estos problemas al igual que se trataría cualquier otra idea de tipo negativo, o bien con técnicas cognitivas, técnicas conductuales o, por ejemplo, con información correctiva. 7. Buscar ayuda. El paciente tiene que recordar que no está solo y si lo necesita puede demandar de familiares, amigos, profesionales, etc. ayuda para hacer sus tareas. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 83 6.1. Motivos por los que no se hace tarea En principio, en este apartado nos estamos refiriendo a pacientes sin diagnóstico de trastorno de la personalidad. Así Young (1990, véase capítulo 8) señala que con este tipo de pacientes, el estilo terapéutico de la terapia cognitiva clásica, basado en la intervención breve, en un procedimiento muy estructurado y en hacer tarea, no se puede seguir igual que con pacientes, por ejemplo, con un trastorno depresivo o de ansiedad. Cuadro 5. Algunas de las dificultades más comunes con la tarea en la terapia cognitiva (Young y Beck, 1982) PROBLEMA SOLUCIÓN No entender la tarea Repasarla Cambiarla Empezarla en sesión Pensar: “Yo soy un desastre y no puedo hacer eso” Buscar ejemplos que avalen lo contrario: * Y si te pagaran que harías * Programarla * Montar un procedimiento de premios y castigos Pensar: “Mi problema es muy complejo para ser resuelto así” Hacer experimentos para comprobarlo Lograr expectativas realistas Pensar: “Puedo mejorar igual de rápido sin hacerla” Hacer un experimento Al paciente le desagrada que le prescriban lo que debe hacer Darle libertad para: * Elegir entre varias tareas * Diseñarla el mismo * Observar las consecuencias de no hacerla Miedo a hacerla mal Explorar el significado de hacerla El paciente debe entender que cualquier nivel de logro es válido 84 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Es difícil sintetizar los motivos por los que un paciente no hace tarea (véase cuadro 5), siempre y cuando tengamos en cuenta que el terapeuta no se ha equivocado al plantearla. Por ejemplo, Ellis (1985a) asocia la resistencia ante la tarea a ideas irracionales, baja tolerancia a la frustración, expectativas poco realistas, etc. Burns (1989) identifica como razones para no hacer tarea, por ejemplo, perfeccionismo, necesidad de aprobación, asumir una explicación médica sobre los problemas, etc. Tal y como acabamos de comentar, por regla general, cualquier motivo por el que el paciente no haga tarea se trata en terapia cognitiva como un “síntoma cognitivo” más. Por ejemplo, Leahy y Holland (2000) recomiendan que un paciente depresivo que no hace tarea se haga las siguientes preguntas, tratando sus ideas negativas (que le llevan a no hacer tarea) como un pensamiento automático más: 1. ¿Cuáles son los costos y beneficios de hacer la tarea? 2. ¿Cuál es la mejor alternativa? 3. ¿Cuál es la evidencia a favor o en contra de que la tarea no va a funcionar? 4. ¿Qué tipo de tarea te autoasignarías? 5. ¿Qué recomendarías a un amigo en tu misma situación? 6. ¿En qué medida se parece tu pesimismo al hacer tarea a tus pensamientos sobre la posibilidad de mejorar? 7. ¿Qué motivos tienes para pensar que el terapeuta pensará mal de tí si no haces la tarea de una forma concreta? 8. ¿Estarías dispuesto a hacer un pequeño experimento con la tarea? 7. Formación de los terapeutas cognitivos Uno de los aspectos que más preocupa a los terapeutas cognitivos es la formación de los terapeutas en el modelo. Pero previo a la formación en terapia cognitiva, el terapeuta debe ser un profesional que sepa manejar la dinámica clínica y la dinámica de la relación terapéutica, así como establecer límites éticos. De forma general, podemos asumir que los terapeutas deben poseer habilidades cognitivas, motoras y fisiológicas/ afectivas (Buela-Casal y cols., 2001), así como saber EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 85 resolver situaciones problemáticas que se le presenten (Fernández y Rodríguez, 2002; Ruiz y Villalobos, 1994). Los listados sobre habilidades de los terapeutas (por ejemplo, Garfield, 1995) pueden llegar a deprimir a cualquiera. Desde empatía, honestidad, un cierto nivel intelectual, a no hacer falsas promesas, representar honestamente sus posibilidades, o tener claras sus motivaciones (Guy, 1987) el marco de formación del terapeuta cognitivo no puede, ni debe alejarse de las definiciones y requisitos al uso sobre la práctica profesional adecuada. De ahí que la supervisión en terapia cognitiva se señale como un tema importante, sobre todo en el contexto de la terapia cognitiva de Beck y de la terapia racional-emotivo-conductual de Ellis. En el cuadro 6 tenemos, por ejemplo, cuáles serían las habilidades deseables en un terapeuta cognitivo. A pesar de la importancia que se le debe dar al tema, la literatura sobre la supervisión y la formación de los terapeutas cognitivos no es muy amplia (Baringoltz, 1997; Liese y Alford, 1998; Perris, 1994; Villegas y Torres, 1997). No obstante, el tipo de supervisión que se ofrece corre paralelo al mismo nivel de estructuración de la terapia cognitiva. La supervisión puede darse ante el informe verbal, o ante sesiones grabadas, o bien de forma individual o en grupo. Cuadro 6. Habilidades para practicar la terapia cognitiva (Blackburn y cols., 1990) HABILIDADES GENERALES HABILIDADES ESPECÍFICAS 1. Conocimiento del síndrome clínico: fenomenología, gravedad, etc. 2. Habilidades de entrevista: evaluación de tendencias suicidas, síntomas psicóticos, etc. 3. Habilidades terapéuticas generales: empatía, congruencia, ofrecer una relación de