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TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA METODOLOGÍA 1. INTRODUCCIÓN NOTICIA REVISTA MÉDICA Tedros Adhanom, presidente de la Organización Mundial de la Salud, en un Congreso que se realizó en Pakistán en enero de 2019, declaró que la enfermería y la partería no son ayudantes del médica, sino que son profesiones in...

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA METODOLOGÍA 1. INTRODUCCIÓN NOTICIA REVISTA MÉDICA Tedros Adhanom, presidente de la Organización Mundial de la Salud, en un Congreso que se realizó en Pakistán en enero de 2019, declaró que la enfermería y la partería no son ayudantes del médica, sino que son profesiones independientes que responden a objetivos diseñados por ellos mismos, basados en un conocimiento y una instrucción densa e importante. A raíz de ese Congreso, el 2020 se declaró como el año de la Enfermería y de la Partería, conmemorando a su vez el nacimiento de Florence Nightingale, enfermera inglesa. Existe un déficit mundial de profesionales dedicados a la Enfermería, que impide establecer un sistema sanitario potente. Además, en todo el mundo (aunque en menor medida en el mundo occidental), la Enfermería se considera un oficio, y no una profesión con capacidad de decisión; las enfermeras desempeñan el papel de ayudante de un profesional, que es el médico. La OMS declaró que realmente las enfermeras y las parteras sí tienen una instrucción y formación sólida suficientes como para ser responsables de decisiones profesionales para el cuidado de la salud de las personas. FLORENCE NIGHTINGALE Fue una enfermera inglesa del siglo XIX, que se encargó de visibilizar la profesión de Enfermería en el Reino Unido. A raíz del cisma de Enrique VIII, surgieron las órdenes religiosas. En el mundo premoderno, anterior al sistema de organización social actual, los servicios sanitarios no estaban a cargo del Estado. Quien no podía pagar un médico, obtenía servicios médicos por parte de las órdenes religiosas. Así, estas prestaban cuidados a migrantes, pobres, mendigos, niños huérfanos... En la mayoría de la Europa católica, estas órdenes prestaban un servicio que requería de formación, para lo que contaban con un programa formativo, destacando el de las Hijas de la Caridad. Sin embargo, en Inglaterra esto no era así, ya que no existía una estructura religiosa, y se encargaba de los cuidados quién podía (cuidados domésticos). La catástrofe sanitaria tras la Guerra de Crimea avergonzó al Imperio Británico. Florence, al haber estudiado en Europa, tenía una densa formación y propuso un sistema que conoció estudiando con las Hijas de la Caridad en Saint Germain, y con las Diaconisas en Kaysersberg, donde había una escuela de Enfermería. Este sistema de organización de los sistemas sanitarios tuvo un gran éxito en el ejército inglés. Gracias a su figura mítica, se pudo crear la primera escuela de enfermeras laicas, no religiosas, en el hospital de Saint Thomas de Londres. El segundo elemento que Nightingale plantea es que se debe pagar por la prestación de los servicios enfermeros. El cuidado se convierte en la prestación de un servicio que se ofrece a cambio de una remuneración económica, es decir, un servicio profesional y no caricativo. 1.1. ENFERMERÍA TRADICIONAL Anterior al siglo XIX La larga Historia de la Enfermería muestra que, en su mayor parte, el trabajo ha tenido un carácter manual y ha sido ejercido bajo las órdenes del médico. Femenina – doméstica: el ser humano, donde primero cuida, es en el hogar, de su nicho familiar y de sus allegados. El componente femenino viene dado porque en la mayoría de las culturas el ámbito doméstico era mayormente un ámbito femenino; la mujer queda relegada al cuidado. Este cuidado se transmite culturalmente. Manual. 2 Auxiliar del médico – sumisión. Vocacional: dedicación, entrega, pasión, vocación, halo de misticismo, muy relacionado con que nuestra cultura estuvo siempre vinculada al ámbito religioso. 1.2. ENFERMERÍA TRADICIONAL Plantea la ruptura con todo ese misticismo y ese halo de actividad básica. Se buscan los componentes y el desarrollo de una profesión moderna. El término neutro de actividad laboral nos permite diferenciar entre una actividad laboral que denominamos profesión, de otra que llamamos oficio. En la enfermería moderna se produce la migración de oficio a profesión (desarrollo del rol profesional), y las enfermeras comienzan a querer ser considera profesionales, con 2 atributos básicos: - Función específica. Autonomía, para el ejercicio de esa función específica. Sólo a partir de las décadas de 1940 y 1950, la Enfermería inicia un movimiento de profesionalización con un salto importante en la formación académica y la investigación. Todo lo ocurrido en la Enfermería desde entonces (modelos teóricos, proceso de enfermería, diagnósticos enfermeros... ) no se puede entender si no se toma en consideración este proyecto de desarrollo del estatus profesional del colectivo enfermero. A mediados del siglo XX se toma conciencia de que la Enfermería tiene un valor propio que es necesario hacer visible. Sin embargo, su historia relacionada con el carácter manual y doméstico de los cuidados básicos de la salud ha creado una imagen de dependencia y subsidiariedad que ha llegado hasta nuestros días. Tomando conciencia de ello, enfermeras estadounidenses, fundamentalmente, se plantearon avanzar en el logro de la enfermería como una profesión plena. 2. REQUISITOS DE UNA PROFESIÓN MODERNA 2.1. CONCEPTO DE PROFESIÓN Las profesiones se basan en la ciencia, y su especificidad funcional está basada en un conocimiento denso de los problemas que trata, mientras que la especificidad funcional de los oficios se basa fundamentalmente en una habilidad manual y no requieren un cuerpo de conocimientos denso. Ejemplo: La cirugía se basa en un conocimiento denso de la anatomía, la fisiología, la patología... para tomar decisiones durante la habilidad manual; mientras que la albañilería, tiene un conocimiento más simple y asequible. REQUISITOS DE LA PROFESIÓN Para que una actividad laboral sea considera como profesión debe cubrir dos características importantes: 1. Definir una contribución específica (exclusiva) del grupo ocupacional, que la sociedad reconozca como esencial, para cubrir una necesidad sentida como importante. Al tener un conocimiento tan importante, ese grupo profesional es el único autorizado para instruir a los candidatos y, además, reproducirlo e investigar en él. 2. Acciones o propuestas basadas en un conocimiento teórico amplio y denso, que es necesario producir y transmitir por procedimientos estrictos y exhaustivos. 3 2.2. ¿ES SUFICIENTE LA TÉCNICA? La sociedad sólo reconoce, y concede el privilegio de ser la autoridad máxima en la resolución de problemas importantes, a aquellas profesiones que basan sus decisiones en un cuerpo de conocimientos denso, generalmente apoyado en la ciencia, pues es el tipo de conocimiento que más prestigio tiene. Además, ese conocimiento debe aplicarlo siguiendo una metodología clara y precisa que permita justificar los juicios y sus consecuentes decisiones. Por eso la técnica por sí misma no es suficiente, pues un cuerpo teórico sirve para justificar la finalidad de las acciones, y “en la aplicación de las técnicas los fines ya están decididos” (T. Elliot). El técnico no toma la decisión sobre cómo hacer las cosas; sabe hacerlas, pero no las decide. Esto constituye la diferencia entre un oficio y una profesión. 2.3. DESARROLLO PROFESIONAL Una profesión moderna debe avanzar en 2 frentes, que constituyen los pilares fundamentales del conocimiento específico: Disciplina: búsqueda de un conocimiento específico; un planteamiento sobre cómo resolver los problemas desde el punto de vista teórico (cuerpo de conocimientos). Esto se desarrolla a través de los modelos teóricos. Profesión: búsqueda de la autonomía profesional; un método que dé solvencia a las decisiones de las que se es responsable. De ello se encarga la metodología de los cuidados o metodología enfermera. 3. PROCESO DE ENFERMERÍA Cuando la Enfermería reivindica una migración de profesión a oficio, lo que realmente reivindica es una migración de una actividad basada en escasos conocimientos a una actividad basada en conocimientos profundos, y de una rutinaria a un proceso de toma de decisiones, denominado Proceso Enfermero. Así, el Proceso Enfermero es el proceso de toma de decisiones sobre los problemas que presenta el paciente y la forma de tratarlos. Como todo proceso cuenta con una secuencia de pasos o fases que se deben cubrir un orden específico (es procesual y requiere de una metodología concreta). 3.1. ORIGEN Y EVOLUCIÓN A NIVEL INTERNACIONAL - - - - En 1955, Lydia Hall menciona por primera vez en un congreso la necesidad de un proceso sistemático que permita a la enfermera tomar decisiones eficazmente. A partir de este momento, comienza a desarrollarse un movimiento para el desarrollo del proceso enfermero. Este proceso lo describen, en 1960, Johnson, Orlando y Wiedenbach, como un proceso trifásico: análisis, síntesis y ejecución. En 1967, Yura y Walsh publicaron el primer texto que describe el PAE, que ya se componía entonces de 4 fases: valoración, planificación, ejecución y evaluación. En 1970, Bloch, Roy y otras autoras añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar al actual proceso de cinco fases: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. En una rápida evolución, el proceso enfermero ha llegado a ser considerado un estándar de calidad de la práctica profesional, como así lo promulgó en 1973 la American Nurses Association (ANA) en su Standard of Nursing Practice, reflejo de la importancia que desde las élites intelectuales dan al proceso enfermero. En 1973, Gebbie y Lavín convocan la 1a Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería, estructurando a partir de ella el Grupo Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. En 1982 y durante la V Conferencia, se crea la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que da forma a la primera taxonomía de los diagnósticos enfermeros de NANDA. 4 - McCloskey y Bulecheck promueven en 1987 la creación del Iowa Interventions Project, que desarrolla la Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC, del inglés Nursing Interventions Classification). En 1991, también en la Universidad de Iowa, Johnson y Maas, hacen lo propio con la Clasificación de resultados objetivos de enfermería (NOC, del inglés Nursing Outcomes Classification). En 1991, el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), publicó la Clasificación Internacional de la Práctica Enfermera de diagnóstico, resultados e intervenciones (CIPE). A NIVEL NACIONAL - - - En España a partir de 1978 los planes de estudio de la Diplomatura de Enfermería incluyen, en la asignatura de Enfermería Fundamental, contenidos sobre el PAE. Paralelamente, en algunos hospitales iba apareciendo tímidamente documentación (Hojas amarillas) donde las enfermeras registraban los comentarios y planes de cuidados de sus pacientes. Estos documentos eran destruidos al 8 alta del paciente y sólo se registraban aquellos datos que los médicos, considerándolos importantes, incluían en los diarios evolutivos. No fue hasta 2002 cuando la Ley 41, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, indica en su artículo 15 que dos documentos básicos para Enfermería son parte de la Documentación clínica: Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Aplicación terapéutica de enfermería. Incidiendo en esta línea, el Real Decreto 1093 de 2010 sobre el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, establece que la documentación clínica ha de incluir un informe de cuidados de enfermería (NNN), cuyo contenido se desarrolla en el anexo VII, especificando la obligación de registrar la información empleando las clasificaciones NANDA, NOC y NIC. 3.2. CONCEPTO Hall fue el primero en definir el Proceso de Atención de Enfermería en 1955, como un proceso sistemático que permita a la enfermera tomar decisiones eficazmente. Se han dado múltiples definiciones, pero las más destacables son: Gordon: Método de identificación y resolución de problemas Alfaro: Método sistemática de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados. Un método es una secuencia de pasos, que proporciona cierta sistemática de toma de decisiones. En la práctica clínica, tiene el objetivo de resolver las necesidades básicas del paciente. El método aplicado a la Enfermería o Proceso Enfermero consta de 5 fases, que a su vez se subdivide: 3.3. FASES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA El Proceso enfermero consiste en una secuencia sistemática de 5 pasos, y cada una de estas fases será a su vez un proceso. VALORACIÓN - Obtención de datos Validación de datos Organización de la información: ordenar los datos según el sistema de clasificación específico. 