Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados PDF

# Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados Javier Goena Vives y María del Mar Unceta González ## Objetivos * Conocer e identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes del trastorno obsesivo-compulsivo. * Comprender los mecanismos etiológicos implicados en esta patología. *...

# Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados Javier Goena Vives y María del Mar Unceta González ## Objetivos * Conocer e identificar las manifestaciones clínicas más frecuentes del trastorno obsesivo-compulsivo. * Comprender los mecanismos etiológicos implicados en esta patología. * Realizar un adecuado diagnóstico diferencial con otros trastornos mentales. * Reconocer las principales patologías médicas asociadas al TOC. * Proponer una estrategia terapéutica adecuada para el TOC. * Reconocer los trastornos relacionados con el TOC y conocer sus principales manifestaciones clínicas y su manejo habitual. ## Introducción El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno neuropsiquiátrico formado por un conjunto de síntomas consistentes en pensamientos intrusivos, rituales y compulsiones, entre otros. Englobado previamente dentro de los trastornos de ansiedad, desde la publicación del DSM-5 (2013) constituye una entidad independiente. Los avances en el conocimiento de los procesos fisiopatológicos y neurobiológicos subyacentes, las regiones cerebrales implicadas, la respuesta al tratamiento y la comorbilidad con otras patologías explican la conveniencia de crear una nueva categoría diagnóstica que engloba un espectro de trastornos, bajo el nombre de «trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados», que se explicarán en el presente capítulo, y que engloba las siguientes entidades: * Trastorno obsesivo-compulsivo. * Trastorno dismórfico corporal (antes en trastornos somatomorfos). * Tricotilomanía. * Trastorno de excoriación (antes en trastornos del control de impulsos). * Trastorno por acumulación. Debido a su prevalencia y las comorbididades asociadas, es importante realizar una buena historia clínica, haciendo un adecuado registro de las obsesiones y compulsiones presentes, así como el grado de limitación y malestar que generan. De esa forma, será posible diseñar la mejor estrategia terapéutica para el paciente, basada en la evidencia científica actualizada y resumida en el presente capítulo. El objetivo de este capítulo será describir las principales características del TOC y de los trastornos relacionados. Se repasarán las principales opciones terapéuticas disponibles. Se buscará orientar al alumno a la hora de hacer un diagnóstico diferencial, así como dar a conocer los principales mecanismos etiológicos descritos e hipótesis causales aún en investigación. ## Trastorno obsesivo-compulsivo ### Epidemiología La prevalencia de TOC a lo largo de la vida es de 2-3%. La edad media de inicio son los 20 años, pero puede tener inicio insidioso en la infancia y adolescencia (casi el 50%). Aparece antes en los hombres. La probabilidad de iniciar un TOC disminuye a partir de los 35 años (menos del 15%), lo que requiere descartar que sea secundario a otro proceso médico. Hombres y mujeres adultos tienen prevalencia similar. Es menos frecuente en raza negra. Es más frecuente en el estado civil soltero (podría estar facilitada por la propia enfermedad) que en el de casado. ### Comorbilidad Frecuentemente asocia otros trastornos mentales, siendo el más frecuente la depresión, y después, la fobia social. **¡No hay que confundir el TOC con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad!**: son entidades distintas, y aunque pueden asociarse, en la mayoría de las personas con TOC no se identifica previamente este tipo de personalidad. Es más frecuente en trastornos de personalidad de tipo límite o esquizotípico. También se asocia a trastornos de la conducta alimentaria, hipocondría, dismorfofobia, determinados consumos de tóxicos y trastornos del neurodesarrollo (como el autismo). Es mayor la presencia de otros trastornos neurológicos (tics, síndrome de Gilles de la Tourette, encefalitis o demencia). DSM-5 indica especificar si el diagnóstico de TOC se acompaña no de tics, pues asocian peor respuesta farmacológica. Como variante del TOC existe el síndrome PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci), caracterizado por la aparición síntomas de TOC tras una infección por estreptococo β-hemolítico del grupo A. ### Etiología Varios aspectos sugieren un sustrato biológico en el TOC. La agregación familiar parece clara en familiares de primer grado, objetivada en estudios de gemelos (siendo mayor la concordancia entre gemelos monocigóticos). Se ha objetivado una mayor implicación de genes relacionados con la transmisión y la función sináptica del glutamato. A nivel neuroanatómico, diversos estudios de neuroimagen han mostrado la hiperactivación de la corteza orbitofrontal y del núcleo caudado. Otras regiones como la corteza cingulada anterior, la amígdala, el tálamo o la corteza parietal también podrían estar implicadas. En cuanto a los sistemas de neurotransmisión, destaca la alteración del sistema serotoninérgico. La hipótesis de la disregulación serotoninérgica como mecanismo causal habla de una posible alteración en el circuito cortico-estriado-tálamo-cortical (CSTC), que se encuentra hiperactivado. Esta hiperactivación podría tener un componente de autoactivación por retroalimentación positiva, lo que llevaría al paciente a la realización de las compulsiones, que a su vez refuerzan el circuito. Otros sistemas, como el dopaminérgico y el glutamatérgico, podrían jugar un papel relevante, ya que se observa que están hiperactivados a nivel estriatal. A nivel prefrontal, el sistema GABA estaría disminuido, no desempeñando adecuadamente su papel inhibitorio e hiperactivando la actividad estriatal. En cuanto al glutamato, su papel como diana terapéutica no está aún claro. Con frecuencia, al inicio del trastorno es posible identificar un factor estresor claro (como el fallecimiento de un familiar). Además, dificultades en el procesamiento de la información, como respuestas desproporcionadas o la facilidad para el pensamiento mágico, podrían facilitar la aparición del trastorno. ### Clínica El TOC se caracteriza por dos síntomas principales: las obsesiones y las compulsiones. Una obsesión es un pensamiento intrusivo (idea, imagen y/o impulso mental) que aparece recurrentemente en la mente del paciente. Generalmente son reconocidas como propias, involuntarias, absurdas e intrusivas. Son de carácter egodistónico (generan malestar), por lo que el paciente trata de resistirse a ellas, presentando marcada ansiedad o malestar. Tratan de neutralizar el malestar mediante otro pensamiento o acción. A diferencia de la persona con obsesión, el paciente delirante no piensa que sean pensamientos patológicos, de elaboración propia y que procedan de sí mismo, del yo, sino que los interpretan como procedentes de la acción exterior o ajena al yo. En este sentido, el obsesivo conserva el juicio de realidad, mientras que en el paciente delirante se pierde. Las compulsiones son conductas (p. ej., comprobación, lavado de manos, ordenar, etc.) o actos mentales (p. ej., rezar o contar) repetitivos que se sienten urgidos a llevar a cabo para calmar el malestar producido por las obsesiones, o prevenir un daño asociado a una obsesión. Suelen reconocerlas como «absurdas», por no tener una conexión realista o lógica con las obsesiones, o resultan claramente excesivas. Pueden disminuir el malestar. A veces son un conjunto complejo de conductas estereotipadas llamado ritual. En casos extremos, el día a día puede convertirse en un conjunto de múltiples rituales que enlentecen su vida y limitan marcadamente a nivel funcional, disminuyendo la conciencia de enfermedad. Las obsesiones se distinguen de los delirios en que el sujeto que las padece las reconoce como extrañas e irracionales, mientras que en los delirios se pierde el juicio de la realidad. La finalidad inicial de las compulsiones es reducir el estrés y malestar generados por las obsesiones, desembocando en un resultado final de refuerzo del circuito obsesión-compulsión. Algunos pacientes presentan pensamiento mágico, de cierto carácter regresivo (natural en edades comprendidas entre los 2 y 7 años), creyendo que simplemente con pensar en un acontecimiento en el mundo exterior, este puede llegar a tener lugar (p. ej., pensar en la muerte de alguien puede hacer que esa persona realmente muera). Por ese motivo, desarrollan un miedo intenso y temor a presentar estos pensamientos desagradables, lo que puede contribuir a que desarrollen complejos rituales mentales, en el que mágicamente sustituyen estos pensamientos intrusivos por otros buenos (frases o palabras específicas) aliviando así la ansiedad. Existe gran variedad de obsesiones y compulsiones, pero algunas son más comunes en la práctica clínica habitual. A continuación, destacamos algunos patrones obsesivos por orden de frecuencia: 1. Contaminación. Miedo a contaminarse, habitualmente por contacto (con objetos o personas), seguido de compulsiones de lavado o de evitación. En casos extremos, pueden no salir de casa, o tener lesiones cutáneas por el lavado excesivo. 2. Duda patológica. Duda obsesiva, generalmente con respecto a cuestiones cotidianas (p. ej., haber cerrado o no una puerta), asociando una necesidad compulsiva de comprobación (volver a casa para comprobar que la puerta está cerrada). 3. Pensamientos intrusivos sin compulsión. Consiste en la presencia recurrente de pensamientos egodistónicos, habitualmente de contenido sexual, agresivo o religioso, que no se siguen de una compulsión. 4. Orden y simetría. Preocupación recurrente por que los objetos estén colocados de manera ordenada y simétrica (obsesión), lo que conlleva la realización de maniobras de colocación y comprobación (compulsión). Puede haber TOC solo con obsesiones o solo con compulsiones. ### Diagnóstico Es clínico, siguiendo los criterios de DSM-5 *(*e-Recuadro 9-1*). Se especifica la presencia o ausencia de tics, y el grado de introspección. ### Diagnóstico diferencial Puede ser difícil diferenciar de otras entidades clínicas: * Depresión: con frecuencia presentan rumia-ción de ideas, pero son de contenido depresivo (como sentimientos de incapacidad, infraestimación o culpa). * Trastornos de ansiedad: la preocupación propia de los estados de ansiedad puede confundirse con las obsesiones, pero estas preocupaciones son entendidas como propias y se centran en problemas de la vida real. * Reacción a estrés agudo o trastorno de estrés postraumático: el contenido de las reviviscencias es circunscrito a vivencias presentes en el trauma. * Trastorno psicótico: a diferencia de las ideas obsesivas, las ideas delirantes son creencias fijas e irreductibles, sin crítica de las mismas, y percibidas como propias. No obstante, los procesos mentales del TOC suelen enlentecerse, por lo que pueden confundirse con la perplejidad o con bloqueos del pensamiento característicos de las psicosis. * Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH): pueden compartir algunos síntomas como la inatención y la falta de concentración. En los pacientes con TOC esto se debe a la presencia de rituales mentales y obsesiones que interfieren con los procesos de atención y concentración. * Otras causas médicas: como PANDAS, encefalitis, demencias, o el consumo de sustancias o medicamentos pueden producir síntomas obsesivo-compulsivos. ### Tratamiento Consta de dos pilares fundamentales, el tratamiento farmacológico y la psicoterapia, que han demostrado eficacia tanto en monoterapia como en combinación. #### Psicoterapia La terapia conductual es de primera elección. Ha demostrado eficacia, similar al tratamiento farmacológico, con buenos resultados a largo plazo. La técnica principal y más eficaz es la exposición con prevención de respuesta: el paciente se expone gradual y repetidamente, de manera prolongada, a la obsesión que le genera malestar, sin realizar ninguna compulsión o conducta neutralizadora. Por ejemplo, se pide al paciente que toque un objeto que considera contaminado (exposición a la obsesión) y que, después de tocarlo, no se lave las manos (prevención de respuesta). El objetivo es permitir que experimente una reducción en la respuesta al miedo, que aprenda que esas situaciones no son peligrosas y que la ansiedad, por sí sola, disminuye. Se consigue una reducción significativa de los síntomas en el 60-85% de los casos. Otras estrategias conductuales como la detención de pensamiento o el condicionamiento aversivo no han demostrado eficacia e incluso se sugiere que podrían reforzar los circuitos obsesivo-compulsivos. La terapia cognitiva, centrada en identificar y corregir las creencias disfuncionales en torno a las obsesiones, presenta tasas de respuesta del 60-80%. Mediante esta terapia, el paciente aprende a cambiar la