Capítulo 12: Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico PDF

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Access Provided by: Greenberger. Diagnóstico y tratamiento en gastroenterología, hepatología y endoscopia, 4e CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico Walter W. Chan INTRODUCCIÓN BASES PARA EL DIAGNÓSTICO Pirosis, regurgitación y disfagia. “Signos de alarma”: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, antecedente familiar de cánceres de la parte alta del tubo digestivo, náuseas y vómitos persistentes, duración prolongada de los síntomas (> 10 años) y respuesta incompleta a tratamiento. Las manifestaciones atípicas (p. ej., asma) son comunes. CONSIDERACIONES GENERALES La enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, gastroesophageal reflux disease) es la enfermedad digestiva más común y costosa. Explica más de 8 millones de visitas ambulatorias en Estados Unidos anualmente, y se estima que las prescripciones anuales para inhibidores de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitors) para diagnosticar y manejar GERD exceden los $8200 millones (USD), lo que totaliza un costo de más de $10 000 millones (USD). La GERD es un trastorno crónico que se produce por el flujo retrógrado del contenido gastroduodenal hacia el esófago o los órganos adyacentes, y produce un espectro variable de síntomas, con o sin daño de tejido. La relajación transitoria inapropiada del esfínter esofágico inferior (LES, lower esophageal sphincter) es el mecanismo fisiopatológico predominante en la mayoría de los pacientes con GERD. La hernia hiatal, la presión reducida en el LES o el vaciamiento gástrico retardado también pueden desempeñar un papel en pacientes con enfermedad moderada a grave. Peery AF, Dellen ES, Lund J, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology. 2012;143:1179–1187. [PubMed: 22885331] Shaheen NJ, Hansen RA, Morgan DR, et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases. Am J Gastroenterol. 2006;101:2128–2138. [PubMed: 16848807] A. Epidemiología La prevalencia de GERD en Estados Unidos parece estar aumentando. En poblaciones occidentales, 25% de las personas reportan tener pirosis al menos una vez al mes, 12% por lo menos una vez por semana, y 5% describe tener síntomas a diario. No parece haber predominio del género de los síntomas de pirosis; afecta a varones y mujeres por igual. No está clara la relación entre edad y reflujo. En un estudio se ha sugerido una asociación entre la edad creciente y menos síntomas de reflujo, pero la presencia de esofagitis más grave. Hay una asociación positiva inequívoca entre el índice de masa corporal y los síntomas de reflujo, y la tasa creciente de obesidad se ha propuesto como una causa de aumento de la incidencia de GERD. La obesidad puede exacerbar la relajación inapropiada del LES. Se cree que incluso el aumento moderado de peso causa síntomas de reflujo o los exacerba. Estas características epidemiológicas deben considerarse cuando se evalúa a un paciente que presenta GERD típica o atípica. Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2004;126:660–664. [PubMed: 14988819] Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 1 / 17 ©2024 McGraw Moayyedi Hill. P, Axon AT.AllReview Rightsarticle: Reserved. Terms of Use gastroesophageal Privacy reflux Policy disease: Notice the extent of the Accessibility problem. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(suppl 1):11–19. [PubMed: 16042655] obesidad puede exacerbar la relajación inapropiada del LES. Se cree que incluso el aumento moderado de peso causa síntomas de reflujo o los exacerba. Estas características epidemiológicas deben considerarse cuando se evalúa a un paciente que presenta GERD típica o atípica. Access Provided by: Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn severity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2004;126:660–664. [PubMed: 14988819] Moayyedi P, Axon AT. Review article: gastroesophageal reflux disease: the extent of the problem. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22(suppl 1):11–19. [PubMed: 16042655] B. Patogenia El reflujo patológico del contenido gástrico ocurre cuando el líquido de reflujo vence las barreras de la unión gastroesofágica contra el reflujo, a menudo durante el estado posprandial. La barrera antirreflujo de la unión gastroesofágica es compleja desde los puntos de vista anatómico y fisiológico, y vulnerable a diversos mecanismos de reflujo potenciales. El mecanismo antirreflujo primario es el LES, un segmento de músculo liso en la parte baja del esófago que está crónicamente contraído para mantener una presión aproximada de 15 mm Hg por arriba de la presión intragástrica. El diafragma crural, compuesto de músculos estriados y que forma el hiato esofágico, también contribuye a la barrera antirreflujo en la unión gastroesofágica. Los dos patrones principales de disfunción del LES asociados con GERD son 1) un LES hipotensivo y 2) relajaciones transitorias patológicas del LES. La alteración anatómica de la unión gastroesofágica, comúnmente asociada con una hernia hiatal y migración proximal del LES, contribuye a la patogenia de la enfermedad por reflujo, por alteración de la barrera antirreflujo. Las relajaciones transitorias del LES en ausencia de deglución explican casi todos los eventos de reflujo en individuos con presión normal en el LES y enfermedad por reflujo clínicamente leve. La presión del LES crónicamente baja es el mecanismo de GERD predominante en pacientes con enfermedad por reflujo grave, como en aquellos con esclerodermia. Los factores gástricos llegan a tener una función importante en la producción de GERD. Los factores gástricos que promueven GERD son volumen gástrico aumentado después de las comidas, presión gástrica aumentada debido a obesidad, adopción de la posición de decúbito después de las comidas, y vaciamiento gástrico retardado o gastroparesia, que suele ser idiopático o inducido por fármacos. La distensión gástrica aumentada puede causar un incremento de las relajaciones transitorias del LES y del volumen de líquido de reflujo, particularmente en pacientes con GERD que tienen hernias hiatales grandes. En alrededor de 15% de los pacientes con GERD puede haber vaciamiento gástrico retardado, o gastroparesia, y frecuentemente está subdiagnosticado. Otros factores que disminuyen la presión del LES y contribuyen a GERD son medicamentos, conductas del estilo de vida y la ingestión de ciertos alimentos. Ciertas medicinas exacerban la GERD al disminuir la presión del LES; otras causan esofagitis por lesión directa de la mucosa (cuadro 12–1). Ciertos alimentos, bebidas y conductas causarán pirosis al reducir la presión del LES (cuadro 12–2). Los alimentos grasos, la menta, el chocolate, las bebidas que contienen cafeína, el alcohol y el tabaquismo pueden disminuir la presión del LES. Cuadro 12–1. Medicamentos que pueden causar enfermedad por reflujo gastroesofágico o esofagitis. Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior Causan lesión directa de la mucosa Agonistas β adrenérgicos, incluso inhaladores Ácido acetilsalicílico Antagonistas α adrenérgicos Alendronato Anticolinérgicos Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Antidepresivos tricíclicos Quinidina Bloqueadores de los canales de calcio Sales de hierro Diazepam Tabletas de cloruro de potasio Estrógenos Tetraciclina Narcóticos Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 2 / 17 ©2024Progesterona McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Teofilina Otros factores que disminuyen la presión del LES y contribuyen a GERD son medicamentos, conductas del estilo de vida y la ingestión de ciertos alimentos. Ciertas medicinas exacerban la GERD al disminuir la presión del LES; otras causan esofagitis por lesión directa de la mucosa (cuadro 12–1). Ciertos alimentos, bebidas y conductas causarán pirosis al reducir la presión del LES (cuadro 12–2). Los alimentos grasos, la menta, el chocolate, las Access Provided by: bebidas que contienen cafeína, el alcohol y el tabaquismo pueden disminuir la presión del LES. Cuadro 12–1. Medicamentos que pueden causar enfermedad por reflujo gastroesofágico o esofagitis. Disminución de la presión del esfínter esofágico inferior Causan lesión directa de la mucosa Agonistas β adrenérgicos, incluso inhaladores Ácido acetilsalicílico Antagonistas α adrenérgicos Alendronato Anticolinérgicos Fármacos antiinflamatorios no esteroideos Antidepresivos tricíclicos Quinidina Bloqueadores de los canales de calcio Sales de hierro Diazepam Tabletas de cloruro de potasio Estrógenos Tetraciclina Narcóticos Progesterona Teofilina Cuadro 12–2. Factores que pueden precipitar síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico o exacerbarlos. Medicamentos (cuadro 12–1) Alimentos Cafeína Chocolate Menta Alcohol (pH del vino tinto = 3.25) Bebidas carbonatadas (pH de los refrescos de cola = 2.75) Frutas cítricas (pH del jugo de naranja = 3.25) Productos basados en tomate (pH del jugo de tomate = 3.25) Vinagre (pH = 3.00) Factores del estilo de vida Aumento Downloaded de peso10:30 P Your IP is 148.239.220.70 2024­9­1 CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 3 / 17 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Tabaquismo Comer antes de acostarse  Progesterona Teofilina Access Provided by: Cuadro 12–2. Factores que pueden precipitar síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico o exacerbarlos. Medicamentos (cuadro 12–1) Alimentos Cafeína Chocolate Menta Alcohol (pH del vino tinto = 3.25) Bebidas carbonatadas (pH de los refrescos de cola = 2.75) Frutas cítricas (pH del jugo de naranja = 3.25) Productos basados en tomate (pH del jugo de tomate = 3.25) Vinagre (pH = 3.00) Factores del estilo de vida Aumento de peso Tabaquismo Comer antes de acostarse El­Serag HB, Ergun GA, Pandolfino J, et al. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut. 2007;56:749–755. [PubMed: 17127706] Horowitz M, Su YG, Rayner CK, et al. Gastroparesis: prevalence, clinical significance and treatment. Can J Gastroenterol. 2001;15:805–813. [PubMed: 11773947] Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Body­mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med. 2006;354:2340–2348. [PubMed: 16738270] Jones MP, Sloan SS, Rabine JC, et al. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:1711–1717. [PubMed: 11419819] Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology and clinical manifestations. Cleve Clin J Med. 2003;70(suppl 5):S4–S19. [PubMed: 14705378] HALLAZGOS CLÍNICOS Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 A. Síntomas y signos CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 4 / 17 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La GERD se define como síntomas o daño de la mucosa producidos por el reflujo anormal de contenido gástrico hacia el esófago. Las manifestaciones características de la GERD son pirosis, regurgitación y disfagia. Otros síntomas asociados con GERD son acidez gástrica, una sensación de globo (masa [PubMed: 14705378] Access Provided by: HALLAZGOS CLÍNICOS A. Síntomas y signos La GERD se define como síntomas o daño de la mucosa producidos por el reflujo anormal de contenido gástrico hacia el esófago. Las manifestaciones características de la GERD son pirosis, regurgitación y disfagia. Otros síntomas asociados con GERD son acidez gástrica, una sensación de globo (masa en la garganta), odinofagia y náuseas. La pirosis se define como una molestia ardorosa retroesternal situada en el área epigástrica, que puede irradiarse en dirección ascendente hacia el cuello, y por lo general ocurre durante el periodo posprandial, en especial después de una comida alta en grasa o de gran volumen. Los cambios posturales, como agacharse, a menudo exacerban los síntomas; además, en ocasiones se agravan por la ingestión de ciertos alimentos o bebidas, como salsa de tomate, menta, chocolate, café, té o alcohol. Cuando se evalúa a un paciente con síntomas de GERD, es necesario investigar la duración y la gravedad de los síntomas. Debe considerarse que los pacientes que se presentan con síntomas característicos, con una frecuencia mínima de dos veces por semana durante cuatro a ocho semanas o más, tienen GERD. En la presentación inicial, tiene importancia considerar la edad del paciente y la presencia de “signos de alarma” (cuadro 12–3). Los síntomas de nuevo inicio a una edad más avanzada o la presencia de cualquier signo de alarma exigen la evaluación de síntomas de GERD con una endoscopia gastrointestinal alta o modalidad de obtención de imágenes para excluir cualquier signo de enfermedad maligna subyacente. Cuadro 12–3. Signos de alarma que hacen necesaria la evaluación adicional de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Disfagia Odinofagia Pérdida de peso Sangrado gastrointestinal Antecedente familiar de cáncer de la parte alta del tubo digestivo Anemia Edad avanzada Las manifestaciones atípicas de GERD se refieren a síntomas que son extraesofágicos, entre ellos manifestaciones pulmonares y otorrinolaringológicas, así como dolor torácico no cardiaco (cuadro 12–4). De acuerdo con estudios publicados en la literatura médica, es posible encontrar GERD en 30 a 80% de los pacientes adultos con asma, aunque su relación causal no está por completo clara. La GERD en ocasiones es un desencadenante para asma por microaspiración de ácido gástrico, con irritación subsiguiente de las vías respiratorias o efectos mediados vagalmente del ácido sobre las vías respiratorias superiores. Sin embargo, los cambios del gradiente de presión toracoabdominal por hiperinflación pulmonar inducida por asma suelen alterar la barrera antirreflujo, y el uso de broncodilatadores también puede disminuir el tono del LES, lo que promueve así el reflujo. Mientras que la GERD debe considerarse una posible causa en adultos con asma de nuevo inicio, en estudios previos no se mostraron beneficios importantes del uso sistemático de fármacos supresores de ácido para el manejo de todos los pacientes con asma. Las pautas de opinión emitidas por expertos sugieren terapia de supresión de ácido empírica para pacientes con asma que presentan síntomas esofágicos característicos de GERD. En ausencia de síntomas esofágicos concomitantes, persisten las controversias respecto al uso empírico de fármacos supresores de ácido entre asmáticos. Una incidencia cada vez mayor de GERD también se ha asociado con otros trastornos pulmonares, como fibrosis pulmonar idiopática o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La GERD también se ha asociado con lesión y rechazo de aloinjertos en receptores de trasplante de pulmón. De modo similar, la relación causal y el papel de la terapia contra el reflujo en el manejo de estos trastornos pulmonares necesitan más investigación. En el reflujo laringofaríngeo, el contenido gástrico regurgitado llega al tracto aerodigestivo superior, lo que da pie a síntomas en el oído, la nariz y la garganta, como tos crónica, ronquera, dolor de garganta, sensación de globo y otitis media. Cuadro 12–4. Manifestaciones extraesofágicas de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 5 / 17 ©2024Otitis McGrawmediaHill. All Rights Reserved. Terms of Use Aclaramiento Privacy frecuente de la garganta Policy Notice Accessibility Asma Globo enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La GERD también se ha asociado con lesión y rechazo de aloinjertos en receptores de trasplante de pulmón. De modo similar, la relación causal y el papel de la terapia contra el reflujo en el manejo de estos trastornos pulmonares necesitan más investigación. En el reflujo laringofaríngeo, el contenido gástrico regurgitado llega al tracto aerodigestivo superior, lo que da pie a síntomas en el oído, Access Provided by: la nariz y la garganta, como tos crónica, ronquera, dolor de garganta, sensación de globo y otitis media. Cuadro 12–4. Manifestaciones extraesofágicas de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Otitis media Aclaramiento frecuente de la garganta Asma Globo Sinusitis crónica Traqueobronquitis Erosiones dentales Tos crónica Úlceras aftosas Neumonía por aspiración Halitosis Fibrosis pulmonar Faringitis Bronquitis crónica Laringitis Bronquiectasias Laringoespasmo Dolor torácico no cardiaco Goteo posnasal Apnea del sueño Los pacientes con gastroparesia y GERD suelen presentar náuseas, vómitos o saciedad temprana concomitantes; tales pacientes probablemente no manifiesten respuesta a los agentes antisecretores solos, porque el líquido de reflujo contiene bilis y enzimas digestivas además de ácido gástrico. Debe sospecharse gastroparesia en pacientes con un inicio agudo o subagudo de GERD, en particular después de un episodio de infección viral de la parte alta de las vías respiratorias o gastroenteritis. La evolución natural de la GERD con gastroparesia aguda es que la mayoría de los pacientes alcanzará resolución de los síntomas, aunque algunos tal vez necesiten tratamiento con fármacos procinéticos. Los agentes antisecretores ofrecen cierto alivio sintomático y reducen el volumen gástrico. Los cambios de la dieta, como comidas pequeñas, frecuentes y bajas en grasa, también llegan a ser útiles en el control de los síntomas. Chan WW, Ahuja N, Fisichella PM, et al. Extraesophageal syndrome of gastroesophageal reflux: relationships with lung disease and transplantation outcome. Ann N Y Acad Sci. 2020;1482(1):95–105. [PubMed: 32808313] Chan WW, Chiou E, Obstein KL, et al. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta­analysis. Arch Intern Med. 2011;171(7):620–629. [PubMed: 21482834] Horowitz M, Su YG, Rayner CK, et al. Gastroparesis: prevalence, clinical significance and treatment. Can J Gastroenterol. 2001;15:805–813. [PubMed: 11773947] Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence­based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920. [PubMed: 16928254] B. Diagnóstico La GERD clásica se diagnostica al obtener un interrogatorio meticuloso acerca de los síntomas y confirmar por una respuesta completa a la terapia Downloaded 2024­9­1 médica (una “prueba de10:30 PPI”).PEnYour IP islas general, 148.239.220.70 pruebas diagnósticas se reservan para pacientes que no muestran respuesta a un periodo de prueba CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 6 / 17 con terapia ©2024 médica McGraw Hill.adecuada, All RightsoReserved. para pacientes conof Terms GERD Use que tienenPolicy Privacy síntomas de alarma Notice (figura 12–1). Las pruebas disponibles comprenden serie Accessibility gastrointestinal alta, endoscopia gastrointestinal alta, vigilancia ambulatoria del reflujo (ARM, ambulatory reflux monitoring) y manometría esofágica. [PubMed: 16928254] Access Provided by: B. Diagnóstico La GERD clásica se diagnostica al obtener un interrogatorio meticuloso acerca de los síntomas y confirmar por una respuesta completa a la terapia médica (una “prueba de PPI”). En general, las pruebas diagnósticas se reservan para pacientes que no muestran respuesta a un periodo de prueba con terapia médica adecuada, o para pacientes con GERD que tienen síntomas de alarma (figura 12–1). Las pruebas disponibles comprenden serie gastrointestinal alta, endoscopia gastrointestinal alta, vigilancia ambulatoria del reflujo (ARM, ambulatory reflux monitoring) y manometría esofágica. Figura 12–1. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, gastroesophageal reflux disease). bid, dos veces al día; EGD, esofagogastroduodenoscopia; H2RA, antagonista del receptor H2; OTC, de venta sin receta (over­the­counter); prn, según sea necesario (pro re nata); qd, cada día (quaque die). La terapia con PPI es muy eficaz para curar esofagitis por reflujo. En ausencia de respuesta de los síntomas a la terapia con PPI, las probabilidades de que haya GERD son bajas. En un metaanálisis en que se evaluó la exactitud del PPI normal o en dosis altas durante una a cuatro semanas en el diagnóstico de GERD se encontró una sensibilidad agrupada de 78% (intervalo de confianza [CI, confidence interval] de 95%, 66 a 86%) y una especificidad de 54% (44 a 65%) cuando se usó vigilancia ambulatoria del pH como un estándar. Las pruebas diagnósticas para GERD están indicadas en pacientes en quienes fracasa un periodo de tratamiento de prueba con PPI o que muestran signos de alarma. Los estudios radiográficos son de uso limitado en el manejo de GERD debido a la poca sensibilidad en formas más leves de esta enfermedad, pero pueden detectar esofagitis moderada a grave, estrecheces, hernias hiatales y tumores. Los estudios que se usan más comúnmente son el trago de bario (en el cual sólo se examina el esófago) y la serie gastrointestinal alta (en la que se examinan el esófago, el estómago y la parte alta del intestino delgado). La utilidad primaria de los estudios radiográficos en la GERD es excluir otras enfermedades en pacientes en quienes hay sospecha clínica baja de enfermedad importante, o para evaluar si hay complicaciones de GERD, como estrecheces pépticas. Tales estudios permiten evaluar enfermedad ulcerosa péptica y tumores como una causa de los síntomas de un paciente. Además, los estudios radiográficos suelen ser útiles en la evaluación de disfagia para excluir anillos pépticos, que a veces resultan difíciles de visualizar en la endoscopia gastrointestinal alta. En comparación con la endoscopia, los estudios radiográficos son no invasivos, están ampliamente disponibles y son relativamente económicos, sin embargo, son menos sensibles y específicos que la endoscopia gastrointestinal alta y requieren la habilidad cada vez más escasa de un operador en la era de los estudios de imágenes transversales. La endoscopia gastrointestinal alta, además de excluir otras enfermedades, como tumores y úlceras pépticas, permite detectar y clasificar por grados la gravedad de la esofagitis inducida por GERD (véase la Lámina 6 en la sección de Fotografías). La endoscopia gastrointestinal alta es muy específica (90 a 95%) para GERD, pero tiene sensibilidad limitada (~ 50%). La extensión y gravedad de la lesión de la mucosa puede evaluarse por medio de endoscopia. La clasificación de Los Ángeles de esofagitis cuantifica la longitud y la circunferencia de soluciones de continuidad de la mucosa. La endoscopia gastrointestinal alta también permite la evaluación de cualesquier complicaciones de la enfermedad, como estrecheces o esófago de Barrett. De acuerdo con el consenso de expertos más reciente (el Lyon Consensus), la presencia de esofagitis de alto grado (grado C o D según la clasificación de Los Ángeles), el esófago de Barrett de un segmento largo o las estrecheces pépticas en la endoscopia gastrointestinal alta sirven como evidencia concluyente de reflujo patológico, mientras que la esofagitis de grado más bajo (grado A o B según la clasificación de Los Ángeles) se considera evidencia limítrofe o no concluyente. Si un paciente tiene disfagia y se detecta estrechez, esta última puede dilatarse durante el mismo procedimiento. Downloaded También 2024­9­1 es factible 10:30 P Yourobtener biopsia esofágica si se sospecha esofagitis eosinofílica; por consiguiente, la endoscopia gastrointestinal IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO alta es la mejor prueba inicial en la evaluación de pacientesWalter 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, con GERD no complicada y síntomas resistentes a terapia médica. En las pautasPage W. Chan 7 / 17 clínicas ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility publicadas en fecha más reciente por el American College of Physicians se recomienda endoscopia gastrointestinal alta en pacientes con reflujo que presentan síntomas de alarma, síntomas persistentes a pesar de 4 a 8 semanas de terapia con PPI dos veces al día, esofagitis grave (para evaluar la endoscopia gastrointestinal alta también permite la evaluación de cualesquier complicaciones de la enfermedad, como estrecheces o esófago de Barrett. De acuerdo con el consenso de expertos más reciente (el Lyon Consensus), la presencia de esofagitis de alto grado (grado C o D según la clasificación de Los Ángeles), el esófago de Barrett de un segmento largo o las estrecheces pépticas en la endoscopia gastrointestinal alta sirven como Access Provided by: evidencia concluyente de reflujo patológico, mientras que la esofagitis de grado más bajo (grado A o B según la clasificación de Los Ángeles) se considera evidencia limítrofe o no concluyente. Si un paciente tiene disfagia y se detecta estrechez, esta última puede dilatarse durante el mismo procedimiento. También es factible obtener biopsia esofágica si se sospecha esofagitis eosinofílica; por consiguiente, la endoscopia gastrointestinal alta es la mejor prueba inicial en la evaluación de pacientes con GERD no complicada y síntomas resistentes a terapia médica. En las pautas clínicas publicadas en fecha más reciente por el American College of Physicians se recomienda endoscopia gastrointestinal alta en pacientes con reflujo que presentan síntomas de alarma, síntomas persistentes a pesar de 4 a 8 semanas de terapia con PPI dos veces al día, esofagitis grave (para evaluar la curación después del tratamiento y excluir esófago de Barrett) y disfagia recurrente en el entorno de un antecedente de estrechez. También sugieren que la endoscopia gastrointestinal alta puede estar indicada en varones de 50 años o más de edad con síntomas de reflujo crónico y factores de riesgo adicionales, como reflujo nocturno, hernia hiatal, consumo de tabaco o índice de masa corporal alto. Los estudios de ARM permiten la cuantificación objetiva de la carga de reflujo general, la evaluación de la correlación entre los síntomas informados por el paciente y los eventos de reflujo. Un tipo