Tema 6 Trastorno Obsesivo Compulsivo Y Relacionados - UCAM

Tema 6 Trastorno Obsesivo Compulsivo y relacionados Psicopatología de la edad adulta Grado de Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Clasificación DSM 5 TR para el TOC y relacionados. 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo. 1. Introducción. 2. Criterios DSM 5 TR para el Trastorno Obsesivo Compulsivo. 3. Caracter...

Tema 6 Trastorno Obsesivo Compulsivo y relacionados Psicopatología de la edad adulta Grado de Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Clasificación DSM 5 TR para el TOC y relacionados. 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo. 1. Introducción. 2. Criterios DSM 5 TR para el Trastorno Obsesivo Compulsivo. 3. Características clínicas del TOC. 4. Epidemiología y curso del TOC. 5. Comorbilidad. 6. Modelos explicativos del TOC. 2 ÍNDICE CONTENIDOS 2.7. Tratamiento del TOC. 3. Trastorno Dismórfico Corporal. 1. Criterios DSM 5 TR para el trastorno dismórfico. 2. Diagnóstico diferencial en el trastorno dismórfico. 4. Trastorno de Acumulación. 1. Criterios DSM 5 TR para el trastorno por acumulación. 2. Características clínicas del trastorno de acumulación. 3. Diagnóstico diferencial en el trastorno de acumulación. 3 ÍNDICE CONTENIDOS 5. Trastorno de Excoriación (rascarse la piel). 1. Criterios DSM 5 TR para el trastorno de excoriación. 2. Características clínicas del trastorno de excoriación. 6. Tricotilomanía (Trastorno de tirarse del pelo). 1. Criterios DSM 5 TR para la tricotilomanía. 2. Características clínicas de la tricotilomanía. 4 1. Clasificación DSM 5 TR para el TOC y relacionados Trastorno Obsesivo Compulsivo Trastorno Dismórfico Corporal Trastorno de acumulación Tricotilomanía Trastorno de excoriación TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias o medicamentos TOC y trastornos relacionados debidos a otra afección médica Otro TOC y trastornos relacionados especificados TOC y trastornos relacionados no especificados 5 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo Introducción La OMS lo considera uno de los cinco trastornos más incapacitantes. Descrito por Esquirol en 1838. Mucha reticencia a acudir en la consulta. Prácticamente no hay remisión espontánea. Se ha definido un tratamiento altamente eficaz: exposición y prevención de respuesta. Trastorno con expresión clínica muy variada. 6 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM 5 TR A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas: Las obsesiones se definen por (1) y (2): 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. 2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión). 7 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM 5 TR Las compulsiones se definen por (1) y (2): 1. Comportamientos (ej.: lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (ej.: rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. 2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos. 8 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM 5 TR B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (ej.: ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.: una droga, un medicamento) o a otra afección médica. 9 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM 5 TR D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (ej.: preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del autismo). 10 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo DSM 5 TR Especificar si: › Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no. › Con poca introspección: el sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivocompulsivo son probablemente ciertas. › Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas. Especificar si: › El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics. 11 Características clínicas del Trastorno Obsesivo Compulsivo Casuística más frecuente de obsesiones y compulsiones: Imagen 1 Limpiar o Ideas de contaminación. o Dudas acerca de posibles daños o errores graves. o Miedo a ejercer violencia y agresión. o Pensamientos inaceptables. Aspectos religiosos. Preocupaciones sexuales. Creencia de que la conducta de uno afectará negativamente a otros. Pensamientos acerca de la posible muerte de alguien. o Obsesiones relativas a temas de orden y simetría. o Repetición. Nota. Adaptado de Limpieza, por Towfiqu Barbhuiya, 2021, Unsplash. 12 Clínica del Trastorno Obsesivo Compulsivo o Entre un 15% y un 36% de los casos se da una pobre comprensión de la irracionalidad de las obsesiones (Alonso et al., 2008). A menor comprensión de la irracionalidad, más gravedad del trastorno. o En un 30% de casos se da un trastorno de tics en la infancia, sobre todo en hombres, con inicio del TOC en la niñez. o La forma más común de obsesión son los pensamientos intrusivos generadores de culpa sobre hechos pasados y sus consecuencias futuras. o La mayoría de los pacientes presentan más de una obsesión. 