Lineamiento Enfermedades Infecciosas Uso Prudente de Antibióticos PDF

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Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 1 de 13 ANTIBIÓTICOS PROCESO: SP-Seguridad del Paciente SUBPROCESO: VG-Vigilancias 1. INTRODUCCIÓN: En la actualidad el uso indiscriminado de antibióticos, tanto en la comunidad como en los hospitales se asocia no solo a un aumento de costos en la atención sino a la aparición de gérmenes multirresistentes con todas las complicaciones asociadas a su presencia. La Resistencia a los AM se produce cuando los microorganismos (bacterias, hongos, virus y parásitos) sufren cambios al verse expuestos a los AM. Como resultado, los medicamentos se vuelven ineficaces y las infecciones persisten en el organismo, lo que incrementa el riesgo de propagación a otras personas. La resistencia a los antimicrobianos aumenta el costo de la atención médica. Por tal razón, existe una política para la prescripción de antimicrobianos. En este documento se pretende dar los lineamientos para el uso de antimicrobianos, en pacientes atendidos en las sedes de consulta externa y urgencias. 2. OBJETIVO: El objetivo de este documento es el de suministrar herramientas que ayuden al médico a la adecuada prescripción de antimicrobianos, AM (antibióticos, antivirales, antimicóticos y antiparasitarios) bien sean esto empleados como tratamiento empírico, definitivo o profiláctico. 3. ALCANCE: Médicos generales y especialistas, personal de enfermería y de Farmacia. Pacientes con sospecha o confirmación de un proceso infeccioso. 4. DISPOSICIONES GENERALES: En la actualidad el uso indiscriminado de antibióticos, tanto en la comunidad como en los hospitales se asocia no solo a un aumento de costos en la atención sino a la aparición de gérmenes multirresistentes con todas las complicaciones asociadas a su presencia. La Resistencia a los AM se produce cuando los microorganismos (bacterias, hongos, virus y parásitos) sufren cambios al verse expuestos a los AM. Como resultado, los medicamentos se vuelven ineficaces y las infecciones persisten en el organismo, lo que incrementa el riesgo de propagación a otras personas. La resistencia a los antimicrobianos aumenta el costo de la atención médica. Por tal razón, existe una política para la prescripción de antimicrobianos. En este documento se pretende dar los lineamientos para el uso de antimicrobianos, en pacientes atendidos en las sedes de consulta externa y urgencias. 5. CONTENIDO DEL LINEAMIENTO:  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 2 de 13 ANTIBIÓTICOS 5.1. Empírico Usado generalmente como respuesta a una infección seria o en aquellos casos puede no ser costo/efectivo realizar la búsqueda microbiológica. Aquí lo más importante es seleccionar el AM contra los agentes patógenos más probables. En el caso de sospecha por múltiples microorganismos, se puede escoger AM de amplio espectro, pero hay que tener cuidado que esto no significa usar agentes contra gérmenes multirresistentes; es decir, no confundir espectro, virulencia y resistencia. (Ej: bacteriemia por SAMS con endocarditis tratamiento (oxacilina), pielonefritis enfisematosa por E coli multisensible con tratamiento de elección cefuroxime, etc) Es importante tener en cuenta si el paciente adquirió la infección en la comunidad o en una clínica para evaluar el tipo de flora y la posibilidad de resistencia. En este tipo de administración que generalmente es la mayoría de las veces, se debe ser muy cuidadoso con la selección del AM, porque una vez se inicie si el paciente se mejora y no conocemos el agente causal se debe continuar el tratamiento. Obviamente si no hay mejoría o incluso empeora debemos cambiarlo, pero se debe recordar antes de tomar la decisión esperar un tiempo prudencial: 3-5 días. 5.2. Tratamiento Definitivo Este ocurre cuando se ha identificado al patógeno y en este caso el esquema AM, se basa en la susceptibilidad antimicrobiana, experiencia propia, consenso de expertos y/o epidemiología de la institución. La