5 DIAGNÓSTICO - Análisis de datos Identificación de problemas que aquejan al paciente. Formulación de los problemas: darle nombre al problema. PLANIFICACIÓN - Priorización de problemas. Establecimiento de objetivos. Selección de acciones que emprender para cubrir los objetivos y evitar, reducir o corregir los problemas identificados. EJECUCIÓN - Favorecer la relación de ayuda: relación directa del profesional de enfermería con el paciente. Planificación de la acción. EVALUACIÓN - Valoración del paciente. Identificación del progreso en la consecución de los objetivos planteados y comparación de datos actuales con los objetivos: para saber si ha habido mejora. Modificación del plan (si se precisa) 4. JUICIO CLÍNICO ENFERMERERO 4.1. CAMBIO DE DENOMINACIÓN Este proceso de toma de decisiones ha sufrido varios cambios de denominación: 1) Inicialmente, lo definido por Hall se denominó Proceso de Atención de Enfermería (PAE). El PAE se asimiló pronto a un proceso mecánico consistente en el simple registro rutinario de actividades ya realizadas, más que un proceso cognitivo de toma de decisiones. 2) Más adelante, algunos autores prefirieron hablar de Proceso de Enfermería, por ser atención un término redundante, ya que atender al paciente es la función propia de Enfermería. 3) En la actualidad se emplean denominaciones que remarcan el componente cognitivo, como Metodología Enfermera o Metodología de los cuidados, que buscan evitar la imagen de acción rutinaria e incorporar herramientas de pensamiento crítico. 4) Se hablará finalmente de Juicio Clínico Enfermero. JUICIO CLÍNICO ENFERMERO Designa los dictámenes que el profesional de enfermería debe emitir para resolver un problema con precisión y que implica dos partes, diagnóstico y tratamiento: Juicio diagnóstico: tiene por finalidad la identificación de los problemas de salud del paciente. Diagnosticar consiste en valorar los signos de los problemas, hasta llegar al diagnóstico. Juicio terapéutico: cuya meta es proporcionar los cuidados necesarios para la resolución de los problemas. Poner un tratamiento consiste en hacer una planificación, ejecutar y evaluar todo el proceso. 6 5. LA METODOLOGIA ENFERMERA Y LA CIENCIA ENFERMERA Autores, como Griffin, dicen que la metodología enfermera es la aplicación de la metodología científica a la Enfermería, y lo define como una trayectoria progresiva de tres dimensiones: propósito, organización y flexibilidad. Bien es cierto que existe cierta controversia en estos conceptos: Método científico: explicación a problemas teóricos de la ciencia Método enfermero: resuelve problemas clínicos. Según Alfaro, la metodología para solucionar un problema tiene 5 fases: 1) Detectar el problema 2) Analizar datos para determinar exactamente en que consiste el problema 3) Formular el plan 4) Poner en marcha el plan 5) Evaluar los resultados Las decisiones están basadas en nuestro conocimiento previo. Existen dos tipos de conocimiento: Conocimiento ordinario: basado en la experiencia del mundo que nos rodea. Queda reforzado por las enseñadas culturases que adquirimos en la socialización primaria. Se aprende mediante el reconocimiento de la identidad de las cosas y la relación causal entre similitudes-diferencias. Conocimiento científico: conocimiento de carácter especulativo, es decir que tiene un componente práctico pero precisa de una especulación teórica (hipótesis) para explicar la naturaleza de las cosas y su relación con el mundo físico. El profesional de enfermería solo cuando se enfrenta a problemas complejos y maneja soluciones complejas precisa de la ciencia enfermera y tánicas de pensamiento crítico para elaborar juicios clínicos enfermeros. 7 TEMA 2: PENSAMIENTO CRÍTICO 1. IMPORTANCIA DE LA FORMA DE PENSAR Pensar es la acción de la mente que permite imaginar, considerar o construir conceptos. Está relacionado con lo simbólico. En ocasiones, puede ser: Rutinario: pensamientos inconscientes sobre nuestra ruta diaria. Arbitrario: pensamientos que tenemos porque si, de manera espontánea. Distorsionado: pensar en algo sin tener todos los datos o conocimientos suficientes. Prejuiciado: se basa en las ideas parciales o erróneas, generando un juicio. Tendemos a tener prejuicios a al hora de pensar (culturales, educacionales, particulares, etc). Es necesario controlar este pensamiento, ya que debe influir lo mínimo en la forma de cuidar al paciente. Inconscientemente, estos prejuicios pueden hacer que no llevemos a cabo no un pensamiento o proceso de enfermería adecuado. Todas estas características sesgan nuestro pensamiento; sin embargo, se pueden limitar siguiendo el método científico. 2. CONCEPTO DE PENSAMIENTO CRÍTICO PAUL Y ELDER (2003) Un modo de pensar en el cual el pensador mejora la calidad de su pensamiento al apoderarse de estructuras inherentes al acto de pensar y someterlas a estándares intelectuales. Lo que viene a decir: evaluar situaciones aplicando un método científico para limitar sesgos. El pensamiento crítico consta de 4 componentes: - Auto-dirigido a un objetivo. Auto-disciplinado: se establece una disciplina, una serie de procedimientos y pasos, y se analizan una serie de elementos. El pensamiento crítico debe estar basado en una estructura y estándares de calidad. Auto-regulado: nosotros mismos establecemos los procedimientos. Auto-corregido (evaluación): nosotros mismos evaluamos el producto generado. ALFARO (2009:2) La habilidad para centrar el pensamiento en la obtención de los resultados necesarios (pensamiento práctico). Esta definición, coincidente con el resto en lo esencial, aporta un elemento importante para el juicio clínico enfermero, y es que establece una distinción entre el pensamiento y el pensamiento crítico: el propósito y el control. FACIONE (1990) El pensamiento crítico es un juicio autorregulado y dotado de resolución, que da origen a interpretación, análisis, evaluación y deducción. Esta definición fue adoptada por la American Philosophical Association, y aporta un concepto del pensamiento crítico más adecuada a los estándares filosóficos. 8 2.1. DEFINCIÓN DEFINITIVA DE PENSAMIENTO CRITICO Actividad mental clara, cuidadosa, precisa, deliberada, controlada y con un propósito orientado a la obtención de un resultado. Todo proceso enfermero que conste de estas cualidades permitirá realizar un cuidado individualizado al paciente, según sus necesidades. PENSAR Cualquier acto mental Inconsciente Rutinario PENSAMIENTO CRÍTICO Controlado Orientado a propósito u objetivos Se usan estrategias razonadas para obtener los resultados requeridos 3. TIPOS DE PENSAMIENTO CRÍTICO 3.1. PENSAMIENTO CRÍTICO GENERAL Método científico. Solución de problemas: obtención de información y empleo de ella para alcanzar soluciones aceptables, cuando hay una discrepancia entre lo que está ocurriendo y lo que debía ocurrir. Toma de decisiones: punto final del pensamiento crítico que conduce a la solución del problema. Las decisiones deben tomarse siempre que haya varias opciones mutuamente excluyentes (Berman et al, 2008:168). 3.2. PENSAMIENTO CRÍTICO ESPECÍFICO EN SITUACIONES CLÍNICAS Razonamiento diagnóstico: asignar significado a las conductas, signos físicos y síntomas manifestados por un paciente. Deducciones clínicas. Toma de decisiones clínicas. 3.3. PENSAMIENTO CRÍTICOS ESPECÍFICOS EN ENFERMERÍA Se trata del proceso enfermero. Todo profesional que quiera resolver un problema debe llevar a cabo un diagnóstico, En enfermería, se diagnostica un problema potencial o real, y se proponen intervenciones y cuidados para que el problema no se produzca o se solucione. Es decir, no se diagnostican enfermedades, sino problemas de salud que requieran de las intervenciones enfermeras adecuadas que mejoren la calidad de vida del paciente. 4. CARACTERÍSTICAS INTELECTUALES ESENCIALES 4.1. EGOCENTRISMO Y SOCIOCENTRISMO EGOCENTRISMO: el pensamiento crítico debe partir de la persona y ser una reflexión de uno mismo, por ello tendemos a pensar que nuestras ideas son mejores que las del resto. Esto nos llevará a no ver con claridad y razón determinadas situaciones. SOCIOCENTRISMO: aplicándolo a un contexto social, existen prejuicios, valores o creencias que afectan a la forma individual de pensar. Por ello, el pensamiento crítico pretende usar la razón y buscar la solución más objetivo a un problema sin dejarse influir por las creencia. 9 4.2. CARACTERÍSTICAS ESENCIALES El pensamiento crítico requiere ciertas características personales que harán más eficiente el raciocinio que lleve a conclusiones válidas a alcanzar los objetivos deseados: Humildad intelectual: ser consciente de los límites del conocimiento personal. requiere ser sensible hacia los prejuicios, tendencias y limitaciones de nuestro punto de vista,y reconocer los fundamentos lógicos de nuestras creencias o su carencia. Entereza intelectual: para enfrentarse y atender con justicia, ideas, creencias o visiones hacia las que no nos sentimos atraídos. Es preciso reconocer que hay ideas que pueden tener justificación racional (en todo o en parte), aunque las consideremos absurdas o peligrosas. También es preciso considerar que hay creencias que nos han sido incluidas que pueden ser falsas o equivocadas, esto nos lleva a no aceptar pasivamente todo lo que hemos aprendido. Empatía intelectual: es necesario ponerse en el lugar del otro para entenderlo. La empatía está relacionada con la capacidad de construir con precisión los puntos de vista y razonamiento de los demás y el poder razonar a partir de premisas, supuestos e ideas que no son los nuestros. Autonomía intelectual: dominar de forma racional los valores y creencias que uno tiene y las inferencias que uno hace. Implica el compromiso de analizar y evaluar las creencias tomando como punto de partida la razón y la evidencia. Integridad intelectual: ser honesto al pensar y someter nuestras ideas y creencias a las pruebas con el mismo rigor que exigimos a los demás. Perseverancia intelectual: enfrentarse a la confusión y a los asuntos no resueltos, con adhesión a los principios racionales, a pesar de la oposición irracional de otros. Confianza en la razón: los interés propios y colectivos están mejor tenidos basando las ideas y las acciones en el uso de la razón. Imparcialidad: se tratarán todos los puntos de vista de la misma forma, a pesar de los sentimientos e intereses personales o colectivos. 5. ESTÁNDARES INTELECTUALES UNIVERSALES Para evitar los problemas a los que conduce el egocentrismo y los factores que pueden limitar o dificultar el proceso de pensamiento, se plantean los estándares como la herramienta ideal que permite verificar la calidad del razonamiento sobre un problema o situación. El dominio de estos estándares proporcionará un pensamiento crítico efectivo: Claridad: explicar, o hacer las preguntas pertinente sobre el santo con orden y coherencia, centrándose en los aspectos relevantes de la cuestión, El pensamiento está íntimamente relacionado con el lenguaje que se emplea para expresar las ideas, por eso es importante ver cómo expresamos nuestro conocimiento para tener una referencia de lo que sabemos. Exactitud: un enunciado debe ser cierto y verificable. Precisión: aportar detalle y especificidad a los enunciados. Relevancia: plantear cuestiones relativas al asunto central. Profundidad: abordar la cuestión entonces su complejidad atendiendo a los asuntos más importantes y significativos. Amplitud: ampliar el análisis a otras perspectivas teóricas, a otros puntos de vista. Ser justo en la utilización de otros puntos de vista y no sesgar hacia intereses personales. Lógica: las premisas de un razonamiento se combinan ordenadamente unas con otras para llegar a una conclusión válida. 