13 Clínica del Trastorno Obsesivo Compulsivo o Las compulsiones no tienen porqué ser manifiestas y pueden ser encubiertas. o Las compulsiones manifiestas más frecuentes son las de comprobación y limpieza o lavado. o Puede haber conducta ritualista sin obsesión precedente a modo de prevención de la ansiedad. o Las obsesiones se pueden dividir en AUTÓGENAS Y REACTIVAS (Lee y Kwon, 2003). 14 Clínica del Trastorno Obsesivo Compulsivo Autógenas (OA) Relacionadas con la angustia causada por el impulso de daño (contenidos sexuales, agresivos o religiosos). La persona pone en marcha estrategias para controlar o suprimir los pensamientos en sí mismos. El objetivo es dejar de pensar. Mucho más egodistónicas. Reactivas (OR) Relacionadas con la angustia causada por los síntomas de obsesiones y compulsiones evidentes (ej.: lavarse o hacer repetidas comprobaciones). La persona pone en marcha conductas observables para conseguir seguridad y reducir la ansiedad que producen los pensamientos. 15 Epidemiología y curso o Prevalencia similar en hombre y en mujeres, con diferencias en el tipo de obsesiones. En mujeres, obsesiones de contaminación con rituales de lavado. En hombres, obsesiones mentales de contenido sexual o religioso. o Si se tienen en cuenta los criterios diagnósticos estrictos, se trata de un trastorno mental relativamente frecuente. Una prevalencia a lo largo de la vida de entre 1% y 3% (Fontanelle, Mendlowicz y Versiani, 2006). o El porcentaje de personas que manifiestan haber tenido síntomas TOC a lo largo de su vida es el 28%. o El tiempo medio dedicado a los síntomas obsesivos es de 5,9 horas. El dedicado a las compulsiones , de 4,6. 16 Epidemiología y curso o Inicio más frecuente en la adolescencia o adultos jóvenes. o Se describen casos de inicio temprano rondando los 9 años de edad. Están más asociados a cuadros de tics o síndrome de Tourette. o Se asocia claramente a situaciones estresantes. o Lo más frecuente es que se manifieste con un curso crónico con fluctuaciones. ▪ 28,6% describe un curso con periodos asintomáticos ▪ 31,7% describe un curso estable. ▪ 39,7 describe un curso deteriorante. 17 Comorbilidad o Lo más frecuente es la presencia de trastornos de ansiedad. o Depresión secundaria al cuadro TOC. Fundamentalmente en casos crónicos con escasa conciencia de enfermedad. o Dependencia de sustancias. o Síndrome de Tourette. o Anorexia y Bulimia Nerviosa. Imagen 2 Obsesión por la limpieza Nota. Adaptado de Obsesión, por Romain Virtuel, 2022, Unsplash. 18 Modelos explicativos del TOC Etiología Factores genéticos y familiares Estudios gemelares revelan concordancia. Monoc. 80%-87%, Dic. 26%-65%. (Van Grootheest, Cath, Beekman y, Boomsma, 2005, 2007). Una persona con TOC es cuatro veces más probable que tenga otro familiar con TOC que una persona sin TOC. Autoinmunidad El TOC explicado por trastornos infecciosos representa un 10% del total. Este dato muestra la causación diversa del TOC. 19 Modelos explicativos del TOC Etiología Neuroquímica y neuroanatomía del TOC Disminución de la serotonina o una menor eficacia de sus receptores. Exceso de dopamina que provoca conductas repetitivas. Ácido glutámico. Las neuronas glutamatérgicas inervan regiones cerebrales ligadas al TOC. Modelo conductual Basado en la teoría del aprendizaje Fundamenta los tratamientos de exposición y prevención de respuesta más eficaces. Basados en la Teoría Bifactorial de Mowrer y la Teoría de la Incubación de Eysenck. 20 Modelos explicativos del TOC Etiología Modelo cognitivo Integra el modelo conductual previo con una base cognitiva. Rachman, Salkovskis, Kirk y Hodgson. Las obsesiones tienen su origen en pensamientos intrusivos normales y que aparecen en el 90% de las personas. Los pacientes obsesivos los dotan de un significado exagerado (Ej.: elefante blanco). Evaluación de los pensamientos como A una amenaza grave. Sobreestimación. Responsabilidad personal en el daño que B genera emociones negativas. No se cuestiona la veracidad de los pensamientos. La exageración de la responsabilidad personal se aprende a través de creencias desadaptativas que se adquieren en la infancia. Las respuestas compulsivas o neutralizadoras quedan asociadas a una reducción de responsabilidad y del malestar y por ello quedan fortalecidas. 21 Modelos explicativos del TOC Etiología Hay una serie de creencias desadaptativas basadas en los trabajos de Salkovskis y Rachman, propias del TOC: o Responsabilidad exagerada. o Sobreimportancia de los pensamientos. o Creencia en la importancia y necesidad de controlar los pensamientos. o Sobreestimación probabilística de la amenaza. o Intolerancia a la incertidumbre. A la duda. o Perfeccionismo. (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, OCCWG, 1997, 2005) 22 Modelos explicativos del TOC Etiología Modelo metacognitivo Referido a los factores que controlan y valoran los pensamientos. Esta novedosa propuesta desde la psicología científica tiene que ver con cómo un individuo piensa y valora su propio pensamiento, así como la credibilidad que le confiere. En el TOC pensamiento intrusivo activa creencias metacognitivas acerca del significado de los pensamientos/sentimientos intrusos. Imagen 3 Pensamiento Nota. Adaptado de Pensamiento, por cdd20, 2022, Unsplash. 