de ARM es la vigilancia del pH, que registra de manera continua el pH de la parte distal del esófago para determinar si hay carga aumentada de reflujo de ácido. La prueba puede realizarse de dos maneras: 1) una sonda que se introduce por vía transnasal para ubicar el sensor de pH 5 cm por arriba del LES determinado magnéticamente, y 2) una cápsula del tamaño de una píldora, colocada por vía endoscópica (la cápsula inalámbrica Bravo) que está fija a la parte distal del esófago. El estudio puede realizarse durante 24 horas para estudios basados en sonda, y 48 a 96 horas para estudios basados en cápsula. Los datos se recolectan mediante un dispositivo de pilas que porta el paciente, que también registra cuando se consumen comidas y se experimentan síntomas; esta técnica permite la correlación entre síntomas y episodios de reflujo. La vigilancia ambulatoria del pH esofágico registra el momento en que suceden episodios de reflujo, así como su duración y número. Los episodios de reflujo de ácido se definen como un pH esofágico de menos de 4. La carga de reflujo se expresa más comúnmente mediante el tiempo de exposición a ácido (AET, acid exposure time), definido como la proporción de tiempo durante todo el estudio analizado durante el cual el esófago tiene un pH de 4 o menos. Según el concenso de Lyon acerca del diagnóstico de GERD, el AET > 6% se considera evidencia concluyente de GERD, mientras que el AET de < 4% es evidencia contra reflujo patológico; un AET de 4 a 6% es limítrofe o no concluyente para GERD. Las pruebas de impedancia intraluminal multicanal son una tecnología novedosa de ARM que detecta cambios en la resistencia de la corriente eléctrica en un catéter colocado dentro del esófago. El líquido, que tiene conductancia más alta y resistencia más baja que el aire, llevaría a una disminución de la impedancia medida cuando fluye por diversos electrodos sensores situados a lo largo del catéter. Por consiguiente, un catéter de impedancia puede detectar tránsito anterógrado y retrógrado de bolos de líquido en el esófago, independientemente de la acidez. Con un catéter de pH y de impedancia combinado es posible identificar no sólo episodios de reflujo de ácido (pH < 4), sino también reflujo débilmente ácido (4 < pH < 7) o reflujo no ácido (pH > 7). Esta prueba suele ser útil en pacientes que tienen sospecha de GERD o síntomas extraesofágicos de esta última, pero respuesta inadecuada a la terapia con PPI en dosis altas, o resultados negativos en las pruebas de pH esofágico. Permite ayudar a identificar enfermedades con síntomas que suelen ser similares a los de la GERD, como eructos supragástricos. Mientras que las pruebas de impedancia proporcionan un potencial considerable en el manejo de pacientes con síntomas de reflujo resistentes a tratamiento o atípicos, se necesitan más estudios que correlacionen las medidas de impedancia del reflujo y los resultados clínicos, como la respuesta a la intervención quirúrgica antirreflujo, para definir mejor su función en la atención al reflujo, en particular cuando no hay aumento de la exposición a ácido. Según las pautas actuales emitidas por el consenso de expertos, el número total de episodios de reflujo identificados mediante impedancia representa una medida de soporte de reflujo. Los episodios de reflujo totales < 40 en la impedancia sirven como evidencia contra reflujo patológico, mientras que los episodios de reflujo > 80 se consideran una evidencia adjunta para GERD. Las indicaciones para ARM se dividen en dos categorías principales: 1) para determinar si los síntomas típicos o atípicos de un paciente se relacionan con GERD, y 2) para evaluar las razones para síntomas persistentes resistentes a terapia entre pacientes con GERD previamente probada. La ARM también es importante en la evaluación preoperatoria de pacientes que se presentan para intervención quirúrgica antirreflujo, porque se ha mostrado que ayuda a pronosticar la respuesta. El estudio puede realizarse mientras el paciente permanece con terapia de supresión de ácido o sin ésta, dependiendo de la indicación y la probabilidad de GERD antes de la prueba. Para pacientes con probabilidad baja antes de la prueba (esto es, sin esofagitis o con esofagitis de bajo grado en la endoscopia, síntomas atípicos, falta de respuesta a la supresión de ácido), la ARM debe realizarse sin terapia para examinar si hay reflujo patológico. Las evaluaciones preoperatorias para intervención quirúrgica antirreflujo también deben completarse sin supresión de ácido, porque se ha mostrado que predicen los resultados posoperatorios. Por otro lado, entre pacientes con probabilidad alta de GERD antes de la prueba, o con GERD previamente probada (esto es, esofagitis de alto grado previa, esófago de Barrett de segmento largo, estrechez péptica o ARM anormal), las pruebas deben realizarse durante medicación para evaluar si los síntomas persistentes se deben a supresión insuficiente de ácido, reflujo no ácido, hipersensibilidad visceral o causas funcionales. La manometría del esófago mide el peristaltismo del cuerpo esofágico y la función del esfínter esofágico superior/LES al utilizar un catéter colocado por vía intranasal con sensores de presión. La función de la manometría esofágica en la evaluación de GERD incluye la evaluación de dismotilidad esofágica primaria y puntos de referencia anatómicos, identificación de evidencia de soporte de GERD (hernia hiatal, hipomotilidad, unión Downloaded 2024­9­1 gastroesofágica hipotensa)10:30 P Your IPenisla148.239.220.70 y asistencia colocación de sonda de ARM. También evalúa si hay contraindicaciones para la intervención quirúrgica CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 8 / 17 contra reflujo (p. ej., acalasia), y se ha mostrado que ayuda a pronosticar los resultados de la operación. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility En el cuadro 12–5 se resume de manera general la interpretación de las pruebas esofágicas para el diagnóstico de GERD, según las pautas emitidas más recientemente por los expertos del Lyon Consensus. péptica o ARM anormal), las pruebas deben realizarse durante medicación para evaluar si los síntomas persistentes se deben a supresión insuficiente de ácido, reflujo no ácido, hipersensibilidad visceral o causas funcionales. Access Provided by: La manometría del esófago mide el peristaltismo del cuerpo esofágico y la función del esfínter esofágico superior/LES al utilizar un catéter colocado por vía intranasal con sensores de presión. La función de la manometría esofágica en la evaluación de GERD incluye la evaluación de dismotilidad esofágica primaria y puntos de referencia anatómicos, identificación de evidencia de soporte de GERD (hernia hiatal, hipomotilidad, unión gastroesofágica hipotensa) y asistencia en la colocación de sonda de ARM. También evalúa si hay contraindicaciones para la intervención quirúrgica contra reflujo (p. ej., acalasia), y se ha mostrado que ayuda a pronosticar los resultados de la operación. En el cuadro 12–5 se resume de manera general la interpretación de las pruebas esofágicas para el diagnóstico de GERD, según las pautas emitidas más recientemente por los expertos del Lyon Consensus. Cuadro 12–5. Interpretación de pruebas esofágicas para enfermedad por reflujo gastroesofágico, según el Lyon Consensus. Evidencia de GERD Endoscopia pH o pH­impedancia HRM Evidencia concluyente de reflujo patológico Esofagitis grados C y D de LA Segmento largo de esófago de Barrett AET > 6% Estrechez esofágica péptica Evidencia limítrofe o no concluyente Esofagitis grados A y B de LA AET 4–6% 40–80 episodios de reflujo Evidencia adjunta o de apoyo Estudio histopatológico (puntaje) Asociación con síntomas de reflujo EGJ hipotenso Microscopia electrónica (DIS) > 80 episodios de reflujo Hernia hiatal Impedancia baja de la mucosa MNBI baja Hipomotilidad esofágica PSPWI bajo Evidencia contra reflujo patológico AET < 4% < 40 episodios de reflujo AET, tiempo de exposición a ácido (acid exposure time); DIS, espacios intercelulares dilatados (dilated intercellular spaces); EGJ, unión esofagogástrica (esophagogastric junction); HRM, manometría esofágica de alta resolución (high­resolution esophageal manometry); MNBI, impedancia basal nocturna media (mean nocturnal baseline impedance); PSPWI, índice de onda peristáltica inducida por deglución después de reflujo (postreflux swallow­induced peristaltic wave index). Datos tomados de Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al: Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351­1362. Chan WW, Haroian LR, Gyawali CP. Value of preoperative esophageal function studies before laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc. 2011;25(9):2943–2949. [PubMed: 21424193] Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, et al. ACG Clinical Guidelines: clinical use of esophageal physiologic testing. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412– 1428. [PubMed: 32769426] Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351–1362. [PubMed: 29437910] Katz PO, Gerson Downloaded LB, Vela 2024­9­1 MF. P 10:30 ACG Clinical Your IP isGuidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 148.239.220.70 CAPÍTULO 12: Enfermedad 2013;108(3):308–328. por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 9 / 17 ©2024 McGraw Hill. [PubMed: 23419381] All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Numans ME, Lau J, de Wit NJ, et al. Short­term treatment with proton pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta­analysis [PubMed: 32769426] Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, et al. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351–1362. Access Provided by: [PubMed: 29437910] Katz PO, Gerson LB, Vela MF. ACG Clinical Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308–328. [PubMed: 23419381] Numans ME, Lau J, de Wit NJ, et al. Short­term treatment with proton pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta­analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med. 2004;140:518–527. [PubMed: 15068979] Patel A, Sayuk GS, Kushnir VM, et al. GERD phenotypes from pH­impedance monitoring predict symptomatic outcomes on prospective evaluation. Neurogastroenterol Motil. 201628(4):513–521. 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Casi todas las úlceras pépticas esofágicas cicatrizan por completo con terapia de supresión de ácido con el uso de PPI. B. Estrecheces esofágicas pépticas Las estrecheces esofágicas pépticas se han descrito en 10% de los pacientes que buscan atención médica por síntomas de GERD. Cuando se les interroga, la mayoría de los pacientes con estrecheces esofágicas informa disfagia durante un promedio de 4 a 6 años, y hasta 25% niegan cualquier GERD previa. La pérdida de peso, un síntoma cardinal de cáncer de esófago, es poco común en presencia de estrecheces pépticas porque los pacientes aprenden gradualmente a cambiar sus hábitos en cuanto a la dieta para evitar alimentos que causan disfagia. C. Carcinoma esofágico Si bien la gravedad y la duración de los síntomas de GERD parecen tener poca correlación con la presencia de esofagitis, cada vez hay más evidencia de que la GERD con síntomas graves y frecuentes, en particular por la noche, es un importante factor de riesgo para la aparición de adenocarcinoma de esófago. La incidencia de este padecimiento está aumentando en Estados Unidos y Europa a una tasa muy rápida. El adenocarcinoma esofágico y su factor de riesgo predisponente, el esófago de Barrett, se comentan en Enfermedad por reflujo gastroesofágico, en el capítulo 14. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de GERD son resolver los síntomas, curar la esofagitis y prevenir complicaciones de GERD. Una vez que un paciente se encuentra en remisión, el objetivo es mantener la remisión de los síntomas y prevenir la lesión tisular adicional. A. Terapias del estilo de vida, médica y mecánica Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 Una piedra angular CAPÍTULO del tratamiento 12: Enfermedad de GERD por reflujo son las modificaciones gastroesofágico, Walter W.del estilo de vida. Se dan instrucciones a los pacientes de que eviten alimentos Chan Page 10 / y17 bebidas que contengan ácido y que puedan exacerbar los síntomas de GERD (cuadro 12–2). ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice AccessibilityLos pacientes deben evitar acostarse durante 3 horas después de comer, porque el alimento ingerido podría permanecer en el estómago y contribuir al reflujo. La adopción posprandial de la posición de decúbito es un desencadenante frecuente de síntomas de GERD, y uno de los cambios del estilo de vida más eficaces que un paciente puede instituir Los objetivos del tratamiento de GERD son resolver los síntomas, curar la esofagitis y prevenir complicaciones de GERD. Una vez que un paciente se encuentra en remisión, el objetivo es mantener la remisión de los síntomas y prevenir la lesión tisular adicional. Access Provided by: A. Terapias del estilo de vida, médica y mecánica Una piedra angular del tratamiento de GERD son las modificaciones del estilo de vida. Se dan instrucciones a los pacientes de que eviten alimentos y bebidas que contengan ácido y que puedan exacerbar los síntomas de GERD (cuadro 12–2). Los pacientes deben evitar acostarse durante 3 horas después de comer, porque el alimento ingerido podría permanecer en el estómago y contribuir al reflujo. La adopción posprandial de la posición de decúbito es un desencadenante frecuente de síntomas de GERD, y uno de los cambios del estilo de vida más eficaces que un paciente puede instituir para controlar los síntomas; también se recomiendan comidas más pequeñas y frecuentes para pacientes con GERD. La elevación de la cabecera de la cama 15 cm (6 pulgadas) (al colocar ladrillos debajo de las patas de la cama correspondientes a la cabecera, o el uso de una cuña) también llegan a reducir los síntomas al utilizar la fuerza de gravedad para evitar el reflujo. Se recomienda que los pacientes eviten utilizar ropa entallada. Es necesario dar instrucciones a los pacientes de que dejen de fumar y pierdan peso, lo cual puede ser crucial para reducir los síntomas o eliminarlos. La epidemia actual de obesidad es un importante factor que contribuye a la prevalencia cada vez mayor de GERD. Las modificaciones del estilo de vida encaminadas a la pérdida de peso entre pacientes con obesidad, así como la dieta y el ejercicio, también propician la reducción de los síntomas de GERD. El tratamiento médico consta principalmente de agentes antiácidos y antisecretores. Más de una cuarta parte de la población de Estados Unidos toma antiácidos de venta sin receta al menos dos veces al mes. Los antiácidos proporcionan alivio de los síntomas al neutralizar el ácido gástrico refluido, lo que aumenta el pH del esófago e inactiva pepsina. Los antiácidos son económicos, se encuentran fácilmente disponibles, y son prácticos y eficaces. El uso a corto plazo de antiácidos para síntomas ocasionales es seguro. Los antagonistas del receptor de histamina 2 (H2) inhiben la secreción de ácido gástrico al bloquear de manera competitiva los receptores H2 situados en las células parietales gástricas. Los bloqueadores H2 tienen un excelente registro de seguridad y han recibido aprobación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para venta sin receta. Los antagonistas del receptor H2 en dosis bajas no sólo previenen síntomas de pirosis cuando se toman antes de las comidas, sino que también alivian los síntomas de pirosis inducidos por alimentos en 15 a 40 minutos cuando se toman después de las comidas. Los antagonistas del receptor H2 se deben administrar dos veces al día para que sean más eficaces en pacientes con síntomas frecuentes de GERD. Mientras que estos fármacos tienen eficacia de alrededor de 75% en pacientes con esofagitis leve a moderada, sólo tienen eficacia de 50% en la curación de esofagitis moderada a grave. Por consiguiente, los antagonistas del receptor H2 son apropiados para pacientes con GERD leve a moderada, y persisten como una importante modalidad de tratamiento para síntomas de reflujo. Los PPI actúan al bloquear la hidrógeno­potasio ATPasa sobre la superficie apical de la célula parietal. Los PPI son más eficaces que los antagonistas del receptor H2 porque actúan sobre la vía común final de la secreción de ácido en lugar de sobre uno de sus tres receptores (histamina, acetilcolina y gastrina). La cronología del uso de PPI es importante, porque estos fármacos son más eficaces cuando se toman en ayuno 15 a 30 minutos antes de las comidas, porque éstas activan las bombas de protones, que quedan disponibles para bloqueo mediante la medicación. En estudios recientes se ha mostrado que la cronología inapropiada del uso de PPI es común entre los pacientes con respuesta inadecuada al fármaco. Los efectos secundarios de los PPI pueden ocurrir en hasta 3% de los pacientes y constar de cefaleas y diarrea. Los efectos secundarios raros son hepatitis y nefritis intersticial. Los PPI inducen el sistema de citocromo P450, lo que hace necesario ajustar la dosificación de warfarina, fenitoína y diazepam. Hubo