Anatomie_de_loeil_et_de_ses_annexes_maj2023.pdf

Spécialité MMR, Anatomie Pr. C. Haegelen ANATOMIE DE L’OEIL ET DE SES ANNEXES SOMMAIRE I - Le contenant de l’orbite........................................................................................................................ 2 A. Composition ***...............................................

Spécialité MMR, Anatomie Pr. C. Haegelen ANATOMIE DE L’OEIL ET DE SES ANNEXES SOMMAIRE I - Le contenant de l’orbite........................................................................................................................ 2 A. Composition ***..................................................................................................................................... 2 1. Paroi supérieure ou plafond orbitaire.................................................................................................. 2 2. Paroi inférieure ou plancher de l’orbite............................................................................................... 3 3. Paroi latérale....................................................................................................................................... 3 4. Paroi médiale...................................................................................................................................... 3 B. Fissures et foramens............................................................................................................................. 4 C. Périoste orbitaire................................................................................................................................... 6 II - Le globe oculaire................................................................................................................................... 6 A. Configuration externe............................................................................................................................ 7 B. Configuration interne............................................................................................................................. 8 5. La sclère.............................................................................................................................................. 9 6. L’uvée................................................................................................................................................. 9 7. La rétine............................................................................................................................................ 10 C. Le corps ciliaire................................................................................................................................... 10 D. La rétine............................................................................................................................................... 11 E. Fond d’œil........................................................................................................................................... 12 F. Résumé............................................................................................................................................... 13 13 III - Les annexes du globe oculaire........................................................................................................... 14 A. Appareil lacrymal................................................................................................................................. 14 B. Les paupières...................................................................................................................................... 15 C. Les muscles oculomoteurs................................................................................................................. 17 1. Extrinsèques (extra-oculaires)........................................................................................................... 17 a. Insertion des muscles................................................................................................................. 17 b. Innervation des muscles oculomoteurs...................................................................................... 19 2. Intrinsèques (intra-oculaires)............................................................................................................. 20 IV - Vascularisation.................................................................................................................................... 