23 Tratamiento del TOC No hay apenas casos de remisión espontánea. Los pacientes tardan mucho en solicitar tratamiento. 24 Tratamiento TOC Exposición y prevención de respuesta (tratamiento de elección). Exposición por tiempo prolongado y al mismo tiempo se bloquean los rituales. Terapia cognitiva y metacognitiva. Se modifica las ideas irracionales y la valoración de las obsesiones. Tratamiento farmacológico (ISRS, ISRSN, Tricíclicos). 25 Imagen 4 Pensamiento Nota. Adaptado de Pensamiento, por cdd20, 2022, Unsplash. Trastorno Dismórfico Corporal 26 DSM 5 TR. Trastorno Dismórfico Corporal A Preocupación por uno más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son observables o parecen sin importancia para otras personas. B En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (ej.: mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos mentales (ej.: comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por el aspecto. C La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno alimentario. 27 DSM 5 TR. Trastorno Dismórfico Corporal Especificar si: › Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia. Especificar si: › Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal (ej.: “Estoy feo/a” o “Estoy deforme”). › Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno dismórfico corporal son claramente o probablemente no ciertas o pueden ser ciertas o no. 28 DSM 5 TR. Trastorno Dismórfico Corporal › Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno dismórfico corporal son probablemente ciertas. › Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: el sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno dismórfico corporal son ciertas. Imagen 5 Reflejo Nota. Adaptado de Espejo, por Elisa Photography, 2020, Unsplash. 29 Comorbilidad del Trastorno Dismórfico Corporal Suele asociarse con: Trastorno depresivo Mayor (75% de los casos). Trastorno Obsesivo Compulsivo. Ansiedad Social. Trastornos alimentarios. 30 Características clínicas del Trastorno Dismórfico o Puede aparecer de forma gradual en la adolescencia (12-13 años) con síntomas subclínicos. La media de aparición es 16-17 años. o Es un trastorno crónico. o Clara predisposición biológica (Factores neuroquímicos-serotonina). o Greenberg y Wilhelm (2011), Neziroglu y Mancusi (2011) y Veale (2004). Ponen en evidencia la importancia del modelado como forma de transmisión de valores acerca de la imagen corporal, así como la respuesta frente al rechazo o a la crítica. o Importante también la vivencia de situaciones traumáticas de rechazo, abandono, burlas o críticas. o Hombres: preocupaciones genitales. Casi en exclusiva la D. Muscular. o Mujeres: trastornos alimentarios asociados. 31 Características clínicas del Trastorno Dismórfico o Evitación de situaciones sociales. Alto grado de aislamiento. Incapacitante. o Largos rituales de comprobación de los defectos temidos. o Manierismos en su comportamiento y manías en su forma de vestir en un intento de ocultar sus “defectos”. o Incapacitación cotidiana. Retrasos en las citas concertadas. o Recurren con frecuencia a la cirugía estética. o Muy frecuente la ideación suicida. 32 Diagnóstico diferencial del Trastorno Dismórfico Corporal o Preocupaciones normales de apariencia. o Trastornos alimentarios. o TOC y otros trastornos relacionados. o Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría). o Trastornos de ansiedad (Agorafobia, fobia social). o Trastornos psicóticos. Trastorno delirante. 33 Imagen 6 Cajas Nota. Adaptado de Caja de Mudanza, por Kadarius Seegars, 2021, Unsplash. Trastorno de acumulación 34 DSM 5 TR. Trastorno de acumulación A Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a posesiones, independientemente de su valor real. B Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de ellas. C La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que congestionan o abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las zonas habitables están despejadas solo es debido a la intervención de terceros (ej.: miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades). 35 DSM 5 TR. Trastorno de acumulación D La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno seguro para uno mismo y para los demás). E La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica (ej.: lesión cerebral, enfermedad cerebrovascular, sindrome de Prader-Willi). F La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (ej.: obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, disminución de la energía en el trastorno de depresión mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos, déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución del interés en los trastornos de espectro del autismo). 