interpretación de las creencias irracionales, centrándose en las consecuencias reales de no llevar a cabo la compulsión, corrigiendo los errores en el razonamiento en torno a las causas y consecuencias. Otras escuelas de psicoterapia, como la psicodinámica y el psicoanálisis, carecen de eficacia probada. #### Tratamiento farmacológico Se asocia a la psicoterapia en TOC resistente a psicoterapia o con síntomas de intensidad moderada. La opción farmacológica inicial es el tratamiento antidepresivo, con tasas de respuesta del 50-70%. Los grupos farmacológicos más empleados son los siguientes: * Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). De primera línea. Es común incrementar el tratamiento a dosis mayor que la habitual en depresión. La combinación es más eficaz que la medicación en monoterapia. * Tricíclicos. Clomipramina es el más empleado. De segunda línea, debido a su tolerabilidad (son frecuentes efectos secundarios, sobre todo hipotensión, estreñimiento, somnolencia, sequedad de boca, disminución de la libido e hiperhidrosis). * Otros grupos farmacológicos. En casos resistentes a los anteriores, se recomienda asociar un antipsicótico atípico o probar a combinar clomipramina con un ISRS (sobre todo citalopram). #### Otros tratamientos En casos extremos en cuanto a intensidad de los síntomas, en los que el paciente padece un TOC crónico, refractario al tratamiento convencional y que condiciona una disfunción grave, con limitación del nivel de autonomía, se contemplan otras opciones terapéuticas, como: * Cirugía ablativa: son poco empleadas por los efectos secundarios de la cirugía y el carácter irreversible de la intervención. Las principales técnicas empleadas son la capsulotomía y la cingulotomía. La tasa de respuestas varía entre un 35-75%, no estando exentas de efectos adversos, incluyendo mortalidad y morbilidad a largo plazo. * Estimulación cerebral: pretende la interrupción de los circuitos cerebrales implicados en el TOC. Permiten la posibilidad de ajustar la dosis de estimulación en función de la respuesta y/o efectos adversos, y cierto carácter reversible a diferencia de la cirugía ablativa. La técnica más empleada es la estimulación cerebral profunda. Esta es una técnica invasiva en la que se implantan electrodos directamente en los circuitos CSTC, donde realizan una estimulación continua de alta frecuencia. Se ha observado una eficacia del 50-60%. Los estudios realizados hasta el momento proponen la estimulación de la región ventral de la cápsula interna y el núcleo estriado ventral, como principales dianas. * La estimulación magnética transcraneal (EMTR) y la terapia electroconvulsiva (TEC) no han demostrado eficacia clínica consistente en pacientes con TOOC. Si no se trata, el TOC es crónico y fluctuante. Solo un 5-10% de los casos remite. Un 5-10% experimenta empeoramiento progresivo. ## Otros trastornos relacionados ### Trastorno dismórfico corporal El trastorno dismórfico corporal es la preocupación excesiva por un defecto físico no considerado como tal por otros, que causa malestar e interferencia funcional. Generalmente, este supuesto defecto no es tal, o es una pequeña anomalía física que exagera, y conlleva conductas repetitivas que consumen mucho tiempo en respuesta a la preocupación (como camuflar el defecto con maquillaje o vestimenta, compararse mentalmente con otros, o comprobar su aspecto repetidamente en el espejo). Puede ocasionar retraimiento social o absentismo laboral o escolar, y en casos extremos aislamiento en casa por miedo a ser ridiculizado. Suelen centrar su preocupación en el aspecto del cabello, la cara, la nariz y la piel, pero también en cualquier otra parte, o en varias, y pueden variar en el tiempo. La conciencia de enfermedad es variable, generalmente escasa, pudiéndose considerar creencias delirantes en un tercio de los casos, sobre todo si el inicio es precoz. Suelen tener ideas de referencia (como que otros se fijen o rían de su defecto). La prevalencia es de hasta el 2%. Es más frecuente en mujeres, con inicio entre los 15 y 20 años. El inicio suele ser insidioso, y suelen consultar varias veces a dermatólogos, dentistas o cirujanos plásticos antes de acudir al psiquiatra. La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es alta, especialmente con la depresión, ansiedad (fobia social), TOC