meta de la terapia definitiva es utilizar el AM con el efecto curativo máximo, espectro estrecho, menor costo y más seguro. Pareciera que esto fuera una utopía, pero no es así, la mayoría de infecciones pueden ser tratadas con los AM de espectro limitado. Nuevamente se debe recordar que muchas veces el hecho de decidir el inicio de un AM a un paciente para manejar su infección va a depender del estado inmunológico del individuo y la virulencia del germen y muy rara vez por resistencia del germen causal, a excepción de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las cuales probablemente tengamos problemas con resistencia. Algunas veces puede requerirse más de dos AM, por ejemplo, en las infecciones Polimicrobianas o como sinergia. 5.3. Profilaxis En la cual los AM tienen indicaciones muy precisas. La mayoría de las profilaxis (pre quirúrgicas) son de una dosis, a excepción de los procedimientos de cirugía ortognática o cardiovascular donde la profilaxis se puede extender hasta a 48 horas.  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 3 de 13 ANTIBIÓTICOS Sin embargo, en algunos casos es crónica como ocurre en los pacientes con SIDA. No olvidar que en este caso si bien es cierto que inicialmente se puede disminuir la tasa de infecciones, a mediano y largo plazo puede resultar en un aumento de la resistencia por selección de la flora microbiana. (Se recomienda no realizar profilaxis en urgencias, este se debe iniciar en la institución a la que se remite el paciente de acuerdo a su protocolo institucional). Antes de continuar se debe recordar nuevamente que el éxito del control de la infección no solo depende de los AM sino también del individuo y muchas veces se requieren otras medidas como drenaje o desbridamiento, soporte hemodinámico, etc. 5.4. GENERALIDADES DE ELECCION, DOSIS Y ADMINISTRACIÓN DE ANTIMICROBIANOS La ruta de administración va a depender de la biodisponibilidad, la severidad de la infección, el sitio de la infección, la función gastrointestinal y los niveles de AM requeridos. Generalmente si se encuentra en urgencias el paciente se administran AM por vía parenteral y una vez se obtiene mejoría se hace el cambio a vía oral y se maneja ambulatoriamente. Sin embargo, con el TMP/Sulfa, clindamicina, metronidazol y ciprofloxacina se obtienen niveles séricos similares por Vía oral ó IV y si no hay alteración gastrointestinal podrían usarse desde el comienzo por vía oral. Al contrario, en infecciones sistémicas por S. aureus se puede necesitar tratamiento completo por vía parenteral dada la alta tasa de recaídas, dado que los AM antiestafilocicos no tienen buena absorción por vía oral (v.g. dicloxacilina, clindamicina). Cuando se administra un AM la meta es obtener niveles séricos por encima de 4 veces el CIM90, (Concentración inhibitoria mínima del 90% del germen sospechado o aislado). Generalmente con las dosis recomendadas por las casas farmacéuticas se obtienen niveles superiores, sin embargo, hay que individualizar la posología según las variables de cada circunstancia en particular peso, función renal y hepática, alteraciones en el volumen de distribución, desnutrición e hipoalbuminemia. En este punto hay que tener en cuenta que hay dos grupos de antibióticos los que son dependientes del tiempo (p.e. β lactamicos, Vancomicina) y los que son dependientes de la concentración (quinolonas,aminoglucósidos). Pero, ¿para qué nos sirve saber esto? Porque si se quiere mejorar la acción de los primeros se debe disminuir el intervalo de administración y no aumentar la dosis mientras que en los segundos si se debe aumentar la dosis. Para infecciones que comprometen la vida del paciente se debe dar una dosis de carga ya que obtener los niveles séricos estables puede requerir hasta 5 administraciones del AM. Por otra parte, al escoger el AM se debe tener en cuenta no solo la cobertura del germen sospechoso sino la disponibilidad del AM en el sitio infectado. Esto es muy válido, especialmente para infecciones en la órbita ocular, sistema nervioso central, tracto biliar, hueso y próstata.  