Prescripción del Ejercicio - Dr. Erwin Quijada Miranda - 2022

C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO Dr. Erwin Rodrigo Andrés Quijada Miranda. Médico Fisiatra Una de las cosas que más quiero dejar en claro es qué es el ejercicio, y diferenciarlo de la actividad física Actividad física: Cualquier movimiento c...

C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO Dr. Erwin Rodrigo Andrés Quijada Miranda. Médico Fisiatra Una de las cosas que más quiero dejar en claro es qué es el ejercicio, y diferenciarlo de la actividad física Actividad física: Cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que resulta en un gasto energético. Ej.: barrer Ejercicio: actividad física planeada, estructurada, repetitiva y dirigida hacia un fin u objetivo. Ej.: Quiero marcar mis abdominales (objetivo estético), para lo cual trazo un plan que incluye diferentes ejercicios (abdominales en X cantidad, plancha por X segundos y para los cuales realizaré X series) y movimientos. Los humanos somos seres cuya selección requirió del movimiento, y es por tanto parte importante de nuestras vidas: OBESIDAD – Una pandemia:   La obesidad fue definida como una pandemia por la OMS en 2010 En Chile: o 39,8% de la población tiene sobrepeso1 o 31,2% de la población es obesa1 o 3,2% de la población tiene obesidad mórbida1 o 52% de los escolares chilenos tiene sobrepeso u obesidad2 o En 5° básico, el 60% presenta algún grado de malnutrición por exceso2 La obesidad es una pandemia que tenemos que combatir desde diferentes áreas, y que vamos a enfrentar independiente de si la vemos en APS o como especialista. “La Familia Pinzón”. F. Botero PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO El ejercicio se prescribe de la misma forma que una receta médica:        1 2 Tipo de ejercicio: aeróbico (análogo: familia farmacológica) Ejercicio específico/modalidad: elíptica, bicicleta estática, treadmill (análogo: medicamento específico) Dosis de entrenamiento/ejercicio Tiempo de duración: 30 min por sesión Frecuencia: 5 veces a la semana Duración: 12 semanas Objetivo: disminución del peso/IMC, disminuir perímetro de cintura, combatir la atrofia muscular, hipertrofia, etc. Encuesta Nacional de Salud 2017 Informe Mapa Nutricional 2019 de la JUNAEB 1 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 ESTABLECIMIENTO DE UN PLAN DE EJERCICIO Para establecer un plan de ejercicio, sin duda, lo más importante es la motivación. Un paciente que no está motivado no realizará las indicaciones que se le den. Cuando establezcamos un plan de ejercicio, éste tiene que hacerle sentido a la persona, entenderlo y estar de acuerdo con la indicación que se le está dando. Ej.: si nosotros queremos que el paciente disminuya el perímetro de cintura, no servirá de nada si éste no entiende el objetivo de esto. Se le pueden poner otros objetivos que sí le interesen y que cumplan con los objetivos que nos interesan a nosotros: decirle que logrando tal objetivo para nosotros (en este caso la disminución del perímetro de cintura) podrá vivir 3 años más, estar con la gente que quiere: nietos, hijos; salir a pasear, disminuir el dolor, etc. Cualquier cosa que motive al paciente y convierta nuestro objetivo en el suyo propio, logremos la adherencia deseada al tratamiento. Para esto debemos escuchar a la persona y preguntarle qué le interesa:       Sentir menos dolor No cansarse tanto para salir a comprar Verse mejor Poder caminar No depender de otros para hacer sus cosas Estar más tiempo sano y disfrutar a su familia Busquemos lo que quiere los pacientes para poder establecer un objetivo que ellos entiendan, y a la vez alcance el bienestar que buscamos nosotros en ellos. TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES FIBRAS TIPO I:       FIBRAS TIPO II: Contracción lenta Más vascularizadas (fibras rojas) Poseen más triglicéridos y mitocondrias Actividades de resistencia Musculatura antigravitatoria: aquella que nos mantiene de pie, necesita resistencia para funcionar a lo largo de casi todo el día. Mayor proporción en deportistas fondo: ciclismo, maratón, etc.       