Anatomie III - Chapitre 2 - Tête, Nerfs Crâniens et Organes des Sens (PDF)

Chapitre 2 : Tête, nerfs crâniens et organes des sens Deux parties dans la tête : Le massif facial et la boite crânienne. 1. Le nez Dans la tête osseuse il y a deux sous-unités, il y a le massif facial qui est la partie ventrale et caudale de la tête osseuse et il y a la boite crânienne. Ce qu’on va voir ci-dessous appartient au massif facial. Nous sommes dans la région tête et cou et on va d’abord s’intéresser à l’aspect viscéral ce qui correspond au carrefour aéro-digestif. Vers le milieu extérieur, les deux systèmes sont isolés l’un de l’autre, le nez est purement respiratoire, la bouche est purement digestive puis on a un tronc commun qui est le véritable carrefour aéro-digestif et dans la partie basse du cou les deux systèmes sont à nouveau séparés, une partie aboutit à l’arbre respiratoire et l’autre aboutit à l’œsophage. Profil: Le nez comporte 2 parties : - Du côté ventral : la pyramide nasale. C’est une éminence pyramidale en plein centre du visage, proéminente par rapport au plan de la face. Elle est creusée par deux cavités, les 2 vestibules nasaux (1 droit, 1 gauche) séparés par une cloison étanche, la cloison ou septum nasal. Il n’y a pas de communication normalement entre le vestibule nasal droit et gauche. Le vestibule nasal est en communication avec l’extérieur par un orifice nasal, la narine. Le vestibule nasal communique aussi avec le reste du nez par un 2ème orifice plus grand, dont le pourtour est osseux et cartilagineux, facilement visible sur un crâne sec : c’est l’orifice piriforme. Sur le vivant, cet orifice est appelé le limen nasi, il met en communication le A droite et a gauche vestibule nasal et la fosse nasale. Cette pyramide nasale a plusieurs caractéristiques : 2 os nasaux + membranes et cartilages o Son revêtement est cutané : l’intérieur du vestibule nasal est tapissé par de la peau, avec des poils, les vibrisses. Fonctionnellement parlant, cette partie est « inactive ». En ORL, elle ne nous intéresse pas trop sauf que comme c’est de la peau, c’estsouvent un réservoir de staphylocoques dorés. Parfois il y a des épidémies de staphylocoques dorés dans un hôpital. On va alors tester les gens par frotti nasal. L’axe fonctionnel de la pyramide et du vestibule nasal est axe oblique et ascendant : c’est une cavité orientée en direction crâniale et dorsale. Carcinologie : Rhinoplastie (chirurgie esthétique du nez) : dans des cas rares, il arrive qu’on doive faire une amputation de la pyramide nasale par exemple en cas de cancer cutané. C’est particulièrement défigurant et donc on implante des piliers en titane et sur cette plaquette aimantée qu’on met sur les piliers, on fait appel à un épithésiste qui va sculpter un faux nez qui tient dessus. - Ce qui est intéressant lors de l’examen clinique ce n’est pas la pyramide nasale. Il n’y a rien à y voir. Ce qui est intéressant, c’est d’examiner les fosses nasales qui elles, sont orientées transversalement. Ce sont des cavités creusées au plein centre du massif facial, du squelette osseux de la face. Les 2 fosses nasales droite et gauche, séparées par une cloison étanche, la cloison nasale. La vestibule nasal droit se poursuit par la fosse nasal droite et pareil à gauche. On s’imagine les fosses nasales comme un tunnel. Du coté ventral, l’entrée des fosses nasales c’est le limen nasi. penser au triangle de la mort : Antibiotiques pour éviter infections dans sinus caverneux Puis on a la cavité en elle-même. Du côté dorsal, au niveau de la sortie, on retrouve un autre orifice, la choane. Il y ena une au fond de chaque fosse nasale, donc une droite et une gauche. La choane met en 61 communication la fosse nasale avec une cavité en arrière, faisant partie du pharynx dans sa partie la plus crâniale au niveau du nez, le rhinopharynx. La cloison nasale elle est dans les fosses nasales et la pyramides nasales mais elle s’arrête après et donc dans le rhinopharynx, on n’a plus qu’un monovolume, les deux fosses nasales débouchent dans un cavité commune. Dans la fosse nasale, il n’y a plus de a peau mais une muqueuse très spéciale: la muqueuse pituitaire. L’axe des fosses nasales est transversal. Pour faire un frotti covid, on doit retrousser la pointe du nez et enfoncer le frotti dans un plan transversal jusqu’à arriver dans le rhinopharynx. Si on fait le frotti dans un plan trop longitudinal, on bute contre le plafond du vestibule, ça fait mal au patient et ça sert à rien vu qu’on est dans le vestibule au contact de la peau. Quand on fait un frotti Covid, il faut longer le plancher des fosses nasales. Pourquoi ? -> coupe frontale. Coupe frontale passant à travers les fosses nasales : Les deux fosses nasales collées l’une à l’autre forment un prisme triangulaire avec une arête du côté de la base du crâne. Le plancher est du côté de la bouche. Donc, quand on veut passer l’écouvillon, il faut raser le plancher de la fosse nasale comme c’est plus large ce sera là que c’est le moins désagréable pour le patient. Les fosses nasales sont séparées par la cloison nasale ou le septum nasal. Chez un enfant, le septum doit être bien rectiligne et plat dans le PSM. Dès l’adolescence, tout le monde a une déviation de cloison nasale, soit à gauche soit à droite, vers le haut, vers le bas… Pourquoi ? A l’adolescence, le cadre osseux du prisme triangulaire (cadre des fosses nasales) grandit lentement tandis que la cloison nasale grandit plus vite. Du coup, la cloison se gondole et le nez n’est plus tout à fait symétrique. On peut dessiner toutes les variations anatomiques possibles. NB : Septoplastie : plastie du septum nasal : on opère seulement les individus qui ont des déviations tellement importantes qu’elles bouchent les fosses nasales. On regarde le volume disponible à l’intérieur des fosses nasales. On a une paroi du côté du PSM, c’est le septum. On a un plancher, c’est la même chose que le plafond de la cavité orale, c’est le palais osseux. On a alors une paroi de la fosse nasale qui est étanche, il y a normalement pas de communication entre la bouche et la fosse nasale. Ce palais est plat, lisse et régulier. Et étanche Cependant, on peut naitre avec une fente labio-palatine, pathologie avec des répercussions sur la lèvre (elle est fendue) et sur le palais : le palais osseux et la lèvre supérieure ne se forment pas complètement, les bourgeons embryonnaires ne se fusionnent pas complètement. Le résultat est qu’on perd la caractéristique de séparation de la fosse nasale de la cavité orale. C’est un gros problème car les nourrissons tètent moins efficacement. Le nourrisson tout ce qu’il sait faire pour s’alimenter c’est boire du lait mais boire du lait maternel ou un biberon ça veut dire sucer et donc créer une pression négative dans sa cavité orale pour aspirer le lait. Si on a une communication, quand le nourrisson fait le mouvement pour générer une pression négative, il aspire beaucoup d’air qui passe à travers la communication et un peu de lait. De plus, si par miracle le lait arrive dans la bouche, une partie pourra ressortir pas les voies nasales lors de ma déglutition… Il faut alors opérer pour que le nourrisson puisse s’alimenter correctement. La paroi latérale n’est pas étanche, il y a des trous. Cette paroi contrairement aux deux autres n’est pas du tout lisse. Là on soude des lamelles osseuses qui se projettent dans la lumière de la fosse nasale et qui s’enroulent sur elles-mêmes (comme lescigarettes russes #MIAM). Ce sont les cornets nasaux. On en retrouve trois à droite et à gauche: un supérieur, un moyen et un inférieur. Ces cornets font des bosses. Entre ces bosses, on a des fentes appelés les méats nasaux. Il y en a un supérieur (en dessous du cornet supérieur), un moyen (en dessous du cornet moyen) et un inférieur (en dessous du cornet inférieur, situé entre le plancher et le cornet inférieur). 62  Tout ce qu’on a cité correspond à l’étage respiratoire de la fosse nasale. Quand on est en respiration calme, l’air suit le plancher de la fosse nasale, il passe là où c’est le plus large et facile. Si on fait un effort physique, on utilise tout l’espace disponible, on utilise tout l’étage respiratoire du nez et une respiration normale c’est une respiration nasale, ce n’est pas respirer par la bouche. Parce que c’est dans cet étage respiratoire que la muqueuse pituitaire joue un rôle d’air conditionné. Il reste la partie la plus crâniale de la fosse nasale. Tout en haut, la partie restante communique avec l’étage respiratoire par une petite fente, entre la cloison et le cornet nasal supérieur. On nomme cette partie haute l’étage olfactif et la fente, la fente olfactive. La muqueuse à cet endroit a une couleur particulière : elle n’est pas rouge mais jaune. En histologie, c’est là qu’on trouve tous les récepteurs olfactifs. On appelle cette zone la tache jaune olfactive. Quand on veut analyser une odeur, on renifle. Pourquoi ? Car à ce moment, on inspire brièvement mais intensément. On essaie d’utiliser le débit d’air maximal dans nos fosses nasales et de créer un débit aérien tellement intense qu’il y a de l’air qui passe abondement dans l’étage olfactif ce qui augmente les chances de capter les molécules odorantes. Cela nous permet de percevoir plus intensément les odeurs. Le plafond : C'est la lame cribles de l'ethmoïde. Quand on est enrhumé, la muqueuse pituitaire gonfle, la fosse nasale est congestionnée et la fente olfactive se bouche  perte de l’odorat : les molécules olfactives n’arrivent plus jusqu’aux récepteurs de l’odorat qui sont eux toujours fonctionnels. Coupe sagittale paramédiane : On examine les parois de la fosse nasale. On est en paramédian car en médian on passerait dans le septum nasale. On regarde de profil la cloison nasale. La coupe passe dans l’os frontal puis le toit, le plafond de la fosse nasale c’est la lame criblée de l’os ethmoïde. Quand on continue en direction dorsale, on arrive au niveau de l’os sphénoïde. Là, on voit un cube osseux creux, c’est le corps de l’os sphénoïde et juste au dos du corps, il y a une profonde encoche, la selle turcique. C’est au niveau de cette selle turcique que se place l’hypophyse. Puis l’os sphénoïde s’articule avec la partie basilaire de l’os occipital et puis on arrive au niveau du foramen magnum. Du côté ventral, on passe dans les os propres du nez et on regarde la manière dont est constitué le septum nasal donc la tranche de section passe du côté caudal dans le palais osseux puis dans une incisive supérieure. Le palais osseux c’est la soudure de la lame horizontale de l’os palatin gauche avec la lame horizontale de l’os palatin droit du côté dorsal et du côté ventral c’est le processus palatin de l’os maxillaire gauche qui se soude avec le processus palatin de l’os maxillaire gauche. La cloison nasale, sa partie ventrale est formée par du cartilage, c’est le septum nasal. Quand on est rentré dans la fosse nasale, on a encore une partie cartilagineuse qui se cale entre deux os, la lame perpendiculaire de l’os ethmoïde et le vomer. On vient très bien la lame criblée de l’ethmoïde et on voit toutes ces perforations à travers l’os. juste après on a le bulbe olfactif qui donne le nerf olfactif, premier nerf crânien Coupe frontale : L’os ethmoïde c’est un os très important dans la constitution du massif facial et la base du crâne. Si on regarde l’os ethmoïde sur une coupe frontale, c’est un petit bonhomme qui porte deux valises. Il y a une petite excroissance qui est à