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 4 de 13 ANTIBIÓTICOS 5.5. Duración de tratamientos con antimicrobianos La respuesta inicial a la terapia AM es a menudo aparente y las medidas objetivas son reducción de la temperatura y leucocitosis. En general podemos decir que para infecciones no complicadas ciclos de 7 días son adecuados, para infecciones muy severas ciclos de 21-28 días y para infecciones crónicas o con pobre penetración del AM hasta 6 semanas. TIEMPO DE TRATAMIENTO DE ACUERDO CON EL TIPO DE INFECCIÓN TIPO DE DURACION ANTIBIOTICO DE INFECCION ELECCION Apendicitis Tratamiento «profiláctico»: 24horas no complicada* * intervenida, sin sepsis ni signos de complicación local (absceso, peritonitis) Infecciones Hasta la resolución de los datos clínicos intrabdominales de infección: y 1. normalización de la Gastroenteritis Tª (excluyendo 2. normalización del recuento cola leucocitario ngitis,abscesos o 3. restitución del tránsito cole gastrointestinal cciones Si a los 5-7 días del inicio del tratamiento intrabdominales persistensignos de infección es necesario no descartar complicaciones locales drenados) mediante TC o ECO Absceso Menor de 7 días después del control de intraabdominal la fuente Pancreatitis Existe opinión mayoritaria que NO deben recibir tratamiento antibiótico (incluso los aguda autores que defienden el tratamiento profiláctico lo sin signos de limitan a 7 días) infección Faringoamigdalitis Adultos y niños: 10 días Amoxicilina 500mg c/8 aguda h/1.000mg c/8- 12 h Amoxicilin a 25 mg/kg c/12 h,  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 5 de 13 ANTIBIÓTICOS máximo 500mg c/12 h Sinusitis aguda Adultos: 5 días Niños: 10 Amoxicilina 500-1.000mg c/8 h días (*amoxicilina-clavulánico 500 mg/125mg c/8 h o 875 mg/125mg c/12h) Amoxicilina 80-90 mg/kg/día en 2-3 tomas (* + clavulánico 10 mg/kg/díaen 2-3 tomas) Otitis media aguda Niños > 2 años y Adultos: 5 días Amoxicilina 500- Niños < 1.000mg c/8 h 2 años: (*amoxicilina- 7días clavulánico 500- 875/125mg c/8 h) Amoxicilina 80-90 mg/kg/día en 2-3 tomas (* + clavulánico 10 mg/kg/día en 2-3 tomas, en niños < 6 meses) Exacerbación de La duración de tratamiento antibiótico Amoxicilina-clavulánico la EPOC se establece habitualmente en 5 días, 875/125mg c/8h Ciprofloxacino salvo en reagudizaciones graves en 500- 750mg c/12 h pacientes con EPOC severo en los Levofloxacino 500mg c/12 h que haya que tratar Pseudomonas aeruginosa: 10 días Neumonía Debe estar afebril durante 48-72 Amoxicilina 1.000mg c/8 horas; no presentar ningún signo de h Amoxicilina-clavulánico de inestabilidad clínica; cumpliéndose lo 875/125mg c/8h (en función de anterior la duración puede ser tan la edad y presencia de la corta como 5 días. comorbilidades) comunidad (Sinempiema) Bronquitis aguda La duración de tratamiento antibiótico se establece habitualmente en 5 días Cistitis no 1-5 días** Fosfomicina trometamol 3g complicada (dosis única) Nitrofurantoína 100 mg/8 h (5 días) Prostatitis aguda 28 días Neumonía Si mejoría inicial (primeras 72 horas): as Debe continuarse el antibiótico ociada a hasta completar 7  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 6 de 13 ANTIBIÓTICOS ventilación días (Nivel I de mecánica evidencia) Si se aísla un bacilo gramnegativo no fermentador (Pseudomonas, Acinetobacter, etc.) completar 15 días de tratamiento (Nivel I deevidencia) Pielonefritis Antibióticos de corta duración 5 días Nitrofurantoína durante 5 días TMP-SMZ durante 3 días, no o fosfomicina complicada en dosis única (Mujer adulta, sin alteración anatómica Microorganismo sensible a quinolonas: 5 días (levofloxacino) - 5 días 7 días ni (ciprofloxacino) inmunosupresión) (B-II) Pacientes tratados con beta- lactámicos: 10 días Pacientes tratados con TMP/SMX: 14 días Infección del Si rápida respuesta inicial: 7 días tracto urinario en Si respuesta más lenta: 10 días pacientesondado Celulitis no Antibióticos activos contra los Cefalexina 500-1.000mg c/8- purulenta estreptococos 5 días 12 h