controversias acerca del efecto de los PPI sobre el clopidogrel, que es un profármaco que se convierte en su forma activa por medio del sistema de citocromo P450 (CYP2C19). Los PPI son tanto un sustrato como un inhibidor de CYP2C19, que en potencia puede reducir el efecto inhibidor del clopidogrel sobre P2Y12 de las plaquetas. En estudios clínicos de observación tempranos acerca de la influencia de los PPI sobre la eficacia del clopidogrel se han mostrado resultados contradictorios. No obstante, en un estudio aleatorizado, prospectivo, grande en usuarios de clopidogrel, de omeprazol versus placebo, no se mostró diferencia significativa de los eventos cardiovasculares, junto con reducción significativa de los eventos gastrointestinales. Por consiguiente, la evidencia actual no justifica una conclusión de que el uso de PPI se asocia con eventos cardiovasculares clínicos entre usuarios de clopidogrel. Los PPI están indicados como terapia inicial en pacientes con GERD moderada a grave, y en aquellos con complicaciones de GERD, como sangrado y estrecheces. En un estudio en que se revisaron 26 ensayos correspondientes a 4064 pacientes, en los que se compararon los PPI con antagonistas del receptor H2, se mostró que la terapia con PPI fue significativamente mejor que la terapia con antagonistas del receptor H2 en el tratamiento de esofagitis a las 4 a 8 semanas. Comparaciones independientes de los PPI disponibles en la actualidad han mostrado de manera consistente que los PPI de primera generación (todos excepto esomeprazol) son en esencia iguales en las tasas de curación de esofagitis y los perfiles intragástricos. Se han emitido varios informes de que el rabeprazol tiene un inicio de acción más rápido que los otros fármacos; sin embargo, la importancia clínica de esto es debatible. Una comparación de los cinco PPI disponibles en el control del pH intragástrico de 24 horas mostró una ventaja estadísticamente Downloaded 2024­9­1 significativa para 10:30 P Your el esomeprazol IP is5 148.239.220.70 en el día de terapia (cuadro 12–6). CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 11 / 17 ©2024 McGraw Cuadro 12–6. Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en el decremento del pH intragástrico. estrecheces. En un estudio en que se revisaron 26 ensayos correspondientes a 4064 pacientes, en los que se compararon los PPI con antagonistas del receptor H2, se mostró que la terapia con PPI fue significativamente mejor que la terapia con antagonistas del receptor H2 en el tratamiento de esofagitis a las 4 a 8 semanas. Comparaciones independientes de los PPI disponibles en la actualidad han mostrado de manera consistente que los PPI Access Provided by: de primera generación (todos excepto esomeprazol) son en esencia iguales en las tasas de curación de esofagitis y los perfiles intragástricos. Se han emitido varios informes de que el rabeprazol tiene un inicio de acción más rápido que los otros fármacos; sin embargo, la importancia clínica de esto es debatible. Una comparación de los cinco PPI disponibles en el control del pH intragástrico de 24 horas mostró una ventaja estadísticamente significativa para el esomeprazol en el día 5 de terapia (cuadro 12–6). Cuadro 12–6. Eficacia de los inhibidores de la bomba de protones en el decremento del pH intragástrico. Terapia % del tiempo que el pH es 4.0a Núm. de horas durante las cuales el pH es < 4.0b pH medio Esomeprazol, 40 mg 58.43 14 4.04 Rabeprazol, 20 mg 50.53 12.1 3.7 Omeprazol, 20 mg 49.16 11.8 3.54 Lansoprazol, 30 mg 47.98 11.5 3.56 Pantoprazol, 40 mg 41.94 10.1 3.33 aPorcentaje de tiempo que el pH intragástrico fue de 4.0. bpH intragástrico de 24 horas medio en el día 5 por grupo de tratamiento (n = 34). Adaptado con autorización de Miner P Jr, Katz PO, Chen Y, et al: Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five­way crossover study. Am J Gastroenterol. 2003;98(12):2616–2620. La seguridad de la terapia con PPI a largo plazo se ha demostrado por el tratamiento de millones de pacientes durante los últimos 20 años, así como la aprobación por la FDA para la disponibilidad para venta sin receta de varios de estos fármacos. Durante las pruebas iniciales de estas medicinas se observaron carcinoides gástricos en modelos animales; no se ha demostrado que esta complicación ocurra en humanos. También hay una preocupación teórica acerca de interferencia con la absorción de nutrientes (en especial magnesio, calcio, hierro y proteína) debido a un decremento significativo de la producción de ácido gástrico. No obstante, sólo ha habido una reducción demostrable de la absorción de magnesio. También se ha observado una reducción modesta de las cifras de vitamina B12 con el uso de PPI a largo plazo, lo que puede deberse a un decremento de la absorción de vitamina B12 unida a proteína. Por consiguiente, las cifras de vitamina B12 se deben vigilar de manera periódica en pacientes que reciben terapia continua con PPI durante más de cinco años. En pacientes que están recibiendo PPI de manera crónica se ha notado que ocurre positividad aumentada en la prueba en aire espirado para sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, aunque la importancia clínica no está clara. En estudios de observación, el uso de PPI también se ha asociado con tasas aumentadas de neumonías adquiridas en la comunidad, infección por Clostridioides difficile y fracturas de cadera. No obstante, en un ensayo controlado con placebo, aleatorizado, grande, el uso de pantoprazol durante tres años no se asoció con evento adverso alguno salvo un riesgo aumentado de infección entérica. En general, la evidencia clínica actual sugiere que el uso de PPI, incluso para manejo a largo plazo, es seguro, y no debe evitarse cuando esté indicado en clínica. Sin embargo, cuando los síntomas estén controlados se debe intentar reducir la dosis a fin de mantener a los pacientes recibiendo la dosis más baja posible, o descontinuar el fármaco. Si bien la mayoría de los pacientes con GERD se maneja de manera exitosa con modificaciones del estilo de vida y terapia antisecretora, algunos pueden tener síntomas persistentes a pesar de tratamiento. En esta población pueden necesitarse terapias antirreflujo dirigidas a mejorar la barrera mecánica en el LES para disminuir el reflujo no ácido o proporcionar alivio adicional de los síntomas. Se ha mostrado que el baclofén es eficaz para aumentar el tono basal del LES e inhibir relajación transitoria de ese esfínter, lo que aminora el reflujo. Sin embargo, el uso de baclofeno se ha limitado por su vida media corta y poca tolerabilidad por parte del paciente. La intervención quirúrgica persiste como la piedra angular de las terapias antirreflujo, y puede emplearse en pacientes que muestran buena respuesta clínica a tratamientos médicos, que desean interrumpir los medicamentos, o en pacientes en quienes la terapia médica ha fracasado. La hipersensibilidad al reflujo o una causa funcional en ocasiones está implicada en los síntomas esofágicos, particularmente entre pacientes con síntomas que persisten y que muestran resistencia a terapia antisecretora. La ARM permite ayudar a identificar a estos pacientes con hipersensibilidad al reflujo (carga Downloaded de reflujo 2024­9­1 normal, 10:30 asociación P Your importante entre síntomas y reflujo) o trastorno funcional (carga normal de reflujo, asociación negativa IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO entre 12:yEnfermedad síntomas por reflujo reflujo). La terapia gastroesofágico, neuromoduladora Walter (como W. Chan los antidepresivos Page 12 / 17 tricíclicos) y la terapia conductual (como respiración diafragmática o ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice terapia cognitiva conductual) han sido eficaces en el tratamiento de estos pacientes. Accessibility B. Consideraciones quirúrgicas limitado por su vida media corta y poca tolerabilidad por parte del paciente. La intervención quirúrgica persiste como la piedra angular de las terapias antirreflujo, y puede emplearse en pacientes que muestran buena respuesta clínica a tratamientos médicos, que desean interrumpir los medicamentos, o en pacientes en quienes la terapia médica ha fracasado. Access Provided by: La hipersensibilidad al reflujo o una causa funcional en ocasiones está implicada en los síntomas esofágicos, particularmente entre pacientes con síntomas que persisten y que muestran resistencia a terapia antisecretora. La ARM permite ayudar a identificar a estos pacientes con hipersensibilidad al reflujo (carga de reflujo normal, asociación importante entre síntomas y reflujo) o