21 1 Spé MMR Pr. C. Haegelen I - Le contenant de l’orbite Vue d’ensemble de la face Les orbites sont deux cavités profondes (paires) qui contiennent l’appareil de la vision Cavités de forme pyramidale quadrangulaire, à base antérieure et sommet postérieur Photographie d’un œil droit qui va servir de référence tout au long du cours. Appareil de la vision avec le globe oculaire constitué de d’autre structures autour que sont les paupières avec les cils. Ces deux cavités sont situées au niveau de la face à la jonction entre le crâne en haut et la face elle-même en bas. Au milieu, ces deux cavités orbitaires sont séparées par la cavité nasale. A. Composition *** Les os constituants cette loge orbitaire appartiennent à la fois aux os du crâne et aux os de la face. L’orbite a une base antérieure mesurant en moyenne 40mm de large et 35mm de haut, et un sommet orienté vers l’arrière. L’axe de l’orbite est oblique en avant et latéralement. L’orbite est constituée de 4 parois, une base antérieure et un sommet postérieur. 1. Paroi supérieure ou plafond orbitaire Constituée : En avant : l’os frontal, appartenant au crâne En arrière : l’os sphénoïdal. L’os sphénoïdal (ou sphénoïde) à plusieurs parties avec notamment la petite aile du sphénoïde qui constitue cette paroi supérieure de l’orbite. Cette paroi supérieure est mince et comprend juste au-dessus la partie antérieure du cerveau, notamment les lobes frontaux. Latéralement, on trouve la fosse du sac lacrymal se trouvant sous le rebord orbitaire supérieur. Dans cette fosse on trouvera l’appareil lacrymal qui donne les larmes pour l’humidification des globes oculaires. 2 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes 2. Paroi inférieure ou plancher de l’orbite Constituée de 3 os : En avant et latéralement : l’os zygomatique (autrefois appelé l’os malaire) En avant et en dedans (ou médialement) : l’os maxillaire En arrière : processus orbitaire de l’os palatin Cette paroi est elle aussi très mince et en-dessous va se trouver un sinus, le sinus maxillaire. 3. Paroi latérale Constituée de 3 os : En haut : l’os frontal Grande aile du sphénoïde En avant : l’os zygomatique Cette paroi latérale sépare l’orbite de la fosse temporale et de l’étage cérébral moyen 4. Paroi médiale Constituée d’avant en arrière : De l’os maxillaire : avec une branche qui monte que l’on appelle le processus frontal de l’os maxillaire L’os lacrymal (petit os) Lame orbitaire de l’ethmoïde Os sphénoïdal (en dedans et en arrière) Cette paroi médiale est aussi mince et sépare l’orbite de la cavité nasale et des cavités sinusiennes en dedans Quand on a une infection des fosses nasales (=sinusite), cette infection peut effondrer, grignoter la paroi médiale, atteindre l’orbite et donner une infection de cette orbite. Au sommet de l’orbite, au niveau de la région très postérieure, on trouve 2 foramens. La base, constituant tout le tour de la région orbitaire présente au-dessus un rebord orbitaire supérieur (avec une incisure) et la région de l’arcade sourcilière. 3 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes B. Fissures et foramens Trous, foramens, et fissures de la région orbitaire soulignés en bleu Fissure orbitaire supérieure (importante) : grosse virgule avec une pointe inférieure et médiale qui fait communiquer l’orbite avec la fosse cérébrale moyenne. Cette fissure est entourée d’os sphénoïdal : En haut : petite aile du sphénoïde En bas : grande aile du sphénoïde Des nerfs vont pénétrer dans cette fissure orbitaire supérieure Au-dessus de la fissure orbitaire supérieure on trouve un foramen correspondant au canal optique. Le canal optique est un canal osseux dans lequel passe le nerf optique (II) à nerf qui va ramener les éléments de la vision venant du globe oculaire. Ce canal optique est situé dans la petite aile du sphénoïde, qui se creuse de ce canal optique. Fissure orbitaire inférieure qui est située au bord inférieur et latéral de la cavité orbitaire. Elle laisse le passage seulement aux veines ophtalmiques. Très en-dedans on trouve le canal lacrymal : c’est par là que les larmes vont sortir de la région orbitaire pour aller vers les fosses nasales. Foramen supra-orbitaire tout au-dessus situé au niveau du rebord orbitaire supérieur. Foramen sous-orbitaire en-dessous, dans l’os maxillaire. 