Contracción rápida Menos vascularizadas (fibras blancas) Actividades de aceleración Actividades de motricidad finas: activación de pequeños grupos musculares de forma alternada. Mayor proporción en velocistas y levantadores de pesas. 2 subtipos: o IIa: mayor poder oxidativo o IIx: mayor poder glucolítico EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL EJERCICIO SOBRE LA FIBRA MUSCULAR AGUDO   Aumenta la absorción de glucosa por aumento en la translocación de los transportadores GLUT4 a nivel muscular Maximiza la oxidación de ác. grasos, mejorando la metabolización de grasas. CRÓNICO   Aumento el pool de enzimas metabólicas Biogénesis mitocondrial, mejorando el poder oxidativo de la musculatura. 2 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE UNA FIBRA MUSCULAR DESENTRENADA       Menor capilarización Menor actividad enzimática Triglicéridos de mayor tamaño y lejos de la membrana mitocondrial Menor densidad mitocondrial, significando un menor poder oxidativo Depósitos de glicógeno disminuidos Capacidad de translocación de GLUT4 disminuida, disminuyendo la utilización de glucosa circulante. Pero no solo ocurren cambios a nivel de las fibras musculares… EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL EJERCICIO            Aumento de la capilaridad de hasta un 30%, en especial en los primeros meses de entrenamiento Mejora la eficiencia de los transportadores GLUT1 y GLUT4 Aumenta el volumen sanguíneo y hemoglobina Disminuye la presión arterial Mejora la contractibilidad cardiaca (hipertrofia ventricular)  Aumenta volumen sistólico Aumenta la ventilación máxima Mejora la movilización de ác. grasos, disminuye LDL y TG. Aumenta HDL. Aumento de endorfinas y encefalinas (alivio del dolor y mejoría del estado anímico) Mejora la secreción sinovial a nivel articular Mejora la mineralización ósea Otras: sensación de bienestar, creación de espacios de participación, mejor reincorporación al trabajo. En resumen, también se mejora el estado psicológico y participativo de las personas TIPOS DE EJERCICIO SEGÚN LA RESISTENCIA EXTERNA:  Activo asistido – movilidad con algún tipo de ayuda: o Resistencia menor que la gravedad o Hay actividad muscular o Ejemplos: kinesioterapia en seco o en piscina Ejercicios asistidos   Libre o o Uso de la resistencia producida por la gravedad Ej: sentadillas (sin peso). Resistido o Uso de resistencias externas mayores a la gravedad o Entrenamiento de bíceps con mancuernas Ejercicio libre Ejercicio resistido 3 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 SEGÚN EL OBJETIVO TERAPÉUTICO: 1) MANTENER Y MEJORAR EL RANGO ARTICULAR Movilidad articular, ya sea en forma activa o pasiva, varias veces al día. 2) MEJORAR FUERZA – PUEDEN SER:  Isométrico/isotónico: hace referencia a la tensión de un músculo y su mantenimiento en una posición estacionaria, al tiempo que se mantiene la tensión. Ej.: plancha. Fmus = Fext (mus: muscular / ext: externa) Ejercicio de mejoramiento de rango articular: movimientos pendulares para el tratamiento del sd. de hombro congelado y evitar la fibrosis Diferentes modalidades: Ej.: 5 contracciones máximas x 5 segs, cada 20 segs, 5 veces a la semana, por 4-6 semanas  Dinámico: se realizan contra resistencia externa manual (ej: asistido por un fisioterapeuta) o mecánica: pesas, bandas elásticas. A su vez pueden ser: o o Plancha: típico ejercicio isométrico. Genera una contracción (de los abdominales) mantenida en el tiempo Concéntricos: Fmus > Fext Excéntricos: Fmus < Fext  Contracción muscular con elongación del músculo (desaceleración del movimiento).  