10 6. ELMENTOS DE PENSAMIENTO CRÍTICO. COMPOSICIÓN INTELECTUAL ANALISIS DEL PENSAMIENTO INTELECTUAL Cualquier producto intelectual que analicemos, tanto propio como ajeno, está compuesto por unos elementos, no siempre conscientes, que hay que identificar para comprender el asunto tratado: - - - Propósito: el objetivo del trabajo. Información: datos, hechos, observación, experiencias, opiniones, en las que se basa el autor para llegar a la conclusión final. Preguntas: principales cuestiones a las que está respondiendo el trabajo y que se formulan sobre el objeto de estudio. Conceptos: es la representación mental de un objeto, que permite describirlo y clasificarlo. La idea es un acto de entendimiento que se limita al simple conocimiento de una cosa. Es una noción elemental que se tiene sobre un objeto. Supuestos: sobre las ideas, creencias o conceptos que se dan por sentados (teoremas matemáticos, “una persona tiene fiebre porque le esta subiendo la Ta”, etc). Puntos de vista: perspectiva teórica desde la que se analiza el veto de estudio. Modo de consideración. Inferencias/conclusiones: inferir es deducir o formarse opiniones basándose en la interpretación lógica de los datos. Conclusión es una proposición que se pretende probar (válida) y que se deduce de sus premisas. El producto de una inferencia es una conclusión. Implicaciones/consecuencias de aceptar los planteamientos del autor. 7. PENSAMIENTO CRÍTICO Y SOLUCIÓN DE PROBLEMAS ACTUACIÓN ANTE UN PROBLEMA Problema. o Identificación de aquellos problemas que como enfermeros podemos ayudar a resolver/prevenir en el paciente. o Expresión clara y prisa. o Diferencias problemas controlables (centro de atención preferente). Información. o Búsqueda. Es fundamental identificar fuentes fiables. o Análisis e interpretación. Opciones alternativas. o Precisar. o Priorizar. o Evaluar ventajas e inconvenientes. Implantar estrategias. o Comprobar su efecto (evaluar). o Revisar y modificar estrategias o análisis del problema. Existe la posibilidad de volver a empezar el proceso cuando sea necesaria una reinterpretación de la información o los cuidados. De igual forma, es esencial tener presente que hay afectaciones que van más allá de lo fisiológico o anatómico (psicología, etc). 8. PENSAMIENTO CRÍTICO EN ENFERMERÍA: JUICIO CLÍNICO ENFERMERA Las técnicas de pensamiento crítico pretenden llegar a soluciones eficaces para resolver los problemas planteados en el análisis de los datos. El proceso se basa en la emisión de juicios precisos. Alfaro (2009:146) propone una guía que aplica las herramientas del pensamiento crítico al juicio clínico: 11 1) Identificar asunciones: información que se da por verdadera y que no está basada en pruebas. Se dan por supuestos sin comprobación. 2) Valoración sistemática y global. 3) Validación de datos: recoger más datos para verificar que la información obtenida es correcta. Verificar si la información es exacta, real y completa. 4) Distinguir lo normal de lo normal, identificando signos y síntomas. 5) Hacer inferencias: ayuda a buscar información adicional relevante para validar la inferencia previa. Cuando los datos adicionales confirman la inferencia es porque la conclusión ha sido válida. Una buena técnica para llegar a ellas es plantear opciones alternativas que se vayan descartando hasta quedar con a definir. Más datos y más fuentes se traducen es más probabilidad de que el juicio sea cierto. 6) Agrupar datos clave: la metáfora del rompecabezas es un buen ejemplo de cómo juntar las piezas, por colores, la de los bordes, etc. Buscando patrones, podemos obtener una imagen más aproximada del conjunto. 7) Distinguir lo relevante de lo irrelevante. 8) Reconocer inconsistencias: contradicciones entre los datos (generalmente, entro los subjetivos y los objetivos). 9) Identificar patrones: datos personales durante un periodo de tiempo y que indican un estado de salud concreto. 10) Identificar la información que falta. 11) Identificar factores de riesgo 12) Diagnósticos reales y potenciales. 13) Establecer prioridades. 14) Determinar resultados centrados en el paciente. 15) Determinar intervenciones personalizadas. 16) Evaluar y corregir. La inteligencia emocional juega un papel importante en todo el proceso clínico, es fundamental desarrollar la empatía. De la misma forma, tenemos que ser conscientes de que los pacientes son personas, y son el conjunto de un todo. 9. DESARROLLO DE HABILIDADES DE PENSAMIENTO CRÍTICO Aplicar el pensamiento crítico implica aprender a conectar el conocimiento y la teoría con la práctica. Esto requiere de un cierto entrenamiento mediante una serie de herramientas: DIARIO REFLEXIVO: documento en el que se van recogiendo experiencias para volver a pensar sobre ellas. Para elaborarlo se tomará en nota después de una experiencia clínica significativa mediante una descripción de hechos concretos de la forma más detallada posible. La interpretación de esta información se dará posteriormente. MAPAS CONCEPTUALES: son representaciones visuales de relaciones entre problemas del paciente y las intervenciones correspondientes con el propósito de sintetizar datos relevantes de valoración, diagnóstico, plan y resultado de evaluación LECTURA CRÍTICA: consiste en analizar un texto empleando los elementos del pensamiento crítico. SESIONES CLÍNICAS O DE TRABAJO: reuniones en las que se ponen en común problemas clínicos para favorecer el análisis desde diferentes perspectivas y luchar contra el egocentrismo. 10. CONCLUSIÓN “La práctica enfermera va más allá del cumplimiento de múltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales de intuición para tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a las necesidades particulares de la persona” (Diers) 12 Toma de decisiones: Un juicio que incluye el pensamiento y la acción crítico y reflexivo y la aplicación de la lógica científica y práctica (Benner) PENSAMIENTO CRÍTICO à DECISIONES MÁS PRECISAS à CUIDADOS MÁS ADECUDADOS 13 TEMA 3: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Las etapas del proceso enfermero no son acciones únicas, sino procesos en sí mismos, que se van a estructurar a su vez en una serie de subetapas. 1. VALORACIÓN DEL PACIENTE La obtención de datos es el paso fundamental para llegar a una valoración correcta de los problemas del paciente. Según B. Pascal (filósofo del s. XVII), la mayor parte de los errores de los médicos provienen de juicios bien establecidos basados en hechos y datos mal observados o incompletos. Es decir, la principal fuente de error del médico está en la mala obtención de los datos, no al juicio o análisis que se hace sobre ellos: fallos en la observación de los signos clínicos, en la exploración en la identificación de datos, etc. Esto no quiere decir que el dato sea erróneo. sino que la obtención del mismo es incompleta, mal orientada o invalida. Se podría considerar que la valoración es el país más relevante del proceso enfermero, ya que al ser el primer eslabón de la cadena, va a determinar el progreso del resto de pasos: si se comienza mal, se progresa mal. Vemos entonces que de la observación, con la correspondiente obtención de información, surgen las ideas; en las que se basará un buen juicio clínico. 1.1. CONCEPTO Y FASES La valoración es la primera etapa del Proceso de Enfermería, se puede definir como el proceso organizado y sistematizado de recogida de datos de distintos tipos de fuentes. Con sistematizado hacemos referencia a que sigue un orden; es decir, no pasamos a la siguiente fase del proceso si no tenemos una contusión de la fase actual. Necesitamos una base sobre la que seguir trabajando. Se considera decisiva ya que en ella se asienta el diagnóstico de los problemas y su tratamiento. Esta valoración implica 4 pasos: 1) Recogida de datos: a través del método que denominamos examen clínico. 2) Organización de información: a través de los patrones funcionales de salud. Esta organización de la información varía en función de mi propósito; es decir, el juicio de los datos variará en función del punto de vista científico práctico. Así, no será igual mi diagnóstico enfermero que el de, por ejemplo, un médico. 3) Validación de datos: a través de fuentes fiables. Esta etapa es el nexo de unión con el diagnóstico, se trata de un prejuicio. Los veteranos diagnostican mejor al tener mucha más experiencia y conocimiento, en ellos el Proceso Enfermero se ha rutinizado: al ser un proceso sistematizado, inconsciente, pueden responder a mayor velocidad y ante problemas más complejos, tienen muchas más posibilidades de diagnóstico en un instante que alguien novato. 4) Registro de los datos: a través de la historia clínica. Permite tener en cuenta todos los datos del paciente; además de poder comunicar información a otros compañeros. Se trata de la memoria del proceso clínico. 2. RECOGIDA DE DATOS Exige de un método concreto para la recogida de datos, que es el examen clínico. 2.1. CARACTERÍSTICAS DE LA RECOGIDA DE DATOS Sistemática: los datos deben ser clínicamente relevantes. Debemos generar un esquema sistemático que nos lleve por todos los apartados de interés sanitario. No es necesario informarse de todo, ya que hay aspectos muy privados de la información que no siempre son necesarios de interrogar. En el progreso de la exploración debemos seguir un orden concreto. Precisa: incidir sobre los aspectos relevantes/centrada en el objeto del análisis. 14 Completa: no siempre se puede completar en un primer intento, sino que deberá hacerse más adelante (validación). Relevante. Centrada en un propósito: información que tenga relevancia clínica. 2.2. CONCEPTO DE DATO Dato: información específica que se obtiene de un usuario. TIPOS DE DATOS Según la posibilidad o no de utilizar un sistema de medidas para validarlo: OBJETIVO (Signos): se obtiene por la objetivación a través de instrumentos de medida o la observación del profesional. SUBJETIVOS (Síntomas): son apreciaciones del paciente y no pueden ser objetivados, y por tanto medidos cuantitativamente FUENTES Procedencia de la información. DIRECTAS O PRIMARIAS: se obtiene directamente del paciente INDIRECTAS O SECUNDARIAS: familiares, sanitarios, expedientes, bibliografía y los datos ya elaborados. 2.3. EXAMEN CLÍNICO Es el método que permite la obtención de datos. Consta de: 1) ENTREVISTA CLÍNICA O ANAMNESIS: mediante el diálogo con el paciente (fuente primaria), se trata de un intercambio de información subjetiva basada en la vivencia del paciente. De una entrevista bien hecha surgen la mayoría de las impresiones diagnósticas, el resto del examen será confirmatorio. 2) EXPLORACIÓN FÍSICA: mediante los órganos de los sentidos. Es una fase secundaria, que nunca sustituirá a la entrevista. a. Vista: inspección. Hay que fijarse en la actitud del paciente, lesiones visibles, conductas, etc. b. Tacto: palpación de estructuras corporales. c. Oído: percusión (audición de sonidos provocados por el explorador, que permite identificar tejidos extraños, etc) y auscultación (audición de los ruidos que produce el organismo, como el latido cardiaco, la ventilación pulmonar, etc). 3) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (pruebas complementarias): solo propio de enfermeras especialistas. La obtención de datos al comienzo de la relación clínica con el paciente (ingreso hospitalario o cuidados domiciliarios) debe iniciarse siempre por una valoración global de todos los aspectos relevantes clínicamente. La enfermería no está desarrollada en España tanto como en otros países; es decir, no es necesario en muchas ocasiones ser especialista en cierta rama clínica para poder ejercer en ella (a excepción de las matronas). Así, no solemos tener autoridad suficiente como para solicitar pruebas complementarias de nuestros pacientes. Valoración general à Valoración profundizando 15 2.4. ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN Agrupar información según ciertas categorías específicas que nos permitan buscar patrones de normalidad o anormalidad. Esta organización es fundamental en cualquier proceso clínico o proceso de toma de decisiones. La información que se recibe del paciente se va ubicando en unos esquemas mentales, que nos hacen entender los procesos de salud dentro del sistema orgánico. Este sistema de clasificación es el común de nuestra cultura. Sin embargo, supone un problema para Enfermería: la mala función de los órganos es la enfermedad, y si toda la información clínica se organiza por órganos, el juicio clínico va a derivar en la enfermedad. Sin embargo, quien se encarga profesionalmente de ello es el médico. Por ejemplo, si tenemos un signo que manifiesta una disfunción del estómago, el juicio clínico deriva de la disfunción del estómago es una enfermedad del estómago. Cuando la Enfermería plantea un cambio hacia un profesional independiente, necesita establecer juicios sobre un área que no esté cubierta por otro profesional. Por ello, la Enfermería como profesión resuelve problemas que no son tanto la enfermedad, sino como la persona viva con la enfermedad Esto es lo que se denomina respuestas humanas. para identificarlas, la Enfermería no organiza la información por órganos, sino más bien por necesidades humanas, ya que lo que importa es como efact la enfermedad a la satisfacción de dichas necesidades. MODELO DE VALORACIÓN Son fundamentales para poder realizar un juicio, son los patrones o categorías en los que nos basamos: Modelo biomédico: sistemas orgánicos (enfermedad), más enfocado a la medicina. La disfunción o alteración de los órganos (síndrome) deriva en la enfermedad, mientras que la salud es el silencio de los órganos. La base científica de la enfermedad es la alteración de una estructura anatómica, con la correspondiente afectación de una función fisiológica. Una vez que le pongo nombre a un síndrome (conjunto de síntomas y signos con un patrón concreto, que indican una alteración determinada) tengo una enfermedad. Necesidades humanas (respuesta humana a la enfermedad): para la Enfermería es más importante la respuesta del paciente a la enfermedad, que la propia enfermedad. Se analiza a los enfermos, no sus patologías. Gracias al conocimiento y a la experiencia, sabemos en que tenemos que centrar nuestra atención. La buena observación, permitida por una serie de criterios, nos va a proporcionar información muy importante sobre el paciente. De esta manera, nuestro juicio clínico será más preciso. 3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Se analizan las reacciones del individuo, familia y comunidad ante la salud y la enfermedad, y que condicionan la realización de las actividades vitales con las que satisfacer las necesidades básicas. 3.1. MODELOS DE VALORACIÓN NECESIDADES FUNDAMENTALES DEL SER HUMANO (VIRGINIA HENDERSON) Tiene gran importancia histórica y sigue aún vigente en algunos hospitales. Aporta un esquema al modelo de clasificación de la sintomatología. Henderson define a la persona como un complejo compuesto por 14 necesidades fundamentales, y esta relación se ha usado como modelo de valoración. Dichas necesidades son indispensables para el ser humano y debe tenerlas cubiertas para sentirse equilibrado y sano. 16 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (MAJORY GORDON) Es el mayoritario, está universalizado y es el que la legislación nos obliga a utilizar. Descubrió los patrones funcionales de salud (PFS) por primera vez, para enseñar la valoración y los diagnósticos enfermeros a sus alumnas en la Escuela de Enfermería de boston, definiendolos como “una configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo”. Los patrones funcionales de salud son 11 y describen todas las áreas que comprende al ser humano. No pueden ser comprendidos aisladamente, sino en su relación mutua. 4. VALIDACIÓN DE DATOS Consiste en el acto de verificar los datos obtenidos (objetivos y subjetivos). Las tareas que implica la validación son: 1) Garantizar que la información es completa: si se ha obtenido toda la información posible sobre un área, Para ello, es necesario conocer el esquema general y respetarlo siguiendo un orden. 2) Garantizar que los datos objetivos y subjetivos son coherentes entre sí; ambas informaciones no pueden ser contradictorias. Ejemplo: tener sensación de fiebre y que el termómetro indique una Ta normal. Desenredar esta contradicción es algo propio de un proceso de validación. 3) Obtener información adicional. Es más seguro sustentar los juicios en más de un dato clave. Si existen contradicciones o sensación de que la información no lleva a un juicio claro, se debe seguir indagando y buscar información complementaria. 4) Diferenciar entre un dato y una inferencia o juicio (interpretaciones o conclusiones basadas en datos). Es muy frecuente usar un juicio como si de una evidencia empírica se tratase, siendo en realidad una conjetura. Ejemplo: una persona hipertensa a la que se le había retirado la sal acude a consulta con la tensión arterial alta. Automáticamente, se conjura que esa persona ha consumido mucha sal. 5) Evitar conclusiones precipitadas. En conclusión, la validación debe garantizar que los datos que se obtienen y se dan por válidos, son completos y objetivos, no consisten en suposiciones fallidas basadas en datos parciales. El Sr hace de ello un juicio precipitado y probablemente erróneo. 5. DOCUENTACIÓN CLÍNICA: EXPEDIENTE DEL PACIENTE Soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. Ley 14-1/2002, art.3 (ley de autonomía del paciente y conjunto mínimo da datos) 5.1. HISTORIA CLÍNICA Conjunto de documentos que contienen datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Hasta este momento, historia clínica e historia médica eran sinónimos porque solo el método tenía capacidad para decidir lo que era clínicamente relevante. Ahora, todos los profesionales que intervienen en el proceso clínico tienen la obligación y capacidad de registrar la información clínica en la historia (análisis e informes). Además, todo profesional o aspirante que tenga acceso a la información clínica tiene la obligación de respetar el secreto profesional. RAZONES DE REGISTRO ESCRITO DE LA INFORMACIÓN - Mecanismo de comunicación entre los miembros del equipo. Dar continuidad y coordinar los cuidados. 17 - Revisión para la evolución de la atención al paciente. Registro permanente con valor legal. Base para la investigación en enfermería. CONTENIDO Anamnesis y exploración física. Evolución. Ordenes médicas. Informes de exploraciones complementarias. Evolución y planificación de cuidados de enfermería. Aplicación terapéutica de enfermería. Gráfico de constantes. Informe clínico de lata. Debe incluir “...la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido [en la elaboración de la documentación], con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro”. (ley 14-11/2002, art.14.1.). Hasta el siglo XXI no había habido información registrada por la Enfermera, más allá de la gráfica de constantes vitales. A partir de esta ley, aparece la evolución y planificación de los cuidados, las aplicaciones terapéuticas y el informe al alta. que emite el medido, pero también la enfermera. Esta ley obliga al profesional de enfermería a realizar estos registros dentro de la historia clínica. USO La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. - Los profesionales asistenciales del centro sanitario que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia. Sujeto al deber de secreto. Bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. De los propios profesionales si ejercen de manera individual. CONFIDENCIALIDAD La persona que alebo o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. (ley 14-11/2002, art.2.7). 18 TEMA 3.1. ENTREVISTA CLÍNICA 1. INTRODUCCIÓN 1.1. CONCEPTO Diálogo en cualquier acto clínico, entre dos personas que comporta interacciones tanto verbales como no verbales, en el que se recolectan todos los datos personales y familiares del paciente, relacionados con la salud. Proporciona la mayor vanidad de información clínicamente válida del paciente. Supone el primer paso en la valoración y, en ocasiones, la primera vez que se ve al paciente (primer momento clínico). Por tanto, es el momento de plantear los primeros criterios en los que se va a basar la futura relación enfermera-paciente. 1.2. FUNCIONES EXPLORATORIA: Obtención de información específica del paciente, necesaria para el diagnóstico y la planificación. Además, ayuda a la enfermera a determinar áreas de investigación específicas durante los otros componentes del proceso de valoración. RELACIONAL: Facilita la relación profesional-paciente, creando una oportunidad de diálogo. Es importante realizar la entrevista de manera completa y ordenada, pero también hacerla de una manera emocionalmente componente para poder cimentar una relación terapéutica positiva. Esto, a su vez, incrementará la capacidad de efecto placebo del profesional sanitario, que es la capacidad de resolver los problemas por sugestión; su efecto terapéutico directo no se debe a su mecanismo de acción, sino más bien a la sensación de bienestar que produce (tiene una entrada psicológica que produce efectos fisiológicos). COMUNICATIVA: El paciente recibe información y participa en la identificación de problemas y en la fijación de objetivos y estrategias. Mediante el empleo de técnicas de comunicación. 2. ENTREVISTA Y COMUNICACIÓN 2.1. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTA AMBIENTALES COMODIDAD DEL PACIENTE. En la cama o facilitando una silla cómoda frente a la enfermera, pero nunca de pie. Se debe evitar también que el profesional esté de pie, ya que puede denotar superioridad, desinterés o precipitación. Hemos de buscar el momento adecuado, en el que el paciente se encuentre cómodo, evitando los momentos de mucha actividad clínica, comidas o periodos de descanso, o bien, episodios de dolor, ansiedad, etc; ya que el paciente querrá acabar la entrevista uno antes. TEMPERATURA. Ambiente clínico. RUIDO. Cualquier ruido ambiental puede provocar una distracción, pudiéndose llegar a conversaciones ajenas. ILUMINACIÓN. Para poder realizar una buena exploración física. Un ambiente mortecino, sin mucha luz, resultará soporífero para el paciente. INTIMIDAD. Tanto física como de la información compartida. Es muy importante para que el paciente pueda facilitar información completa u recibir la ayuda precisa, siendo imprescindible evitar las interrupciones. 19 La información es confidencial y la custodia de la misma está en la historia clínica, siendo responsabilidad de los profesionales del centro, y del centro mismo. Solo por mandato judicial, la información podrá salir de la historia clínica. También,el paciente podrá sacar esa información, solicitando un informe completo de su historial clínico. COMUNICACIÓN Se define como el intercambio de ideas e información. El objetivo de toda comunicación es que el receptor entienda el mensaje del emisor en la intención de este, ya que puede ser una fuente muy importante de conflicto y confusiones. Una técnica habitual, para saber si el mensaje ha sido entendido con la intención deseada, es pedirle al paciente que repita lo que se ha dicho. También, para validar un dato emitido por el paciente y saber si lo hemos entendido en su intención, se pueden usar una serie de preguntas empáticas, que retoma información del paciente. Todo ello, requiere un mensaje preciso, para lo que se dará simplemente la información necesaria que no sature al paciente, complementando en otro momento si es necesario. El otro requisito es que el mensaje sea comprensible, para lo que hay que asegurarse de las capacidades del paciente para su recepción y comprensión del mensaje, siendo necesario usar un lenguaje adecuado para el interlocutor. TÉCNICAS DE ENTREVISTA VERBALES Se trata de las técnicas más utilizadas por la enfermería. Se debe comenzar con preguntas abiertas que permitan a la persona hablar de su proceso clínico y de su problema principal informando de todas sus percepciones y valoraciones. Se progresa por los distintos apartados con preguntas generales y se va concretando conareme se previsa focalizar la información en preguntas cerradas, que pueden ser incluso dicotómicas y retoman asuntos. Este cambio de preguntas puede ser muy útil cuando el paciente empieza a abordar temas que tienen escasa relevancia clínica. Se deben evitar los juicios que conducen a suposiciones erróneas y las preguntas que condicionan la respuesta (“¿comerá sin sal?”, “¿no tomará grasas, con el sobrepeso que tiene?”). Respetar los silencios permitirá dar confianza y tiempo al paciente para que elabore el mensaje que quiere transmitir, y que no proporciona solo la información que tiene en la memoria inmediata. Tampoco debemos terminar las frases o intervenir si el paciente es tartamudo o tiene problema de habla. Además, es muy importante establecer un orden en el diálogo, ya que, de lo contrario, generará una sensación de caos al paciente y se perderá mucha información, al saltar de un tema a otro. NO VERBALES. Las técnicas no verbales a menudo transmiten un mensaje más eficaz que la palabra hablada. Los componentes no verbales son: la expresión facial, la posición corporal, el tacto, la voz, el silencio y la forma activa de escuchar. El mensaje no verbal tiende a aceptarse con más facilidad. Y así, mientras las palabras van en un sentido, la expresión puede transmitir desinterés, sentimiento de superioridad, desagrado, prisa, desconfianza, etc. Si aquello que se dice no se acompaña con los gestos o comportamiento, tendemos a darle más valor a los gestos. 