4 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes Ces deux foramens (supra et sous-orbitaire) sont des foramens qui laissent le passage à des nerfs, notamment des nerfs donnant la sensation, la sensibilité de la face. Canal optique : c’est dans ce canal que passe le nerf optique, avec l’artère ophtalmique qui apporte le sang au globe oculaire et qui est donc indispensable pour avoir une bonne vision. Au niveau de la fissure orbitaire supérieure (FOS), on trouve de nombreux éléments avec notamment le nerf oculomoteur (nerf III). Dans cette fissure, le nerf oculomoteur c’est divisé en 2, en un rameau supérieur et un rameau inférieur. Ce nerf oculomoteur est accompagné de deux autres nerfs ayant aussi une fonction oculomotrice (pour faire bouger le globe oculaire) : le nerf abducens (VI) et le nerf trochléaire (IV) (beaucoup plus haut dans la FOS). Ces trois nerfs sont importants pour expliquer la fonction des muscles oculomoteurs et les mouvements du globe oculaire. On trouve ensuite d’autres rameaux nerveux dits V1, qui sont des rameaux nerveux (branches) du nerf de la sensibilité de la face qu’est le nerf trijumeau (V). Ce nerf trijumeau à 3 branches (V1, V2, V3) et on voit que dans cette fissure orbitaire supérieure on trouve différentes branches de ce nerf trijumeau. En haut de la FOS, on trouve le passage de la veine ophtalmique dans sa portion supérieure. Dans la fissure orbitaire inférieure (FOI) on a aussi le passage d’une veine qu’est la veine ophtalmique inférieure. Les veines ophtalmiques sont importantes pour ramener le sang du globe oculaire et éviter qu’il y ait un engorgement de sang dans le globe oculaire ce qui pourrait compromettre la vision 5 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes C. Périoste orbitaire Vue latérale de l’orbite avec le globe oculaire et avec le nerf optique à son pôle postérieur qui sort par le canal optique. Toute la région orbitaire contient le globe oculaire, des muscles, des nerfs et surtout beaucoup de graisse (représentée en jaune maintien le globe oculaire dans la région orbitaire). Périoste orbitaire qui entoure toute cette région orbitaire. Ce périoste vient se coller en arrière autour du nerf optique. A ce niveau on l’appelle alors plutôt la dure mère. La dure mère correspond à l’équivalent du périoste mais à l’intérieur du crâne. Ce périoste orbitaire descend et remonte mais se prolonge aussi vers les paupières en un septum orbitaire. Anneau tendineux commun qui s’insère sur la portion médiale de la FOS et en passant au-dessus du canal optique (donc le canal optique est compris dans l’anneau). Sur cet anneau vont s’insérer les muscles oculomoteurs pour ensuite aller vers le globe oculaire. La dernière structure qui s’insère au fond de l’orbite c’est cet anneau tendineux commun. Schéma en coupe osseuse à gauche et scanner à droite à parallèle entre ces deux vues Quand on demande un scanner de la face dit « en coupe osseuse », uniquement pour voir l’os, on retrouve la région orbitaire avec au-dessus la région du cerveau (région frontale), en-dedans les cavités nasales (ou fosses nasales) et en-dessous la cavité hypodense correspondant au sinus maxillaire. II - Le globe oculaire 6 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes A. Configuration externe Le globe oculaire est situé dans la cavité orbitaire avec ses annexes. Il est l’organe destiné à percevoir les influx lumineux et donc à donner la vision. Il est entouré par des annexes. Les annexes ont soit un rôle de mobilisation comme les muscles oculomoteurs, soit un rôle de protection comme les paupières ou un rôle de glissement comme l’appareil lacrymal. On voit un schéma d’une coupe horizontale de la cavité orbitaire avec le globe oculaire dedans. On voit que le globe oculaire n’est pas centré dans l’orbite, il est plus proche des parois latérale et supérieure de l’orbite par rapport aux parois médiale et inférieure. On voit aussi l’axe visuel (axe des rayons lumineux en position primaire qui est quasiment de direction antéro-postérieure alors que l’axe orbitaire est oblique en avant et latéralement donc l’axe de l’œil n’est pas l’axe de l’orbit Le globe oculaire est représenté ici en vue latérale droite, on voit que ce n’est pas une sphère parfaite, il possède une partie antérieure qui fait saillie et qui est appelée la cornée. Quand on décrit le globe oculaire, on peut lui décrire deux pôles : la partie antérieure (la partie la plus en avant de la cornée et le pôle postérieur qui est la partie la plus postérieure du globe oculaire. On lui décrit ensuite un équateur qui est perpendiculaire au globe à mi-distance des pôles et des méridiens qui sont des demi-cercles passants par les pôles. Il y a différentes formes de globes oculaires (vulgairement appelé : œil : quand l’œil est trop long, on a une myopie et quand il est trop court, on est hypermétrope. 