l’intérieur de la boite crânienne, le processus crista galli (crête de coq). C’est une belle petite lame osseuse. Puis dans le PSM, on a la lame perpendiculaire de l’os ethmoïde, belle plaque osseuse qui descend dans le PSM durant l’enfance et qui peut pdt l’adolescence se courber. Puis on a les deux bras du bonhomme, c’est la lame criblée de l’ethmoïde. Cette lame constitue le plafond de chaque fosse nasale. L’ethmoïde présente deux masses latérales, une droite et une gauche, les deux valises du bonhomme. Ces masses latérales sont creusées par toute une série de logettes et c’est ça qui 63 constitué le sinus ethmoïde. Vascularisation du septum nasal : A l’intérieur de la boite crânienne, il y a deux petites artères déposées sur la lame criblée : l’artère ethmoïdale antérieure et l’artère ethmoïdale postérieure. Elles donnent des branches collatérales qui Elles provienne t de l'artère ophtalmiques, elle même venant de l'artère carotide interne profitent de l’un des nombreux trous de la lame criblée pour passer dans la fosse nasale et elles se plaquent sur le septum. C’est une arborisation qui donne une bonne vascularisation à la muqueuse pituitaire. On a une autre artère qui rentre dans la fosse nasale par sa paroi latérale, puis elle passe sur le plafond et elle arrive sur la cloison nasale. Elle fait un long trajet en oblique sur cette cloison puis elle perfore le plancher de la fosse nasale et passe de l’autre côté du palais. C’est l’artère naso-palatine. Elle sert au nez et elle provient de l'artère sphéno-patatine et qui vient de via le trou incisif au palais. l'artère maxillaire qui elle même provient de l'artère carotide externe On a une belle artère dans la lèvre supérieure, l’artère labiale supérieure. Au moment où elle passe en dessous de la pyramide nasale, elle donne des collatérales qui montent sur le cartilage septal. C’est une belle arborisation mais sur ce cartilage septal, il y a toujours une zone qui présente une hypervascularisation : la tache vasculaire de KISSELBACH. 10 cm carré de surface Epistaxis : saignement de nez : c’est une pathologie fréquente chez le grand enfant et encore au moment de l’adolescence. Il y a une hypervascularisation de la tache vasculaire de Kisselbach et à ce moment-là, pour un oui ou pour un non, ça commence à saigner du nez. C’est très impressionnant et ça continue à saigner. Pour stopper le saignement, on met le pouce sur la face latérale de la pyramide nasale et l’index sur l’autre face latérale, on écrase la pyramide nasale, on écrase la région du cartilage septal où se trouve la tache vasculaire de Kisselbach. Il faut comprimer 3 minutes sans relâcher la pression. Une épistaxis peut être dramatique par exemple chez une personne âgée qui est sous anticoagulants, on comprime et ça ne coagule pas. Si on a une épistaxis en chambre stérile chez qqlq’un qui est en chimiothérapie et qui n’a plus de plaquettes sanguines, ça ne va pas coaguler non plus. Dans ce cas, on ligature les artères. C’est impossible de ligaturer les artères dans cette situation anatomique parce que les artères ethmoïdales sont des branches qui se détachent de l’artère ophtalmique (dans l’orbite) et cette artère est une branche de la carotide interne qui nait à l’intérieur de la boite crânienne et donc inaccessible. On pourrait ligaturer la carotide externe parce que l’artère naso-palatine est une branche de l’artère sphéno-palatine qui elle vient de l’artère maxillaire qui se détache de la carotide externe. L’artère labiale supérieure est une branche qui vient de l’artère faciale qui vient de la carotide externe. On peut ligaturer cette carotide externe en cas d’hémorragie incontrôlable mais ce ne sera jamais tout à fait efficace car on est au niveau d’une anastomose entre le réseau de la carotide externe et interne. Quand air froid, la pituitaire se gonfle (inversement avec air chaud). Dans milieu sec la pituitaire produit liquide aqueux pour être humidifié. Dans une salle avec poussières, on a secrétions de mucus pour purification air. Tout ceci est régulé par le ganglion de Meckel Aux urgences, des personnes viennent parfois avec une fracture des os propres du nez. C’est un accident sportif fréquent. En général, ce n’est pas grave mais il advient un hématome et un gonflement important car la pyramide nasale est richement vascularisée. Vascularisation de la pyramide nasale : 1) Apport artériel : L’artère faciale se détache de la carotide externe, elle est collée à la face médiale de la mandibule, puis elle enjambe le bord de la mandibule. Chez un sujet jeune et mince, on peut délicatement palper la base de la mandibule et trouver le pouls de l’artère faciale. Puis cette artère faciale monte en oblique dans l’épaisseur des tissus mous. Un pli fait la limite entre la joue et le nez, c’est le pli naso-génien Le pli nasogénien montre le trajet de cette artère faciale. L’artère faciale dans son trajet donne toute une série de collatérale car c’est le principal apport artériel pour cette région de notre visage. Cette artère donne L’artère submentale (au dessus du menton). Cette artère longe la base de la mandibule 64 et arrive au niveau du menton. L’artère faciale donne la vascularisation au niveau des lèvres grâce aux artères labiales supérieure et inférieure. Elles s’anastomosent avec celles du côté opposé pour former un cercle artériel autour de notre fente orale. On a une excellente vascularisation dans la région des lèvres. Ensuite, il y a l’artère de l’aile du nez (qui va dans la région de la narine) et l’artère du dos du nez (c’est cette artère qui saigne en cas de fracture des os propres du nez et qui donne un hématome). Puis on arrive à bout de course, on arrive à une artère qui est dans l’angle médial de la fente palpébrale, entre les paupières inférieures et supérieures. C’est l’artère angulaire. C’est de nouveau une zone où il y aune anastomose entre le réseau de la carotide interne et externe. Là l’artère angulaire s’anastomose avec l’artère infra-trochléaire, branche de l’artère ophtalmique qui se détache elle de l’artère carotide interne. 2) Retour veineux : Veines satellites. Il y a deux veines faciales qui confluent au final en une veine faciale. L’artère faciale vient de la carotide externe alors que la veine faciale se jette dans le jugulaire interne. On a une veine angulaire qui s’anastomose avec la veine infra-trochléaire, qui continue dans la veine ophtalmique supérieure. C’est là que se situe le problème potentiel. Cette peau qui recouvre la pyramide nasale et la peau qui est juste adjacente forment un zone qu’on appelle le triangle de la mort. Cette appellation date de l’époque où n’avait pas d’antibiotique. Cette particularité est importante en pathologie : il faut se méfier d’infections cutanées au niveau de la pyramide nasale et des ses alentours proches. Ce n’est pas au hasard si on a donné un nom horrible et déprimant à cette région : la région du triangle de la mort. Dans le cas d’une furoncle (infection cutanée) dans cette région, un staphylocoque doré, s’il se fait emporter dans le sang veineux avec un peu de chance il part dans le réseau de la jugulaire interne mais si il peut aussi être emporté dans le réseau de la veine angulaire, de la veine infra-trochléaire, de la veine ophtalmique supérieure et ça ça aboutit à un gros paquet de veines anastomosées les unes aux autres une sorte de plexus veineux. Comme on est à l’intérieur du crâne, on appelle ça le sinus caverneux. A l’époque où il y avait pas d’antibiotiques, on pouvait avoir un gros abcès dans la base du cerveau autour de la carotide interne et des nerfs crâniens. Cette pathologie c’est la thrombophlébite du sinus caverneux. Le sinus caverneux, ce gros paquet de veines est plaqué sur la gauche et sur la droite sur le corps du sphénoïde et sur la selle turcique. Autrement dit, on est à l’intérieur de la boite crânienne, on est en plein centre de la base du crâne. Ce grand lac veineux est traversé par la carotide interne qui a un trajet en siphon. On a en plus les nerfs qui commandent la mobilité du globe oculaire : les nerfs crâniens 3, 4 et le 6. Dans cette région haute de la fosse nasale, on aurait pu dessiner tout en rouge pour représenter la muqueuse pituitaire mais on ne l’a pas fait. Par contre on met du jaune car on a cette zone où se trouve les récepteurs olfactifs, la tâche jaune olfactive. Les nombreux trous qui existent dans la lame criblée sont souvent traversés par des petites filets nerveux qui se détachent du premier nerf crânien. Les nerfs crâniens sont des structures paires. Le nerf I est le nerf olfactif, c’est le nerf qui sert à l’odorat. Le nerf olfactif se termine par une extrémité en massue, le bulbe olfactif. Cette extrémité enflée, on la dépose sur la lame criblée de l’ethmoïde. De la face caudale du bulbe olfactif, on a des filets nerveux qui passent par les trous de la lame criblée de l’ethmoïde puis ils se dispersent dans la muqueuse de la tache jaune et se connectent aux récepteurs olfactifs. Cette disposition anatomique a un point de fragilité. Anosmie (perte d’odorat) après traumatisme crânien : ex traumatisme style coup du lapin lors d’un accident en voiture, la tête est projetée en avant et le bulbe olfactif est projeté en avant, le menton tape sur le sternum, la tête osseuse s’arrête et le bulbe olfactif continue un petit peu par inertie. On arrache les filets qui sortent du bulbe olfactif, c’est un effet coupe cigare. Si le patient a ça, il a une anosmie définitive parce que ces filets nerveux ne vont pas repousser. 65 Scanner des sinus : coupe frontale : On passe dans le PSM dans le processus crista galli, on passe dans la lame criblée de l’ethmoïde, la lame perpendiculaire de l’os ethmoïde qui s’articule avec le vomer. On dessine la cloison nasale. Le vomer s’encastre dans une petite rainure à la jonction entre les processus palatins de l’os maxillaire droit et gauche. On a la paroi latérale de la fosse nasale avec les cornets nasaux, le cornet nasal inférieure, moyen et supérieur. Et puis on arrive dans l’étage olfactif. Le plancher de la fosse nasale c’est le palais osseux, on finit par arriver au niveau de l’arcade dentaire supérieure où on a la première molaire. La tranche de section va concerner l’orbite et on a la base du crâne. Au niveau de la fosse nasale, on trouve la muqueuse pituitaire de couleur rouge qui a une vascularisation très développée et une innervation autonome très développée : OS et PS (-> voir ganglion pterygo-palatin). L’étage respiratoire de notre nez est notre système de conditionnement d’air. Les récepteurs présents dans la muqueuse pituitaire informent notre SNA et réagissent aux conditions de l’air ambiant. Le SNA, indépendant de la volonté, contrôle la circulation sanguine dans la muqueuse et contrôle le fonctionnement des glandes de celless-ci.Ce sont des reflexes vaso-moteurs. Dans la fosse nasale de quelqu’un qui respire de l’air chaud, il n’y a pas besoin de réchauffer l’air pour l’envoyer dans les poumons: il va donc y avoir peu de sang qui passe dans la pituitaire et la fosse nasale va être très perméable. La muqueuse, dans ce cas là, est fine. Si maintenant on respire de l’air est froid, il faut le réchauffer avant de l’envoyer auxpoumons. Pour cela, la muqueuse pituitaire va gonfler par l’action du SNA. Des shunts artério-veineux vont s’ouvrir et la muqueuse va se remplir de sang chaud. A l’intérieur de la fosse nasale, on a donc un espèce de radiateur, essentiellement au niveau des cornets. L’air va devoir passer à la surface des cornets tout gonflés et se faufiler dans les méats nasaux. Cela va réchauffer l’air avant qu’il rentre dans notre trachée et nos poumons. Si maintenant l’air est très sec, les fosses nasales vont l’humidifier. La muqueuse pituitaire qui comporte beaucoup de glandes produit pour cela une sécrétion de type aqueux. Ce film passe à la surface des cornets. Il y a une grande surface de contact entre l’air et la muqueuse pituitaire. En passant dans notre nez, il y aura une évaporation de la sécrétion. Après être passé dans notre nez, l’air aura été humidifié avant d’entrer dans le pharynx, la trachée, les bronches, le poumon. Il se peut aussi que l’air contienne beaucoup de poussière ou des irritants. La muqueuse stimulée par le SNA suinte dans ce cas-là une sécrétion gluante, muqueuse qui s’étale sur toute la surface des cornets nasaux et les transforme en un espace de papier tue-mouche. On capte ainsi les poussières et les pollens présents dans l’air.  