Amoxicilina-clavulánico 875/125mg c/8-12 h Dicloxacilina o flucloxacilina cada 6 horas Fenoximetilpenicilina cada 6 horas Impétigo Lesión localizada: mupirocina Dicloxacilina tópica: 7 días o Flucloxacilina Lesiones múltiples/recurrentes: 3 cada 6 horas días si respuesta atratamiento, si no respuesta alargar a 10 días No localizado 5 días o dosis única Trimetoprim/sulfametoxazol depende cada 12horas por 5 días o la terapia penicilina elegida benzatínica intramuscular única dosis * Si presentación grave o no mejoría de síntomas tras 48-72 horas de tratamiento con amoxicilina. ** En función del antibiótico.  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 7 de 13 ANTIBIÓTICOS 1. Uso Prudente de antibióticos: Se podría definir como el uso del antibiótico más efectivo y menos tóxico, a la dosis adecuada para prevenir o curar una infección, utilizado durante el mínimo tiempo necesario para lograr los objetivos y evitando la inducción de resistencia. 2. Elección del antibiótico más efectivo: Se refiere al agente más eficaz para erradicar el germen que está produciendo la infección del paciente o que está intentando instalarse en el organismo. Esto implica que antes de iniciar la administración de un antibiótico, debemos siempre tener un objetivo terapéutico explicitado en términos DEL GERMEN QUE PRETENDEMOS ATACAR. Con esta concepción, procederemos a utilizar el agente más específico posible para el germen propuesto y con tal estrategia evitaremos la utilización de antimicrobianos de amplio espectro. Como generalmente conocemos primero la identificación del germen y luego la susceptibilidad, tenga en cuenta que hay unos como E. coli y Klebsiella spp. que son los principales productores de β-lactamasas de espectro extendido, mientras que otros como Enterobacter sp., Proteus indol positivo, Providencia sp., Serratia sp., Citrobacter Sp. pueden inducir la producción de β- lactamasas ante la presencia de dichos antibióticos y otros como P. aeruginosa o Acinetobacter sp. son multirresistentes. Lo anterior no es para asustarnos sino para tenerlo en cuenta en el momento de decidir el AM y especialmente para concientizarnos de la importancia de los informes epidemiológicos de susceptibilidad de nuestra institución, ya que es la manera más inteligente de decidir a-priori el mejor AM. 1.1 Formulación de dosis adecuada: Es aquella que logra en el sitio de la infección, una concentración suficiente para erradicarel germen y que en términos farmacológicos coincide con la Concentración Inhibitoria Mínima (MIC). Los principios farmacocinéticos son la base de una formulación adecuada. 1.2 Duración mínima y máxima en tiempo necesaria: Implica que no debemos extender el uso del antibiótico más allá del tiempo requerido para erradicar la infección o para prevenirla. En el caso de la profilaxis, el tiempo mínimo significa la administración del antibiótico durante el período de riesgo de infección y que, para efectos de la cirugía, coincide con el período transoperatorio. 1.3 Evitar la inducción de resistencia: Nos alerta sobre nuestra responsabilidad en el desarrollo de esta peligrosa complicación. Aunque existe controversia al respecto, este parámetro incluye los anteriormente discutidos (selectividad, dosis y duración) y agrega el análisis de la molécula que va a ser utilizada. En términos generales debemos evitar aquellas moléculas que han demostrado una capacidad especial para inducir resistencia bacteriana, las principales de las cuales se discutirán adelante. 