20 2.2. ACTITUD DEL PROFESIONAL EN LA ENTREVISTA ACTITUDES NO DIRECCIONALES Focalizar la atención del paciente, pero dejando que él tome las decisiones. En un diálogo terapéutico, la permanencia es la del paciente, que es quien tiene la autoridad moral de planear sus prioridades. No obstante, y sin que la actitud sea directiva, será el profesional sanitario quien organice este acto, siempre abierto a los planteamientos del paciente (proceso de acompañamiento). MADUREZ EMOCIONAL Saber dar soluciones sin dejarse influir por los sentimientos o sensibilidad. Si el profesional cae en las mismas condiciones que el paciente, no podrá ayudarlo (su trabajo deja de ser eficaz). El profesional debe evitar llegar a la tormenta emocional, aquella situación en la que la conducta de la persona está condicionada por sus emociones no por su raciocinio. Además, se deben evitar esas tormentas emocionales ante el paciente, ya que puede generar una sensación de descontrol. No hay que confundir con implicación emocional. COMPRENSIÓN EMPÁTICA Habilidad para comprender las emociones de los demás. Esto no significa que se deba sentir o pensar lo mismo que el paciente, pero sí tratar de comprender cómo se siente y acompañarle. ACEPTACIÓN Sin restricciones ni excepciones personales (ideológicas, raciales, etc). Se debe aceptar a los pacientes en toda su integridad, como persona, y atender a cualquier paciente que presente un problema de salud. AUTENTICIDAD. Evitar representación de roles/papeles falsos (héroe, sabelotodo, etc) 3. ESTRCUTURA O FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA Anamnesis: se define como la obtención, a través de la entrevista, de todos los datos personales y familiares del paciente relacionados con la salud hasta el momento actual. Para que sea eficaz, debe ser no direccional. 3.1. INICIO 1) PRESENTACIÓN. Importante dirigirse al paciente transmitiendo cercanía e interés, pero sin resultar paternalista ni usar términos que puedan causar rechazo en el paciente (uso de términos coloquiales y familiares). Se inicia con el saludo y presentación, informando de la actividad que se va a desarrollar y de sus objetivos (diagnósticos y terapéuticos), solicitando a continuación su permiso por si el considera este momento inadecuado por alguna razón (dolor, ansiedad, visita muy esperada, etc). 2) RESUMEN DE LA INFORMACIÓN DISPONIBLE. Se le hace al paciente un breve resumen de la información de la que se dispone sobre él (historia clínica). Esto permite transmitir confianza en el paciente y comenzar a abordar los temas principales de la entrevista. 3) ENTREVISTA. Si no se dispone de información previa, en busca del problema principal de salud, en esta primera entrevista se suelen formular 3 preguntas clásicas: a. ¿Cuál es su molestia? b. ¿Desde cuándo ocurre? c. ¿A qué lo atribuye? Para poder comenzar a fijar una posible causa. 21 3.2. CUERPO 1) ORDEN EN EL PLANTEAMIENTO DE LOS TEMAS. Los patrones funcionales de salud (PFS) de M. Gordon proporcionan una base ideal para la obtención de información pertinente. 2) PREGUNTAS ABIERTAS. Para que el paciente pueda ir progresando en un discurso fluido por sus problemas de salud. A diferencia de las preguntas cerradas (“sí o no”), que permiten puntualizar aspectos, las preguntas abiertas permiten obtener información general. Usar lenguaje comprensible para el paciente. 3) RECONDUCIR TEMAS. Si son candentes para el paciente, pero pueden desviarnos del interés central de la entrevista, una técnica adecuada es reformular problemas que él ha planteado pidiendo que nos aclare sus dudas: a. “No se si lo he entendido bien...” b. “¿Se refiere a...?” c. “¿Lo que quiere decir es...?” d. “Ahora me gustaría que me contase...” 4) TOMAR NOTAS. Sobre los comentarios del paciente: a. No perder el contacto visual con el paciente, para no perder la empatía y generar desconfianza. b. No hace juicio de valor. c. Entrecomillar comentarios relevantes. d. El registro es más cómodo si se realiza sobre un formato estandarizado que nos asegura el recoger información completa. Si es el primer contacto que se tiene con el paciente, es decir la primera entrevista se comineza con preguntas tal que: - ¿Cómo empezó? ¿Ahora se encuentra bien?. Hay veces que, cuando llega el momento de la consulta, la afección ya se ha solucionado. (PQRST) Es útil para el análisis completo de los problemas del paciente: Provocación/paliación. o ¿Qué lo causa? o ¿Qué lo mejora? o ¿Qué lo empeora? o ¿Con qué intensidad se presenta? ¿Qué carácter e intensidad tiene? ¿Cómo se siente, ve o suena? Escala Eva. Región e irradiación: o ¿Dónde está? o ¿Hacia dónde se extiende/irradia? Seriedad (gravedad). o Entorpece las actividades? o En una escala de gravedad del 1 al 10, ¿qué calificación tendría? Temporalidad. o ¿Cuándo empezó? o ¿Con qué frecuencia se presenta? o ¿Es repentino o gradual? No existe un historial clínico unificado en España, por eso, la entrevista ha de empezar de cero en muchas ocasiones. 22 3.3. CIERRE 1) Resumen de temas significativos. 2) Recapitulación de PFS. Check list. 3) Se realiza una pregunta abierta y general, del tipo “¿considera que debo saber algo más y no le he preguntado?”. Esto permite abordar temas olvidados o espinosos, que han podido no ser formulados, por pudor, y que el paciente cree preciso tratar. Se debe concluir de forma positiva y dejando la puerta abierta a próximas citas si ha quedado algo pendiente y la charla se alarga en exceso, o problemas que el paciente recuerde más adelante y quiera tratar. 23 TEMA 3.2. EXPLORACIONES FÍSICA Y SIGNOS VITALES EXPLORACIÓN FÍSICA El profesional de enfermería debe saber explorar los signos y síntomas que presente el paciente y que nos puedan dar datos importantes para mejorar su cuidado. 1. INSPECCIÓN La inspección es el examen que se le efectúa al paciente por medio de la vista. Para ello se requiere una buena luz, ambiente tranquilo y confortable. El enfermo se colocará en posición correcta y relajado. Es importante una atención concentrada, evitando gestos que indiquen un hallazgo desfavorable o búsqueda infructuosa. - General. Local: por regiones topográficas, utilizando líneas imaginarias, donde se estudian más en detalle hallazgos anteriores o lesiones que el paciente nos refiere. Siempre vamos de general a local, buscando rasgos anómalos (fuera de los normal). 1.1. INSPECIÓN GENERAL La inspección se inicia con una visualización general de algunas cuestiones básicas para situar el estado del paciente. Esta primera ojeada debe ser a distancia, ya que una inspección minuciosa de primeras puede ocultar rasgos de interés general. La observación se puede realizar con la siguiente pauta (escala de Bickley): - - - Talla, peso y constitución física: el índice de masa corporal (IMC) se utiliza para medir el grado de delgadez u obesidad de una persona, de manera que proporciona información sobre la dieta del paciente y posibles enfermedades que pueda conllevar (úlceras). Estado aparente de salud: vitalidad del paciente (postrado, débil, frágil...). Grado de conciencia: COC (consciente, orientado y colaborador). Escala de Glasgow. Expresión facial. Facies: cara angulada, ojos hundidos,...Nos indica que una persona está en sus últimos momentos de vida. Signos de sufrimiento (expresión facial, muecas de dolor, posturas, antiálgicos, respiración dificultosa...). Piel y lesiones evidentes: manchas, moretones, tono de piel... Higiene personal e indumentaria (abandono de la imagen); olor corporal y aliento (utilizando el sentido del olfato): estos datos pueden informar sobre la situación mental y estado emocional del paciente, sobre sus recursos económicos... Postura, actividad motora, marcha: los andares de una persona permiten hacer un análisis resumido de varios sistemas corporales. El momento ideal para realizar esta valoración es durante el aseo del paciente, ya que podremos explorarlo realmente, sobre todo en pacientes dependientes. 1.2. ESTRUCTURA TORÁCICA Anatómicamente, una inspección de tórax puede aportar muchos datos o signos y síntomas interesantes a la hora de planificar los cuidados. Nos va a permitir observar ciertas patologías de los pacientes, sobre todo enfermedades crónicas del aparato respiratorio. A la hora de realizar una observación manual del tórax, es muy importante conocer las estructuras adyacentes que conforman la caja torácica: costillas, cartílagos, esternón... Es importante observar la simetría del tórax, si el esternón está hundido, cómo es la respiración... Si el tórax está hundido (asma crónico severo), si el tórax está expandido, en forma de barril o ensanchado (insuficiencia respiratoria debida a un EPOC)... 24 1.3. LINEAS CONVENCIONALES REGIONALES ANDOMINALES Las líneas convencionales de la región abdominal son una serie de líneas imaginarias que forman 9 cuadrantes abdominales, cada uno de los cuales recibe una denominación. Conocer estas regiones abdominales es muy importante tanto para la inspección como para la palpación. Localizar determinados dolores en estos cuadrantes abdominales implica saber a qué órgano están afectando. Epigastrio: estómago Hipocondrio izquierdo: bazo Hipocondrio derecho: hígado Mesogastrio: intestino delgado Fosa ilíaca derecha: apéndice. En una inspección ocular, el abdomen puede aportar también mucha información. Por ejemplo, un abdomen globuloso puede ser sospecha de un exceso de aire, una inflamación intestinal por obstrucción, una ascitis... *Ángulo izquierdo del abdomen: ángulo esplénico. Ángulo derecho del abdomen: ángulo hepático. Hipogastrio: zona más compleja al tener más estructuras, que requerirá otras técnicas además de la palpación. 2. PALPACIÓN Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto; se realiza mediante la aplicación de una o ambas manos sobre la superficie del cuerpo. La palpación permite el examen de estructuras anormales o patológicas que se encuentran debajo de la piel o de cavidades de pared flexible, como el abdomen y escroto. Hay varios tipos: - Tacto/Tracto. Palpación. Diferencias entre superficial y profunda. La palpación ha de seguir y completar a la inspección, nunca sustituirla. Para proceder a ella se han de colocar las manos sobre la piel del individuo como si fuéramos a acariciarle, con las manos tibias y las uñas cortadas. El frío embota la sensibilidad táctil y contrae la superficie cutánea del paciente. Las manos se calientan frotando una sobre otra y se comprueba que la temperatura sea la correcta colocando los dedos sobre el cuello del profesional. La colocación será aquella que permita abordar más cómodamente el órgano a explorar. Se procurará la máxima relajación posible del paciente; éste se colocará en decúbito supino, en la mayoría de las situaciones, evitando cruzar los miembros inferiores u otras posturas que provocan contracción de las paredes sobre las que se explora. 