Il faut donc respirer par le nez et pas par la bouche car sinon on n’a pas ce bénéfice d’air conditionné. Le rhume (= rhinite aigue) est une dysfonction du ganglion pterygo-palatin : infection de la fosse nasale qui induit un gonflement de la muqueuse (alors que air est pas froid) et une sécrétion permanente de celle-ci. Tout se bouche donc et le nez coule. On va perdre l’odorat car tout est tellement gonflé que la fente olfactive est inaccessible. C’est la même chose pour les gens qui font des rhinites allergiques. On a la tache jaune olfactive qui se déploie sur le plafond de la fosse nasale, elle se déploie sur la partie haute du septum et de la paroi latérale. On a le fameux bulbe olfactif, terminaison en massue du premier nerf crânien et les petits filets nerveux. A l’intérieur de la boite crânienne, on a l’encéphale mais l’encéphale il est plus petit que la boite crânienne. On voit les circonvolutions du lobe frontal du cerveau avec la substance grise en périphérie et la substance 66 banche au centre. On a alors un espace libre entre le contenant et le contenu, entre l’encéphale et la boite crânienne. Pour remplir cet espace, on a le liquide céphalo-rachidien. Mais il y a des trous dans la base du crâne ?! C’est pour ça qu’on a les méninges. Il y a un élément collé sur l’os, c’est la dure-mère (en vert). On a une partie très fine et collée à la surface de l’encéphale, la pie-mère. Et puis, entre les deux, dans le LCR, on a une toile d’araignée, des filaments qui unissent la dure-mère et pie-mère, c’est l’arachnoïde.  Résultat : la base du crâne normale est étanche. Fracture du crâne : il y a des endroits dans la boite crânienne mécaniquement plus fragiles que d’autres : la lame criblée de l’ethmoïde est mécaniquement très faible, il est fréquent d’avoir une fracture de cette lame criblée dans les fractures de l’étage antérieur de la base du crâne. Ceci peut donner une perte de l’odorat. Mais, il faut se méfier de quelqu’un qui a eu un trauma crânien et qui dit qu’il se mouche tout le temps ou qu’il a attrapé un rhume. En fait ce qui coule dans ses fosses nasales, c’est du LCR. C’est ennuyeux car il a une perte de liquide mais en plus, la fosse nasale est un endroit septique et les microbes auront vite fait de passer du nez dans le LCR et le risque c’est une méningite. La fuite de LCR donne un écoulement eau de roche, c’est comme de l’eau parfaitement pure qui sort, un liquide transparent et inodore ce qui n’est pas le cas de la sécrétion nasale normale. On continue le scanner, on a le contenu de l’orbite : la rétine avec la tâche aveugle, la fovéa centrale et les muscles oculomoteurs. 2. Les sinus paranasaux Les sinus paranasaux ce sont des expansions de la cavité de la fosse nasale. Dans l’ostéologie de la tête osseuse, il y a une grande différence entre la boite crânienne qui est une boite aux parois très solides pour emballer l’encéphale alors que le massif facial c’est des os creusés par des tas de cavités pour abriter le globe oculaire, la cavité nasale, la cavité orale… Ces os ne sont pas pleins, ils ne sont pas remplis d’os spongieux, ils sont pneumatisés. On part de la fosse nasale et on s’imagine que la muqueuse pituitaire s’enfonce dans l’os et forme un petit cul de sac. C’est la même muqueuse qui est dans notre fosse nasale. Chez un enfant de 6 mois, il n’y a pas de sinus paranasaux. Il ne peut alors pas avoir de sinusite. Le massif facial va grandir au fur et à mesure des années chez l’enfant. L’anatomie dans cette région est très différente entre le petit enfant, l’enfant, le grand enfant et l’adulte. Les proportions dans la tête osseuse vont complètement s’inverser. Sin on regarde un nouveau-né, il a une grosse boite crânienne et un tout petit massif facial. Puis, le massif facial va se développer et les proportions de l’un et l’autre vont changer. Pendant cette croissance, les sinus paranasaux vont de plus en plus s’approfondir, se creuser et pneumatiser les os du massif facial. Tous les sinus n’ont pas la même dynamique de croissance. On se retrouve finalement avec des paires de sinus. On a les sinus maxillaires, les sinus ethmoïdaux, les sinus frontaux et les sinus sphénoïdaux. a. Le sinus maxillaire Le sinus maxillaire est le plus volumineux des sinus. Mais, c’est le sinus le plus volumineux chez l’adulte. Chez l’enfant, ce n’est pas le plus volumineux car c’est une cavité qui se creuse dans le corps de l’os maxillaire. Son corps c’est celui qui donne le relief de la pommette, celui qui porte les dents de l’arcade dentaire supérieure. Chez l’enfant, le corps c’est le réservoir pour les bourgeons dentaires. Un nouveau-né n’a pas de dents mais il a des bourgeons dentaires puis il aura des dents déciduales puis enfin des dents définitives. Le corps de l’os maxillaire, il y a des tas de dents en attente et donc le sinus maxillaire ne sait pas se développer. Jusqu’à l’âge de 12 ans environ, le plancher du sinus maxillaire est au même niveau que le plancher de la fosse nasale. Au fur et à mesure que les dents définitives vont se former et faire éruption, le sinus va continuer à se développer, il va se pneumatiser et finalement c’est le plus grand des sinus. 67 Le sinus maxillaire est aussi celui le plus malfoutu. Chaque sinus communique avec la fosse nasale et donc c’est comme ça que l’air rentre et sort du sinus et que toutes les sécrétions de la muqueuse sinusienne sont éliminées et sont mélangées au reste des sécrétions de la fosse nasale. Comme c’est une grande cavité, on a une grande surface de muqueuse. L’ostium sinusien, trou qui met en communication le sinus avec la fosse nasale n’est pas du tout le point le plus déclive. Donc le drainage des sécrétions ne sera jamais passif par la gravité, on a besoin d’un drainage muquo-ciliaire. Si on est en bonne santé ça ne poser pas de problèmes. Parmi le sinusites, les sinusites maxillaires sont fréquentes parce qu’on a une grande surface et il faut un bon tapis de drainage muquo-ciliaire pour entretenir ce sinus et le grader toujours propre et en bonne santé. Le plafond du sinus maxillaire est aussi le plancher de l’orbite. Cette lame osseuse est assez souvent fine et donc dans les traumatismes de la face, les fractures du plancher de l’orbite c’est fréquent et c’est toujours en même temps une fracture du plafond du sinus. Dans cette lame, il y a un tunnel pour laisser passer un paquet vasculo-nerveux : c’est une des branches du nerf trijumeau V2, le nerf infra-orbitaire puisqu’il passe en dessous de l’orbite. Beaucoup de personnes n’ont non pas un tunnel osseux mais une rigole. Certains n’ont pas de chance car cette rigole est ouverte du côté du sinus ce qui veut dire que pour ces personnes là, le nerf infra-orbitaire est directement collé à la muqueuse du sinus. Si le sinus est en bonne santé, ça ne se remarque pas. Par contre, en cas de sinusite maxillaire, le patient déguste parce que on a une névralgie intense de ce nerf infra-orbitaire. Ces patients ont une douleur centrée sur le point de sortie de ce nerf qui est le trou infra-orbitaire. Les patients auront une douleur au niveau de la pommette juste en dessous de l’entrée de l’orbite. Dans ce scanner, on implante la première molaire et puis on a oublié de mettre de l’os, ce n’est pas une erreur, c’est aussi une variante anatomique. La plupart des gens ont une arcade dentaire supérieure implantée dans le processus alvéolaire de l’os maxillaire qui lui a un volume suffisant pour y accueillir les racines de toutes les dents qui sont emballées alors dans un os spongieux dense. Il n’est pas rare dans les variantes anatomiques que la pointe de la racine de certaines dents dépassent de l’os. Dans le plancher du sinus maxillaire, on peut voir pointer l’une ou l’autre racine dentaire. Si on est en bonne santé ça ne pose pas de problème. En cas de sinusite maxillaire, on aura une rage de dent parce que l’inflammation va soulever les racines des dents comme si on avait une grosse carie infectée. Ça fait très mal. Certains patients font de sinusites maxillaires à répétition, on doit l’interroger sur l’état de ses dents de l’arcade dentaire supérieure. Parfois le dentiste quand il soigne une carie, il fait une obturation dentaire, il creuse une cavité dans la dent puis il la remplit avec un amalgame dentaire. Dans certains cas, si on a une anomalie comme ça, il est possible que le dentiste ai envoyé une partie de l’amalgame dentaire dans le sinus maxillaire. Si on a un patient qui a des interjections dentaires, un patient qui a un niveau socioéconomique faible et à qui il manque beaucoup de dents. On doit vérifier si au niveau d’une dent qui manque, il n’y pas un trou qui est resté avec une communication entre la cavité orale et le sinus maxillaire. Sinon, les microbes de la bouche rentrent sans arrêt dans le sinus et ça engendre des sinusites maxillaires à répétition. Le rapport entre les dents et le sinus maxillaire ne concerne pas toutes les dents de l’arcade dentaire supérieure. Les incisives ne sont pas en contact avec le plancher du sinus axillaire. Le plus fréquent c’est la deuxième prémolaire, la première prémolaire et la deuxième molaire. Ce sont les dents qui sont statistiquement le plus susceptible d’être en rapport étroit avec le plancher du sinus maxillaire et donc de donner l’une ou l’autre pathologie. NB : Le sinus maxillaire ne principe est un monovolume. b. Le sinus ethmoïde : entre fosse nasale et orbite Le sinus ethmoïde, c’est une série de cellules. La muqueuse du nez s’enfonce dans la masse latérale et y creuse une structure qui ressemble à une grappe de raisins avec 10-12 cellules ethmoïdales. Il y a aussi une partie du sinus ethmoïde dans l’os frontal. On surnomme souvent ce sinus le labyrinthe ethmoïdal parce que c’est assez variable d’un patient à l’autre et c’est pas facile de s’y retrouver. En fait, la muqueuse s’est 68 enfoncée, elle a formé une première cellule puis l’enfant a grandit, la muqueuse est allée un cran plus loin et a formé une deuxième cellule… Le résultat c’est qu’il n’y a qu’un seul orifice de communication avec la fosse nasale et puis l’air doit passer dans la cellule 1, 2... Avec un système comme ça, si on fait un gros rhume avec la muqueuse qui bloque la cellule 6, on ne draine pas les cellules en aval et on aura une Les plus fréquentes sinusite ethmoïdale. Le risque de ces sinusites : du côté de la base du crâne on a un os suffisamment épais, l’os entre la paroi latérale de la fosse nasale et le sinus reste suffisamment épaissie. Par