7 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes B. Configuration interne Ce schéma est une coupe sagittale de l'œil. Le globe comporte 3 parois, de l’extérieur vers l’intérieur : →La sclère : donne l’aspect blanc au globe oculaire qui est extrait de l’orbite →L’uvée : constituée de 3 partes →La rétine On a ensuite des milieux transparents à l’intérieur du globe oculaire pour que les rayons lumineux traversent des milieux les plus transparents possibles En avant, on a une chambre antérieure du globe qui contient l’humeur aqueuse (liquide transparente) Un peu plus en arrière, on a la chambre postérieure du globe qui contient aussi l’humeur aqueuse Nb : Les deux chambres antérieure et postérieure communiquent On a le cristallin qui contient aussi un milieu transparent Puis on a la chambre vitrée du globe qui contient le corps vitré 8 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes 5. La sclère →Elle occupe les 4/5èmes postérieurs de la coque oculaire et elle est très rigide, c’est ce qui rend le globe oculaire ferme, elle mesure environ 1mm d’épaisseur. En avant, elle n’est plus blanche mais devient transparente puisque c’est la partie de la cornée. Entre la sclère et la cornée, il y a une zone de jonction que l’on appelle le limbe de la cornée où il y a une espèce de rainure qui joue un rôle important pour réabsorber l’humeur aqueuse via une veine qui y est contenue. La sclère est importante car c’est elle qui donne insertions sur sa face externe aux muscles oculomoteurs. →La cornée est transparente, elle constitue les 1/5èmes antérieurs de la coque oculaire, elle est constituée de nombreuses couches et elle est avasculaire. 6. L’uvée La deuxième couche est l’uvée, c’est la tunique vasculaire du globe elle est constituée d’arrière en avant d’une partie que l’on appelle la choroïde puis le corps ciliaire puis l’iris. La choroïde tapisse 2/3 postérieurs du globe entre la sclère et la rétine. En avant, la choroïde se prolonge par le corps ciliaire. La choroïde est importante car elle a un rôle nutritif de par ses vaisseaux pour la rétine en profondeur. Le corps ciliaire est un anneau large d’environ 8 mm qui lui-même est constitué du muscle ciliaire et des procès ciliaires. Au centre, on a l’iris qui est un diaphragme vertical percé en son centre par un orifice : la pupille. De part et d’autre de l’iris on a les 2 chambres du globe c'est-à-dire la chambre antérieure en avant et la chambre postérieure en arrière. L’iris donne la couleur des yeux puisque sa couleur est variable : bleu, brun ou verte en fonction de la quantité de pigments qui y sont contenus. Le bord périphérique de l’iris appelé bord ciliaire s’insère sur le corps ciliaire. L’iris contient aussi un muscle : le sphincter de la pupille pour contracter la pupille qui devient très fine, dite en « tête d’épingle », elle contient aussi un muscle qui peut la dilater donc augmenter son diamètre. Quand la pupille est très ouverte, on a un rond noir très large c’est la mydriase. Quand la pupille est très fine, c’est ce qu’on appelle le myosis. 9 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes 7. La rétine La dernière couche est la rétine, c’est la couche la plus interne du globe oculaire qui tapisse toute la choroïde depuis la papille jusqu’à l’ora serrata. L’ora serrata est la limite entre la rétine postérieure appelée rétine neurosensorielle car c’est elle qui va recevoir l'influx lumineux et le transmettre et la rétine antérieure, cilio-rétinienne qui tapisse la zone des procès ciliaires en avant. C. Le corps ciliaire Ici, on a une vue plus détaillée de la région avec la zone du corps ciliaire. Le corps ciliaire est constitué de 2 éléments : le muscle ciliaire et les procès ciliaires. Le muscle ciliaire est composé de différents types de fibres et est important car il joue un rôle dans les phénomènes d'accommodation, c’est-à-dire pour l’écartement ou le rapprochement du cristallin. Le cristallin permet que les rayons lumineux soient bien accommodés sur la rétine et que la vision soit nette. Les procès ciliaires sont en continuité du muscle ciliaire. Ce sont des pelotons vasculaires, ce sont eux qui fabriquent l’humeur aqueuse qui se retrouve dans les chambres antérieures et postérieures du globe. La dernière zone est appelée zone ciliaire et fibre zonulaire, cet ensemble forme une structure et est aussi appelé le ligament suspenseur du cristallin puisque ses fibres sont tendues entre les procès ciliaires et la surface du cristallin. C’est par ces fibres que le cristallin augmente ou diminue de diamètre pour réaliser l'accommodation. A droite sur l’image, le schéma montre la contraction de la pupille ou sa dilatation. Quand il y a beaucoup de lumière, la pupille est fine pour diminuer le nombre d'influx lumineux et ne pas être éblouie. Quand on est dans la pénombre la pupille s'agrandit pour recueillir le plus de lumière. 10 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes D. La rétine La rétine est constituée de plusieurs couches, ce qu’il faut retenir c’est la couche la plus superficielle : les photorécepteurs composés de bâtonnets et de cônes. Ce sont des cellules dites photoréceptrices, elles transmettent l'influx lumineux à des cellules bipolaires puis ganglionnaires. Les cellules ganglionnaires se prolongent par un axone. L’ensemble des axones des cellules ganglionnaires va former le nerf optique. Donc les trois couches à retenir sont celles des photorécepteurs, la couche de cellules ou neurones bipolaire puis la couche de cellules ganglionnaires. L’ensemble du nerf optique est formé de 800 000 à 1 million de fibres axonales pour transmettre l'influx lumineux. Sur le schéma, on se retrouve en arrière du globe oculaire, on est dans la chambre du corps vitré, on voit le cristallin. 11 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes On peut décrire 2 types de résines : On a une limite qui est l’ora serrata, limite entre la rétine neurosensorielle qui recouvre la quasi-totalité du globe oculaire et la rétine dite ciliaire qui recouvre la zone ciliaire jusqu’au cristallin E. Fond d’œil 12 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes C’est ce que les ophtalmos réalisent en pratique clinique pour voir s’il y a des anomalies. Ici on a le schéma d’un œil droit, on y voit deux zones : La macula : zone de la rétine centrale qui comprend une petite zone déprimée : la fovéa ou fovéola (Nb : la fovéola est une zone un peu plus précise au fond de la fovéa). C’est cette zone qui nous permet de voir de la manière la plus précise car il y a une grande concentration de cellules photoréceptrices (la plus importante. C’est par la macula que l’on regarde, on dit qu’avec le reste de la rétine on ne fait que voir. Si on se décale de 3,5 mm en dedans et 1 mm au-dessus de la fovéa, on a le disque ou la papille optique. On voit sur la parte de droite (fond d’œil en noir et blanc que cette zone est blanche, elle est dépourvue de cellules photoréceptrices, elle est dite aveugle. On l’appelle aussi la tâche aveugle. C’est de là que partent tous les axones des cellules ganglionnaires de la rétine pour former le nerf optique en quittant le globe oculaire en arrière. Dans cette zone, on n’a pas de vision mais c’est une zone qu’on regarde attentivement au niveau du fond d'œil car quand il y a trop de pression au niveau du cerveau, on peut avoir de l’œdème appelé œdème papillaire. Il y a des branches artérielles qui arrivent au même endroit que le nerf optique, c’est l’artère centrale de la rétine qui se divise en 4 branches principales pour aller dans les différents secteurs notamment dans l’uvée ou la choroïde et c’est par le nerf optique ou la papille optique que les branches artérielles arrivent. Le drainage veineux se fait aussi à ce niveau. F. Résumé Sur ce schéma, on a une coupe horizontale d’un globe oculaire qui résume tout ce qui a été dit au-dessus. 13 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes On revoit les trois couches c'est-à -dire la sclère, la choroïde, la rétine. On observe l’oro serrata qui est la limite entre la rétine antérieure et la rétine postérieure. En avant on a la cornée puis la chambre antérieure, la zone de l’iris, le cristallin maintenu par son ligament suspenseur. On a un fin canal entre le cristallin dans la partie postérieure, le nerf optique appelé canal hyaloïdien et enfin le nerf optique en arrière. Pour résumer, on voit la description des trois tuniques : Tunique fibreuse externe : la sclère La tunique vasculaire La rétine Ne pas oublier que les milieux transparents sont très importants au niveau de l'œil, tout d’abord le corps vitré qui est en arrière et remplit les 2/3 postérieurs du globe. Le cristallin, lentille biconvexe transparente placée à l’arrière de l’iris maintenu par le ligament suspenseur du cristallin, le diamètre moyen du cristallin est d’environ 10 mm pour une épaisseur de 4 mm. Quand il devient plus opaque, c’est ce que l’on appelle la cataracte et c’est ce pourquoi on change le cristallin chez les personnes âgées qui ont une cataracte. S’il devient opaque, la vision est altérée. En avant, on a l’humeur aqueuse qui est un liquide incolore et qui a un rôle important pour le maintien de la tension oculaire de l'œil. L’humeur aqueuse est sécrétée par les procès ciliaires, elle remplit les deux chambres de l'œil. Elle est sécrétée dans la chambre postérieure puis elle va dans la chambre antérieure et ensuite, elle est évacuée au niveau de l’angle irido-cornéen. Cet angle est situé à la jonction entre la cornée et la sclère. III - Les annexes du globe oculaire A. Appareil lacrymal 14 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes L’appareil lacrymal est composé de plusieurs parte : La glande lacrymale située à l’angle latéral et supérieur de l’orbite (cf partie. Elle a deux parties : ○ Une porton orbitaire ○ Une portion accessoire palpébrale Des voies lacrymales : les canaux excréteurs de la glande lacrymale qui descend vers le bas en avant pour déboucher dans un cul de sac qui est le cul de sac conjonctival supérieur. Les larmes se déversent ainsi au niveau du globe oculaire et elles sont récupérées à l’angle médial de l'œil donc à l’opposé, elles se rassemblent dans les canalicules lacrymaux. Il y a un canalicule supérieur et un inférieur, ils se rejoignent dans un sac lacrymal qui se prolonge par un conduit : le canal lacrymo-nasal qui descend pour s’aboucher dans les fosses nasales grâce à un méat appelé méat inférieur sous une structure des fosses nasales appelé cornet inférieur. C’est pour cela que quand on pleure, on se met à se moucher car les larmes se terminent au niveau des fosses nasales. B. Les paupières Les paupières ont un rôle important : elles protègent le globe oculaire de façon mécanique en se fermant et elles le protègent aussi quand il y a trop de lumière. Leur deuxième rôle est d’étaler le film lacrymal sur l'œil en se refermant grâce au battement des paupières. Le battement des paupières est automatique. On a une paupière supérieure, une inférieure et entre les deux on a la fente palpébrale. Chaque paupière a deux parties : un oculaire et une orbitaire. Sur le schéma de droite, on voit la porte oculaire de la paupière aussi appelée face postérieure. Audessus, on a la partie orbitaire de la paupière située au-dessus du globe oculaire. Les paupières se rejoignent au niveau d’un angle latéral, au niveau de la commissure palpébrale latérale. Elles se restreignent aussi en dedans au niveau de la commissure palpébrale médiale. Ces commissures sont aussi appelées des canthus (latéral ou externe et médial ou interne. Au niveau de la partie interne, on a une caroncule lacrymale donc on a l’ensemble de ce qu’on a décrit précédemment avec les canaux lacrymaux et en profondeur : le sac lacrymal. 15 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes Le reste du détail du schéma n’est pas à apprendre. Le sourcil se trouve au-dessus de la paupière supérieure. On voit comment sont constituées les paupières. Il faut comprendre qu’Il y a deux muscles principaux et qu’il y a une zone fibre qui sert de charpente à la paupière que l’on appelle le tarse. On a le muscle orbiculaire de l'œil, il a une forme arrondie avec une partie supérieure dans la paupière supérieure et une partie inférieure dans la paupière inférieure. Il a une partie orbitaire et une partie dans la paupière elle-même. Il fait partie des muscles peauciers de la face, sous la peau qui permettent d’avoir des mimiques. Le muscle orbiculaire est innervé par le nerf facial, nerf VII comme tous les muscles de la mimiques ou les muscles dits peaussiers. Il permet l’occlusion de la paupière, l’étalement du film lacrymal et l'évacuation des larmes. Le muscle releveur de la paupière supérieure est un muscle qui est situé dans l’orbite. Le tarse est une armature fibreuse des paupières qui est implantée par des ligaments sur le squelette, des ligaments palpébraux à chaque extrémité : latérale et médiale. Il donne la partie consistante de la paupière. On a ensuite un mélange en avant du tarse entre les fibres du muscle releveur de la paupière et celles du muscle orbiculaire de l'œil. 16 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes C. Les muscles oculomoteurs 1. Extrinsèques (extra-oculaires) Le muscle releveur de la paupière supérieure Motricité du globe oculaire : muscles droits et obliques a. Insertion des muscles A droite, on a le fond de l’orbite où tous les muscles oculomoteurs à l'exception du muscle oblique inférieur s’insèrent tous au fond de l’orbite. On a représenté l’anneau tendineux commun qui s’insère sur la partie médiane et supérieure autour de la fissure orbitaire supérieure et du canal optique. De cet anneau tendineux commun vont partir les 4 muscles dits droits. On a un muscle droit supérieur dit DS à la partie supérieure, un muscle droit médial ou DM à la partie médiale, un muscle droit inférieur ou DI à la partie inférieure et un muscle droit latéral ou DL à la partie latérale. Si on regarde le schéma de gauche (vue supérieure de l’orbite droite, le muscle droit supérieur part en arrière de l’anneau tendineux commun, il va s’insérer sur la partie supérieure du globe oculaire, sur la sclère. Le muscle droit latéral se situe latéralement au globe oculaire. Le muscle droit médial se situe médialement au globe oculaire. Il y a un autre muscle, le muscle oblique supérieur visible sur la vue supérieure dont l'insertion postérieure est au-dessus et en dedans de l’anneau tendineux commun puis, il a un premier corps charnu qui se situe au niveau médial de la région orbitaire. 17 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes Puis il a un tendon intermédiaire qui passe dans une poulie ou trochlée qui est située à la partie antérieure et médiale de la région orbitaire, ensuite il y a un deuxième corps charnu qui se dirige en arrière et latéralement pour s’insérer au-dessus du globe oculaire. Il passe en dessous du muscle droit supérieur. En gros, le muscle OS s’insère au-dessus et en dedans de l’anneau tendineux commun. Dans son trajet, il longe la paroi médiale de l’orbite jusqu’à arriver au niveau de la fossette trochléaire / poulie dans la partie antérieure de l’orbite en supéro-médial. Il change de direction en passant dans la poulie pour se diriger en arrière et latéralement pour s’insérer dans la sclère. Il passe sous le muscle DS. Les corps charnus sont les ventres musculaires, il a donc un premier ventre avant la poulie puis un deuxième après : on peut dire que c’est un muscle digastrique. Sur le schéma de droite, on a représenté l'insertion du muscle releveur de la paupière supérieure ou RPS au-dessus de l’anneau tendineux commun et au-dessus du muscle droit supérieur. Sur le schéma de gauche, il manque la représentation du RPS qui aurait complètement recouvert le muscle droit supérieur et empêché de le visualiser. On a une vue latérale droite de l'œil. Le muscle releveur de la paupière supérieure est représenté de façon sectionnée, il a été sectionné et relevé vers le haut pour dégager le muscle droit supérieur. Le muscle oblique inférieur s’insère dans la portion latérale et passe sous le globe oculaire. Ici, on a une vue antérieure du globe oculaire. Le muscle oblique inférieur trouve son origine dans la partie médiale et antérieure du plancher orbitaire puis son corps musculaire vient en dessous du globe oculaire et du muscle droit inférieur pour s’insérer latéralement sur le globe oculaire. 18 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes b. Innervation des muscles oculomoteurs On a vu en décrivant l’orbite qu’il y a des nerfs qui entrent dans l’orbite par la fissure orbitaire supérieure et le canal optique pour le nerf optique. Cf diapositive représentant la fissure orbitaire supérieure. Il faut retenir que le nerf oculomoteur (III) à un rameau supérieur qui innerve le muscle droit supérieur et le muscle releveur de la paupière supérieure. Le nerf oculomoteur a aussi un rameau inférieur qui innerve le muscle droit médial, droit inférieur et le muscle oblique inférieur. Le nerf oculomoteur innerve donc plusieurs muscles donc s'il est paralysé, il va avoir de nombreuses conséquences sur la mobilité du globe oculaire. Il y a ensuite le nerf trochléaire (IV) Il innerve que le muscle oblique supérieur. Le nerf abducens (VI) Il innerve que le muscle droit latéral. Sur le schéma, les petites branches du nerf trijumeau sont aussi représentées : la branche frontale, lacrymale… qui ne sont pas à connaître. Selon le muscle, on a une certaine mobilité possible du globe oculaire. Sur le schéma de gauche (vieille nomenclature → le muscle petit oblique est le muscle oblique inférieur, le grand oblique est le muscle oblique supérieur. Il faut surtout retenir la direction principale des muscles : Le muscle droit supérieur permet la mobilité vers le haut du globe oculaire, il est donc élévateur, il a d’autres fonctions : adducteur et rotateur latéral. Le muscle droit inférieur est abaisseur du globe oculaire Le muscle droit médial porte le globe oculaire en dedans, il est adducteur Le muscle droit latéral porte le globe oculaire en dehors, il est donc abducteur. Le muscle oblique supérieur a pour fonction principale d’abaisser l'œil. Le muscle oblique inférieur est principalement élévateur de l'œil. c. Atteinte des nerfs 19 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes Sur le schéma ci-dessus, on a représenté ce qu’il se passe lorsque l’ensemble d’un nerf est atteint. L'atteinte la plus importante est celle du nerf oculomoteur droit (en haut sur l’image de droite, on a un doigt qui est obligé de soulever la paupière car le III innerve le muscle releveur de la paupière supérieure. Quand le III est paralysé, la paupière chute, c’est ce qu’on appelle un ptosis. Le globe oculaire est attiré vers le dehors, c’est un strabisme divergeant puisque le III innerve beaucoup de muscles comme le droit supérieur, inférieur, médial, il ne reste donc que le droit latéral qui attire l'œil en dehors. Ensuite, on a la paralysie du IV (nerf trochléaire droite qui innerve le muscle oblique supérieur qui a comme fonction d’abaisser l'œil donc quand il est paralysé, l'œil va aller vers le haut et un peu en dedans. Enfin, la paralysie du VI (nerf abducens droite qui innerve uniquement le muscle droit latéral. L'œil va être sous l'action du III principalement donc il va se déporter vers le dedans, c’est un strabisme convergent. Le patient va ressentir une diplopie, il va voir double quand il est atteint partiellement par un paralysie de nerf. 2. Intrinsèques (intra-oculaires) Motricité pupillaire : muscle sphincter et dilatateur de l’iris Accommodation : Muscle ciliaire Ici est représentée la mobilité intrinsèque qui n’est pas au programme de ce cours mais sera vue en deuxième année. La mobilité intrinsèque, c’est ce qui sera à contracter ou à dilater la pupille sous l'action du système nerveux sympathique et parasympathique. 20 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes IV - Vascularisation →La vascularisation du globe oculaire est assurée par une branche principale qui est l’artère ophtalmique qui a pour origine l’artère carotide interne. L’artère carotide interne vient de la région du cou, elle chemine dans un os du crâne, appelé os pétreux dans l’os temporal. Elle va venir dans la portion intra-cérébrale dite intracrânienne. Juste à sa sortie de l’os pour devenir intracrânienne, sa première branche est l’artère ophtalmique. L’artère ophtalmique accompagne le nerf optique (elle est représentée en pointillés sur le schéma, elle l’accompagne dans le canal optique et en dessous du nerf optique. Dans l’orbite, l’artère ophtalmique est située latéralement au nerf optique puis elle va passer au-dessus de lui et va cheminer pour ses branches terminales en dedans de l’orbite. Cette artère ophtalmique donne une artère dite centrale de la rétine, c’est sa branche majeure et principale. Elle va rentrer dans le nerf optique pour donner au fond de l'œil ses branches pour les différents quadrants du globe oculaire dans la couche choroïde. 21 Spécialité MMR, Anatomie Anatomie de l’œil et ses annexes L’artère ophtalmique donne une branche latérale dite artère lacrymale pour aller vasculariser la glande lacrymale. Elle va aussi donner une artère supra-orbitaire qui va vasculariser le front. Pour finir, en longeant le bord inférieur du muscle oblique supérieur, elle va donner l’artère dorsale du nez. Elle peut s’anastomoser avec deux petites branches : les artères ethmoïdales antérieure et postérieure qui viennent en dedans de la région ethmoïdale. Ces deux artères sont inconstantes et viennent de l’artère carotide externe. →Le drainage veineux se fait aussi par une veine centrale de la rétine pour drainer le fond de l'œil. Pour la région orbitaire, on a des veines dites ophtalmiques, elles passent par la fissure orbitaire supérieure et la fissure orbitaire inférieure pour sortir de l’orbite. Ensuite, elles vont aller se jeter dans un sinus à l’intérieur du cerveau pour drainer tout le sang veineux. Ces veines sont aussi importantes que les artères car si elles se bouchent, la vision va s’arrêter comme quand on a un caillot, un embole qui peut boucher l’artère centrale de la rétine, ça provoque un arrêt brutal de la vision ou une cécité brutale. Ça peut aussi être une cause d’AVC ischémique quand un embole vient boucher l’artère centrale de la rétine. 22