Tema 3: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en la Infancia y Adolescencia - Universidad Europea - PDF

Tema 3: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en la Infancia y Adolescencia Unidad 3: Intervención psicológica en problemas de ansiedad Dr. Christian Calderón Pozo Profesor Doctor del Departamento de P...

Tema 3: Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en la Infancia y Adolescencia Unidad 3: Intervención psicológica en problemas de ansiedad Dr. Christian Calderón Pozo Profesor Doctor del Departamento de Psicología Personal Docente e Investigador Índice 1. Características que definen el TOC ▪ ¿Qué es el TOC? ▪ Patrones de TOC infantil más recurrentes 2. Variables disposicionales 3. Análisis Funcional de la conducta “Esqueleto patrón regulación conductual TOC” 4. Descripción del caso 5. Intervención terapéutica  1. ¿Qué es el TOC? Características que lo definen Caracterizado por la presencia de obsesiones y/o compulsiones recurrentes y severas que causan malestar clínicamente significativo e interfieren en la vida cotidiana de las personas al ocupar una parte importante de su tiempo y afectar a su funcionamiento académico, social y afectivo. ✓ 2 componentes principales: Obsesiones: eventos privados (pensamientos, imágenes, sensaciones) recurrentes e intrusivos que son experimentados como inapropiados y aversivos (egodistónico). En pacientes pediátricos, las obsesiones son más difíciles de identificar, al no tener un contenido preciso o delimitado, por lo que no las perciben como irracionales o excesivas. Compulsiones: conducta repetitiva, consciente y sistematizada en respuesta a una obsesión que es mantenida por refuerzo negativo al seguir reglas propias que llevan a la persona a sentir alivio o reducción del contenido de la obsesión. Conductas manifiestas o encubiertas. La barrera entre lo patológico o no la situamos en el grado de interferencia con el funcionamiento en sus diferentes áreas vitales ✓ Patrones de TOC infantil/adolescente más recurrentes Obsesiones de Obsesiones de Duda patológica u Obsesiones de carácter sexual o simetría/precisión Otras contaminación obsesión de duda agresivo Obsesiones: Obsesiones: Obsesiones: Obsesiones: Obsesiones: pensamiento, hacer/hagan daño relacionadas con contagios de duda constante necesidad sobre a seres queridos, ”pensamiento enfermedades, sobre conductas hacer las cosas no ser mágico” virus/bacterias de seguridad con un orden, perdonados, transmisores de precisión, simetría pecar Compulsiones: enfermedades Compulsiones: Compulsiones: subir y bajar comparaciones/ Compulsiones: rituales mentales escaleras, apagar Compulsiones: verificaciones de hacer cosas con de neutralización y encender 3 lavado, limpieza, conductas de orden, simetría y obsesiones, evitar veces luz de desinfección, usar seguridad puerta lentitud (orden al interacciones con habitación, tocar medidas de de casa, grifo comer alimentos, otras personas a 5 veces las protección, evitar abierto, preguntar organización las que pueda farolas de la calle, contacto con a otras habitación, atarse dañar, rezar con releer cosas del objetos personas… cordones, pasos rituales cole… de cebra…)  2. Variables disposicionales relacionadas con el TOC Variables organísmicas: Antecedentes familiares diagnóstico TOC (vulnerabilidad genética). Indicios transmisión genética. Regiones cerebrales + activas en personas con TOC: corteza orbitofrontal, núcleo caudado, ganglios basales). No indicios causa-efecto (modelo médico). Variables ambientales Contexto social: Estilos educativos que priorizan elevada responsabilidad y perfeccionismo; enfatizan excesivamente entre lo que está bien o lo que está mal. Importancia especial al pensamiento. Fusión