contre, il y a qu’une très fine lame d’os qui sépare le sinus ethmoïdal de l’orbite. Sur la paroi médiale de l’orbite, il y a une zone très fine et on appelle ça la lame papyracée. Quand on avait 6ans, elle était beaucoup plus fine encore. En pédiatrie, on rencontre parfois des enfants faisant des sinusites ethmoïdales. Cela ressemble d’abord à un gros rhume. Après, le pu se trouvant sous pression dans les sinus ethmoïdaux, il perfore la lame papyracée et passe dans l’orbite. C’est grave ! L’enfant se réveille avec la paupière gonflée et l’œil tout rouge. Le principe est de tout ouvrir pour laisser le pu s’évacuer par le fosse nasale. Si on agit vite, l’enfant n’aura pas forcément de séquelles. c. Le sinus frontal : se trouve au dessus de l'orbite Le sinus maxillaire droit et gauche doivent être symétrique. Pareil pour les sinus ethmoïdaux. Par contre, il y a très souvent une asymétrie importante entre le sinus frontal droit et gauche. Le sinus frontal on pourrait le considérer comme l’une des cellules du sinus ethmoïde, une cellule qui a été beaucoup plus loin, qui s’est creusée dans l’os frontal et qui donc se déploie dans cette lame osseuse qui correspond à la zone où se trouve le sourcil. C’est svt très irrégulier le sinus frontal avec des creux et des bosses. Le sinus frontal va communiquer avec une des cellules du sinus ethmoïde, va traverser le sinus ethmoïde par une extrémité en entonnoir qu’on appelle infundibulum du sinus frontal. Un patient qui fait une sinusite ethmoïdale fait quasi toujours en même temps une sinusite frontale parce que le système de connexion du sinus frontal avec la fosse nasale passe à travers l’ethmoïde. Si l’ethmoïde est touché par une inflammation, ça se répercute sur le sinus frontal. peut des absces craniens car lame est fine d. Le sinus sphénoïdal : Les sinus sphénoïdaux sont creusés à l’intérieur de ce cube d’os qu’est le corps du sphénoïde. Là aussi il y a une petite cloison qui sépare ce volume en deux, on a un sinus à droite et à gauche. Une grosse asymétrie gauche-droite ce n’est pas une anomalie. Chaque sinus communique avec la fosse nasale. Cette communication se fait par des trous qui sont dans la paroi latérale de la fosse nasale. Coupe sagittale paramédiane : paroi latérale de la fosse nasale : La tranche de section passe dans la lame criblée de l’ethmoïde, on a le corps du sphénoïde, la selle turcique, la partie basilaire de l’os occipital. L’os sphénoïde a plusieurs prolongements notamment un prolongement qui se présente sous la frome de deux lames osseuses soudées l’une à l’autre. Ceci donne comme un livre, la tranche du livre au niveau où les deux lames sont soudées au côté ventral et puis les bords du livres qui s’écartent du côté dorsal. On a une lame latérale et médiale là on regarde la lame médiale du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde. On passe dans les os propres du nez, l’os frontal, le sinus frontal avec la muqueuse identique que dans la fosse nasale. On a le corps du sphénoïde creusé par le sinus sphénoïde aussi recouvert par cette muqueuse pituitaire. Dans la selle turcique se trouve l’hypophyse. En neurochirurgie pour faire la voie dabord pour arriver à une tumeur de l’hypophyse, ce qu’on utilise le plus souvent, c’est de passer par la voie nasale càd qu’on décale le septum nasal, on l’aborde en oblique, ou ouvre le sinus sphénoïde, on ouvre sa paroi dorsale et comme ça on aboutit à la selle turcique. L’avantage est qu’on ouvre pas la boite crânienne, on travaille par le nez. 69 Si on fait un simple profil, on voit les cornets nasaux et on est face à des gros boudins recouverts par la muqueuse et on ne voit pas grand chose. C’est plus intéressant de trancher cette lame osseuse. On a enlève la partie du cornet qui se recourbe sur elle-même, on garde la racine du cornet. La partie ventrale d’un cornet nasal est plus grosse et globuleuse, c’est la tête du cornet. La partie dorsale, près de la choane est plus effilée, c’est la queue du cornet. Les queues des cornets sont dans un même pan frontal. Par contre du côté ventral, le cornet inf s’avance loin en avant, près de l’entrée, le cornet moyen s’avance un peu moins loin et le cornet sup est le plus petit de tous. On a un profil qui montre la paroi latérale de la fosse nasale. On a toujours le bulbe olfactif, les petits filets nerveux, il y a une trentaine de filets nerveux qui sortent par les trous de la lame criblée et aboutissent à la tache jaune olfactive qui est dans la partie crâniale de la fosse nasale, à la fois sur le septum et la paroi latérale. La fosse nasale produit sans cesse des sécrétions et donc la muqueuse a un système de drainage spontané. On coupe la fosse nasale en deux. La moitié ventrale draine ces sécrétions en direction ventrale et de temps en temps on doit se moucher. La moitié dorsale draine ces sécrétions en direction dorsale et de temps en temps on avale une partie de nos secrétions nasales qui sont parties dans le nasopharynx et on est dans le tube digestif. Quand la fosse nasale est en bonne santé, cette quantité de sécrétions est négligeable et ça passe inaperçu. Si un patient fait un rhume, on aura une hypersécrétion et c’est ce qu’on appelle un rhinorrhée (le nez qui coule) : on peut avoir une réhonorée antérieure (on doit beaucoup se moucher) ou postérieure si l’écoulement part vers l’arrière et le patient dit qu’il a toujours la sensation désagréable coule dans sa gorge. Il y a une série de trous dans la paroi latérale de la fosse nasale. On a un assez grand trou très en arrière, en rapport avec le sphénoïde et la lame verticale de l’os palatin. C’est le trou sphéno-palatin. Ce trou est bouché par le passage d’un paquet vasculo-nerveux. Les autres trous sont des trous béants où il y a des choses qui coulent. On a les insu sphénoïde et ce sinus il a un ostium sinusal et cet ostium n’est pas le point le plus déclive, l’orifice est près du plafond. On a donc besoin d’un système actif de drainage pour nettoyer en permane le snus sphénoïde et ça peut facilement se bloquer en cas de rhume et tourner en sinus sphénoïdal. Quand les sécrétions sont éliminées, elles partent vers l’arrière, elles participent à la rhinorrhée postérieure. Dans le méat nasal supérieur, on a un trou qui draine la partie postérieure du sinus ethmoïde. On appelle ça l’ethmoïde postérieur et ça participe à la rhinorrhée postérieure. On a un seul trou dans le méat supérieur mais beaucoup de trous dans le méat moyen. Dans le méat moyen, on a deux bosses et un creux. La bosse c’est un petit hémisphère, cellule un peu plus volumineuse des cellules ethmoïdales, c’est la bulle ethmoïdale. On a une autre saillie qui fait une lame courbée, une lame de sabre, le processus unciforme de l’ethmoïde. Ce sont deux structures en relief qui bombent vers la fosse nasale. Entre les deux, on a la gouttière infundibulaire/ uncibulaire. Dans cette gouttière, on a des tas de trous. Il y a des trous qui servent pour le sinus maxillaire, l’ostium du sinus maxillaire. Les sécrétions du sinus maxillaire partent aussi en arrière et participent à la rhinorrhée postérieure. Il y a des trous qui drainent l’ethmoïde antérieure, la partie ventrale de ce réseau de cellules. Là les sécrétions partent vers l’avant et ça donne une rhinorrhée antérieure. On a finalement, un ostium qui sert au sinus frontal et ces sécrétions partent vers l’avant et donnent une rhinorrhée antérieure. On a un dernier trou qui est dans le méat inférieur, près du plancher de la fosse nasale. Il a rien avoir avec les sinus paranasaux. C’est l’orifice du conduit lacrymo-nasal. La partie ventrale de notre globe oculaire doit être en permanence humidifiée et donc nous fabriquons 24h sur 24 des larmes. Avec le clignement de nos paupières, on étale ces larmes sur notre cornée et sur la conjonctive puis on récolte ces larmes dans un conduit d’évacuation qui aboutit au conduit lacrymo-nasal. Ce conduit s’ouvre dans le méat nasal inférieur. Donc, 24h sur 24, nous avons des larmes qui coulent dans notre nez et c’est bien utile parce que ça 70 s’évapore et ça participe à l’humidification de l’air que nous respirons. Si on est sujet à une forte émotion et que le système PS stimule la glande lacrymale, on produit beaucoup plus de larmes, plus que la capacité de drainage et donc les larmes coulent sur nos joues. A un moment donné, on va devoir se moucher parce que le système de drainage aura fonctionné au maximum et beaucoup de larmes se seront déversées sur le plancher de nos fosses nasales et on les éliminera en se mouchant. Articulations de la tête Les os qui constituent la boite crânienne sont soudés les uns aux autres sauf chez le nouveau né où là les os restent unis les uns aux autres par des membranes fibreuses. C’est très utile au moment de l’accouchement. Ça permet un certain degré de compression de la boite crânienne au moment de la dernière phase de l’accouchement par voie basse. Si on examine le crâne d’un nouveau né, à certains endroits, on aura sous la peau, de l’os bien dur et puis une zone molle, une paroi fibreuse souple les fontanelles. En pédiatrie, si on craint une hypertension intracrânienne, le pédiatre vérifie si ces fontanelles ne sont pas bombantes. Articulation synarthrose (emboîtement). A partir de 2 ans on a le soudage des os du crâne C’est grâce à ça que la boite crânienne va grandir et finalement tout ça va se souder et il n’y a plus chez l’adulte que des sutures et une boite crânienne avec rien qui ne bouge. Au niveau de la face, c’est la même chose, les os s’emboitent, se soudent. Au niveau de la tête, il n’y a qu’une seule articulation mobile, de type diarthrose, l’articulation temporo-mandibulaire. 1. L’articulation temporo-mandibulaire On en a 2, une à G et une à D. Elle a une particularité qu’on ne rencontre pas ailleurs : on ne sait pas mobiliser l’ATM D sans mobiliser l’ATM G. Il s’agit de mettre en contact un os impaire, médian, symétrique, la mandibule, avec la boite crânienne. Dés qu’on mobilise l’ATM G, on mobilise l’ATM D. Elles fonctionnent simultanément mais pas symétriquement. Profil face latérale : On regarde la mandibule. On se centre sur le conduit auditif externe avec au fond le tympan. Il se trouve au dos de l’articulation TM. On a le processus mastoïde. a. Surface articulaire Au côté ventral du conduit auditif externe, il y a une petite ligne qu’on peut suivre, la soudure de diﬀérentes parties osseuses, la ﬁssure tympano-squameuse de Glaser. Puis on voit partir une barre petro tympano squameuse ou passe la corde du tympan osseuse qui se tend dans un plan pratiquement transversal et qui fait un pont entre l’os temporal et l’os zygomatique. C’est l’arcade zygomatique. L’arcade zygomatique se fait par la fusion du processus zygomatique de l’os temporal avec le processus temporal de l’os zygomatique. C’est une soudure parfaite, résultat, on a une barre osseuse palpable en sous-cutané, l’arcade zygomatique. Au niveau de cette barre osseuse, on a un creux et une bosse. Le creux est la fosse mandibulaire, un renfoncement creusé à la face caudale du processus zygomatique de l’os temporal. La partie beaucoup plus convexe, en relief, c’est le tubercule articulaire. Du côté de l’os temporal, on a une couche de cartilage continue à la fois sur la partie convexe et sur la partie concave. A cet endroit-là, l’os est très lisse car sur le vivant, il y a un beau cartilage articulaire. C’est la surface du côté de l’os temporal, un des os qui participe à la boite crânienne. Du côté de la mandibule, on a le corps de la mandibule qui se prolonge par la branche de la mandibule. Le changement entre les deux est marqué par l’angle de la mandibule. La corps de la mandibule a une base qui est du côté caudal. Le corps sert à l’insertion de l’hémi-arcade dentaire inférieure. Ces dents sont impactées dans l’os et ça laisse des traces, c’est le processus alvéolaire de la mandibule. Du côté ventral, on a une ligne de soudure des deux mandibules dans le PSM, la symphyse mentonnière. Un peu avant, on a un trou où passe un paquet vasculo-nerveux, c’est le trou mentonnier. La branche porte du côté dorsal une excroissance, le condyle mandibulaire. Il est convexe, les deux pans sont inégaux, du côté dorsal c’est peu étendu alors que du côté ventral c’est beaucoup plus étendu. Le condyle est relié à la branche par une partie un peu rétrécie, le col de la mandibule. À son côté ventral, on a une lame osseuse aplatie dans un plan sagittal, le processus coronoïde de la mandibule et une grosse encoche entre les 2 qu’est l’incisure 71 mandibulaire. La surface articulaire se trouve sur le condyle de la mandibule. On se retrouve avec 2 surfaces articulaires qui ne sont pas du tout concordantes. C’est pourquoi, il y a un ménisque, adaptateur entre ces 2 surfaces articulaires. C’est une structure constituée par un bloc de TC fibreux. Les faces qui regardent les surfaces articulaires sont tapissées par du cartilage articulaire (cartilage en face de cartilage) et elles se conforment pour être l’image en miroir de ce qu’elles regardent. On a une partie convexe face à la fosse mandibulaire, une partie concave face au tubercule articulaire et on a une belle concavité continue pour regarder le condyle de la mandibule. Cette forme particulière aboutit au fait que ce ménisque temporo- mandibulaire est très épais du côté dorsal (3-4mm) et plus mince du côté il est fixé a la mandibule ventral (1-2mm). Ce ménisque a un point faible, là où on a le sommet du condyle mandibulaire qui est en face du tubercule articulaire on a le moins de place disponible et donc le ménisque est très mince en cet endroit-ci, en son centre. Il est très mince à l’endroit où à certains moments, dans certains mouvements, dans l’articulation on a le maximum de pression qui s’exerce là. Il y a beaucoup de patients qui ont des problèmes d’articulation temporo-mandibulaire souvent parce que ce ménisque est usé, il est abimé, il n'a pas tenu le coup face aux sollicitations mécaniques qui s’exercèrent sur lui. Le ménisque a des freins méniscaux qui sont des prolongements du tissu conjonctif qui lui permettent d’être amarré. Un ménisque est toujours attaché à l’os qui bouge, qui est le plus mobile dans l’articulation, le ménisque va suivre les mouvements de la mandibule. Ces ménisques sont l’un du côté médial l’autre du côté latéral. Chez le sujet normal, le ménisque va couper en 2 la cavité articulaire. Le ménisque va être attaché en périphérie à la capsule articulaire fibreuse. C’est ainsi qu’il va rester à l’intérieur de la cavité articulaire. La cavité articulaire aura donc 2 compartiments séparés de façon étanche l’un par rapport à l’autre à moins d’une usure et d’un trou dans le ménisque. b. Moyens d’union 1. La capsule articulaire ﬁbreuse étanche. La cavité articulaire aura donc 2 compartiments séparés de façon étanche l’un par rapport à l’autre : compartiment ménisco-temporal et un compartiment méniscomandibulaire. Elle n’a pas de grandes particularités. C’est un manchon qui va s’attacher juste au bord des surfaces articulaires du côté de l’arcade zygomatique et du côté de la mandibule elle va descendre plus loin et englober le col de la mandibule dans la cavité articulaire. Les 2 ATM accrochent la mâchoire au reste du massif facial. On trouve donc des renforcements. 2. Il y en a un sur la face latérale de l’articulation, belle bande de TC qui va renforcer la face latérale de l’articulation en allant s’attacher sur l’arcade zygomatique. Cette bande de tissu, le ligament temporoArcade zygomatique mandibulaire latéral, les fibres qui le constituent, sont obliques en direction caudale et dorsale. De par à col mandibule cette orientation dans l’espace, c'est le moyen d’union destiné à empêcher un recul de la mandibule. Il s’oppose à la rétro-pulsion de la mandibule. On le met sous tension maximale quand on met le menton en arrière. Pour les boxeurs, c’est un ligament important car quand ils reçoivent des coups, il comptent dessus pour ne pas que la mandibule écrase le conduit auditif externe et ne provoque une fracture dans le conduit auditif externe. 3. Du côté dorsal, il y a un ligament qui s’attache d’un côté sur la paroi ventrale du conduit auditif externe et qui de l’autre côté s’attache sur la capsule articulaire à l’endroit où le ménisque vient s’insérer. C’est le frein méniscal postérieur de Poirier. Il tient en laisse le ménisque. Son rôle est de limiter l’antépulsion de la mandibule. On le met sous tension maximale quand on met le menton en avant. Certains patients sont amenés en urgence parce que lors d’un mouvement excessif de mobilisation au niveau la mandibule, ils auront fait sortir le condyle mandibulaire de sa cavité de réception. Dans ce cas, la luxation ne se fait quasi jamais vers l’arrière car il n’y a pas beaucoup de place entre le conduit auditif externe et l’articulation TM. Quand l’articulation est luxée c’est toujours le condyle qui passe devant le tubercule articulaire. Le malade a du mal à articuler car il a l’articulation bloquée avec la bouche à moitié ouverte. Pour réduire cette luxation, on rentre nos deux pouces dans la bouche du patient, on met notre pouce sur la molaire la plus en arrière possible et doit appuyer dans un direction à la fois dorsale et caudale pour remettre le condyle mandibulaire dans sa cavité de réception. 72 En profil médial : on regarde une hémi-mandibule droite. On a dû scié la symphyse mentonnière. On a gardé la moitié droite de l’arcade dentaire inférieure et on voit la face médiale de l’arcade zygomatique. Au niveau de la base du crâne, l’os temporal donne une autre excroissance, le processus styloïde de l’os temporal. C’est une stalactite dans une grotte. Il est soudé à la face inférieure du rocher de l’os temporal et pointe en direction caudale et ventrale. Puis on voit la face médiale du processus mastoïde. Vers l’avant, on arrive à un autre os qui constitue la base du crâne, l’os sphénoïde. Il a aussi une stalactite qui pend en direction caudale, l’épine du sphénoïde. On a plus ventralement un autre dispositif osseux beaucoup plus étendu, manifeste. Ça ressemble à un livre qu’on aurait ouvert et qu’on ferait pendre en dessous de l’os sphénoïde. C’est le processus ptérygoïde de l’os sphénoïde avec 2 lames, une lame médiale, une lame latérale soudées l’une à l’autre du côté ventral, qui s’écartent l’une à l’autre du côté dorsal. On voit ici la lame médiale et on devine la lame latérale. Au niveau de la mandibule on voit une ligne oblique qui commence du côté ventral, près de la symphyse mentonnière puis qui part en direction dorsale et crâniale, c’est là que s’attache le muscle mylo-hyoïdien. Et la ligne sur la face médiale de la mandibule c’est la ligne mylo-hyoïdienne. Quand on la suit d’avant en arrière, elle nous amène à une autre saillie osseuse, une lame triangulaire aplatie, une espèce de dent de requin. On appelle ça la lingula mandibulaire ou épine de Spix. C’est là que le dentiste fait l’anesthésie locale pour endormir l’hémi-arcade dentaire inférieure. Pour que le nerf alvéolaire rentre dans l’os, cette épine fait un bouclier qui protège un trou, le trou mandibulaire et c’est là que le nerf va rentrer. 4. On a la capsule articulaire fibreuse, mince et sans grande particularité. Il y a un endroit où elle est un peu plus épaisse, une petite bande de tissu, le ligament temporo-mandibulaire médial. Ça n’a rien de comparable avec le puissant ligament temporo-mandibulaire latéral. Il y a 3 autres ligaments extrinsèques (pas collés à la capsule, distants) sur lesquels il faut compter. Ce sont les principaux moyens d’union. 5. La mandibule a l’air d’être pendue en dessous de la base du crâne un peu comme une balançoire pour enfant en étant attaché de chaque côté par 3 ligaments extrinsèques. On a un ligament stylomandibulaire, beau faisceau solide attaché d’un côté sur le processus styloïde de l’os temporal et sur le bord dorsal de l’angle de la mandibule de l’autre côté. 6. De l’épine du sphénoïde, part à la verticale un ligament, qui se divise en 2 pour former une espèce de Y inversé.Une branche de Y va se fixer sur un relief osseux de la mandibule à la face médiale de la branche de la mandibule, sur l’épine de Spix. C’est le ligament sphéno-mandibulaire. Une branche du Y entoure le nerf alvéolaire quand il rentre dans le trou mandibulaire. C’est très efficace pour suspendre la mandibule en dessous de la base du crâne. 7. On a le ligament ptérygo-mandibulaire. Ptérygo : on part du processus ptérygoïde, on s’attache sur la lame médiale et on va déployer un ligament qui va s’attacher sur le crochet, on appelle ça l’hamulus ptérygoïdien car cette lame osseuse, son bord dorsal n’est pas rectiligne, il est découpé en deux parties et l’extrémité libre de la lame médiale se recourbe un véritable crochet osseux. Donc, on part de l’hamulus ptérygoïdien pour se fixer sur la partie la plus reculée de la ligne mylo-hyoïdienne pour former ce ligament. Avec ces 3 ligaments, on suspend la mandibule et on peut la faire balancer. c. Synoviale Tout ce qui n'est pas recouvert de cartilage est recouvert par de la synoviale 2 compartiments dans la synoviale : un compartiment ménisco-temporal et un compartiment méniscomandibulaire. Belle membrane synoviale qui fabrique un peu de liquide qui huile tout ça avec 2 compartiments étanches l’un par rapport à l’autre sauf si en vieillissant on perfore le ménisque en son centre. d. Mouvements Mouvement de rotation et de translation vers l'avant Dans le plan sagittal, on peut abaisser ou élever la mandibule. Abaisser la mandibule = ouvrir la 73 bouche, écarter l’arcade dentaire inférieure de l’arcade dentaire supérieure. Élever la mandibule = serrer les dentsles unes contre les autres. Cette curieuse surface articulaire avec un creux, une bosse est fort utile dans ces mouvements là car quand on veut fermer la bouche ou serrer les dents, on fait rentrer le condyle mandibulaire dans la fosse mandibulaire. On va se placer plus en haut et plus en arrière, c’est ainsi qu’on serre les dents. Quand il faut ouvrir la bouche, on ne fait pas que rouler le condyle mandibulaire dans la fosse mandibulaire, on commence par le faire rouler mais on va aussi le faire glisser vers l’avant ce qui fait que finalement, le condyle mandibulaire se met en regard du tubercule articulaire (surface convexe qui projette encore vers le bas la mandibule). Comme le tubercule articulaire est convexe, saillant, c’est un élément anatomique très propice pour une bonne ouverture de la bouche. Ça rappelle le mouvement du fémur sur le tibia dans l’articulation du genou. Les condyles fémoraux ne font pas que rouler sur le tableau tibial, ils roulent et ils glissent. On a la même chose dans l’ATM pour produire l’élévation ou l’abaissement de la mandibule. On fait ce mouvement des milliers de fois par jour parce que c’est associé à la déglutition, à la mastication mais aussi à l’élocution. C’est une articulation qui s’use. Il y a pas mal d’arthroses