y uso de sustancias, y alta tasa de suicidio, especialmente si el inicio es precoz. Se descartan los casos de dismorfofobia debida a un trastorno de conducta alimentaria o en trastornos de la identidad sexual, y las cogniciones erróneas sobre el aspecto físico debidas a una depresión. Puede ser difícil diferenciar de un trastorno delirante de tipo somático, donde la falsa creencia es irreductible e irreal. El tratamiento combina psicoterapia cognitivo-conductual y, al igual que en TOC, ISRS o clomipramina. Las intervenciones cosméticas o quirúrgicas no mejoran el trastorno e incluso lo pueden perpetuar. Presenta alta probabilidad de cronificar sin un tratamiento adecuado. El trastorno dismórfico corporal suele ser comórbido con TOC, ansiedad, depresión, uso de sustancias, excoriación u otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo, y algunos trastornos de personalidad (obsesivo-compulsivo, límite y narcisista). ### Tricotilomanía (trastorno de arrancarse el pelo) La tricotilomanía es un trastorno crónico en el que el paciente se arranca su pelo recurrentemente, a pesar de intentos repetidos de evitarlo, derivando en una pérdida de pelo y marcada limitación funcional. Posteriormente a veces manipulan el pelo de distintas formas, llegando a extremos como la ingestión de bolas de pelo, que son detectadas en el tracto digestivo (tricobezoares). La prevalencia es 0,6-2% aproximadamente. En niños la relación es 1:1 y en adultos es más frecuente en mujeres (4-10:1). Es crónico y fluctuante. Suele iniciarse a los 10-13 años. Con frecuencia, familiares de primer grado también presentan tricotilomanía, o bien ansiedad o depresión. No suelen buscar ayuda por vergüenza o desconocer que es un trastorno tratable, lo que empeora el pronóstico. Estos pacientes podrían tolerar mal estados emocionales negativos o de estrés, y el acto de arrancarse el pelo podría aliviar momentáneamente la tensión interna, que se intensifica momentos antes de arrancarse el pelo, produciendo una sensación de alivio o gratificación posterior. El arrancado puede ser «automático», sin plena conciencia, durante alguna actividad sedentaria (como estudiar o ver la televisión), o «<<<focalizado», intencionado ante una situación desagradable. Suelen negar los síntomas por vergüenza y tratar de ocultar las zonas de alopecia. Las regiones afectadas con más frecuencia son el cuero cabelludo, las cejas y el vello púbico. En la exploración física se observan pelos de diferente longitud y/o calvas, sin anomalías en la piel. Pueden ser necesarias pruebas complementarias, como biopsia cutánea (para descartar una alopecia areata o una tinea capitis) o endoscopias y/o TC si hay tricofagia y molestias abdominales. El diagnóstico diferencial deberá hacerse con el TOC (la tricotilomanía carece de obsesiones, no responde a ISRS y se trata con distinta psicoterapia) y el trastorno facticio. La psicoterapia con más evidencia es la de tipo conductual centrada en la reversión de hábito, que aborda la conciencia de enfermedad (autorregistro del arrancado), entrena la reacción de competencia (acciones preventivas como cruzarse de brazos o meterse las manos en los bolsillos) y el control de estímulos (modificar el ambiente evitando factores que favorecen el arrancado, como retirar pinzas o tapar espejos). Son necesarios más datos de eficacia farmacológica. Los estudios con ISRS no han demostrado eficacia, otros sugieren eficacia de antipsicóticos como olanzapina (se reservan para casos refractarios e incapacitantes por tolerabilidad); anecdóticamente, se ha sugerido recientemente la eficacia de N-acetilcisteína. Es importante tratar la comorbilidad. ### Trastorno de excoriación (rascarse la piel) El trastorno de excoriación consiste en el rascado y/o arrancado recurrente y compulsivo de la piel, con intentos sin éxito de interrumpirlo, produciendo lesiones y malestar clínicamente significativo. El fracaso en evitarlo suele conllevar sentimientos de vergüenza, ansiedad o depresión. El proceso de rascado puede darse ante estados emocionales negativos (estrés, enfado, malestar, aburrimiento, cansancio, etc.) o durante actividades sedentarias (como ver la televisión). Las regiones más afectadas son la cara, las manos, las piernas y los dedos, tanto en piel sana como en piel con irregularidades. Produce