Produce un 40% más de fuerza muscular que los ejercicios concéntricos.  Produce mucho dolor post entrenamiento (por daño de las fibras).  Son buenos para generar hipertrofia muscular Ejercicios con pesas. Se pueden realizar de forma isométrica, manteniendo la mancuerna fija en una posición (por ej., con el brazo en 90°); o dinámica, ya sea concéntrica, comenzando con el bíceps extendido y realizando una flexión (el bíceps es flexor), o excéntrica, comenzando con el bíceps en flexión y realizando la fuerza mientras el músculo de elonga, tratando de frenar el movimiento. En su prescripción se usa el término RM: repetición máxima:   1 RM: el peso máximo que puedes levantar 1 vez 3 10 RM: peso máximo que puedo levantar 10 veces Esquema de DeLorme y Watkins:    Serie 1: 10 repeticiones (reps) con 50% de 10 RM Serie 2: 10 reps con 75% de 10 RM Serie 3: 10 reps con 100% de 10 RM 4 veces x semana. Las series 1 y 2 corresponden al calentamiento. La serie 3 corresponde a la sobrecarga efectiva. 3 Se obtiene realizando el ejercicio, por ej. levantamiento de mancuernas, con peso creciente hasta alcanzar el peso que se pueda levantar solo una vez. Tiempo de descanso: 1-5 min. Ej.: puedo levantar una mancuerna de 20 Kg solo una vez (1 RM = 20 Kg), pero una de 15 Kg la puedo levantar 10 veces ( 10 RM = 15 Kg). Si una de 10 Kg la puedo levantar 20 veces, 20 RM serían 10 Kg. En el caso del esquema de DeLorme y Watkins, en las series 1 y 2 se trabaja con fracciones de 10 RM. Utilizando las capacidades recién mencionadas, la serie 1 correspondería a 10 reps con un peso de 7,5 Kg (la mitad de las 10 RM, que eran 15 kg); la serie 2 correspondería a 10 reps con 11,25 kg; y la serie 3 a 10 reps con 15 Kg. 4 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 3) MEJORAR RESISTENCIA MUSCULAR Ejercicios orientados a mejorar la capacidad de un músculo para realizar un esfuerzo durante un periodo prolongado sin fatigarse.   Alta repetición, baja carga  válido tanto a nivel individual (un músculo) como de grupos musculares. Hay relación entre fuerza y resistencia (evitar fatiga, permitiendo una contracción prolongada). 4) MANTENER Y MEJORAR LA CAPACIDAD AERÓBICA    Adaptaciones respiratorias: o Aumenta la ventilación máxima (al incrementarse el consumo de oxígeno máximo) o Aumenta la fuerza de los músculos respiratorios o Aumenta la capacidad de resistencia o Los sujetos entrenados toleran de mejor manera el incremento en la presión parcial de CO2 y el descenso de la presión parcial de O2. Adaptaciones cardiacas: o Disminución de la FC o Aumento de volumen de las cavidades cardiacas y el grosor de los espesores parietales o Aumento del volumen sistólico o Mejora de la perfusión miocárdica. Adaptaciones periféricas: o Mejora la función dilatadora del endotelio (muy dañada por el cigarrillo) o Angiogénesis o Aumento en tamaño de las grandes venas CONTRAINDICACIONES DE EJERCICIOS AERÓBICOS           Angina inestable Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias no controladas o bloqueo AV Presión sistólica > 200 o diastólica > 100 Estenosis aórtica moderada-severa Fiebre o enfermedad aguda Pericarditis/miocarditis Embolismo reciente/trombosis venosa Diabetes descontrolada Problemas ortopédicos 5 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 SÍNDROME METABÓLICO: NUESTRA GRAN AMENAZA Y DESAFÍO Varios factores influyen en el consumo de glucosa durante el ejercicio, pero los más importantes son la INTENSIDAD y DURACIÓN del mismo. Recomendación de ejercicio aeróbico según la ACSM4   Intensidad moderada (60-70% de la VOMAX) durante al menos 30 min (duración), 5 días a la semana (frecuencia). Intensidad alta (> 75% VOmax) durante al menos 20 min, 3 días a la semana. La actividad moderada genera un ligero pero perceptible aumento en la respiración y la frecuencia cardiaca, y puede