36 DSM 5 TR. Trastorno de acumulación Especificar si: › Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone de espacio. Especificar si: › Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) son problemáticos. 37 DSM 5 TR. Trastorno de acumulación › Con poca introspección: El sujeto está convencido en su mayor parte de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario. › Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está totalmente convencido de que las creencias y comportamientos relacionados con la acumulación (relacionados con la dificultad de deshacerse de las cosas, el abarrotamiento o la adquisición excesiva) no son problemáticos a pesar de la evidencia de lo contrario. 38 Características clínicas del Trastorno de acumulación o "Persistente" describe un curso crónico, no situacional. o "Deshacerse" hace referencia a cualquier tipo de descarte. o No hace referencia solo a cosas sin valor. Pueden acumularse también cosas valiosas. o Puede haber situaciones de compromiso económico por la acumulación de objetos comprados de valor elevado. o Elevado nivel de ansiedad ante la posibilidad de perder los objetos acumulados. o Diferencia con el coleccionista: orden y sistematicidad. o Acumulación de animales. Sin que se cumplan unos estándares mínimos de nutrición y cuidado sanitario y veterinario. 39 Características clínicas del Trastorno de acumulación o Los primeros síntomas suelen aparecer a los 11-15 años. o El incremento de edad también supone un incremento en la sintomatología. Fundamentalmente a partir de los 50 años. o Estudios con gemelos apuntan la heredabilidad. o Alta comorbilidad con: ▪ Depresión Mayor. ▪ Ansiedad social. ▪ Trastorno de Ansiedad Generalizada. 40 Diagnóstico diferencial El conocido como Síndrome de Diógenes tiene características similares pero se caracteriza por: o Estar presente en personas de edad avanzada. o Asociado a un grado de deterioro cognitivo, incluso con demencias incipientes. o Personas con un fuerte aislamiento social. o Abandono extremo del cuidado propio en alimentación e higiene. o Acumulación de basuras y/o animales abandonados sin proporcionarles un cuidado adecuado. 41 Diagnóstico diferencial o Otras condiciones médicas. Lesión cerebral traumática, infecciones SNC, Síndrome de Prader-Willi, daños cerebrales por ACV, etc... o Trastornos del desarrollo. Trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual. o Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. o Episodio depresivo mayor. o TOC. 42 Imagen 7 Rascarse la piel Nota. Adaptado de Espalda, por Romina Farías, 2018, Unsplash. Trastorno de excoriación (rascarse la piel) 43 DSM 5 TR. Trastorno de excoriación A Dañarse la piel de forma recurrente hasta el punto de producirse lesiones cutáneas. B Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel. C Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 44 DSM 5 TR. Trastorno de excoriación D El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej.: cocaína) u otra afección médica(ej.: sarna). E El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (ej.: delirios o alucinaciones táctiles en un trastorno psicótico; intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; o el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida). 45 Características clínicas del Trastorno de excoriación o Inicio de rascado por imperfecciones en la piel (cara, brazos y manos). o Aproximadamente un 1,4% de la población. o 75% son mujeres, 25% son hombres. o Inicio en la adolescencia. o Incremento en situaciones de activación, estresantes. o Es importante recalcar que el objetivo no es la búsqueda de dolor. o Diagnóstico tras excluir enfermedades dermatológicas. o Antiguo Picor Psicógeno. o Comorbilidad con TOC y relacionados y Depresión Mayor. 46 Imagen 7 Tocarse el pelo Nota. Adaptado de Cabello, por Ray Tiller, 2019, Unsplash. Tricotilomanía 47 DSM 5 TR. Tricotilomanía A Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida. B Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo. C Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atruibuir a otra afección médica (ej.: una afección dermatológica). E El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (ej.: intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal). 48 Epidemiología de la tricotilomanía o Entre un 1% y 2% de la población. o Más frecuente en mujeres que en hombres. o Inicio en la adolescencia. o Comorbilidad: TOC y otros trastornos relacionados. 49 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Textos de referencia: Caballo V. E., Salazar I. y Carrobles J.A. (Dirs.) (2015). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Pirámide. Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM 5). (5ª ed.). Médica Panamericana 50 [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM