Síndrome do Desconforto Respiratório do RN (SDR RN) 2021 PDF

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RN ou DMH Prof. Fabiani Waechter Renner Pediatra e Neonatologista Articuladora SC-IV UNISC  REFERÊNCIAS ◼ Manual de Neonatologia – Cloherty ◼ Osk...

SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO DO RN ou DMH Prof. Fabiani Waechter Renner Pediatra e Neonatologista Articuladora SC-IV UNISC  REFERÊNCIAS ◼ Manual de Neonatologia – Cloherty ◼ Oski – Fundamentos de Pediatria  DEFINIÇÃO ◼ É a deficiência de surfactante pulmonar devido a PMT. ◼ Causa comum de morbidade e mortalidade associada ao parto prematuro ➔divisor de águas com a terapia de reposição de surfactante ◼ Incidência e gravidade aumentam com a redução da IG ao nascimento e ao uso ou não de corticóide materno. PATOGÊNESE  SDR RN FISIOPATOLOGIA ◼ O surfactante é sintetizado a partir da 24ª semana gestacional. ◼ Síntese e reciclagem efetivas do surfactante só acontecem com 34 semanas. ◼ O diabetes materno prejudica a quantidade e a qualidade do surfactante. ◼ A deficiência de surfactante leva a aumento da tensão superficial e colapso alveolar.  FISIOPATOLOGIA ◼ complacência pulmonar (1/5-1/10) ◼ Capacidade residual funcional ◼ Perfusão pulmonar ruim (50-60 % não perfundidos) ◼ fluxo capilar ◼ distensibilidade ◼ ventilação alveolar ◼ trabalho respiratório  INCIDÊNCIA ◼ < 30 sem ➔ 60% RN cujas mães não receberam corticóide materno e 35% nos que receberam ◼ 30-34 sem ➔ 25% dos RN de mães não tratadas e 10% dos RN das mães tratadas ◼ > 34 sem ➔ 4%  FATORES DE RISCO PERINATAIS ◼ PMT ◼ Diabetes materno (inibe a maturação pulmonar) ◼ Fatores genéticos : raça branca, história de DMH em irmão, sexo masculino ◼ Asfixia perinatal ◼ Cesárea realizada sem que o trabalho de parto tenha começado  CORTICÓIDE ANTENATAL ◼ mortalidade, DMH, HPIV ◼ Considerar em gestantes: 24-34 sem com membranas intactas ou com amniorexe prematura sem corioamnionite com previsão de parto nos próximos 7 dias ◼ Induz a produção de surfactante e acelera a maturação dos pulmões e outros tecidos fetais. ◼ Betametasona ou dexametasona (12mg IM 24/24h) ( 6mg IM 12/12h por 2 dias) ◼ Exceção: parto iminente e que o corticóide terá efeito adverso a mãe.  APRESENTAÇÃO CLÍNICA ◼ Inicia os sinais clínicos de dificuldade respiratória (taquipnéia, gemência, retrações subcostais e cianose) acompanhado de aumento da necessidades de O2 nas primeiras horas após o nascimento. ◼ Achados físicos : estertores, troca de ar deficiente, uso de musculatura acessória na respiração, BAN e padrões anormais da respiração (às vezes apnéia) ◼ Evolução : 48-72 horas de vida , está associado com início da diurese  Investigação complementar ◼ Rx tórax ◼ Gasometria arterial ◼ Hgt, glicemia ◼ Leucograma ◼ Aspirado gástrico – Teste das microbolhas estáveis  RX TÓRAX ◼ Pulmões de baixo volume ◼ Atelectasia ◼ Broncograma aéreo ◼ Infiltrado retículo-granulado difuso ➔ aspecto de vidro moído ou esmerrilhado ◼ Diagnóstico diferencial : PN congênita RX TÓRAX TRATAMENTO - OBJETIVOS ◼ Prevenir a hipoxemia e a acidose ◼ Otimizar o manejo hídrico ➔ evitando a