causar una ligera sudoración en algunas personas. Logra mantener una conversación. Un programa de ejercicios aeróbicos solos, o combinados con ejercicios de fortalecimiento, mejora en forma significativa el control glicémico, presión arterial sistólica, triglicéridos y circunferencia abdominal RECOMENDACIÓN DE EJERCICIO DE FORTALECIMIENTO SEGÚN LA ACSM    Un mínimo de 8-10 ejercicios que involucren a los grupos musculares más importantes por 10-15 reps hasta la fatiga (INTENSIDAD). Nótese que estas recomendaciones tienen una intensidad, Tres días a la semana (FRECUENCIA) frecuencia y duración dada. O sea, corresponde a lo que debiese Duración promedio mínima de 12 semanas ser “recetado” a los pacientes: un plan de ejercicios (o la derivación correspondiente), y no a un simple “realice actividad física”. POSOLOGÍA DEL EJERCICIO EN SÍNDROME METABÓLICO     Modalidad: Preferir ejercicios con trabajo de grandes grupos musculares: marcha, trote, natación y bicicleta. Evitar actividades de alto impacto, ya que muchos de estos pacientes sufren de patologías articulares. En éstos, preferir ejercicios como la natación, elíptica y bicicleta, de menor impacto. Inclusión de ejercicios de fortalecimiento: ojalá un poco antes que los ejercicios aeróbicos, con tal de condicionar el/los músculo(s) que queremos trabajar5. Estos ejercicios de fortalecimiento ofrecen resultados similares que el ejercicio aeróbico en mejorar: o La sensibilidad a la insulina o Fuerza muscular o Gasto energético diario o Masa magra o Calidad de vida o Mineralización ósea Sobre la intensidad, hay que tener en consideración: o Nivel individual de VO2 (consumo de O2) o Preferencia individual o Uso de medicamentos que afecten la FC o Objetivos del programa o Riesgo cardiovascular u ortopédico 4 ACSM: American College of Sport and Medicine Generar cambios en las fibras musculares (ej.: mejor utilización de la glucosa), para que luego los ejercicios aeróbicos puedan realizarse se mejor manera. 5 6 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 LA INTENSIDAD SE PUEDE ESTABLECER POR DIVERSOS MEDIOS:    VO2 máx: Consumo máximo de O2 o Intensidad leve: < 50% de la VO2 máx. o Intensidad moderada: 50-75% de la VO2 máx. o Intensidad alta: > 75% de la VO2 máx. Medición de la VO2 máx. De difícil acceso en la práctica. Relación entre consumo de O2/FC: A > FC, > consumo de O2 o A través de la FC y la edad nos podemos proyectar al consumo de O2. o RECORDAR: Determinación de la FCmáx  FCmáx = 220 – edad Ej.: 220 – 23 (años) = 197. o o o Intensidad leve: < 60% de la FC  < 118 en el ejemplo Intensidad moderada: 60-75% de la FCmáx  entre 118-148 en el ej. Intensidad alta: > 75% de la FCmáx  > 148 en el ej. o De esta forma, podemos controlar de fácil manera la intensidad del ejercicio que estamos realizando, por ej, a través de un SmartWatch. Percepción del esfuerzo realizado: Escala de Borg. o Un análogo de la escala de EVA para el dolor, pero que va de 6 a 206 RESULTADOS:       Un programa de ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento o combinados, de al menos 12 semanas de duración, fue asociado a una mejoría significativa en el control glicémico en pacientes con DM2. La actividad física no fue asociada a cambios significativos en el control glicémico de pacientes de pacientes con DM2. Un programa de ejercicios de más de 150 min a la semana fue asociado a una mayor reducción en los niveles de HbA1c que programas de < 150 min a la semana. La intervención con un programa de ejercicios fue efectiva en promover una vida activa físicamente, y mejorar los niveles de HbA1c y los factores de riesgo cardiovascular (CV). Al contrario, la solo recomendación de vida sana no logra una baja significativa en los factores de riesgo CV. El ejercicio físico (aeróbico y/o fortalecimiento) reduce en hasta un 50% la incidencia de DM2 en población de riesgo. 