temporo-mandibulaires. Les deux articulations font le même mouvement dans le PS. Anesthésiologie : il faut intuber les patients : une des difficultés c’est que l’ouverture buccale n’est pas toujours bien large. L’anesthésiste regarde combien de doigts il peut mettre quand le patient ouvre la bouche avant l’opération. C’est le score de Patti. On peut faire une rétropulsion ou une antépulsion de la mandibule. On peut porter le menton versl'avant ou vers l’arrière dans le plan transversal. Les deux articulations font le même mouvement. On peut faire un mouvement de diduction de la mandibule. On porte le menton en direction à la foisventrale et latérale (toujours dans la plan transversal), vers la D ou la G, on fait un mouvement de vache qui rumine. On fait un mouvement tout à fait différent à droite et à gauche avec l’articulation. Muscles de la tête 1. Muscles masticateurs Pour mobiliser cette ATM, nous disposons des muscles masticateurs. Les muscles masticateurs sont des muscles paires et symétriques. On utilise ces muscles pour une ample inspiration, pour parler, pour mâcher… On a 2 muscles sur la face latérale de l’articulation et 2 muscles sur la face médiale de l’articulation. Du côté latéral, il y a le temporal et le masséter. Ces sont des muscles striés squelettiques sous-cutanés. a. Le masséter face latérale articulation epais Le masséter est un très beau muscle rectangulaire aplati qui s’attache sur l’arcade zygomatique. Il y a un contingent de fibres du côté ventral avec une insertion tendineuse et puis les fibres tombent en oblique. Ça recouvre les éléments de l’ATM pour prendre une insertion charnue très solide sur la face latérale de l’angle de la mandibule. Un deuxième contingent de fibres, un peu plus profond, qui va s’attacher sur la partie plus dorsale de l’arcade zygomatique avec des fibres qui n'ont pas la même obliquité (orientation plus frontale) mais finalement ces 2 contingents musculaires se rejoignent, se soudent pour former un seul muscle épais, puissant. C’est un muscle très efficace pour élever la mandibule, pour serrer les arcades dentaires supérieures et inférieures l’une contre l’autre. Il a une aponévrose d’enveloppe, le fascia massétérique. Il est suffisamment souple pour s’adapter aux 74 changements de volume du muscle. Dans la région de l’angle de la mandibule en serrant nos dents, on peut sentir le masséter qui se contracte. Certains éléments rentrent en rapport topographique avec : On a la glande salivaire la plus volumineuse, qui produit le plus de salive, la parotide. La parotide va avoir un conduit excréteur, le conduit parotidien de Sténon. La naissance de ce conduit parotidien est souvent emballée par un petit prolongement de tissu glandulaire. Le conduit parotidien de Sténon va passer sur la face latérale du masséter et de l’aponévrose massétérique et se déploie en direction ventrale dans un plan transversal jusqu’à aller se recourber, passer à travers l’épaisseur de la joue et déverser la salive fabriquée par la parotide sur la face interne de la joue à hauteur de l’arcade dentaire supérieure dans sa partie la plus reculée. Là, le conduit parotidien de Sténon est dans un dédoublement du fascia massétérique qui le colle au muscle. Un autre élément anatomique chemine à la surface du masséter. C’est une artère qui va sortir de la loge parotidienne et être en parallèle à mi chemin entre l’arcade zygomatique et le conduit parotidien de Sténon. C’est l’artère transverse de la face. On a une boule de graisse en partie cachée à la face profonde du masséter, en partie située dans l’épaisseur de la joue. C’est le corps adipeux de la joue ou la boule graisseuse de Bichat. Une partie est à la face médiale de l’arcade zygomatique puis une plus grosse partie donne l’ambon point de la joue. L’amaigrissement fait disparaitre cette boule de graisse. Elle est très développée chez le nourrisson. C’est intéressant d’un point de vue fonctionnel car ça permet d’être plus efficace pour la succion. Pour un nourrisson qui doit téter le sein ou un biberon, c’est favorable. Le masséter est commandé par une branche de la troisième division du nerf trijumeau, le nerf mandibulaire. Tous les muscles masticateurs sont commandés par cette branche du nerf trijumeau. b. Le muscle temporal En vue de profil, on a le conduit auditif externe, la fissure de Glaser, la fosse mandibulaire, le tubercule articulaire, l’arcade zygomatique, le processus mastoïde de l'os temporal, l’ATM, le processus coronoïde, la branche de la mandibule. On a l’arcade dentaire inférieure, l’arcade dentaire supérieure. On a une vue de profil de l’orbite. L’os temporal comporte une grande plaque osseuse, on dirait une coquille SaintJacques, ça a des bords très indentés. C’est l’écaille du temporal. Le muscle temporal est un muscle en éventail très étendu qui prend attache sur la face externe de la boite crânienne dans toute la région de la tempe. Pour résultat, on a un muscle épais et puissant avec certaines sur l'écaille du temporal fibres musculaires pratiquement dans un plan frontal. Les fibres sont rayonnantes, les fibres ventrales sont presque dans un plan frontal et les fibres caudales sont presque dans un plan transversal. Le muscle va se poursuivre par un tendon puissant. Ce tendon va passer à la face médiale de l’arcade zygomatique pour aller s’attacher sur le processus coronoïde de la mandibule (il l’emballe). Il a une aponévrose d’enveloppe, le fascia temporal ou aponévrose temporale profonde. C’est une belle enveloppe musculaire, un beau s'attache du processus zygomatique fascia. On l'utilise très souvent pour refabriquer un tympan (greffe de tympan) chez un patient car ça donne une membrane fibreuse à la fois très fine, souple et résistante. On peut sentir ce muscle en serrant les dents et en mettant ses doigts au niveau de notre tempe. Le muscle temporal lui aussi est commandé par plusieurs nerfs qui viennent tous du nerf mandibulaire, troisième branche du trijumeau. Quand on contracte le temporal, on tire puissamment sur le processus coronoïde et on provoque l’élévation de la mandibule. C’est un agoniste du masséter. Comme il y a plusieurs nerfs moteurs pour ce muscle temporal, on peut aussi contracter qu’une partie du muscle, la partie dorso-caudale et là on contracte des fibres musculaires qui sont pratiquement dans un plan transversal et en tirant de cette façon, cette partie du temporal utilisée de cette manière permet de faire la rétropulsion de la mandibule, on attire le menton vers l’arrière. 75 Il y a 2 muscles masticateurs et ces muscles ont en commun de s’attacher sur le processus ptérygoïde de l’os sphénoïde. Ce sont les muscles ptérygoïdiens. Il y a le ptérygoïdien médial et le ptérygoïdien latéral. c. Le ptérygoïdien médial Profil médial : Le ptérygoïdien médial est un muscle qui va s'attacher dans l’angle d’écartement entre les 2 lames du processus ptérygoïde. Dans leur angle d’écartement, il prend son attache là et puis on voit son corps musculaire qui part en oblique, qui se déploie et qui se fixe sur la face médiale de l’angle de la mandibule. C’est la même orientation dans l’espace que la masséter, c’est la même obliquité, c’est le même point d’ancrage càd l’angle de la mandibule (sauf que la masséter s’attache sur la face latérale de l’angle). Pour résultat, on a un magnifique agoniste du masséter sur l'autre face de l’articulation. Le ptérygoïdien médial, quand on le contracte, on tire sur l’angle de la mandibule et on a une puissante élévation de la mandibule, on sert les dents les unes contres les autres. d. Le ptérygoïdien latéral Vue dorsale : on voit le condyle de la mandibule, on voit son versant dorsal puis on voit le col de la mandibule. On suit le bord dorsal jusqu’à arriver à la base de la mandibule et on a une dent de requin, la lingula mandibulaire. Ensuite, nous sommes face à l’arcade zygomatique qui crée une protrusion, le tubercule articulaire. On a mis le condyle en face du tubercule articulaire puis nous sommes partis dans la base du crâne. Au niveau de la base du crâne, on voit une petit stalactite qui pend du plafond qui est l’épine du sphénoïde. Entre les deux épines, on a ce ligament sphéno-mandibulaire. Quand on s’enfonce en direction médiale, on a la lame latérale, la lame médiale du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde. Cette lame médiale circonscrit l’orifice dorsal de la fosse nasale, la choane. On voit les queues des cornets nasaux et le plancher de la fosse nasale, la palais osseux. Sur les côtés, on a le processus alvéolaire de la mandibule qui fuit derrière le dessin. Le muscle ptérygoïdien latéral a 2 chefs. Il y a un chef supérieur qui pend en dessous de la base du crâne, il s’attache sur la face infratemporale de la grande aile du sphénoïde. Il s’attache sur la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde. Il y a un chef inférieur qui continue l’insertion sur la face latérale de la lame latérale du processus ptérygoïde. Les 2 chefs se rejoignent, il y a un petit interstice qui reste entre les 2 pour des VS et des nerfs. Les 2 chefs se fusionnent, se poursuivent par un tendon qui s’attache sur la face médiale du col de la mandibule avec une insertion qui déborde un peu sur l’ATM. Sur le col de la mandibule, sur la face médiale, il y a une petite encoche dans l’os qui est la trace de l’insertion musculaire, c’est la fovea ptérygoïdienne de la mandibule, petite fossette marquée par l’insertion du ptérygoïdien latéral. Pour comprendre l’action que fait le ptérygoïdien latéral, on fait une vue caudale. On a la mandibule, on regarde sa base. Les dents de l’arcade dentaire inférieure se plaquent sur les dents de l’arcade dentaire supérieure et puis comme on est placé de bas en haut, on voit le palais osseux. On voit l’orientation des deux lames du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde. La lame médiale est quasi dans un plan sagittal, la lame latérale s’en écarte, les deux sont soudées du côté ventral. Le ptérygoïdien latéral s’attache sur la face latérale de cette lame latérale, il s’attache sur la base du crâne au niveau de la grande aile du sphénoïde en regard et puis plonge vers la mandibule avec son tendon qui se fixe dans la fovea ptérygoïdienne à la face médiale du col de la mandibule. 76 Si on contracte le ptérygoïdien latéral G et D de manière simultanée et symétrique, c’est la base du crâne qui sert de point fixe, on tire sur la mandibule et les 2 ptérygoïdiens latéraux ensemble permettent de faire une antépulsion (protraction) de la mandibule. Si on utilise un seul ptérygoïdien latéral et qu’on laisse l’autre au repos, étant donné l’obliquité dans l’espace, on produit la diduction de la mandibule, on va propulser le menton dans une direction oblique à la fois ventrale et latérale. tous ces muscles sont commandés par la branche V3 du trijumeau On a le foramen magnum. Le condyle mandibulaire n’est pas dans un plan frontal, il est dans un plan oblique. On trace une droite qui passe par le grand axe du condyle mandibulaire droit et gauche, ces deux axes s’entrecroisent au niveau du foramen magnum. Coupe frontale dans le processus coronoïde de la mandibule On passe dans la grande plaque osseuse dans la région de la tempe, l’écaille du temporal. On arrive à la base du crâne, on a la grande aile du sphénoïde et on voit plus médialement, deux lames osseuses pendues à la base du crâne et on passe au moment où les deux lames sont déjà séparées l’une de l’autre. Ce sont les lames médiale et latérale du processus ptérygoïde. On coupe l’arcade zygomatique et puis on passe dans la mandibule. On fait en sorte de passer dans le processus coronoïde de la mandibule. Le masséter attaché sur l’arcade zygomatique se déploie en oblique, muscle puissant, épais et aplati qui va se fixer sur la face latérale de l’angle de la mandibule. Il a une aponévrose d’enveloppe, le fascia massétérique. On passe dans l’artère transverse de la face et ses veines satellites et un peu plus caudalement, on passe dans le conduit parotidien de Sténon. On a le muscle temporal avec son insertion sur l’écaille du temporal puis il se jette sur un tendon puissant, solide qui va complètement engainer le processus coronoïde de la mandibule. Ce muscle a une aponévrose d’enveloppe qui est le fascia temporal ou aponévrose temporale profonde. Sur l’autre face, on a 2 muscles ptérygoïdiens, un médial qui s’attache dans l’angle d’écartement entre les 2 lames du processus ptérygoïde de l’os sphénoïde, il a une insertion par des courtes fibres tendineuses et puis il descend en oblique pour se fixer sur la face médiale de l’angle de la mandibule. La masséter et le ptérygoïdien médial sont des agonistes très efficaces, ils se complètent très bien, c’est une véritable sangle musculaire. Le résultat c’est qu’on a une force impressionnante dans nos muscles masticateurs (mordre l’adversaire est un bon moyen de défense !). Il reste un peu d’espace libre pour le ptérygoïdien latéral avec son chef supérieur (grande aile du sphénoïde), son chef inférieur, qui vont tous les 2 pointer vers la fovea ptérygoïdienne, ils sont dans une autre orientation de l’espace et donc on les voit moins bien. L’accolement des 2 muscles ptérygoïdiens donne un fascia ptérygoïdien qui se poursuit par le ligament sphéno-mandibulaire. Puis on a la peau, le tissu sous-cutané, le plastyma. 2. La bouche Fente orale delimitee par les levres Coupe sagittale médiane : On conserve les dents de l’arcade dentaire supérieure qui sont implantées dans le processus alvéolaire. Donc à certains endroits c’est une tranche de section qu’on se représente à d’autres c’est la moitié droite du palais qu’on a conservé. En face, on articule l’arcade dentaire inférieure. On tranche la symphyse mentonnière. On constate qu’à gauche et à droite, juste à côté du PSM, sur la face dorsale de la symphyse mentonnière, on a deux saillies pointues, les épines génis supérieure et inférieure, à droite et à gauche. Parois de la bouche ? Du côté ventral, ce sont les deux lèvres, une inférieure et une supérieure, elles se rejoignent à leur extrémité latérale, c’est ce qu’on appelle la commissure labiale. Chaque lèvre a une face externe cutanée et une face interne qui est muqueuse. Le plafond c’est le palais osseux, un palais normal est ogival, un individu normal a un palais en courbe, en dôme et non plat. On doit avoir une étanchéité complète entre la cavité orale et la fosse nasale. Il y a deux parois latérales, ce sont les joues. On a une face externe cutanée et un face interne qui est muqueuse. On a un plancher où on trouve la langue. Dans le plancher de la bouche, il y a une partie du côté ventral où il est possible de soulever la langue, elle n’est 77 pas attachée, c’est ce qu’on appelle la région sublinguale. Du côté dorsal, la lague est puissamment fixée au plancher de la cavité, c’est ce qu’on appelle la racine de la langue. A partir de ce point d’ancrage, il y a toute une masse musculaire qui constitue le plus grand volume de la langue, le corps de la langue. Cette masse musculaire est emballée dans une muqueuse et on la face rostrale de la langue la face qui regarde, vers la haut, qui s’applique contre la palais osseux, c’est le dos de la langue. Finalement l’extrémité ventrale de la langue, celle qu’on peut tirer vers l’avant et sortir de la cavité buccale, c’est la pointe de la langue. Enfin, il y a une paroi dorsale. Elle a un squelette formée par une lame fibreuse, ce squelette est emballé par des muscles et une muqueuse. Ça nous frome un beau rideau souple, mobile qu’on va appeler le L'isthme du gosierpalais mou ou voile du palais. Quand on est au repos, quand on respire par le nez, il se laisse pendre dans un plan frontal et ferme la cavité orale. La cavité orale est complètement isolée de ce carrefour aérodigestif, l’air passe par le nez. Le volume disponible est subdivisé en deux compartiments d’un volume très inégal. On a une cavité virtuelle, le vestibule oral. Nos lèvres se plaquent sur nos arcades dentaires et nos joues se paquent sur nos arcades dentaires ce qui en fait une cavité virtuelle. Mais, on peut y passer notre brosse à dent et le dentiste peut l’écarter quand il soigne nos dents. Quand l’arcade dentaire supérieure est apposée sur l’inférieure, il n’y a pas de communication entre le vestibule oral et la cavité orale proprement dite. Si on a des patients à qui ils manquent des dents, on aura une communication anormale entre les deux. Dans les gros traumatismes faciaux, les ORL doivent mettre des plaques pour consolider et quand il y a des fractures de la mandibule, parfois on doit faire un blocage de l’articulation temporo-mandibulaire, on doit fixer les arcades l’une contre l’autre pour que l’articulation se consolide et parfois on enlève une dent au patient pour qu’il puisse quand même s’alimenter avec une paille. La muqueuse forme des petits replis de type crête dans le PSM, ce sont les freins de la lèvre sup et inf. Par contre, il y a le frein de la langue qui est un replis purement muqueux dans le PSM, il comble l’angle entre la région sublinguale et la face caudale de la pointe de la langue. C’est assez souvent le siège d’une petite malformation. Il y a des enfants qui naissent avec un frein de langue trop développé et qui gêne la mobilité de la pointe de la langue. Parfois, quand ça amène à des défauts de prononciation, on est amené à faire une section du frein de la langue. 3. Muscles peauciers du visage Ces muscles mobilisent la peau. Les muscles qui vont entourer l’orifice ventral de la bouche ont un rôle très important pour l’alimentation et la phonation. En vue ventrale, on a l’accolement de la lèvre supérieure avec la lèvre inférieure. On a le nez, le lobule du nez, les 2 narines. Par transparence on voit l’orbite et le plancher de l’orbite. Si on enlève la peau du visage, on a une série de muscles peauciers qui ont une attache sur la face profonde de la peau et dont le rôle est de mobiliser la peau du visage. Au niveau de la bouche, il y a un muscle qui permet de serrer les 2 lèvres l’une contre l’autre et de fermer la fente orale. On trouve le seul muscle constricteur de la fente orale. D’un point de vue descriptif, on a un véritable anneau musculaire qui fait tout le tour de la fente orale en profondeur dans la partie muqueuse des lèvres mais aussi au niveau de la peau qui entoure cette partie plus rouge là où la peau a une coloration banale. Ce muscle très étendu tout au pourtour de la bouche est le muscle orbicularis ori, orbiculaire de la bouche. Il y en a un à droite et un à gauche. En dissection, on ne voit pas la limite entre les deux. Mais ce muscle est vraiment divisé en deux d’un point de vue fonctionnel. C’est un muscle sphinctérien très efficace pour serrer les lèvres l’une contre l’autre et fermer l’orifice de la cavité orale. On ne voit aucune limite G/D, le muscle a l’air continu. 78 Il est commandé par le nerf facial, 7ème nerf crânien. Chaque moitié du muscle est contrôlée par le nerf facial correspondant. Quand il y a une paralysie faciale, on se rend compte qu’il y a 2 moitiés dans ce muscle orbicularis ori, une moitié G et une moitié D. Dans la paralysie faciale, on a la moitié de ce muscle qui est paralysée et l’autre moitié qui continue à fonctionner normalement. Ensuite, il y a un nombre considérable de muscles pour ouvrir la bouche. En faisant le tour, on rencontre d’abord le releveur naso-labial, muscle qui est dans la profondeur du sillon qui marque la limite entre le nez et le reste de la face. Ce releveur naso-labial attaché sur le squelette facial va en partie à la face profonde de la peau de la narine et sert à dilater la narine (va vers l’aile du nez) et l’autre branche du Y va se fixer à la périphérie de l’orbicularis ori et va tirer dessus pour écarter les lèvres l’une de l’autre. C’est un muscle qu’on utilise quand on fait du sport, quand on doit avoir une respiration particulièrement ample. À côté de lui, on trouve le releveur de la lèvre supérieure qui s’attache au pourtour du plancher de l’orbite. C’est un petit muscle rectangulaire fort efficace pour soulever la lèvre supérieure. On a ensuite 2 muscles dans leur ensemble triangulaires avec la pointe du triangle attachée à la périphérie de l’orbicularis ori. Il s’agit du petit zygomatique et du grand zygomatique. Il y en a qui remonte moins loin que l’autre. C’est le muscle du rire, le muscle du sourire. On arrive ainsi à la commissure des lèvres où on voit l’insertion d’un petit muscle triangulaire dans un plan transversal, le muscle risorius. Le risorius permet de faire risette, on étire la fente labiale dans le plan transversal. Ensuite on a l’abaisseur de l’angle de la bouche, muscle rectangulaire, qui prend une insertion sur la face latérale de l’angle de la mandibule et sur la périphérie de l’orbicularis ori. Finalement, on a l’abaisseur de la lèvre inférieure, muscle rectangulaire qui a une obliquité diﬀérente qui lui permet de déverser le bord libre de la lèvre inférieure, de la faire mettre en protrusion vers l’avant, faire s'attache face lat mandibule un rond avec nos lèvres comme lorsqu’on embrasse. Chez certains individus, il y a un petit muscle mentonnier pas très constant qui lorsqu’il est présent détermine la fossette du menton.  Ces muscles sont très proches de la peau dans toute leur étendue et puis il y a un deuxième groupe de muscles qui a pour objectif de mobiliser les lèvres mais dans un plan plus profond : On a un petit muscle triangulaire qui s’attache sur le squelette facial, sur l’os maxillaire dans une petite dépression juste en face de la canine, c’est la fosse canine. C’est le muscle canin. Il est très développé chez le chien. Il permet de soulever la lèvre supérieure pile en face de la canine supérieure. Dans ce plan plus profond, on a un muscle très étendu, une grande nappe musculaire qui va s’attacher à ces diﬀérents muscles peauciers. Il donne toute l’épaisseur de la joue. Il mobilise la joue, c’est le muscle buccinateur. Le buccinateur (muscle buccin) est mis à rude épreuve chez les joueurs d’instruments à vent qui nécessitent beaucoup de pression, c’est le muscle du trompettiste.  Tous ces muscles sont commandés par le nerf facial. Chirurgie esthétique au niveau du visage : SMAS= système musculo-aponévrotique superficiel : en profondeur sous la peau de notre visage, nous avons le SAMS càd que nous avons toute une série de muscles peauciers et on a une toile de tissu conjonctif qui relie ces muscles les uns aux autres. En vieillissant, on a une modification du SMAS qui fait qu’il y a toute sorte de rides qui apparaissent sur le visage. C’est le SAMS qu’on remodèle quand on fait un lifting pour rajeunir l’aspect du visage. Le botox (toxine botulique) dans le visage sert à paralyser l’un ou l’autre de ces muscles pour qu’il soit en paralysie flasque et qu’il ne tire pas sur la peau pour empêcher les rides. 