pensamiento-conducta. Pensar cosas malas = Hacer cosas malas Ser malo Regla verbal: “Si pienso que quiero matar a mi madre, no soy un buen hijo” ”Tengo que alejarme de mi madre por si le hago daño” “Soy lo que pienso”  Contexto social Estilos de sobreprotección parental disponen al niño/adolescente a ser más vulnerables a la ansiedad. Mayor probabilidad de aprendizajes de miedo/ansiedad por condicionamiento clásico (CC). Padres TOC modelado. Aprendizaje Vicario u Observacional Contexto físico Creencias culturales, religiosas, morales (p.ej., pertenecer a una estricta organización religiosa, secta…) Relación con la norma Reglas verbales aprendidas a través de historia socio-verbal que invitan al perfeccionismo y la hiperresponsabilidad: - “Tiene que haber una respuesta perfecta para todo” - “Tengo que controlar mis pensamientos inaceptables para poder vivir”  Historia de Aprendizaje: Condicionamiento clásico (Hipótesis de Origen) EI ------------------------------------------------------------------------------------- RI (Actos inaceptables, (Malestar, ansiedad, angustia, miedo) Inmorales, situaciones catastróficas) EC ____________________________________________________ RC (Pensamientos, imágenes, (Malestar, ansiedad, culpa, angustia) sensaciones sobre esos actos/situaciones de que ocurrirán consecuencias si no lleva a cabo determinado repertorio de conducta) * Pensamientos/imágenes/sensaciones intrusivas que terminan adquiriendo función de EC ante el que se emite respuestas de angustia y ansiedad. EC-RC –> Función de Ed  Historia de Aprendizaje: Condicionamiento Operante (Hipótesis de Mantenimiento) Ed --------------------------------------------------------RO----------------------------------------------------- C Obsesiones Comprobaciones/rituales compulsivos -Ref + coherencia verbal: qué hacer con Ansiedad (p.ej., apagar luz 3 veces antes de dormir) malestar para poder vivir Angustia (p.ej., alejarse de madre cuando está solo con ella) -Ref – alivio malestar “Si no apago las luces -Reforzadores +: seguridad, atención padres, 3 veces algo malo va a soluciones inmediatas pasar” “Quiero matar a mi madre” (EC-RC) * Eventos privados (malestar y pensamientos) adquieren función de estímulos discriminativos de diferentes respuestas operantes (RO) que son mantenidas a lo largo del tiempo por contingencias de ref + y ref – donde la persona aprende estrategias de control/eliminación/evitación de su malestar obsesivo. * Neutralización/eliminaciones momentáneas eventos privados = alivio inmediato (ref -).  3. “Esqueleto” patrón regulación conductual TOC Situaciones Eventos Privados Conductas Consecuencias corto Consecuencias operantes plazo largo plazo Estar cerca de su “Quiero matar a mi Preguntarse por qué Ref –/+ intermitente de Desgaste emocional madre madre” piensa eso (rumia); alivio de malestar o +Ausente con familia Angustia/ Culpa/ Miedo/ Alejarse de su encontrar soluciones Frustración madre Ref – alivio Ref + seguridad ”Si apago y enciendo la Encender y apagar 6 A la hora de irse a luz 6 veces, no le veces; Salir y entrar Llegar tarde al instituto dormir/ levantarse pasará nada a mi de la habitación 10 Coste en término de familia” veces; Tocar Ref – (alivio de la tiempo y energía Angustia/ Ansiedad manecilla puerta ansiedad) con dedo pulgar 5 Ref + sensación de veces; Obligar a su seguridad percibida madre a subir y Eventos privados bajar la persiana 5 quedan reforzados, veces aumentando en intensidad y frecuencia Diferente topografía de conducta que adquieren la misma función de respuesta. Modelo transdiagnósticos de Inflexibilidad Psicológica: “No sentir malestar para poder vivir”  Ansiedad Obsesiones Miedo, angustia, aversión, vergüenza INFLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA Alivio La angustia Compulsiones disminuye temporalmente Diferente topografía de conducta, misma función Desde ACT: Inflexibilidad psicológica CÍRCULO VICIOSO DE LA INFLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA POR EL QUE LOS CONSULTANTES LLEGAN A CONSULTA  4. Caso clínico TOC: Juan Adolescente, 15 años. Antecedentes de TOC desde 6º de primaria. Hace 1 año acudió a terapia durante 3 meses, con sesiones de seguimiento mensuales durante un año. Juan comenta que viene con su madre a consulta porque “me siento culpable de todo y no puedo llevar una vida normal”, “a veces pienso que estoy destinado a estar solo sin hacer daño a nadie”. Además, comenta sentirse agotado y desilusionado. Desde 6º primaria afirma tener fuertes sentimientos y obsesiones de culpa relacionados con la sexualidad. Comenta que recuerda empezar pronto a ver porno y a tener curiosidad por su sexualidad. A raíz de ahí, comenta “empezó mi bombardeo con pensamientos sexuales”, si su hermana (2 años más pequeña) se subía encima suya, actos sexuales le venían a la cabeza e igual pasaba con su tía, a la cual, si le miraba los pechos, también le venía a la cabeza actos sexuales. Estos pensamientos/imágenes sexuales intrusivos provocaban en él un alto nivel de culpa y ansiedad, junto a pensamientos como “prefiero estar muerto”; “soy un monstruo”; “estoy loco”. Juan, que acude junto a su madre, también cuentan que, desde entonces, estos sentimientos de culpa han ido cada vez a más, incluso con amigas y seres queridos (generalizándose a más áreas de su vida), hasta el punto en el que Juan se encuentra como en un estado de depresión. Tiene constantes faltas de asistencia al instituto, cuando queda con amigos está como ausente, y pasa la mayor parte de su tiempo en la habitación analizando, tratando de recordar todo a la perfección para autoconvencerse de que no es un monstruo. Cuando está junto a su hermana o seres cercanos con los que les viene las obsesiones sexuales, trata de mantener las distancias, sin acercarse mucho a ellos. Durante la sesión, se observa a una madre que está viviendo con mucha angustia el proceso de su hijo, constantemente refiere comentarios invalidantes hacia él: “parece que no quiere cambiar”, “es que ya no quiere ir ni al instituto”; “no sé qué más puedo hacer”. El padre de Juan, tiene antecedentes previos de ansiedad. Cuando pregunto a Juan por sus padres, comenta que son muy exigentes con él, que solo buscan que saque buenas notas y que esto a veces le agobia. “Aunque a veces me apoyan, otras veces pienso que no me entienden”. Juan, describe a su madre como una persona muy preocupada y obsesionada con la limpieza, “siempre quiere tenerlo todo limpio y si ve alguna mancha o cierto desorden en la casa se pone muy alterada”. Entendiendo la funcionalidad del caso… ✓ ¿Qué variables disposicionales podemos observar? ✓ Historia de aprendizaje (Hipótesis de origen y mantenimiento) ✓ Esqueleto AF del adolescente ✓ ¿Cuál es el patrón de regulación conductual de la madre? Qué consecuencias tiene en Juan? PREGUNTAS ORIENTATIVAS PARA AF Situaciones Eventos Privados Conductas Consecuencias corto Consecuencias operantes plazo largo plazo 1. ¿CUÁL ES EL PROBLEMA SEGÚN EL/LA CONSULTANTE? 2. ¿CUÁLES SON LOS EVENTOS PRIVADOS PROBLEMÁTICOS? 3. ¿QUÉ ESTRATEGIA HA SEGUIDO PARA RESOLVER EL PROBLEMA? 