6 Si bien pudieran parecer números arbitrarios, hacen referencia a la frecuencia cardiaca normal de una persona standard, donde el 6 representaría 60 latidos por minuto en reposo (lpm), y un 20 ejercicio intenso, alcanzando 200 lpm. 7 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 EJERCICIO EN SITUACIONES ESPECIALES EJERCICIO EN EL ADULTO MAYOR OBJETIVOS:          Permitir que el adulto conozca su cuerpo y sus recursos Mejorar la capacidad de autocuidado Mejorar la condición aeróbica, la fuerza y la resistencia muscular Mejorar la flexibilidad, equilibrio y coordinación motora Control de peso y nutrición Mejora la digestión y evita el estreñimiento Retardar el proceso de envejecimiento Mejorar la socialización y reintegrar al sujeto a la comunidad Mejorar la calidad de vida: ayuda a la relajación; controla ansiedad, depresión y calidad del sueño; mejora la sexualidad. Considerar:    Modalidades de actividad física apropiadas Examen clínico centrado en el sistema cardiovascular y aparato locomotor (piel, articulaciones) Gimnasia, ejercicios de destreza, caminata, trote lento, ciclismo, natación, etc. a ritmo moderado + ejercicios de fortalecimiento muscular Intensidad, frecuencia y duración del entrenamiento: frecuencia de 3-4 sesiones por semana, a una intensidad de 50-70% de la FCmáx o VO2 máx (moderada).  Metodología Vivifrail  Ha sido eficaz en disminuir el deterioro funcional y prevenir el deterioro cognitivo Disminuye la fragilidad del adulto mayor  1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Caminar (ver cuadro de abajo) Estrujar una toalla: 12 reps/3 sets Levantar una botella: 12 reps/3 sets Levantarse de la silla: 12 reps/3 sets Subir y bajar escaleras: 20 peldaños/3 sets Caminar haciendo toques con un globo: 10 pasos/3 sets. Caminar haciendo “ochos”: 2 vueltas/2 sets Estiramiento de brazos: 3 reps/3 sets/mantener 10 segs Estiramiento de piernas: 6 reps/3 sets/mantener 10 segs  CAMINAR: o 2 sets de 20 min. o Caminar a un ritmo que te permita mantener una conversación continuamente, pero que cueste un poco de esfuerzo. DESCANSAR: o Recuerda descansar 2 minutos entre sets. RESPIRA CORRECTAMENTE o Respira normalmente. No mantengas la respiración durante los ejercicios.   8 C.3 Medicina Física y Rehabilitación | Rodrigo Soto | 16/03/2022 EJERCICIO EN ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS En personas con enfermedades reumatológicas existe:      Mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares Disminución de la densidad ósea Pérdida de masa muscular Mayor índice de DM2 Uso prolongado de altas dosis de corticoides Durante las últimas décadas, múltiples estudios han demostrado eficacia y seguridad de programas de ejercicios. ARTRITIS REUMATOIDE El ejercicio ha demostrado:    Mejoría en la capacidad física Mejoría en la fuerza muscular Disminución en la actividad de la enfermedad. FIBROMIALGIA7    Al comenzar, la fatiga y el dolor pueden aumentar. o Se evita con una adecuada evaluación e indicación del ejercicio El ejercicio debe prescribirse cuando el paciente esté compensado respecto a: o Dolor o Fatiga y síntomas asociados o Física y emocionalmente estable Ejercicio aeróbico: o Combinación de ejercicios en agua y en gimnasio conllevan mejores resultados que el que se realice uno solo. ATENCIÓN ESPECIAL Últimas palabras:     7 La prescripción del ejercicio corresponde a una receta estructurada y dirigida a un usuario. El ejercicio produce múltiples beneficios en muchos sistemas. Según los objetivos deseados, se preferirán ciertas modalidades y dosis terapéuticas. Lo importante es ser capaces de ofrecer un poco de ayuda a las personas y que estas mejoren su calidad de vida. La fibromialgia tiene 3 pilares fundamentales para su tto: terapia farmacológica, terapia psicológica y fisioterapia. 9