hipovolemia e o choque, assim como o edema ◼ Reduzir as demandas metabólicas ◼ Prevenir a piora da atelectasia e do edema pulmonar ◼ Minimizar a lesão pulmonar oxidante ◼ Diminuir a lesão pulmonar causada pela VM  TRATAMENTO ◼ I - CUIDADOS RESPIRATÓRIOS ◼ II - SURFACTANTE ◼ III - TRATAMENTO DE APOIO I - CUIDADOS RESPIRATÓRIOS ◼ Depende da gravidade ◼ Objetivos : 1. Manter pO2 50-80mmHg (prevenir retinopatia da PMT e DBP), pCO2 35-55 mmHg e pH > 7,25 2. Fornecer oxigenação por meio de ventilação mais suave possível ( hipercapnia permissível) 3. Meta sat O2 88-92% em menores de 30 sem , e 88-95% para acima de 30 sem I - CUIDADOS RESPIRATÓRIOS ◼ CPAP nasal => pequenos cateteres (prongas) inseridos nas narinas conectados a um respirador de fluxo contínuo com O2 aquecido, umidificado e liberado por um blender. ◼ Promove a oxigenação pelo capacidade residual funcional e prevenção do colapso alveolar ao final da expiração ◼ Iniciar nas primeiras horas ➔ a necessidade de VM CPAP Pode ser usado em forma de máscara ou pronga I - CUIDADOS RESPIRATÓRIOS – CPAP nasal ◼ Se permanecer estável ➔ entubar e administrar surfactante ➔ retornar ao CPAP (ENSURE) ➔ diminui VM e taxas de DBP ◼ Outra técnica : MIST (técnica minimamente invasiva) administração do surfactante utilizando um cateter fino e mantendo o paciente em CPAP (consenso Europeu 2013 – Sweet et al – Neonatology 2013) I - CUIDADOS RESPIRATÓRIOS – CPAP nasal ◼ Se ficar instável (pCO2>60, acidose respiratória, Fio2 > 0,4-0,5) ➔ VM e surfactante ◼ Em 48-72 hs ➔ pulmões apresentam melhora da complacência ➔ suporte respiratório ➔ desmame ➔ CPAP nasal  CPAP nasal ◼ Previne atelectasias ◼ Diminui edema pulmonar ◼ Diminui mortalidade ◼ Diminui necessidade de VM >1500g ◼ Aumenta o risco de PnTx (14%) ◼ Precoce ➔ diminui a necessidade de VM adicional e diminui a DBP  CPAP nasal PROBLEMAS: ▪ Aumentar pressão (PEEP) acima de 8cm H2O : diminui o RV e diminui a ventilação- minuto ▪ Distensão abdominal ▪ agitação I – CUIDADOS RESPIRATÓRIOS - VM ◼ Ventilação mecânica ➔ suas indicações: uso do surfactante (?), acidose respiratória ou sat de O2 < 90% com FiO2 > 0,5 ou apnéia grave. ◼ Respirador ➔ fluxo contínuo, limitado por pressão e ciclado por tempo. I – CUIDADOS RESPIRATÓRIOS - VM ◼ GA freqüentes ◼ Desmame : iniciar assim que o RN demonstrar melhora, com diminuição das pressões, FR e FiO2 ➔ CPAP nasal ➔ DE MANEIRA PARA EVITAR BAROTRAUMA, VOLUTRAUMA E. HIPEROXIGENAÇÃO Iniciar com metilxantina (apnéia)  II - SURFACTANTE Composição do surfactante exógeno: ▪ Lipídios – 90% ➔ responsável por diminuir a tensão na superfície do alvéolo ▪ Proteínas – 10% ➔ são as apoproteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D)  II- SURFACTANTE - TIPOS NATURAIS SINTÉTICOS ◼ Obtidos de pulmões de ◼ Não possuem proteínas e animais: extração ➔ tecido seus fosfolipídeos tem pulmonar macerado ou por características diferentes lavagem do fluido alveolar dos naturais. ◼ Bovina e suína: apresentam fosfolipídeos e apoproteínas ◼ Sua atividade biológica é hidrofóbicas (SP-B E SP-C) menor do que o natural, sendo ◼ Melhores efeitos sobre a menos