apoyo, etc. 1. Conocimiento del modelo cognitivo 2. Estilo del terapeuta cognitivo: * Colaboración * “Amabilidad” * Habilidades de escucha * Maneras profesionales * Flexibilidad * Humor 3. Entrenamiento: Escalas de terapia cognitiva; supervisión en los Centros de Terapia Cognitiva 86 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS El intento más claro de sistematizar la formación en terapia cognitiva se ha producido dentro del modelo de Beck y mediante la Escala de Terapia Cognitiva desarrollada por Young y Beck (1980). En el cuadro 7 tenemos los principales ítems de los que se compone la escala. Cuadro 7. Principales apartados de la Escala de Terapia Cognitiva (Young y Beck, 1980) I. HABILIDADES TERAPÉUTICAS GENERALES * Establecimiento de la agenda * Ofrecer feedback * Grado de comprensión del terapeuta * Efectividad interpersonal del terapeuta * Colaboración entre paciente y terapeuta * Uso eficiente del tiempo y estructura de la sesión II. CONCEPTUALIZACIÓN, ESTRATEGIA Y TÉCNICA * Empleo del descubrimiento guiado * Trabajo con las cogniciones y conductas centrales * Estrategias para el cambio (selección de las técnicas) * Aplicación correcta de técnicas cognitivo-conductuales * Tarea La Escala facilita no sólo supervisar a los terapeutas en formación, sino que es una guía para cualquier terapeuta cognitivo sobre su nivel de eficacia en sus sesiones de terapia, e incluso llega a utilizarse para seleccionar (evaluando sus sesiones) qué terapeutas son buenos candidatos para ser formados en terapia cognitiva (Shaw y Wilson-Smith, 1988). La Escala se utiliza, por lo general, en el marco de formación de los diversos Institutos de Terapia Cognitiva, y requiere la grabación de las sesiones y la escucha activa del terapeuta que debe evaluarse y ofrecer y trabajar su evaluación con su supervisor. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL MODELO COGNITIVO 87 Por otro lado, el modelo de supervisión de Perris (1994, p. 88) recomienda al terapeuta, lo siguiente: 1. Ser capaz de alcanzar, lo antes posible, una conceptualización de los problemas del paciente que tenga en cuenta la interacción entre las cogniciones disfuncionales, las emociones y la conducta y señalar la identificación de “estructuras de significado” más básicas. 2. Ser capaz de establecer una sólida relación terapéutica fomentando una experiencia de seguridad en el paciente y el fomento de la motivación. 3. Ser capaz de definir, de forma explícita, las metas que se deben lograr y ceñirse a dicha definición. 4. Ser capaz de seleccionar y aplicar en el momento preciso las técnicas que mejor van a facilitar conseguir las metas. 5. Ser capaz de decidir que indicadores le pueden decir que se están consiguiendo las metas, es decir, ser capaz de evaluar críticamente los resultados de la terapia. 6. Ser capaz de reconocer y evaluar las reacciones interpersonales que aparecen durante las sesiones terapéuticas y entender cómo debe manejarlas. 8. Conclusión En este capítulo nos hemos centrado en uno de los rasgos más destacados de la terapia cognitiva: su estructuración, que en forma de manuales, procedimientos a seguir, tipo de formación de los terapeutas y requisitos a cumplir sesión a sesión, etc. hace de las terapias cognitivas, sobre todo de los modelos de reestructuración y de los cognitivo-comportamentales, unos modelos atractivos para aquellos que quieren iniciar su formación en ellos, y para aquellos que quieren continuar formándose. Quizás podría señalarse que esta característica de establecer el proceso a seguir no es extensible a los modelos de tipo constructivista. Realmente, son varios los autores cognitivos constructivistas que seña- 88 MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS lan procesos terapéuticos notablemente diferentes de los esbozados en los modelos cognitivos de tipo “modernista”, por ejemplo, Mahoney y Oyler (1997). Sin embargo, existen modelos y enfoques construccionistas que plantean una clara estructuración y fases por las que paciente y terapeuta deben pasar, aunque en el contexto de una relación terapéutica y una conceptualización de los problemas clínicos muy diferente. Nos referimos a modelos como la psicoterapia cognitivo narrativa de Gonçalves (1994, 1997; Gonçalves y Rosas, 2003) que articula el proceso de desarrollar una metáfora alternativa, sobre la base de 5 fases de tratamiento o nos referimos al modelo de Guidano (1991; Balbi, 1997) que consta de 3 fases bien estructuradas encaminadas a lograr que el paciente se auto-observe y logre un patrón de comunicación coherente y consistente entre el Yo y el Mí (Guidano, 1997). En definitiva, nos encontramos con un modelo de tratamiento eficaz, sólidamente asentado, preocupado por explicar cómo debe llevarse a cabo, y sobre todo preocupado por “certificar” a sus terapeutas. Lamentablemente, en nuestra opinión, esta descripción del proceso a seguir en terapia cognitiva se ha quedado (en el marco cognitivo) a niveles formales, es decir, cómo debemos proceder sesión a sesión, y debería haber sido complementada con investigaciones de procesos ya que han sido muy escasos los estudios donde se encontraran o buscaran aquellos mecanismos del cambio que operan en la eficacia del modelo cognitivo, tal y como planteábamos en el capítulo 1, en el apartado dedicado a las críticas al modelo cognitivo. Sin embargo, las ventajas de este estilo de trabajo no pueden ni deben ser obscurecidas, por los numerosos aspectos que todavía quedan por estudiar dentro del modelo cognitivo.