un marcado impacto en la vida diaria, invirtiendo mucho tiempo en la producción y/o el camuflaje de las lesiones, y la evitación de actos sociales en los que la región afectada vaya a ser visible. Las lesiones pueden complicarse con infecciones, heridas, cicatrices o deformidades. No suelen buscar ayuda médica y, si lo hacen, tardan en acudir a un especialista. La prevalencia es de 1,4-5,4%. Suele iniciarse tras la pubertad, aunque puede aparecer a cualquier edad. El curso es crónico y fluctuante. Con frecuencia se desencadena con otra afección cutánea, como el acné. Parece más frecuente en mujeres, que son las que más buscan tratamiento, y en personas con TOC o familiares de primer grado con TOC. Habría que descartar que se deba al consumo de sustancias (como cocaína), un trastorno psicótico (obedeciendo a delirios o alucinaciones), compulsiones del TOC, estereotipias, autolesiones intencionadas, lesiones en un trastorno facticio, el trastorno dismórfico corporal y otras causas médicas (como la sarna). El trastorno de excoriación también suele ser comórbido con el TOC, la tricotilomanía, el trastorno dismórfico corporal y la depresión. Han demostrado utilidad clínica la psicoterapia cognitivo-conductual, sobre todo la terapia de reversión de hábito. Farmacológicamente pueden ser útiles los ISRS, y se han sugerido otros como lamotrigina, N-acetilcisteína, naltrexona o antipsicóticos atípicos, pero son necesarios más datos. Es importante tratar las comorbilidades. ### Trastorno por acumulación El trastorno por acumulación se caracteriza por la dificultad para deshacerse o renunciar a posesiones, independientemente de su valor; la necesidad persistente de guardar o acumular las cosas, evitando el malestar que produce el deshacerse de ellas. Los objetos que se suelen acumular son objetos cotidianos como periódicos, ropa vieja, bolsas, libros, papeles de trabajo, etc., aunque también pueden ser de valor. La acumulación puede llegar a abarrotar el hogar del paciente y limitar el uso previsto para las estancias de la casa (p. ej., que no se pueda cocinar en la cocina, dormir en la cama o sentarse en la sala de estar). Puede extenderse a otros sitios, como vehículos o el lugar de trabajo. Todo es una unidad de almacenamiento potencial. A veces estas zonas pueden despejarse por la intervención de terceros (familiares o personal de limpieza). En casos extremos, puede poner en grave riesgo la salud, y ocasionar la muerte (escasa limpieza, acceso impedido, incendio, caídas, avalanchas de objetos, asfixia, infestaciones). Más de la mitad tienen escasa conciencia de enfermedad, lo que dificulta el tratamiento específico. La prevalencia es 2-6%. Suele aparecer en la adolescencia (edad media 17 años) y agravarse con la edad. Tiene un curso crónico. En la población general parece más frecuente en varones, pero suelen acudir más al médico las mujeres. Las emociones negativas podrían estar en el origen de evitar desechar objetos. Se sugiere un componente genético, mayor en varones, y la indecisión como rasgo temperamental. Con frecuencia es comorbido con otros trastornos psiquiátricos, especialmente con trastornos del ánimo y de ansiedad (presentes en el 75%). El 18-42% tiene TOC, y empeora el pronóstico de TOC. Es frecuente la presencia de síntomas de inatención. La presencia de otros problemas de salud es común en grupos de mayor edad. El motivo de consulta suele ser otro (comor-bilidad o acudir obligados por familia, policía, etc.), por lo que hay que hacer preguntas directas y claras. Es recomendable visitar el domicilio y recabar información de terceros. El diagnóstico diferencial incluye otras entidades en las que la acumulación es común, como el trastorno del espectro autista, el TOC (la acumulación podría ser un acto compulsivo), la psicosis y la demencia. Puede aparecer en otros algunas condiciones neurológicas (un tumor cerebral o un traumatismo cerebral) que hay que descartar, especialmente si aparece tardíamente y/o con síntomas cognitivos. El grado de conciencia de enfermedad es variable, aunque suele ser escaso. El tratamiento de elección es la psicoterapia cognitivo-conductual, centrada en la educación sobre la enfermedad, habilidades en toma de decisiones, corregir creencias erróneas sobre la importancia de lo acumulado, y exposición gradual a deshacerse