trastorno funcional (carga normal de reflujo, asociación negativa entre síntomas y reflujo). La terapia neuromoduladora (como los antidepresivos tricíclicos) y la terapia conductual (como respiración diafragmática o terapia cognitiva conductual) han sido eficaces en el tratamiento de estos pacientes. B. Consideraciones quirúrgicas La intervención quirúrgica antirreflujo se ha realizado desde principios de la década de 1950. El objetivo de este tipo de operación es estrechar el diámetro luminal de la parte baja del esófago a fin de prevenir el reflujo de contenido gastroduodenal. En un ensayo aleatorizado prospectivo de tratamiento médico versus quirúrgico para pacientes con pirosis resistente a tratamiento relacionada con reflujo, la intervención quirúrgica antirreflujo se asoció con una tasa significativamente más alta de disminución de los síntomas que la terapia médica continua. El procedimiento más ampliamente realizado es la fundoplicatura de Nissen, consistente en envolver el fondo alrededor de la parte inferior del esófago para mejorar la barrera antirreflujo. En varios estudios se ha informado una respuesta de los síntomas en 80 a 90% de los pacientes en quienes se practica este procedimiento de fundoplicatura. En una revisión de seis ensayos controlados y aleatorizados, en los que se compararon fundoplicaturas abiertas y laparoscópicas, no se encontró disimilitud de la tasa de recurrencia de GERD entre los dos procedimientos, pero se demostró una morbilidad operatoria más baja y estancia posoperatoria más corta en el hospital con la vía de acceso laparoscópica. No obstante, hasta 62% de los pacientes quizá requiera medicamentos 10 años después de su intervención quirúrgica antirreflujo. Las complicaciones de la fundoplicatura son disfagia, dolor torácico, síndrome de acumulación de gas­meteorismo, flatulencia posoperatoria y lesiones del nervio vago que llevan a gastroparesia y diarrea; la prevalencia de estas complicaciones es de 5 a 20%. Ocurre disfagia posoperatoria en hasta 18% de los pacientes; la disfagia es temprana en aproximadamente 20%, y tardía en 6% a los dos años. La fundoplicatura de Toupet es una forma alternativa de la operación que comprende una envoltura parcial (270°) en lugar de la envoltura completa (360°) de una fundoplicatura de Nissen. En un ensayo clínico aleatorizado frente a frente, ambos tipos de fundoplicatura dieron por resultado mejoría comparable de la exposición a ácido, los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud, aunque la fundoplicatura de Toupet se asoció con menos disfagia posoperatoria para alimentos sólidos. Una nueva terapia quirúrgica antirreflujo aprobada durante los años recientes comprende la colocación de un brazalete con cuentas magnéticas en la unión gastroesofágica. La aproximación de estas cuentas mediante fuerza magnética crea una barrera en la unión gastroesofágica para prevenir reflujo de contenido gástrico. Durante la deglución, la fuerza propulsiva por el peristaltismo esofágico lleva a separación de estas cuentas magnéticas y abertura del brazalete, lo que permite el paso del bolo alimenticio por la unión gastroesofágica. Se ha encontrado que este procedimiento es eficaz en pacientes seleccionados, particularmente en aquellos sin una hernia hiatal grande o dismotilidad esofágica importante, y puede considerarse como una alternativa para la fundoplicatura tradicional. Se necesitan más estudios para evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo de este procedimiento. Como se comentó, la obesidad se ha asociado con prevalencia aumentada de GERD; para pacientes con obesidad y síntomas importantes de GERD, la intervención quirúrgica bariátrica puede ser más eficaz para reflujo que los procedimientos antirreflujo tradicionales, y debe considerarse como una estrategia para el manejo de GERD. Entre las opciones de intervención quirúrgica bariátrica, quizá sea preferible la derivación gástrica en Y de Roux, porque otras estrategias, como la banda gástrica ajustable y la gastrectomía en manguito, pueden asociarse con incremento del reflujo. C. Procedimientos antirreflujo endoscópicos Se han desarrollado diversas técnicas endoscópicas para el tratamiento de GERD. Los dos tipos de terapias endoscópicas disponibles en la actualidad son: 1) fundoplicatura transoral sin incisión (TIF, transoral incisionless fundoplication), que comprende envoltura endoscópica de parte del fondo alrededor de la unión gastroesofágica al usar técnicas de sutura, y 2) ablación por radiofrecuencia de la región esofágica inferior para mejorar la función de barrera. En casi todos los estudios de terapia endoscópica se ha reportado información de seguimiento limitada para un número relativamente pequeño de pacientes, o se carece de datos controlados. Si bien en algunos estudios se demostró un decremento de la exposición intraesofágica a ácido de 24 horas, la normalización de la exposición a ácido fue la excepción más que la regla para estas técnicas. Además, mientras que se ha mostrado mejoría de los síntomas, no fueron significativamente distintos del control simulado o no se compararon con un grupo testigo. Las complicaciones asociadas con estos procedimientos antirreflujo endoscópicos comprenden sangrado, neumonía por aspiración, perforación, mediastinitis y, rara vez, la muerte. Se necesitan estudios futuros para comprender mejor el mecanismo de estos tratamientos y mejorar la eficacia y durabilidad de estos procedimientos endoscópicos. Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. COGENT Investigators. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 13 / 17 2010;363:1909–1917. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility [PubMed: 20925534] Si bien en algunos estudios se demostró un decremento de la exposición intraesofágica a ácido de 24 horas, la normalización de la exposición a ácido fue la excepción más que la regla para estas técnicas. Además, mientras que se ha mostrado mejoría de los síntomas, no fueron significativamente distintos del control simulado o no se compararon con un grupo testigo. Las complicaciones asociadas con estos procedimientos antirreflujo endoscópicos comprenden sangrado, neumonía por aspiración, perforación, mediastinitis y, rara vez, la muerte. Se necesitan estudios futuros para by: Access Provided comprender mejor el mecanismo de estos tratamientos y mejorar la eficacia y durabilidad de estos procedimientos endoscópicos. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, et al. COGENT Investigators. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. 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Dilatación esofágica Las estrecheces pépticas del esófago debidas a GERD explican cerca de 80% de las estrecheces esofágicas, aunque esto probablemente vaya en descenso debido al uso de PPI. La indicación primaria para dilatación del esófago es aliviar la disfagia; la dilatación empírica con dilatadores de calibre grande no debe recomendarse si la endoscopia no revela anormalidades estructurales. En la actualidad se usan tres tipos generales de dilatadores: 1) bujías llenas de mercurio o tungsteno (Maloney o Hurst), 2) dilatadores de polivinilo guiados con alambre (Savary­Gilliard o American), y 3) dilatadores con balón TTS (a través del endoscopio, “through the scope”). Los dilatadores de Maloney tienen una punta ahusada que puede introducirse a ciegas o bajo control fluoroscópico. Los dilatadores Savary y American se introducen sobre un alambre guía colocado en el antro, con guía fluoroscópica o sin ella. Los balones dilatadores TTS se encuentran disponibles en diámetros único o múltiple, que es posible introducirlos con guía de alambre o sin ella. En preparación para dilatación endoscópica, se deben descontinuar los anticoagulantes. No se recomienda cobertura antibiótica sistemática; sin embargo, debe seguirse profilaxis de endocarditis. Es necesario informar a los pacientes de los riesgos asociados con la dilatación esofágica; las principales complicaciones son perforación, sangrado y aspiración pulmonar. Se ha informado que la tasa de perforación para estrecheces esofágicas después de dilatación es de 0.1 a 0.4%. La perforación es más común en estrecheces inducidas por radiación, malignas, complejas debidas a ingestión de sosa cáustica y en pacientes con acalasia. Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 El grado de dilatación CAPÍTULO dentro por 12: Enfermedad de una sesión reflujo endoscópica debe gastroesofágico, basarse Walter en la gravedad del estrechamiento luminal (véanse la Lámina 7 y laPage W. Chan Lámina 15 /817 en ©2024 McGraw la sección Hill. All Rights de Fotografías). Se haReserved. descrito unaTerms “reglaofdeUse Privacy tres” Policy esofágica para dilatación Notice Accessibility con el uso de dilatadores de bujía. Después que se encuentra resistencia moderada, no se deben introducir más de tres dilatadores consecutivos en incrementos de 1 mm en una sesión única. Esta regla no parece aplicarse de manera directa a los dilatadores con balón en estrecheces esofágicas simples, que se pueden dilatar de manera progresiva más de 3 mm. En preparación para dilatación endoscópica, se deben descontinuar los anticoagulantes. No se recomienda cobertura antibiótica sistemática; sin embargo, debe seguirse profilaxis de endocarditis. Es necesario informar a los pacientes de los riesgos asociados con la dilatación esofágica; las Access Provided by: principales complicaciones son perforación, sangrado y aspiración pulmonar. Se ha informado que la tasa de perforación para estrecheces esofágicas después de dilatación es de 0.1 a 0.4%. La perforación es más común en estrecheces inducidas por radiación, malignas, complejas debidas a ingestión de sosa cáustica y en pacientes con acalasia. El grado de dilatación dentro de una sesión endoscópica debe basarse en la gravedad del estrechamiento luminal (véanse la Lámina 7 y la Lámina 8 en la sección de Fotografías). Se ha descrito una “regla de tres” para dilatación esofágica con el uso de dilatadores de bujía. Después que se encuentra resistencia moderada, no se deben introducir más de tres dilatadores consecutivos en incrementos de 1 mm en una sesión única. Esta regla no parece aplicarse de manera directa a los dilatadores con balón en estrecheces esofágicas simples, que se pueden dilatar de manera progresiva más de 3 mm. No hay datos acerca del tiempo óptimo durante el cual el balón debe permanecer inflado. La terapia con dilatación para un anillo de Schatzki sintomático debe dirigirse a lograr rotura del anillo. No se ha demostrado ventaja clara entre dilatadores de bujía y TTS. En pacientes con estrecheces pépticas benignas, los beneficios a largo plazo de la dilatación parecen ser mayores cuando se alcanza un diámetro luminal de más de 12 mm. Para estrecheces pépticas, el diámetro de luz más pequeño, la presencia de una hernia hiatal de más de 5 cm, la persistencia de pirosis después de la dilatación y el número de dilataciones necesarias para el alivio de la disfagia inicial fueron factores predictivos importantes de recurrencia sintomática temprana. 2. Inhibidores de la bomba de protones Los pacientes con estrecheces pépticas deben tratarse con PPI, y aquéllos con estrecheces pépticas complicadas por impactaciones de alimentos deben recibir tratamiento con PPI antes de dilatación de la estrechez péptica. El uso de PPI disminuye la recurrencia de estrechez y la necesidad de dilatación repetida de esta última. Hernandez LV, Jacobson JW, Harris MS. Comparison among the perforation rates of Maloney, balloon and Savary dilation of esophageal strictures. Gastrointest Endosc. 2000;51:460–462. [PubMed: 10744819] Said A, Brust DJ, Gaumnitz EA, et al. Predictors of early recurrence of benign esophageal strictures. Am J Gastroenterol. 2003;98:1252–1256. [PubMed: 12818265] Standards of Practice Committee, Egan JV, Baron TH, Adler DG, et al. Esophageal dilatation. Gastrointest Endosc. 2006;63:755–760. [PubMed: 16650533] EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Una vez que los pacientes sin esofagitis han mostrado respuesta a cambios del estilo de vida y terapia médica, y alcanzado remisión de los síntomas clínicos, en la mayoría debe realizarse una prueba de disminución lenta y progresiva del medicamento. El alivio de los síntomas debe ser sostenido durante 2 a 3 meses antes de intentar retirar los medicamentos. La terapia con PPI puede disminuirse de manera lenta y progresiva hasta un régimen cada tercer día o hasta una dosis reducida (si es posible), o cambiar a un bloqueador H2. A la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento con bloqueadores H2 se les suministran medicamentos dos veces al día, y la disminución lenta y progresiva inicial de la dosis debe ser un régimen de una vez al día. Si un paciente tolera una disminución lenta y progresiva durante 2 a 4 semanas sin que aumenten los síntomas, es factible disminuir la dosificación o suspender el medicamento. El objetivo del tratamiento a largo plazo es disminuir el manejo hasta la magnitud más baja posible de terapia médica que controle los síntomas. Si aparecen síntomas recurrentes, el régimen de medicación debe aumentarse hasta que se alcance resolución de los síntomas. Si en los pacientes con GERD que están recibiendo terapia con PPI a largo plazo se suspende la medicina de manera repentina (no se disminuye de manera lenta y progresiva), muchos experimentarán síntomas peores que sus molestias iniciales. Este fenómeno, conocido como “hipersecreción de rebote”, ocurre cuando las células parietales secretan cantidades altas de ácido después de un bloqueo prolongado. La disminución lenta y progresiva prolongada de la terapia con PPI ayuda a disminuir estos síntomas. Se ha encontrado que la erradicación de la infección por Helicobacter pylori predominantemente en el cuerpo gástrico empeora la hipersecreción gástrica de rebote, porque en circunstancias normales la gastritis con predominio en el cuerpo del estómago lleva a un decremento de la producción de ácido. Por otro lado, la infección por H. pylori de manera predominante en el antro se asocia con hipersecreción de ácido, y la erradicación puede conducir a disminución de los síntomas relacionados con ácido. Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 16 / 17 La terapia para GERD con frecuencia es crónica y a largo plazo en la mayoría de los pacientes, puesto que el trastorno subyacente es disfunción del ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility LES, a la cual la terapia médica generalmente no afecta de manera directa. Entre pacientes con esofagitis erosiva, más de 80% presentarán recaída si se suspende su terapia. El mismo medicamento que induce remisión por lo general se requiere en la misma dosificación para mantener la remisión. En rebote”, ocurre cuando las células parietales secretan cantidades altas de ácido después de un bloqueo prolongado. La disminución lenta y progresiva prolongada de la terapia con PPI ayuda a disminuir estos síntomas. Se ha encontrado que la erradicación de la infección por Helicobacter pylori predominantemente en el cuerpo gástrico empeora la hipersecreción gástrica de rebote, porque en circunstancias normales la gastritis con Access Provided by: predominio en el cuerpo del estómago lleva a un decremento de la producción de ácido. Por otro lado, la infección por H. pylori de manera predominante en el antro se asocia con hipersecreción de ácido, y la erradicación puede conducir a disminución de los síntomas relacionados con ácido. La terapia para GERD con frecuencia es crónica y a largo plazo en la mayoría de los pacientes, puesto que el trastorno subyacente es disfunción del LES, a la cual la terapia médica generalmente no afecta de manera directa. Entre pacientes con esofagitis erosiva, más de 80% presentarán recaída si se suspende su terapia. El mismo medicamento que induce remisión por lo general se requiere en la misma dosificación para mantener la remisión. En quienes tienen GERD no erosiva, la terapia a demanda es una alternativa costo­beneficio para tratamiento de mantenimiento. El tratamiento de GERD a largo plazo suele ser desafiante, pero empoderar a los pacientes a fin de que reconozcan la importancia de sus elecciones en cuanto a la dieta y el estilo de vida que producen síntomas, permite a la mayoría de ellos obtener la motivación de suspender por sí mismos la terapia médica. Para los pacientes que no pueden descontinuar la terapia supresora de ácido debido a recurrencia de los síntomas, las terapias médicas disponibles afortunadamente son muy eficaces y, en general, seguras. Inadomi JM, Jamal R, Murata GH, et al. Step­down management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2001;121:1095–1100. [PubMed: 11677201] Inadomi JM, McIntyre L, Bernard L, et al. Step­down from multiple­to single­dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am J Gastroenterol. 2003;98:1940–1944. [PubMed: 14499769] Downloaded 2024­9­1 10:30 P Your IP is 148.239.220.70 CAPÍTULO 12: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Walter W. Chan Page 17 / 17 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility