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Tabla 25-4 1031 Encuesta Gallup de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología sobre los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico nocturno 50 millones de estadounidenses tienen acidez estomacal nocturna al menos 1 vez por semana El 80 % de los que sufrían de acidez estomacal tenían síntomas nocturnos: el 65 % tanto de día como de noche El 63 % informa que afecta su capacidad para dormir e impacta su trabajo al día siguiente 72% están en medicamentos recetados CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA Casi la mitad (45 %) informa que los remedios actuales no alivian todos los síntomas al 50% de la población occidental. Recientemente, una encuesta de Gallup realizada por la American Gastroenterologic Society (cuadro 25-4) destacó la aparición de pirosis por la noche y su efecto sobre la calidad de vida. La regurgitación, el retorno sin esfuerzo del contenido gástrico ácido o amargo al tórax, la faringe o la boca, es muy sugestiva de patología del intestino anterior. Suele ser especialmente grave durante la ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO noche en decúbito supino o al agacharse y puede ser secundario a una La ERGE no se reconoció como un problema clínico significativo UGE incompetente u obstruida. Con este último, como en la acalasia, la hasta mediados de la década de 1930 y no se identificó como una regurgitación a menudo es blanda, como si la comida se hubiera puesto causa desencadenante de esofagitis hasta después de la Segunda en una licuadora. Cuando se les pregunta, la mayoría de los pacientes Guerra Mundial. A principios del siglo XXI, se ha convertido en un pueden distinguir los dos. Es la regurgitación del contenido gástrico la problema muy común y ahora representa la mayoría de las que puede provocar síntomas pulmonares asociados, como tos, patologías esofágicas. Se reconoce como una enfermedad crónica, y ronquera, asma y neumonía recurrente. El broncoespasmo puede cuando se requiere tratamiento médico, a menudo es un desencadenarse por acidificación esofágica y tos por estimulación ácida tratamiento de por vida. Los esfuerzos recientes en el desarrollo de o distensión del esófago. varias intervenciones antirreflujo endoscópicas, aunque La disfagia, o dificultad para tragar, es un término relativamente innovadoras, no han tenido éxito en el control constante del reflujo inespecífico, pero podría decirse que es el síntoma más específico de la gastroesofágico. La cirugía antirreflujo es una terapia eficaz y de enfermedad del intestino anterior. Puede ser un signo de malignidad larga duración y es el único tratamiento que es capaz de restaurar la subyacente y debe investigarse agresivamente hasta que se establezca barrera gastroesofágica. A pesar de la prevalencia común de la un diagnóstico. La disfagia se refiere a la sensación de dificultad en el ERGE, puede ser uno de los problemas diagnósticos y terapéuticos paso de los alimentos de la boca al estómago y se puede dividir en más desafiantes en la medicina clínica. etiologías orofaríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea se caracteriza El enfoque más simplista es definir la enfermedad por sus por la dificultad para transferir los alimentos de la boca al esófago, síntomas. Sin embargo, los síntomas que se consideran indicativos de regurgitación nasal y/o aspiración. La disfagia esofágica se refiere a la ERGE, como la acidez estomacal o la regurgitación ácida, son muy sensación de que los alimentos se pegan en la parte inferior del tórax o comunes en la población general y muchas personas los consideran en el epigastrio. Esto puede ir acompañado o no de dolor (odinofagia) normales y no buscan atención médica. Incluso cuando son excesivos, que se aliviará con el paso del bolo. estos síntomas no son específicos del reflujo gastroesofágico. Pueden ser El dolor torácico, aunque se atribuye con frecuencia y de forma causados por otras enfermedades como acalasia, DES, carcinoma apropiada a una enfermedad cardiaca, también suele ser secundario a esofágico, estenosis pilórica, colelitiasis, gastritis, úlcera gástrica o una patología esofágica. Casi el 50% de los pacientes con dolor torácico duodenal y enfermedad arterial coronaria. intenso, función cardíaca normal y arteriogramas coronarios normales Una evaluación minuciosa y estructurada de los síntomas del tienen estudios de pH de 24 horas positivos, lo que implica el reflujo paciente es esencial antes de cualquier terapia, particularmente gastroesofágico como la etiología subyacente. Es bien sabido que se cualquier forma de cirugía esofágica. La presencia y la gravedad de los produce reflujo gastroesofágico inducido por el ejercicio, y puede síntomas típicos de acidez estomacal, regurgitación y disfagia, y los provocar un dolor torácico por esfuerzo similar a la angina. Puede ser síntomas atípicos de tos, ronquera, dolor torácico, asma y aspiración bastante difícil, si no imposible, distinguir entre las dos etiologías, deben discutirse en detalle con el paciente. Muchos de estos síntomas particularmente solo por razones clínicas. Nevens y sus colegas atípicos pueden no estar relacionados con el esófago y, por lo tanto, no evaluaron la capacidad de los cardiólogos experimentados para mejorarán e incluso pueden empeorar con la cirugía antirreflujo. diferenciar el dolor cardíaco frente al doloroso. origen esofágico. De 248 La acidez estomacal generalmente se define como unamalestar pacientes atendidos inicialmente por cardiólogos, se pensó que 185 subesternal tipo ardor, comenzando en el epigastrio e irradiando hacia arriba. tenían angina típica y 63 dolor torácico atípico. Cuarenta y ocho (26%) de A menudo se agrava con las comidas, los alimentos picantes o grasosos, el los que se pensaba que tenían angina clásica tenían angiogramas chocolate, el alcohol y el café, y puede empeorar en posición supina. Por lo coronarios normales, y 16 de los 63 con dolor atípico tenían angiogramas general, aunque no universalmente, se alivia con medicamentos antiácidos o anormales. Así, la impresión clínica de los cardiólogos fue incorrecta el antisecretores. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la acidez 25% de las veces. Finalmente, Pope y asociados investigaron el estomacal ocurre mensualmente en hasta un 40% diagnóstico final en 10,689 pacientes que acudieron a un 1032 servicio de urgencias con dolor torácico agudo. Se encontró que Tabla 25-5 aproximadamente el 17 % tenía isquemia aguda, el 6 % tenía angina estable, el 21 % tenía otras causas cardíacas y el 55 % tenía causas no cardíacas. Los Valores manométricos normales del esfínter esofágico investigadores concluyeron que la mayoría de las personas que acuden al distal, n = 50 servicio de urgencias con dolor torácico no tienen una etiología cardíaca subyacente para sus síntomas. El dolor torácico precipitado por las comidas, MEDIANA 2.5TH 97.5TH que ocurre por la noche en decúbito supino, que no irradia, que responde a la PARÁMETRO VALOR PERCENTIL PERCENTIL medicación antiácida o que se acompaña de otros síntomas que sugieren una Presión (mmHg) 13 5.8 27.7 enfermedad esofágica, como disfagia o regurgitación, debe hacer pensar en Longitud total (cm) 3.6 2.1 5.6 un posible origen esofágico. Además, la distinción entre acidez estomacal y dolor torácico también es difícil y depende en gran medida del paciente Longitud del abdomen (cm) 2 0.9 4.7 PARTE II individual. La acidez estomacal de una persona es el dolor de pecho de otra. Los mecanismos precisos que explican la generación de síntomas Una tercera característica del LES que afecta su capacidad secundarios a la patología esofágica siguen sin estar claros. Sin embargo, para prevenir el reflujo es su posición sobre el diafragma. Es se ha adquirido una visión considerable. Las investigaciones sobre el importante que una parte de la longitud total del EEI esté expuesta a los efectos de una presión intraabdominal. Es decir, durante los CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS efecto del contenido luminal, la distensión esofágica y la función muscular, las vías neurales y la localización cerebral han proporcionado períodos de presión intraabdominal elevada, la resistencia de la una comprensión básica de los estímulos responsables de la generación barrera se vencería si no se aplicara presión por igual al EEI y al de síntomas. También está claro que las vías visceroneurales del estómago simultáneamente. Por lo tanto, en presencia de una intestino anterior están complejamente entrelazadas con las del árbol hernia de hiato, el esfínter reside por completo dentro de la cavidad traqueobronquial y el corazón. Este hecho explica la superposición torácica y no puede responder a un aumento de la presión común de presentaciones clínicas con diversos procesos patológicos en intraabdominal porque se pierde el mecanismo de la válvula de los sistemas pulmonar, cardíaco y GI superior. pellizco y es más probable que se produzca reflujo gastroesofágico. Por lo tanto, un esfínter permanentemente defectuoso se El mecanismo antirreflujo humano y la define por una o más de las siguientes características: un EEI con fisiopatología de la enfermedad por reflujo una presión media en reposo de menos de 6 mmHg, una longitud gastroesofágico total del esfínter