1.3.1 Los principales factores de riesgo para multirresistencia son: a) Severidad de enfermedad de base, podría ser explicada por un microorganismo muy  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 8 de 13 ANTIBIÓTICOS virulento no necesariamentemultidrogoresistente b) Requerimiento de cuidado intensivo o sus equivalentes c) Presencia de catéteres IV d) Exposición a antibióticos de amplio espectro. e) Tratamiento con dosis subóptimas o tiempos prolongados f) Ingreso a áreas donde existe multirresistencia o a áreas donde se realicen procedimientos invasivos. g) Uso de antibióticos inductores de resistencia Debe señalarse que la correcta aplicación de estos principios es muy desalentadora cuando se intenta por fuera del contexto de un programa integral de control de la infección. En efecto, para ello es necesario el conocimiento de la flora local, su frecuencia de presentación, su resistencia y los resultados terapéuticos, datos estos que solo se pueden ordenar a través de un programa integral. Algunos expertos han sugerido algunas medidas “generales” que podrían ser utilizadas para tratar de controlar la resistencia. Debemos señalar que muchas de estas recomendaciones son fruto más del discernimiento que de la prueba experimental de su utilidad. Discutamos las más difundidas. 1.4 Restricción de la formulación: Esta medida adopta en general 2 enfoques. Uno en el que se presume que un grupo seleccionado y entrenado de médicos de la institución lograrán aplicar normas más apropiadas de utilización de antibióticos. El segundo enfoque hace un mayor énfasis en la restricción de unas moléculas que han demostrado una capacidad inusitada de inducir resistencia, y en lugar de restringir genéricamente la formulación y asignársela al grupo de expertos, elimina del formulario de la unidad de urgencias, las moléculas inductoras y deja en libertad al personal médico para utilizar las no inductoras. 1.5 Rotación de antibióticos: Se basa en la presunción de que al suspender por el tiempo la utilización de un antibiótico o de unafamilia, desaparece la resistencia contra ese grupo, pero vuelve a aparecer después de un tiempo de uso continuado. Con esta base se propone hacer cambios cíclicos de los grupos de antibióticos. Sin embargo, en este punto hay que aclarar que una vez las bacterias adquieren la resistencia es complicado devolvernos. 1.6 Combinación de antibióticos: Se basa en la presunción de que al utilizar dos o más antibióticos se disminuye la incidencia deresistencia.  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 9 de 13 ANTIBIÓTICOS Esta aproximación teórica se ha validado solo en casos de tuberculosis, VIH, lepra y malaria, pero no ha sido eficaz en el control de la resistencia. 2. ESTRATEGIAS A REALIZAR POR EPS SANITAS Las siguientes estrategias se basan en algunos de los principios discutidos arriba y en el Decálogo Del Uso Racional De Antibióticos: o Usar cuando es necesario o Usar el/los antimicrobianos apropiados para el agente(s) o Usar el/los antimicrobianos apropiados para el huésped en cuestión o Usar la dosis adecuada o Usar la vía adecuada o Tratar por el tiempo apropiado o Usar idealmente el agente de espectro más específico o Usar el producto menos tóxico: efectos adversos e interacciones o Usar el producto menos inductor/ seleccionador de resistencia o Usar el producto de menor costo posible 1) La decisión de iniciar el antibiótico: Abstenernos de formular antibióticos si no tenemos una evidencia razonablementesólida sobre la presencia de infección en el paciente. Para ello, aplicamos una estrategia de tamizaje que incluye entre otros una buena historia Clínica incluyendo un excelente examen físico y anamnesis, el rastreo microbiológico, radiografía de tórax, leucograma, etc. Entre este tamizaje los datos que la OPS sugiere incluir en la anamnesis del curso de la  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 10 de 13 ANTIBIÓTICOS enfermedad son: 2) Elección del antibiótico más efectivo: Elegir el antibiótico para combatir un germen presunto o demostrado. Para establecer la presunción, debemos utilizar las frecuencias históricas de los gérmenes de nuestro servicio y sususceptibilidad, analizadas de acuerdo con el sitio de infección. Entre estos criterios de selección del antibiótico la OPS sugiere tener en cuenta: Cuando el resultado de laboratorio indique que existe más de un antimicrobiano capaz de combatir al agente causal, seseleccionará aquel que Sea poco tóxico y tenga menos efectos colaterales en las condiciones clínicas del paciente. Tenga la vía de administración y posología más adecuadas. Induzca menor resistencia. Sea de menor costo. Tenga el espectro más limitado respecto al agente patógeno infectante. Se deber tener en cuenta los factores de riesgo para gérmenes resistentes. A continuación, se citan los factores de riesgo para gérmenes resistentes para las dos patologías infecciosas más frecuentes: Neumonía adquirida en comunidad e infección urinaria  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 11 de 13 ANTIBIÓTICOS Los factores de riesgo para gérmenes productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en IVU se citan a continuación: 1) El tiempo de administración: Para el tratamiento de infecciones utilizamos el antibiótico hasta cuando el paciente reúna los requisitos preestablecidos compatibles con ausencia de infección: Ausencia de Fiebre, Leucograma, procalcitonina, proteína C reactiva dentro de valores normales.  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 12 de 13 ANTIBIÓTICOS 2) La formulación y dosificación adecuada: Una de las formas fáciles de disminuir la resistencia es la buena dosificación delos AM. La restricción de ciertos antibióticos: De acuerdo con las recomendaciones de la literatura, restringir aquellas moléculasque han demostrado ser importantes inductores de la producción de β lactamasas y por ende inductoras de resistencia: La Ceftazidima, ceftriaxona, cefoxitin, carbapenemicos, tetraciclina, y Aztreonam. Así mismo, el uso de Ciprofloxacina y la Vancomicina, por su gran capacidad para seleccionar cepas multirresistentes. Estos antibióticos se deben utilizar solamente cuando constituyen la única alternativa terapéutica para el paciente, demostradapor el antibiograma o en el caso de la ciprofloxacina optimizando la dosis de administración o en los casos en que no sea posible se debe seleccionar la molécula menos inductora. Es claro que la Ampicilina, Gentamicina y la Eritromicina son también inductores de resistencia, pero al analizar la relación costo beneficio, desde diferentes puntos de vista, deben quedar sin restricción, pero haciendo un llamado a su adecuada formulación en los casos en que el especialista lo considere justificable. Teniendo en cuenta este criterio a continuación encontrará dos grupos de medicamentos que se han llamado de primera y segunda línea con el fin de mejorar el uso de antibióticos y por ende mejorar la susceptibilidad de la flora hospitalaria. Los antibióticos caracterizados como de primera línea Penicilina, Amoxicilina, Ampicilina, Cefalosporina de Primera Generación, Trimetropim Sulfa, Cloranfenicol, Metronidazol, Ácido Nalidixico, Macrodantina, Nitrofurantoina, Norfloxacina,Eritromicina, Doxiciclina, Oxacilina, Dicloxacilina, Gentamicina, Amikacina, Clindamicina), pueden ser formulados por medicina general. En los casos que la prescripción sea mayor a 10 días o en intervalos diferentes a los establecidos se debe tener el aval del director científico de la sede o del coordinador médico de sede. Para formular los antibióticos de segunda línea (Cefalosporinas de segunda y Tercera Generación, Cefepima, Vancomicina, Piperacilina/ Tazobactam, Tigeciclina, Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Ciprofloxacina, Anfotericina B, Fluconazol, Voriconazole, Itraconazole, Caspofungina, Aciclovir, Ganciclovir y Valganciclovir) debe anotarse una justificación clara de dicha conducta en la historia clínica y deben ser formulados por especialista o llevar firma y sello del médico especialista del área respectiva (pediatría, ginecología, cirugía general, urología, ortopediamedicina interna, otorrino, medicina familiar).  Código: SP-VG-LI-001 Versión: 01 LINEAMIENTO ENFERMEDADES Fecha de aprobación: 19-04-2024 INFECCIOSAS USO PRUDENTE DE Página 13 de 13 ANTIBIÓTICOS 6. DOCUMENTOS RELACIONADOS CÓDIGO NOMBRE DEL DOCUMENTO N/A N/A 7. BIBLIOGRAFÍA: N/A 8. CONTROL DE CAMBIOS FECHA DE CONTROL DE VERSIÓN MODIFICACIÓN APROBACIÓN APROBACIÓN Elaboró: Infectologo Revisó: Gerente de 01 19/04/2024 Primera Versión Prestación Aprobó: Sub Gerencia de Calidad