resistente a infecções. oxigenação e função pulmonar ◼ Em estudo surfactantes ◼ Menor risco de PnTx e menor acrescidos de proteínas mortalidade  II – SURFACTANTE - QUAL?? ◼ Natural ou Sintético??? ◼ Natural: bovino (Infasurf , Survanta) e porcino ( Curosurf) ◼ Sintético: Exosurf ◼ Vantagens para o Natural: menos PnTx, menor mortalidade e uso menor de FiO2. (Cochrane 2005) II – SURFACTANTE – QUANDO???? ◼ Profilático ou Precoce/Resgate ◼ Objetivos: 1. diminuir PnTx, 2. diminuir enfisema intersticial pulmonar, 3. Diminuir DBP 4. Diminuir mortalidade II – SURFACTANTE – QUANDO ?? ◼ PROFILÁTICO: ◼ Vantagens: pulmão com pouco surfactante absorve mais rápido e tem melhor distribuição com menor risco de volutrauma e barotrauma ◼ Desvantagens: uso desnecessário de medicação de alto custo, submeter o PMT a procedimentos de risco sem necessidade. II – SURFACTANTE – QUANDO???? ◼ RESGATE/TERAPÊUTICO: De preferência, feito na primeira hora de vida após estar hemodinamicamente estável na unidade ( Resgate Precoce) RN < 31 sem com diagnóstico de SDR , com suplementação de oxigênio e VM  II – SURFACTANTE – QUANDO???? ◼ Na evidência de DMH com necessidade de VM ➔ repetir até + 2 doses com intervalo mínimo de 6horas. ◼ PMT que está recebendo O2, a saturação deve estar entre 90-95% ◼ Evitar picos de hiperóxia (devido ao risco de stress oxidativo) após administrar surfactante II – SURFACTANTE - COMO?? ◼ Dose inicial: 100 (máx200) mg/kg IT ◼ Vantagens da dose maior: melhora a oxigenação, diminui a Fio2, diminui a necessidade da segunda dose. ◼ Complicações e mortalidade : sem diferença. ◼ Aplicação: aquecer o frasco na mão, sonda pelo TET, desconectar o respirador e aplicar , observar FC, sat e expansão torácica. Evitar aspirar TET por até 2hs!!! II – SURFACTANTE - COMO?? ◼ Doses subsequentes: 100mg/kg (máx3) até 6hs após a anterior, se : necessidade de Fio2 > 0,3 para manter sat 88-92%.  MIST ◼ Lancet 2011/ Pediatrics 2013: ➔Cateter fino na traquéia até passar as cordas vocais , ficando sem necessidade de ficar entubado. ➔ Menos dias em VM e menos risco de DBP  II - SURFACTANTE ◼ COMPLICAÇÕES: 1. Queda da saturação 2. Bradicardia 3. Apnéia 4. Mal distribuição do surfactante 5. Hemorragia pulmonar III – TRATAMENTO DE APOIO ◼ Temperatura ◼ Líquidos e nutrição ➔ monitoração cuidadosa dos eletrólitos séricos e do peso corporal ➔ ajustes na taxa hídrica (cfe IG infusão de líquidos) Iniciar com NPT (aa e lípidios) conforme IG III – TRATAMENTO DE APOIO ◼ Circulação ➔ monitoração cardíaca , TA e perfusão periférica Uso de concentrado de hemácias ou agentes pressóricos (dopamina) podem ser usados. ◼ Suspeita de infecção ➔ iniciar com antibióticos (ampicilina e gentamincina) por no mínimo 48hs, coletar hemocultura (PN congênita por Strepto grupo B ?)  COMPLICAÇÕES AGUDAS 1. Extravasamento de ar ➔ Pneumotórax, pneumomediastino, pneumopericárdio ou enfisema intersticial 2. Infecção ➔ uso de cateteres 3. HIV 4. PCA ◼ COMPLICAÇÕES A LONGO PRAZO ➔ DBP??, deficiência neurológica e retinopatia da prematuridade COMPLICAÇÕES PREVENÇÃO USO DE CORTICÓIDE NO PRÉ- NATAL Obrigada!! [email protected]