Apuntes Complejas, U3 Urgencias Neurológicas PDF

U3 – BLOQUE URGENCIAS TEMA 4 – URGENCIAS NEUROLOGICAS QUIRÚRGICA 1. VALORACIÓN 2. TIPOS DE ICTUS Se denomina Ictus a la alteración brusca, transitoria o permanente de la circulación cerebral en una zona del parénquima cerebral. El 85% de...

U3 – BLOQUE URGENCIAS TEMA 4 – URGENCIAS NEUROLOGICAS QUIRÚRGICA 1. VALORACIÓN 2. TIPOS DE ICTUS Se denomina Ictus a la alteración brusca, transitoria o permanente de la circulación cerebral en una zona del parénquima cerebral. El 85% de ictus son de tipo isquémico y el 15% restante son de tipo hemorrágico. Aterotrombót ico Cardioemból ico Etiología Lacunar AIT Isquémico (85%) Idiopático Infarto cerebral Carotideo (PACI/TACI) ICTUS Sistema circulatorio Vertebrobasi afectado lar (POCI) Itraxial Epidural Lacunar (LACI) Hemorrágico (15%) Extraxial Subdural Subaracnoid ea Accidente cerebrovascular isquémico: falta de aporte de oxigeno. Según la duración de los síntomas (ceden antes de las 24h): o Accidente isquémico transitorio (AIT): Oclusión de un vaso temporalmente. Los síntomas duran – de 1 hora (1h). Se ha de tener en cuenta que las neuronas viven entre 3-6 h y después mueren. En ambos casos, la clínica dependerá de la arteria afectada y hay que tener presente que los de tipos transitorio, tienen una tasa de recurrencia elevada en la primera semana posterior. Según la etiología, los ictus isquémicos se clasifican en: aterotrombóticos, cardioembólicos, lacunares e inhabituales. Accidente cerebrovascular hemorrágico: rotura de un vaso cerebral, puede ser: o Hemorragia Subaracnoidea: Complicaciones: convulsiones, hidrocefalia, sangrado, vasoespasmo (si vasoespasmo = difícil reversión) o Hemorragia Intracerebral. o Hemorragia Subdural: suelen ser de origen venoso. o Hematoma Epidural: suelen ser de origen arterial. Por otra parte, el ictus hemorrágico, tendrá diferentes consecuencias según la zona afectada. ESTRUCTURA DEL CRANEO POR CAPAS: Hueso → Espacio Epidural → Duramadre → Espacio Subdural → Aracnoides → Espacio Subaracnoideo → Piamadre. 3. CLÍNICA La clínica muchas veces puede ser incierta a la hora de diferenciar entre: isquémico o hemorrágico. Todo y eso, la clínica del ictus isquémico suele estar más localizada. En cambio, la clínica del ictus hemorrágico suele ser mucho más grave, de instauración brusca y con un disminución de la conciencia de manera muy rápida. La clínica más habitual que se presenta incorpora diferentes rasgos: Desviación de la comisura del labio Disminución del nivel de conciencia Alteración pupilar (nistagmo, anisocoria, miosis, midriasis) Dificultad, incapacidad o incoherencia del habla (disartria, afasia) o Disartria: le cuesta hablar. Afección en la cual la persona tiene dificultad/le cuesta hablar, decir las palabras debido a problemas con los músculos que le ayudan a hablar. o Afasia de Broca: se altera la capacidad para producir palabras, pero la comprensión y la capacidad para conceptualizar están preservadas. La persona comprende pero no responde. o Afasia de Wernicke: pueden hablar en oraciones largas y completas que no tienen sentido, añadiendo palabras innecesarias e incluso inventando palabras. Dificultad o imposibilidad de movilizar correcta y/o coordinadamente las 4 extremidades corporales (ataxia, hemiparesia, hemiplejía) o Ataxia: trastorno motor que se caracteriza por una falta de coordinación en la realización de movimientos voluntarios que altera su velocidad y precisión. Provoca movimientos torpes voluntarios. o Hemiparesia: presencia de dificultades para realizar movimientos voluntarios. o Hemiplejia: parálisis o completa pérdida del movimiento. Dificultad de la deglución. 4. ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS Se activa antes de las 8 horas de los primeros síntomas (si pasan más de 8h no es candidato a activación de código ictus). No presencia de enfermedad en fase terminal. No hay límite de edad. Si hay sospecha de ictus se realiza test RAPID (+) y luego RANCOM (-). Si según escalas hay indicio de ictus se activa el código ictus. Después de activar el código ICTUS, se realiza la escala RACE: Esta escala nos ayuda a identificar a pacientes con sospecha de ICTUS isquémico con obstrucción en grandes vasos con clínica neurológica. Vasos como: Arteria vertebral Arteria cerebral media Puntuación: a mayor puntuación, mayor gravedad. Pacientes con RACE >5 tiene una alta probabilidad de tener una oclusión en un gran vaso cerebral. 5. INTERVENCIONES Y PRUEBAS SOSPECHA DE ICTUS INTERVENCIONES: 1. Anamnesis extensa del paciente. 2. Exploración neurológica profunda (pupilas, GCS, escala RAPID y RANCOM + RACE). 3. Canalización de vía venosa (2 siempre que sea posible). Una para medicación exclusiva. 4. Monitorización continua del paciente c/15 minutos: a. Electrodos por control del ritmo cardíaco y su morfología. b. Control de la FC, TA (seriada) y SatO2. c. Pupilas 5. Control Tº. Hipertermia nos indica un aumento PIC. 6. Control GLICEMIA. Hiperglucemia nos indica un aumento PIC. Se pondrá una bomba de insulina, y control riguroso c/1h. 7. Auscultación pulmonar 8. Registro de las actividades realizadas y de las constantes obtenidas. 9. Posición Fowler o semifowler (15-30º para favorecer el retorno venoso) La hipoxemia, hipertermia y hiperglucemia hacen que aumente la presión intracraneal. PRUEBAS: 1. Analítica: hemograma + COAGULACIÓN + bioquímica 2. TAC URGENTE (con contraste): solo se puede observar si es un ICTUS hemorrágico. No se observa si es isquémico. 3. RMN (no en contexto emergente) / AngioTC (muestra los vasos sanguíneos) 4. ECG 6. TRATAMIENTO DEPENDIENDO DEL TIPO DE ICTUS 6.1 ICTUS ISQUÉMICO Reperfusión cerebral: Angiografía por angioplastia cerebral (se hace en hospital 3er nivel): angioplastia mecánica o trombectomía mecánica. Es un procedimiento en donde se inserta un catéter generalmente en la arteria femoral hasta la arteria cerebral afectada. Para realizar este procedimiento hay dos requisitos: o Inicio de los síntomas hace menos de 3 horas o Oclusión de grandes vasos cerebrales Fibrinolisis: ev (rT-PA // ATP). Se llama actilyse, lo que hace es disolver. En bolus, después en perfusión. Anticoagulantes Heparina Na o HBPM en función de TTPA, INR, TP. No administración sistemática. Desaconsejado o contraindicado en Ictus masivos y otros. ó Antiagregante plaquetario: AAS 150-300 mg antes de las 24h. Se administra si no se da anticoagulación. Si HTiC → IQ Drenaje ventricular Craniectomía descompresiva. 6.2 ICTUS HEMORRÁGICO: STOP Sintrom y reversión con VitK en función de valores de coagulación. IQ si compromiso o alteración NRL con alteración de GCS con aumento de PIC y empeoramiento. o Drenaje de la hemorragia. o Drenaje ventricular. o Craniectomía descompresiva.  Insulina por control estricto de glicemias si es necesario. Control TA → b-Blogs/a-bloques (vasodilatadores). Labetalol o urapidil. Nimodipino solamente en ICTUS hemorrágico o hemorragia subaracnoidea para tto preventivo del vasoespasmo. Hay 4 complicaciones en hemorragia subaracnoidea: o Hidrocefalia o Resangrado o Vasoespasmo (la + grave) o Convulsiones 7. DETECCIÓN DE HTIC 8. TRATAMIENTO HTIC 9. CASO CLÍNICO Mujer de 72 años independiente por las ABVD. Como antecedentes consta FA tratada con Sintrom, HTA controlada y DLP. Acude a urgencias acompañada de su hija y comenta que desde hace 1h ha perdido gran parte de la movilidad del brazo derecho y que nota hormigueo en la pierna derecha y no puede andar porque no tiene fuerza. Se evidencia una desviación de la comisura del labio derecho. La paciente se muestra nerviosa PA: 155/95 FC:120x’ FR: 26x’ SatO2: 98% ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA CASO 3: AVC ISQUÉMICO Antecedentes: FA (no acaba de sacar toda la sangre del corazón y puede formar coágulos). HTA (puede provocar la rotura de una arteria por el incremento de presión), DLP (puede provocar la obstrucción de vasos). TTO habitual síntoma: podría indicarnos un ictus hemorrágico por el riesgo hemorrágico causado por el sintrom. Clínica: no afectación GCS, No signos asociados (convulsiones, vómitos), focalidad NRL localizada (hemiparesia D).  La FA es un ritmo irregular, esto fomenta la formación de coágulos. La HTA elevada puede producir la rotura de un vaso. La DLP obstruye los vasos por aterosclerosis. Paciente con síntomas de focalidad neurológica. Además el tratamiento habitual es el Sintrom. Se activa código ictus (menos de 8h des del inicio de los síntomas). Puede ser AVC o hemorrágico. Por antecedentes y clínica nos decantamos por isquémico, pero para confirmarlo se debe realizar un TAC. La prueba que se realiza es un TAC con contraste para identificar si hay hemorragia cerebral o no. La paciente presenta un ictus isquémico.