2.1. TACTO Se define como la palpación de una cavidad natural mediante uno o varios dedos. Puede ser: - Simple: si se limita a una cavidad (faringe, vagina o recto). Doble: cuando alcanza dos cavidades (vagina y recto). Combinada cuando se colocan los dedos en una cavidad (vagina) y con la otra mano se presiona por encima de la sínfisis del pubis para alcanzar a aquellos. 25 *En este caso es una palpación rectal, que suele llevarse a cabo en los varones para buscar la próstata. Cuando envejecen, la próstata suele crecer de manera exagerada, pudiendo causar hiperplasia. Las personas presentamos un tacto fino y un tacto grueso, ambos con su corpúsculo nervioso que comunica con el cerebro (Paccini, Meissner). En primer lugar, se utiliza el tacto fino, de manera simétrica: debemos explorar si las estructuras corporales simétricas están realmente iguales; esto es muy útil, por ejemplo, para anomalías en la piel y quistes. A continuación, se utiliza el tacto grueso para una mayor percepción de los órganos; por ejemplo, un órgano inflamado se va a extender a un cuadrante que no es el suyo. 2.2. TIPOS DE PALPACIÓN PALPACIÓN SUPERFICIAL La palpación se inicia con una palpación suave, en la que se deprimen los tejidos hasta 1 cm, evitando comprimir y molestar al paciente. Se realiza en un orden, dejando el punto doloroso para explorarlo al final. Se coloca todo el lecho de la mano sobre el final de las falanges y, además, la mano que explora debe estar relajada para tener mayor sensibilidad. En el caso de no encontrar la lesión, se pasaría a la palpación profunda. PALPACIÓN PROFUNDA Se continúa con una palpación profunda con la que comprimimos los tejidos en torno a 4 cm y se exploran las vísceras profundas. Suele ser bimanual, en la que una mano activa percibe las sensaciones, y la otra mano pasiva contrae la superficie del cuerpo. Ejemplo: un signo de inflamación es aquel en el que al tocar de manera profunda, se produce un reflejo o contracción corporal. Es muy frecuente en apendicitis y en rictus hepático (si palpamos debajo de la última costilla notaremos el hígado cuando este esté inflamado). PALPACIÓN UNIMANUAL Es útil para explorar la región precordial, las paredes torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos abdominales (hígado, bazo, colon), lugares donde existe un plano posterior de apoyo. Para realizar la maniobra palpatoria, la mano activa deprime los tegumentos progresiva y permanentemente, aprovechando la excursión respiratoria para aumentar la presión. En cambio cuando se explora la movilidad de las vísceras, la mano permanece quieta esperando advertir el desplazamiento de los tejidos (mano de acecho). PALPACIÓN BIMANUAL La palpación puede realizarse mediante dos manos activas; esto ocurre, por ejemplo, cuando se explora el tórax colocando las dos manos, una en la pared anterior y otra en la pared posterior "amplexación", para valorar la forma del tórax y sus alteraciones y la excursión respiratoria. También se puede utilizar una mano activa y otra pasiva cuando se persigue ayudar o favorecer la penetración de la mano activa, relajar la pared que se explora, o crear un apoyo resistente. 3. PERCUSION Consiste en la audición, a cierta distancia, de los sonidos provocados al golpear un lugar de la superficie corporal. Este método fue descubierto por Auenbrugger (1761). Se aplica en órganos que contienen aire, ya que es ahí donde las vibraciones que se producen al percutir, se hacen audibles. Por ello, la percusión es útil al explorar el tórax (pulmones) y el abdomen, y la espalda. 26 3.1. TIPOS DE PERCUSIÓN INMEDIATA O DIRECTA: La percusión se realiza golpeando con los dedos directamente sobre la superficie corporal. MEDIATA O INDIRECTA: Consiste en interponer entre el dedo que golpea o dedo percutor y la superficie del cuerpo, un dedo de la otra mano (DEDO PLESÍMETRO). Esta es la más utilizada, casi exclusivamente, porque se focaliza mucho más el sonido. Para realizar correctamente la percusión, se apoya el dedo plesímetro con cierta firmeza sobre la superficie de la zona a explorar, adaptándolo a las desigualdades de la superficie para eliminar la interposición de aire entre él y la piel. La colocación más habitual para el dedo plesímetro es aplicar sólo el extremo de la falange terminal del dedo plesímetro y los restantes levantados y separados de la piel a fin de no amortiguar las vibraciones. El golpe con el dedo percutor se realiza con la punta del dedo y no con la yema, asegurando tener bien cortadas las uñas. El movimiento de la mano se articula sobre la muñeca, evitando que se mueva el antebrazo. Los golpes se darán suavemente, siendo un golpe seco y retirando rápidamente la mano. Se debe percutir a golpes breves, espaciados, no más de 2 o 3 y siempre sobre el mismo dedo y con la misma intensidad. 3.2. TIPOS DE SILENCION La intensidad de los tonos viene determinada por la densidad de los tejidos, de manera que cuanto más denso es el medio, más leves son los tonos. MATE O SORDO: Se escucha muy poco. Se obtiene al percutir sobre órganos sin aire (cualquier estructura que sea densa). Normalmente, se encuentra en el corazón, hígado, bazo y riñones, pudiendo reproducirse igualmente al percutir un músculo. TIMPÁNICO: Es un sonido parecido al de un tambor bien afinado (sonido agudo), que resuena. Es propio de los órganos con aire, como ocurre con el estómago e intestino. Pueden acumularse hasta 7 litros de líquidos en el sistema digestivo, lo cual podremos notar mediante el sonido. RESONANTE PULMONAR O CLARO: Se obtiene por la percusión del pulmón (por la espalda) y es el resultado de hacer vibrar el aire entre zonas tensas de parénquima. Es un sonido intermedio entre el mate y el timpánico. Se puede producir por percusión de un pan tierno. 4. AUSCULTACIÓN Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los órganos.La Enfermería debe saber auscultar para poder hacer especificaciones concretas en casos posiblemente críticos. Aunque Hipócrates ya describió algunos sonidos audibles, se atribuye a Laennec (1781-1826) el descubrimiento de esta técnica, junto a la utilización del primer fonendoscopio o estetoscopio, que se basaba en un cucurucho de papel. La técnica más utilizada hoy en día es mediante el fonendoscopio biauricular que permite concretar localizaciones exactas y focalizar el sonido de estructuras concretas. El uso principal es la auscultación cardiaca y respiratoria, aunque también es frecuente la auscultación de los ruidos provocados por los movimientos peristálticos del intestino. Ejemplo: sibilancia (sonido típico de crisis asmática), crepitantes, neumonía, ronquidos (bronquios obstruidos), crujido de hojas, etc. 27 SIGNOS O CONSTANTES VITALES Conjunto de parámetros que controlan las principales funciones del organismo. Son: 1. TEMPERATURA Lo introdujo como constante vital por primera vez Traube, en 1851. Los valores normales de temperatura son: Axilarà36.5ºC Bucal, timpánica y temporalà37ºC Rectalà37.5ºC Para determinar si hay o no fiebre, se debe valorar antes la temperatura basal de la persona. La temperatura basal más exacta es la del corazón, aunque también se puede medir con una sonda en el último tercio del esófago, justo antes del esfínter cardias. La temperatura más aproximada a la basal es la rectal. 1.1. TERMOMETROS La mejor forma de medir la temperatura corporal es mediante un termómetro. Hay varios tipos: Termómetro electrónico: Es la forma más fiable de medir la temperatura. Termómetro de infrarrojos: Se proyecta sobre la arteria temporal. Se proyecta una serie de infrarrojos cuya longitud de onda se modifica al entrar en contacto con la temperatura del cuerpo. El aparato mide la diferencia de temperatura. Termómetro timpánico: Es muy fiable, pero puede tener impedimentos, como el cerumen. Termómetro químico: No son nada fiables. Se suelen poner en la región temporal o en la frente. 2. RESPIRACIÓN Los parámetros que se miden son: Frecuencia respiratoria (14-18 rpm). Ritmo. Profundidad. Una respiración es un movimiento respiratorio completo, es decir, inspiración más espiración. La forma más fiable de medirlo es mediante la auscultación. 3. PULSO ARTERIAL Onda de presión que se produce por el flujo arterial de la sangre y que se percibe por palpación (Solano de Luque). Características del pulso: Frecuencia: 60-100 lmp. o Taquicardia: >100 lpm. o Bradicardia: 1 año à2 cm. 1-4 añosà5-6 cm. 4-8 añosà8-9 cm. Adulto normalà12-13 cm. Obesoà14-15 cm. Muy obesoà16-18 cm. COLOCACIÓN Y USO El brazalete se debe colocar sobre el brazo desnudo, sin que haga presión la ropa, por encima de la flexura del codo, dejando libre el paso de la arteria braquial. Hay que dejar los tubos a un lado para que no molesten ni hagan ruido al rozar. El pulsómetro se coloca encima de la arteria y se aumenta la presión hasta 20mmHg por encima de donde se ha perdido el pulso. Después, se va abriendo poco a poco hasta que se nota el primer sonido nítido (primer ruido de Korotkoff). Este primer ruido es debido a que la vena sigue medio obstruida y, cuando la sangre pasa por ella, genera una turbulencia. A continuación, se deja de bajar la presión y nos aseguramos de que los ruidos van consecuentes con el pulso. En este momento se está dando la presión máxima del corazón. Finalmente, el último ruido de Korotkoff es el silencio, puesto que ya se ha dejado de ejercer presión y la arteria ha vuelto a su forma normal. En las arterias muy viejas o en las que tengan ateromas puede no llegar a producirse nunca este ruido. 5. DOLOR No es una constante (aunque se considera como tal) ni un signo físico, pues no está presente siempre. Se ha incorporado recientemente a la lista de signos vitales. Se mide con la escala EVA (Escala Visual Analógica), del 1 al 10. 30 TEMA 4: NECESIDADES BÁSICAS Y PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. NECESIDADES BÁSICAS DEL SER HUMANO: ABRAHAM MASLOW En 1948, se publica la carta fundacional de la OMS, la cual propone una definición novedosa de salud: “la salud es el completo bienestar biológico, psicológico y social, y no solo la ausencia de enfermedad o lesión. Es tal el éxito explicativo y terapéutico que tiene la medicina a partir de este momento, que se centra, prácticamente en exclusiva, en el estudio orgánico del ser humano. La enfermedad se considera una alteración de los órganos, y la salud, el silencio de los mismos. De los años 20 en adelante, surgen una serie de teorías que empiezan a plantear el dualismo entre cuerpo y mente, y que afirman que son una realidad única. Aparecen todas las teorías de la motivación, que empiezan a plantear que todo lo que motiva al ser humano es un conjunto de necesidades que tiene que cubrir. 1.1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES HOLISMO Los organismos vivos se ven como totalidades interaccionantes y unificadas, que son más que las simples sumas de sus partes. Se trata de un concepto que parte de la sociología y de la politología. Una sociedad es el funcionamiento en conjunto de todos sus componentes; por ello, una entidad es más que la suma de sus partes. Este concepto, que se empleó para estudiar las sociedades, se aplicó para el estudio del ser humano. Entonces, apareció la idea holística del ser humano como algo más que la suma de sus partes; conceptualmente no se entiende una entidad si no se valoran todos sus elementos en conjunto, y no individualmente. El concepto de bienestar es un concepto más amplio que el de sintomatología orgánica y se utiliza en la Enfermería para decir que en el bienestar está el conector clave para entender la eficacia de los cuidados de enfermería; ese concepto de bienestar se desarrolla fundamentalmente a través de la idea de necesidad. NECESDADES Impulso que nos hace mantener nuestra integridad o sensación de bienestar. Una necesidad se basa en lo que deseamos, no en lo que hacemos. Son necesarias para cubrir las acciones vitales. En este caso, no hablamos de necesidad en el sentido de carencia. 1.2. JERARQUÍA DE ABRAHAM MASLOW. EXAMEN Implica establecer las prioridades para decidir qué problema ha de atenderse con anterioridad a otro. Maslow estudia la Teoría de la motivación: que hace a los seres humanos comportarse como se comportan en condiciones normales. Estas necesidades motivadoras de la conducta siguen una jerarquía: 1) Fisiológicas: impulsos fisiológicos que hacen mantener la correcta homeostasis. Muypoderosas. 