4. ¿QUÉ FUNCIÓN ESTÁ TENIENDO EN EL/LA CONSULTANTE? Caso clínico: Disposicionales ✓ Estilo educativo autoexigente, perfeccionista. V. Ambiental-contexto familiar ✓ Reglas/normas verbales relacionados con la hiperresponsabilidad: “lo importante es lo académico”/ “lo académico antes que lo emocional”/ ”si no tengo todo limpio y ordenado, angustia (madre)” ✓ Hª de aprendizaje: - Aprendizaje observacional/modelado madre obsesión-compulsión limpieza. - CC al dar excesiva importancia a los pensamientos. Pensar en actos sexuales = hacerlos. - CO conductas compulsivas mantenidas a lo largo del tiempo por ref– y + Caso clínico: Esqueleto AF niño EI ------------------------------------------------------------------------------------- RI (ACTOS INMORALES, INACEPTABLES ) (Culpa, Ansiedad, “Estoy Loco”, “No merezco estar vivo”) Alejamiento de valores EC ____________________________________________________ RC personales Imágenes intrusivas sobre (Culpa, Ansiedad, “Estoy Loco”, “No merezco estar vivo”) actos sexuales; estímulos sexuales (p.ej., pechos tía; alguien encima suya) Generalización de estímulos sexuales condicionados Situaciones Eventos Privados Conductas Consecuencias corto Consecuencias operantes plazo largo plazo Cuando está con sus Imágenes sexuales con Analizar Ref – intermitente al Ausente con amigos y amigos o seres tía, hermana y seres Recordar todo a la encontrar alivio familiares cercanos (hermana, cercanos perfección inmediato con tía) Angustia, culpa, Intentar conclusiones lógicas Bajo rendimiento frustración autoconvencerse académico “Estoy loco”; “no Tratar de dormir Ref- de alivio del merezco estar vivo”, mucho malestar Eventos privados “soy un monstruo” No ir al instituto aumentan en cantidad, Mantener las Ref + coherencia intensidad y distancias/alejarse verbal frecuencia. Ed --------------------------------------------------------RO----------------------------------------------------- C Caso clínico: Esqueleto AF madre Situaciones Eventos Privados Conductas Consecuencias corto Consecuencias operantes plazo largo plazo Ver que su hijo no Ansiedad No efectos de cambio quiere ir al instituto Angustia Descarga malestar en Juan “No puedo más” Recriminaciones e emocional/ descargar Ver que su hijo no sale “No sé qué más hacer” invalidaciones angustia hacia su hijo Juan no se siente de su habitación “No quiere cambiar” (ref -) entendido Culpa Exigencias: “Tienes Ver que su hijo que”; “Deberías” Alejada de la madre muchas veces no hace que quiere ser (apoyo, caso, que está como confianza, ayuda, ausente comunicación) Ed --------------------------------------------------------RO----------------------------------------------------- C Alejamiento de valores personales 5. Intervención Terapéutica: Promoción de la flexibilidad psicológica DEFUSIÓN, VALORES Y ACCIONES COMPROMETIDAS AF como guía de todo el proceso terapéutico. Imprescindible para trabajo en Desesperanza Creativa: Enmarcar el problema de manera que el menor y la familia contacten, a través de múltiples ejemplos, con las consecuencias a largo plazo del mantenimiento de su patrón de regulación conductual. FUSIÓN DEFUSIÓN Creerse de manera literal Interrupción de los el contenido de los procesos verbales en pensamientos los que se enreda, sin Reforzadores simbólicos hacia los que dirigir la y sentimientos cambiar la forma del intervención. El problema, el sufrimiento, está en contenido privado el alejamiento de los valores personales. Valores = guía, brújula hacia la que dirigir las DEFUSIÓN acciones comprometidas VALORES ACCIONES COMPROMETIDAS Es clave para el proceso terapéutico el cambio o PLAN DE ACCIÓN CON OBJETIVOS mantenimiento de conductas en dirección a A CORTO, MEDIO Y LARGO PLAZO valores. ¿Por qué un enmarque relacional orientado a valores? ¿Por qué hay estudiantes que participan en las preclínicas aunque ello implique sentir inseguridad, miedo, vergüenza, etc…? ¿Por qué vengo a clase del MUPGS un sábado pudiendo estar de cañas e incluso rechazo planes de ocio? ¿Por qué un padre permite salir a su hija de 15 años sola hasta la hora propuesta pese a que esto le genera mucho miedo e inseguridades? (…) ¿Por qué un enmarque relacional orientado a valores? SINTOMATOLOGÍA AVERSIVAS RESPUESTAS OPERANTES DE (EC-RC) EVITACIÓN TRANSFORMACIÓN DE FUNCIONES Relación de coordinación EN UN ENMARQUE DE VALOR Relación de oposición entre valores y respuestas evitativas experienciales VALORES Ser un psicólogo que aprende y se desarrolla profesionalmente Al llevar a cabo una relación de coordinación de mis valores como psicólogo con mi sintomatología ansiosa (RC) cuando yo me dispongo a participar en una preclínica Ser un padre democrático que fomenta la autonomía y la socialización en su (EC), se transforman las funciones evitativas de los eventos privados a funciones hija de aproximación porque voy en sintonía con las cosas que me importan  Procesos y métodos trabajados en caso clínico de TOC Procesos trabajados Métodos empleados Análisis funcional de la conducta (AF) -Autorregistro AF múltiples ejemplos contextuales Desesperanza creativa -Metáfora del jardín (Wilson y Luciano, 2002) Clarificación valores personales -Persona ideal en 5 años: cuando seas adulto -¿Cómo te gustaría cuidar de tu jardín? -EPR compulsiones encubiertas + defusión cognitiva. Deshacer fusión Exposición con Prevención de Respuesta (EPR) pensamiento= lo que soy Defusión cognitiva -Fisicalización emociones (claves de diferenciación y distancia con el deíctico “yo”) -Ejercicio “sacar a tu mente de paseo” (Páez y Gutiérrez, 2012) Acciones comprometidas en dirección a valores -Tareas entre sesiones consensuadas con adolescente. Construcción repertorio de respuestas más flexibles ante el malestar -Acciones conectadas con sus valores evidenciando barreras psicológicas (Eventos privados cuya función evitativa experiencial) -Exposición a la angustia con prevención ritual de limpieza madre. Facilitar el modelado de prevenir rituales ante la emergencia de eventos privados -Devolución AF: función de invalidaciones y autoexigencia en hijo = castigo, + Trabajo en AF, EPR + defusión y esclarecimiento de valores /acciones malestar emocional en el menor comprometidas con familiares -Entrenamiento en disciplina positiva: uso de reforzadores naturales y sociales, comunicación afectiva -Esclarecimiento de valores que ayuden como motivadores de cambio ✓ Metáfora del Jardín: Valores y Desesperanza Creativa Imagina que eres jardinero y para ti es muy importante cuidar de las plantas de tu jardín…pero odias que venga de visita ciertos pájaros negros porque no te gustan… entonces inviertes todos tus esfuerzos en intentar expulsarlos, o espantarlos…¿Qué pasaría con tus plantas? ¿estarían cuidadas como a ti te gustaría cuidarlas?... ¿Y si te dieras permiso para que los pájaros negros te visiten mientras te centras tu energía en cuidar de tus plantas? Jardín= Vida Plantas= Áreas vitales importantes (familia, amistades, hobbies...) Pájaros negros= Imágenes/pensamientos sexuales, angustia, culpa, “soy un monstruo”… Espantar a los pájaros= Compulsiones (rumiar, buscar explicaciones, alejarse de su tía y amigas…) Cuidado de plantas= Acciones valiosas EPR grabaciones de audio utilizando defusión ✓ Exposición a pensamiento mediante grabaciones en audio con la finalidad de exponer al adolescente a sus contenidos obsesivos sin llevar a cabo rituales encubiertos de comprobación ✓ Defusión como forma de desliteralizar el lenguaje para interrumpir las funciones de control del comportamiento (rituales) : - Claves de diferenciación y distancia con el deíctico yo. Enmarques en perspectiva (”yo”, con el pensamiento de “soy un monstruo” allí en el audio de fondo) y jerarquía (yo más fuerte/más grande que mis pensamientos; yo incluyo a mis pensamientos). Ej; “yo, teniendo la sensación de angustia allí en el pecho” (jerarquía y distancia) “Nota como tú estás notando el pensando de >>soy un monstruo