de objetos y resistirse a obtener otros. Ser mujer, joven, mayor número de sesiones de psicoterapia y de visitas a domicilio parecen factores de mejor respuesta. Farmacológicamente se sugiere la utilidad de ISRS. ## Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos La aparición de síntomas compatibles con un trastorno obsesivo-compulsivo o los trastornos relacionados se debe al empleo de un medicamento o sustancia, no siendo un trastorno psiquiátrico primario. En este caso, los síntomas suelen tener un inicio brusco tras la exposición a un medicamento, o pueden presentarse tras la intoxicación o la abstinencia de una sustancia (como, p ej., la cocaína). ## Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados debidos a otra afección médica La aparición de síntomas obsesivo-compulsivos o de trastornos relacionados se debe a una afección médica, evidenciado mediante la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio (como un accidente cerebrovascular). ## Bibliografía * American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®). 5ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014. * Bloch M, Landeros-Weisenberger A, Kelmendi B, Coric V, Bracken MB, Leckman JF. A systematic review: antipsychotic augmentation with treatment refractory obsessive-compulsive disorder. Molecular psychiatry. 2006;11(7):622-32. * Boerema YE, de Boer MM, van Balkom AJ, Eikelenboom M, Visser HA, van Oppen P. Obsessive Compulsive Disorder with and without hoarding symptoms: characterizing differences. Journal of affective disorders. 2019;246:652-8. * Dold M, Aigner M, Lanzenberger R, Kasper S. Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an update meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. International Journal of Neuropsychopharmacology. 2015;18(9). * Dougherty DD, Brennan BP, Stewart SE, Wilhelm S, Widge AS, Rauch SL. Neuroscientifically informed formulation and treatment planning for patients with obsessive-compulsive disorder: a review. JAMA psychiatry. 2018;75(10):1081-7. * Grant JE. Obsessive-compulsive disorder. New England Journal of Medicine. 2014;371(7):646-53. * Jones G, Keuthen N, Greenberg E. Assessment and treatment of trichotillomania (hair pulling disorder) and excoriation (skin picking) disorder. Clinics in dermatology. 2018;36(6):728-36. * Lochner C, Roos A, Stein DJ. Excoriation (skin-picking) disorder: a systematic review of treatment options. Neuropsychiatric disease and treatment. 2017;13:1867-72. * Mataix-Cols D. Clinical practice. Hoarding disorder. New England Journal of Medicine. 2014;370(21):2023-30. * Mattheisen M, et al. Genome-wide association study in obsessive-compulsive disorder: results from the OCGAS. Molecular psychiatry. 2015;20(3);337-44. * Milad MR, Rauch SL. Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. Trends in Cognitive Sciences. 2012;16(1):43-51. * National Institute for Health and Care Excellence. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment (NICE Quality Standard No. 31). 2005. Disponible en https://www.nice.org.uk/guidance/qs39 y https://www.nice.org.uk/guidance/cg31. * Norman LJ, et al. Error Processing and Inhibitory Control in Obsessive-Compulsive Disorder: A Meta-analysis Using Statistical Parametric Maps. Biological psychiatry. Biol Psychiatry. 2018. * Oliveira EC, Leppink EW, Derbyshire KL, Grant JE. Excoriation disorder: Impulsivity and its clinical associations. Journal of anxiety disorders. 2018;30:19-22. * Ortuño F, et al. Lecciones de Psiquiatría. 1ª ed. Pamplona: Editorial Médica Panamericana; 2009. * Piras F, Piras F, Caltagirone C, Spalletta G. Brain circuitries of obsessive compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis of diffusion tensor imaging studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2013;37(10);2856-77. * Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias del comportamiento. Psiquiatría clínica. 11ª ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2015. * Simpson HB, Shungu DC, Bender J Jr., Mao X, Xu X, Slifstein M, Kegeles LS. Investigation of cortical glutamate-glutamine and y-aminobutyric acid in obsessive-compulsive disorder by proton magnetic resonance spectroscopy. Neuropsychopharmacology. 2012;37(12):2684-92. * Veale D, Roberts A. Obsessive-compulsive disorder. British Medical Journal. 2014;348(7):g2183.