2) Seguridad y Protección: protección de elementos y factores perjudiciales del ambiente, sintiéndose a salvo de peligros reales o imaginarios. La seguridad marca gran parte de la conducta del ser humano. 3) Sociales,Afiliación:relacionessocialesdepertenenciayafectuosas,sintiéndoseintegradoensugrupo. 4) Estima: sentirse una persona válida y digna, basándose en una evaluación alta de su personalidad, pero a condición de ser estable y real. 5) Autorrealización: llegar a ser lo que puede ser,haciendoactualessuspotencialidades. Todos estos escalones son necesidades básicas para el ser humano, por tanto, todo ser humano debería satisfacerlas en mayor o menor medida 30 1.3. PIRAMIDE DE MASLOW: CARACTERÍSTICAS 1) Las necesidades se explican cómo deseos no como comportamientos. Siempre existe la necesidad, más o menos exacerbada según nuestro grado de satisfacción. - Ejemplo: sed, dolor, etc. 2) La satisfacción en términos de porcentajes. Existe un % mínimo para desarrollar el sentimiento de satisfacción personal: a. 85%fisiológicas. b. 70% seguridad. c. 50% amor y pertenencia(grupo de afines). d. 40% estima (evaluación positiva de ti mismo). e. 10% autorrealización (proyectos que lograr). 3) Una nueva necesidad no aparece repentinamente después de satisfacer la anterior, sino que las necesidades aparecen conforme se van satisfaciendo las anteriores. Una necesidad es motivadora de su conducta cuando la anterior está cubierta en un porcentaje determinado, no totalmente. Es decir, las necesidades actúan siempre a la vez, en distintos %. 4) Las necesidades son a menudo inconscientes; se pueden analizar mediante estudios psicológicos y llegar a las motivaciones a partir de las necesidades de cada uno; saber qué cosas nos importan y nos motivan a hacer algo. 5) Las necesidades no son motivadoras únicas del comportamiento; existen comportamientos en los que no intervienen las necesidades y que no se realizan a voluntad. 6) No todas las conductas están motivadas. Existen rutinas, constructos sociales, obligaciones,etc. 7) Satisfecha una necesidad, deja de actuar como organizador del comportamiento (conducta), ya que no es lo que nos impulsa a vivir esa necesidad. 1.4. NECESIDADES BÁSICAS. ADAPTACIÓN DE RICHARD KALISH Kalish realiza una modificación de la jerarquización de Maslow, sobre todo a nivel de las necesidades fisiológicas, dividiéndolas en 2 estratos diferentes, con las mismas dimensiones ya que son igual de importantes: Las que quedan completamente abajo, las puramente fisiológicas (hemostáticas). Si estas necesidades no se cumplen, quedará en peligro la vida de la persona. En el otro estrato se encuentran las necesidades no homeostáticas. Las necesidades sexuales son muy importantes para la especie, ya que generan unos impulso muy poderosos para seguir reproduciéndose, y esta reproducción es esencial para el mantenimiento de la especie. 31 1) Fisiológicas: Impulsos fisiológicos que hacen mantener la correcta homeostasis (aire, descanso, ingesta calórica, descanso, sueño, etc.). 2) No Fisiológicas: Se comportan como biológicas aunque no sean homeostáticas. Ej: Sexo, Actividad, Exploración, Manipulación, Novedad. Estas son vitales para el desarrollo. 3) Seguridad y Protección: Protección de elementos y factores perjudiciales del ambiente, sintiéndose a salvo de peligros reales o imaginarios. Factores difíciles de estudiar en las sociedades occidentales ya que tienen las tienen cubiertas. 4) Sociales, Afiliación: Relaciones sociales de pertenencia y afectuosas, sintiéndose integrado en su grupo. Somos animales sociales que necesitamos vivir en compañía. 5) Estima: Sentirse una persona válida y digna, basándose en una evaluación alta de su personalidad, pero a condición de ser estable y real. 6) Autorrealización: Llegar a ser lo que puede ser, haciendo actuales sus potencialidades. Proyectos sobre los que construir algo. La utilización o el cubrimiento de necesidades no fisiológicas favorece el desarrollo en niños pequeños. 2. NECESIDADES HUMANAS FUNDAMENTALES: VIRGINIA HENDERSON Definición de Enfermería “La función propia de la Enfermería es atender al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen al mantenimiento de la salud o a su recuperación (o a evitar padecimientos a la hora de la muerte), actividades que él realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esta misión de tal manera que ayude al enfermo a independizarse a la mayor brevedad posible” Concepto de persona Todo completo compuesto de 14 necesidades humanas fundamentales. Ser único y diferente en cada momento de su vida fruto de la interacción de éste con sus factores modificadores. Necesidades fundamentales 1. 2. 3. 4. 5. 6. Respiración normalmente Comer y beber adecuadamente Eliminar por todas las vías corporales Moverse y mantener posturas adecuadas Dormir y descansar Escoger ropa adecuada 32 7. Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente 8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel 9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas 10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones 11. Rendir culto según sus propias creencias 12. Trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal 13. Jugar y participar en actividades recreativas 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los medios sanitarios existentes. Factores modificadores Ser único y diferente en cada momento de su vida fruto de la interacción de éste con sus factores modificadores. Permanentes: Edad, Cultura, Situación Social, Temperamento y Capacidad Física e Intelectual. Ocasionales: Enfermedad. Independencia “Habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de los cuidados de enfermería”(Henderson, 1994:17). Factores de dificultad “La falta de fuerza, de voluntad o de conocimientos, que generan un estado de dependencia para cubrir las necesidades básicas y que justifica la intervención de enfermería” (Fdez. Ferrín, 1995:173). FUERZA (Luis et al, 2005: 50-1) FISICA “Poder hacer” PSÍQUICA “Por qué y para qué hacer” VOLUNTAD “Querer hacer” CONOCIMIENTOS “Saber hacer” Cuidados básicos de Enfermería “Ayudar a los pacientes en las actividades que cubren las 14 necesidades básicas o darles los conocimientos necesarios para que puedan llevarlas a cabo sin ayuda” (Henderson 1994:23). Niveles de relación 1. Sustituto del paciente 2. Ayuda para el paciente 3. Compañera del paciente 3. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (MARJORY GORDON) 3.1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES Patrón funcional de salud: Una configuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el transcurso del tiempo. Salud: Nivel óptimo de funcionamiento que permite a los individuos, familias o comunidades desarrollar su potencial al completo. 33 Patrón disfuncional: problema real que describe una serie de comportamientos que no están de acuerdo con las normas o la salud de un cliente, la situación basal personal; lo que comporta una influencia negativa sobre el funcionamiento global. 3.2. CONSTRUCCIÓN DEL PATRÓN El juicio se realiza comparando los datos de la valoración con: 1) Los datos de referencia del individuo. 2) Las normas estadísticas para su grupo de edad. 3) Las normas culturales, sociales u otras. No es un hecho, es una secuencia. No se ve, se construye con: a) Descripción del paciente b) Observaciones de la enfermera PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD Salud y bienestar percibido por el paciente y manejo de su 1. Percepción-Manejo de Salud salud. Consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades 2. Nutricional-Metabólico metabólicas y aporte de nutrientes. 3. Eliminación Función excretora (intestino, vejiga y piel). 4. Actividad-Ejercicio Ejercicio, actividad y ocio. 5. Sueño-Descanso Sueño, descanso y relajación. 6. Cognitivo-Percepctual Sensibilidad, percepción y cognición. Autoconcepto del cliente y la percepción del estado de ánimo. 7. Autopercpeción-Autoconcepto Incluye la percepción que tiene de sí mismo y sus actitudes hacia él. 8. Rol-Relaciones Compromiso del rol y relaciones. 9. Sexualidad-Reproducción Satisfacción sexual y patrón reproductivo. Afrontamiento general y efectividad en términos de tolerancia 10. Afrontamiento-Tolerancia al estrés al estrés. Valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que 11. Valores creencias guían las elecciones o decisiones de la persona. 34 TEMA 5. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 1. INTRODUCCIÓN Diagnosticar es identificar un problema; es una afirmación o conclusión acerca de la esencia de algún fenómeno. En el caso de Enfermería, no diagnosticamos enfermedades, sino que nos centramos en el cuidado de la persona o de la comunidad. A su vez, para que se considere diagnóstico, las intervenciones que se propongan han de solucionar dicho problema. Este proceso de diagnóstico es necesario, ya que si no identificamos un problema, no podemos resolverlo. En enfermería siempre se ha hecho, pero como no ha quedado reflejado, parece que es una obligación reciente. Por otro lado, para ser un profesional con capacidad independiente y formación, y no un oficio; es necesario poseer un lenguaje enfermero propio. Una profesión requiere de una disciplina y capacidad de diagnóstico para ser reconocida como tal. La gran cantidad de datos que pueden obtenerse de un paciente haría inviable el manejo eficiente de los mismos, si no fuéramos capaces de transformarlo en conceptos. La conceptualización es un mecanismo eficaz para agrupar un conjunto de datos en una imagen, o concepto, más manejable mentalmente y que al recurrir a él podamos evocar el conjunto de datos que implica. Así, la necesidad de interpretar datos deriva del hecho de que la memoria a corto plazo tan sólo retiene 7 chunks, más o menos 2 bits de datos. De ese modo convertimos continuamente los datos en interpretaciones. Este proceso de conceptualización es lo que implica el diagnóstico. El diagnóstico, y por extensión la metodología enfermera, tiene una doble misión: una clínica (profesional), para identificar los problemas que ha de tratar el profesional de enfermería; y otra epistemológica (disciplinar), con la que identificar el objeto de estudio específico de la Enfermería. Esta doble misión justifica la necesidad de entender al diagnóstico de enfermería como un elemento clave en el desarrollo conceptual de la disciplina y, por ello, es tan importante que la visión con la que se analicen estos problemas, tanto en la clínica como en el análisis conceptual, esté inspirada en una perspectiva teórica enfermera. HISTORIA DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO VERA FRY (1953): Primera mención del término Diagnóstico de Enfermería. GEBBIE Y LAVÍN (1973): 1a Conferencia Nacional para la Clasificación del Diagnóstico de Enfermería. NANDA (1982): 5a Conferencia Nacional para la Clasificación del Diagnóstico de Enfermería. CONSEJO INTERNACIONAL DE ENFERMERÍA (1989): Clasificación Internacional de la Práctica Enfermera. RECONOCIMIENTO INTERNACIONAL Acuerdo ANA – NANDA, 1983 Taxonomía I en CIE-10 Condiciones que necesitan cuidados de enfermería OMS propone Factores que influyen en el estado de salud y Contacto con los servicios de salud Clasificación de la práctica de enfermería (CIPE), 1989 NANDA, NOC, NIC, 2000 NANDA-Internacional, 2002 35 2. CONCEPTO Y EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO ENFERMERO El diagnóstico no se vincula exclusivamente a la actividad técnica de la Medicina, sino que cualquiera que haga una afirmación o conclusión acerca de la causa o esencia de un estado, situación o problema, está haciendo un diagnóstico. Si partimos de este concepto se puede concluir que la definición del término diagnóstico incluye actividades que no son exclusivas de un grupo o profesión. Cada una, dentro de su campo, hace diagnósticos sobre la naturaleza o causa de fenómenos propios de su competencia. Vera Fry, en 1953, fue la primera enfermera en mencionar el diagnóstico como un paso más en el proceso enfermero. Pero un hecho refleja el estado en el que todavía estaba la Enfermería estadounidense en los primeros años de la década de los 70: dos enfermeras fueron invitadas a participar con un grupo de trabajo, en un proyecto que pretendía demostrar las ventajas del trabajo en equipo en el cuidado de los enfermos. Para ello había que cubrir dos objetivos (Luis, 1993): 1) Los datos obtenidos de los pacientes tenían que ser codificados informáticamente. 2) Los miembros de cada disciplina tenían que proporcionar cuidados que no fueran brindados por otros miembros del equipo. Las enfermeras no pudieron cubrir ninguno de los dos objetivos y acudieron a Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, profesoras de la Escuela de Enfermería de Louis, USA, que convocaron a un grupo de enfermeras para analizar la problemática de los diagnósticos enfermeros y crearon el Grupo Nacional para la Clasificación de Diagnósticos de Enfermería, representando a todas las áreas de la profesión: asistencia, docencia e investigación. En 1973 este grupo organizó la Primera Conferencia Nacional para la Clasificación de los Diagnósticos de Enfermería. En su Quinta Conferencia, en 1982, se transformó en una organización más formal y se crea la Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería (NANDA). La necesidad de delimitar el campo de actuación y describir los fenómenos propios de la disciplina, no sólo ha impulsado la creación de la clasificación de los diagnósticos, sino que se han desarrollados clasificaciones de los resultados y las intervenciones de enfermería, completando así el espectro competencial profesional y favoreciendo la comunicación, la transmisión sistemática de información e identificando vacíos de conocimiento de la disciplina enfermera. La NANDA definió el diagnóstico enfermero en 1990, con posterior modificación en 2009 y 2013, como: "Juicio clínico en relación con una respuesta humana a una afección de salud/proceso vital, o vulnerabilidad para esa respuesta, de una persona, familia o comunidad. Un diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones enfermeras para conseguir los resultados sobre los cuales la enfermera tiene responsabilidad". Es decir, es un juicio clínico en relación a un proceso/problema de salud de una persona, familia o comunidad, a fin de programar unas intervenciones para conseguir resultados de mejora. De esta definición podemos concluir que asienta el concepto diagnóstico en tres requisitos del mismo: Es el resultado de una valoración de enfermería. Basada en los datos recogidos en la entrevista clínica y la exploración física. Las enfermeras tienen capacidad formativa y legal para emitir juicios diagnósticos. Describe una respuesta humana a un problema de salud real o potencial, cuya resolución completa se consigue mediante intervenciones de enfermería. En principio, el diagnóstico enfermero ha de poder abordarse con cuidados enfermeros únicamente; aunque la mayoría de casos requieren de tratamiento multidisciplinar. En 1983 la ANA y la NANDA crean un grupo para alcanzar un consenso en la descripción de la práctica de la Enfermería. Presentan a la OMS y al CIE (Consejo Internacional de Enfermería) la Taxonomía I NANDA denominándola “Condiciones que necesitan cuidados de Enfermería”, y proponen su inclusión en la 10a revisión del CIE. La OMS lo rechaza al no poder incluir en una clasificación de enfermedades aquello que no lo es, pero propone su inclusión en otra familia de clasificaciones (Factores que influyen en el estado de salud y contacto con 36 los servicios sanitarios). El Consejo Internacional de Enfermería comienza en 1989 a desarrollar una Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería (CIPE); una clasificación que proporcione una terminología propia estructurada y definida; un marco en el que los vocabularios y clasificaciones existentes puedan cruzarse para comparar los datos de enfermería. Esta clasificación avanza un paso más al de la NANDA al incluir para cada fenómeno, (diagnóstico de enfermería) unas acciones de enfermería pertinentes (intervenciones) y unos resultados esperados. Los objetivos que el CIE fijó para la clasificación en 1991 son: Establecer un lenguaje común que describa la práctica de enfermería con el fin de mejorar la comunicación entre las enfermeras y entre las enfermeras y los demás. Describir los cuidados que la enfermería dispensa a la población (personas, familias y comunidades) en diversos contextos, institucionales y no institucionales. Permitir la comparación de los datos de enfermería entre distintas poblaciones y contextos clínicos, zonas geográficas y tiempos. Demostrar o proyectar las tendencias de la prestación de los tratamientos y cuidados de enfermería y la asignación de recursos a los pacientes según sus necesidades sobre la base de los diagnósticos de enfermería. Estimular la investigación de enfermería mediante enlaces con los datos disponibles en los sistemas de información de enfermería y los sistemas de información de salud. Proporcionar datos sobre la práctica de enfermería para influir en la elaboración de las políticas de salud. En esta línea de generar clasificaciones integradas de diagnósticos, objetivos e intervenciones, la NANDA, la NIC y la NOC publicaron en el 2000 la primera edición de la clasificación de diagnósticos, intervenciones y resultados que ha sido reconocida por la ANA y que en el congreso de la NANDA de 2002 se ha constituido como una clasificación unificada. Ese congreso fue ya denominado NNN en respuesta a las tres organizaciones que se unieron en una clasificación relacionada. No son estas las únicas clasificaciones de los diagnósticos enfermeros, sino que han ido apareciendo otras adaptándose a diferentes ámbitos; pero en este capítulo se analizará esta fase diagnóstica sobre la más implantada, tanto a nivel nacional como internacional: la NANDA. A lo largo de este tiempo Estados Unidos y otros países han ido incorporando a sus legislaciones disposiciones que permiten a la enfermería diagnosticar. El concepto de diagnóstico ha calado de tal forma en las instituciones de enfermería de ciertos países que, por ejemplo, la Asociación de Enfermeras Americanas (ANA) en 1980 define la Enfermería asumiendo la idea del diagnóstico: "La Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de la respuesta humana a los problemas de salud reales o potenciales". 3. DIAGNÓSTICO MÉDICO Es el término técnico que designa una enfermedad, es decir, “una desviación o interrupción de la estructura o función normal de una parte, órgano o aparato corporal que se manifiesta por síntomas y signos característicos; la etiología, anatomía patológica y pronóstico pueden ser conocidos o desconocidos” (Dorland, 2005). En esta categoría la responsabilidad de identificar los objetivos clínicos (resultados deseados) es del médico, y generalmente derivan en prescripciones directas que llevan al profesional de enfermería a ejecutar acciones que denominamos actividades dependientes o delegadas. 4. DIFERENCIAS ENTRE EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO Y EL DIAGNÓSTICO MÉDICO Las diferencias existentes entre un diagnóstico médico y el de enfermería son el reflejo de sus diferentes objetivos. El diagnóstico médico fija su atención en la patología, tratamiento y curación de la enfermedad. Por su parte el diagnóstico enfermero se centra en la respuesta humana y en las alteraciones en la capacidad de la persona para funcionar como ser humano independiente; así dos individuos pueden tener la misma enfermedad y mostrar 37 respuestas muy distintas a ella. Existen casos en los que el diagnóstico puede ser común a varias disciplinas. En algunas situaciones, particularmente en las urgencias, el diagnóstico médico y el de enfermería pueden ser el mismo al principio y luego cambiar, a medida que se van dando los primeros pasos en la terapéutica. Un diagnóstico enfermero puede ser indicativo de uno médico y viceversa (ej.: dolor agudo / infarto agudo de miocardio). Las diferencias entre el diagnóstico médico y el diagnóstico enfermero se pueden resumir en la siguiente tabla: Todo esto con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente. cabe destacar que la enfermería se centra en los problemas sociales, mentales y biológicos del paciente; es decir, cubre más áreas que la medicina. 5. DIAGNÓSTICO ENFERMERO Y OTROS PORBLEMAS DE SALUD La Enfermería no actúa aislada en su propio campo profesional, sino en contacto con otros profesionales, entre los que el médico es el más frecuente, y con los que participa en la atención a los pacientes. En este contexto es necesario explicar los tipos de problemas a los que se enfrenta la Enfermería y que determinan el tipo de juicio que va a emitir. En 1983 Carpenito diseñó el Modelo Bifocal en el que se representan dos campos nítidos. Siendo el círculo el paciente y su situación clínica: el campo competencial médico del que derivan los diagnósticos médicos (farmacológicos y quirúrgicos), y el campo competencial enfermero del que derivan los diagnósticos de enfermería y sus respectivos cuidados. Entre ambos campos se producen frecuentes intersecciones en cuyo caso aparecen los problemas interdisciplinarios (PI). Esta realidad clínica es considerada también por instituciones de prestigio en Enfermería, como es el caso del Centro para las Clasificaciones de Enfermería, que en el libro sobre la NOC clasifican los problemas a los que se enfrenta la enfermera según 3 tipos: 1) Problemas de derivación, que son aquellos dirigidos por otros proveedores de salud (en nuestro entorno sanitario este proveedor es mayoritariamente el médico). 2) Problemas interdisciplinares, que se abordan en colaboración con otros proveedores. Los dos profesionales deberían de trabajar juntos en la resolución de los problemas. 3) Diagnósticos enfermeros, en cuyo caso es la enfermera la principal responsable. 38 La enfermería tiene técnicas que se meten en los dos campos, ya que los tratamientos médicos también pueden ser realizados por la Enfermería (toma y procesamiento de muestras biológicas para análisis médico). Esta intersección puede dejar más o menos espacio a la enfermería, dada la preeminencia del sector médico. Vemos que en situaciones agudas, el paciente evoluciona muy rápido y así lo hace su diagnóstico y tratamiento; entonces enfermero y médico han de colaborar, ya que enfermería actúa de manera dependiente cuando hay diagnóstico médico y tratamiento asociado. De esta interacción surgen los problemas interdisciplinarios o de colaboración, en los que la enfermería actúa independientemente hasta que el riesgo se convierte en problema real, y actúa el médico y la enfermera dependientemente. El objetivo del NOC y NIC es simplificar el diagnóstico y la programación de las intervenciones 6. PROBLEMAS INTERDISCIPLINARIOS O DE COLABORACIÓN En 1984 Carpenito acuñó el término de problemas interdisciplinarios para referirse a "determinadas complicaciones fisiopatológicas que las enfermeras vigilan para detectar su aparición o cambios de estado. Las enfermeras abordan los problemas interdisciplinarios utilizando intervenciones prescritas por el médico y por la enfermera para minimizar las complicaciones de los acontecimientos". En términos similares se expresan Luis et para definir el término actualmente más utilizado que es el de problema de colaboración: “problemas de salud reales o potenciales en los que el usuario requiere que la enfermera haga por él las actividades de tratamiento y control prescritas por otro profesional, generalmente el médico”. Estas complicaciones deben ser detectadas, no para prevenirlas sino para evitar su evolución desfavorable o actuar precozmente ante su aparición. La formulación correcta de estos problemas es anteponiendo la fase “complicación potencial”, o mejor su contracción “CP”, seguido del problema fisiopatológico correspondiente. Como es obvio, de los problemas de colaboración derivan las actividades de colaboración o interdependientes. Es decir, la Enfermería evita problemas de manera independiente, pero si se efectúa el problema, actuará el médico. 7. DIAGNÓSTICO ENFERMERO Define la respuesta humana de un paciente en una enfermedad y no la enfermedad misma. Para orientar el análisis de los datos del paciente desde un