79 4. Les dents Les dents sont très précieuses pour l’alimentation car ça nous permet de broyer les aliments et de les transformer en une bouillie beaucoup pus digeste pour nous. La dentition idéale adulte est de 32 dents. Nous naissons sans dents. Ça permet d’être allaité au sein sans faire mal à la maman. Les ébauches dentaires sont stockées dans la mandibule d’un côté et dans le maxillaire de l’autre côté, dans le sinus maxillaire qui est le grenier à dent. Au fil de sa vie, l’être humain a une série de dents qui sont temporaires, la dentition déciduale (« les dents de lait »). Puis on commence à perdre les dents de lait qui vont être progressivement remplacées par les dents déﬁnitives pour aboutir à la dentition définitive. La transition entre dents déciduales et définitives est progressive, se fait étape par étape. On sait avoir l’idée de l’âge biologique de l’enfant en regardant sa dentition. Il y a toute une série d’étapes successives et à un moment donné nous sommes dans une dentition mixte, intermédiaire. Dans notre bouche, certaines des dents sont déjà des dents définitives et d’autres sont encore des dents de lait qui vont devoir tomber et être remplacées. Les dents définitives sont stockées dans le corps du maxillaire avant leur éruption. Il y a une nomenclature internationale de l’OMS. On a ainsi une nomenclature en 2 phases avec 4 quadrants : 1-4 dans le sens horloger, le 4 c’est l’hémi-mandibule droite. Une dentition définitive parfaite c’est 2 incisives, 1 canine, 2 prémolaires et il y a 3 molaires. La troisième molaire c’est ce qu’on appelle la dent de sagesse, c’est la dernière des dents définitives qui disparait. On commence la numérotation du côté ventral par la première incisive puis on continue dans le même quadrant en partant vers l’arrière. On identifie une dent par 2 chiﬀres. Ex : 37 = avant dernière molaire inférieure G. Chez un adulte, on a 32 dents. Chez l’enfant, la dentition déciduale c’est 2 incisives, une canine, pas de prémolaire et 2 molaires. Quand on a un enfant devant nous, on change de quadrant (de 5-8) parce que pdt une période de la vie, on a à la fois des dents définitives et des dents de lait. Si on dit 64, on est sur que c’est une dent de lait. Coupe frontale : On a une prémolaire. Une dent comporte deux parties. Il y a une partie qui dépasse de son implantation dans le processus alvéolaire de l’os maxillaire ou de la mandibule si on parle de l’arcade dentaire inférieure. Ce processus alvéolaire c’est une partie de l’os où on a une belle corticale osseuse compacte et solide et pour le reste de l’os spongieux dense. De place en place dans cet os alvéolaire, une alvéole y est creusée qui a la forme et les dimensions pour accueillir la dent. Cette partie dans l’alvéole c’est la racine de la dent. Au centre d’une dent, on a un matériel solide, dur, de couleur jaunâtre, c’est la dentine. Elle est aussi bien au niveau de la racine de la dent qu’au niveau de sa deuxième partie, la couronne de la dent. La dentine est mécaniquement friable, pas très résistante et c’est une partie bien vivante. Il y a là une vascularisation et une innervation. C’est une partie sensible. Pour ça, il faut que les vaisseaux puissent être branchés sur le reste et donc en plein centre de la racine, on a un paquet vasculo-nerveux qui passe dans un tunnel creusé dans la racine pour aboutir à un cavité en plein centre de cette masse de dentine. Ce mélange de vaisseaux et de fibres nerveuses c’est ce qu’on appelle la pulpe dentaire. La cavité qui contient la pulpe c’est la cavité dentaire. Dévitalisation d’une dent : Le dentiste fore dans la dentine, il vide la cavité dentaire et il bouche le petit conduit. On garde alors tout le constituant minéral de la dentine, on rend la dent insensible et avec le produit d’amalgame, on reconstitue le volume nécessaire. Nous avons une formidable articulation entre la racine de la dent et son alvéole (bon ancrage). C’est une articulation fibreuse. Les fibres dentoalvéolaires de Charpey forment l’ancrage de la racine dans son alvéole et on appelle ça legomphose desmodonte. Le processus alvéolaire est recouvert par la muqueuse présente partout ailleurs dans la cavité orale et quand elle est sur le processus alvéolaire, on l’appelle la gencive. Normalement, elle se fixe à la dent juste 80 Bosse sur dent = cuspide à la ligne de transition entre la partie implantée dans l’os et la partie libre, c’est le collet de la dent. La gencive avec le desmodonte c’est ce qu’on appelle le parodonte. Son but c’est d’être étanche. Dans la bouche, on a une flore bactérienne variée, on met en bouche des produits chimiques de toute nature et pH et on veut absolument protéger nos racines dentaires. Donc, la parodonte doit être bien étanche. Chez les personnes âgées, on a souvent des phénomènes de déchaussement ça veut dire que la gencive se rétracte. On voit une partie du collet, une partie de la racine. Ça ne doit normalement pas trop porter à conséquence car la racine est emballée dans une couche plus superficielle qu’on a appelle le cément. Les personnes qui ont des phénomènes de rétraction de la gencive, on voit qu’il y a une partie de la dent qui normalement ne devrait pas être visible et qui l’est et le cément a plutôt une couleur grise. Ce qui dépasse du processus alvéolaire c’est la couronne de la dent. La face qui regarde la dent correspondante sur l’autre arcade dentaire n’est pas plate, il y a des cuspides au niveau de la couronne dentaire. Ces cuspides c’est une bonne manière de distinguer les différentes dents. Là c’est une partie blanche car c’est là qu’on trouve l’émail. C’est le tissu le plus minéralisé de l’organisme. 96% de la masse de l’émail c’est du minéral. L’émail a donc un résistance mécanique extraordinaire. Malheureusement cette couche d’émail est fine, elle fait maximum 2 à 2,5mm d’épaisseur. pas vascularise et pas régénérée Il y a quand même certains phénomènes d’usure et quand le patient a une carie dentaire, c’est qu’il y a un endroit où l’émail n’est plus présent, ce qui met la dentine à nu, ce qui ne la protège plus ni mécaniquement, ni de la flore bactérienne présente. L’émail abimé ne se régénère pas ! C’est pour ça quand cas de carie, on n’a pas d’autre choix que de nettoyer la zone et puis de remplacer l’émail par de l’amalgame. 5. Plancher de la bouche et muscles supra-hyoïdiens Le plancher de la bouche est formé par 4 paires de muscles, les muscles supra-hyoïdiens. Ils sont situés dans un plan plus crânial par rapport à l’os hyoïde, un os en fer à cheval perdu dans les tissus mous dans la région tête et cou. On regarde un profil latéral où on va voir le conduit auditif externe, l’ATM. On scie une partie de la mandibule, on découpe l’angle de la mandibule. L’os temporal a un prolongement marqué, le processus mastoïde, là où s’insère le SCM. On peut le sentir en dessous de la peau derrière le pavillon et le lobule de l’oreille. Ça a la forme d’un cône avec un sommet arrondi. Il y a une autre aiguille osseuse qui pend comme une stalactite, une épine osseuse fine et pointue à la face inférieure du rocher de l’os temporal, le processus styloïde de l’os temporal. a. Le muscle stylo-hyoïdien et le digastrique Les muscles supra-hyoïdiens sont paires et symétriques. Il y en a 2 toujours intimement associés, le digastrique et le stylo-hyoïdien. Le muscle digastrique a un ventre postérieur qui s’attache sur la face médiale du processus mastoïde de l’os temporal en faisant une grosse encoche dans l’os, la rainure du digastrique. Puis ce ventre postérieur part en oblique en direction ventrale et caudale vers l’os hyoïde. Il va se poursuivre par le tendon intermédiaire. Ce tendon intermédiaire on dirait qu’il perfore le tendon du muscle stylo-hyoïdien. On a donc un tendon qui passe à travers un tendon mais ce n’est pas pour autant un système de poulie. En agrandissant le profil, on a le tendon du stylo-hyoïdien et le tendon intermédiaire du digastrique. Une fois qu’il est passé à travers le tendon du stylo-hyoïdien, il a une petite expansion de tissu tendineux qui lui permet aussi de se fixer au corps de l’os hyoïde. Ce tendon intermédiaire du digastrique est donc fixe. Le muscle se poursuit par un ventre antérieur qui a une obliquité opposée au ventre postérieur, qui part en direction ventrale et crâniale pour aller se fixer sur la face médiale de la base et du corps de la mandibule. Au niveau de l’os, on trouve un endroit renfoncé, la fosse du digastrique. 81 Le muscle stylo-hyoïdien s’attache sur le processus styloïde de l’os temporal et puis il se colle directement au ventre postérieur du digastrique. Il y a trois muscles qui s’attachent sur le processus styloïde, ce sont les muscle styliens. Il se poursuit par un tendon qui se fixe sur le corps de l’os hyoïde. Du côté dorsal, le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique vont avoir comme point fixe la tête osseuse. En se contractant, ils soulèvent l’os hyoïde. Du côté crânial, il y a toute une série de structures qui appartiennent à la langue et qui s’accrochent à l’os hyoïde donc quand on soulève l’os hyoïde, indirectement, on soulève toute la masse de la langue pour la coller contre la palais. Du côté caudal, l’os hyoïde est un ancrage pour le pharynx et le larynx. Ce sont donc des muscles élévateurs du larynx et du pharynx. Pour le ventre antérieur, on utilise toute une série de muscles infra-hyoïdiens pour se servir de l’os hyoïde comme point fixe, en contractant le ventre antérieur, on abaisse la mandibule (“on ouvre la bouche“). On peut utiliser les muscles masticateurs pour serrer l’arcade dentaire supérieure contre l’arcade dentaire inférieure, on bloque la mandibule, elle est le point fixe et si on contracte le ventre antérieur, on obtient une élévation de l'os hyoïde qui emporte avec lui le larynx, le pharynx et la langue pour la déglutition, pour la phonation, pour la toux, etc.  Ces 2 muscles sont en grande partie cachés à la face médiale de l’angle de la mandibule. L’innervation n’est pas la même du côté dorsal et du côté ventral. Le ventre antérieur du digastrique est contrôlé par le nerf mandibulaire, 3ème division du nerf trijumeau, le nerf mandibulaire contrôlant tous les muscles masticateurs. Pour ouvrir la bouche, on utilise le nerf mandibulaire pour agir sur le ventre antérieur du digastrique. Le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique sont innervés par un autre nerf qui la plupart du temps vient du nerf facial mais pas toujours. L’innervation se fait par la anse de Haller qui est une anastomose entre le nerf IX (glosso-pharyngien) et le nerf VII (facial). Les fibres peuvent venir de l’un ou de l’autre, ça varie d’un individu à l’autre. b. Le mylo-hyoïdien et le génio-hyoïdien On a les deux autres muscles supra-hyoïdiens qui sont cette fois-ci dans le plancher de la bouche. On regarde une mandibule en vue crâniale. On voit les dents de l’arcade dentaire inférieure d’un individu adulte normal. On représente les cuspides, la face de la dent tournée crânialement ou caudalement (pour l’arcade supérieure) n’est pas plate, il y a des endroits en reliefs, des saillies sur les couronnes des dents, les cuspides des dents. La conformation des cuspides n’est pas la même pour les 2 prémolaires (4 cuspides) et pour les 3 molaires (6 cuspides). On n’a pas enlevé de dents de sagesse, on a les 3 molaires à G et à D. Du côté dorsal, on voit le processus coronoïde (il pointe en direction crâniale), l’incisure mandibulaire, les 2 condyles de la mandibule. On a le corps de l’os hyoïde, ses 2 petites cornes avec les 2 grandes cornes avec leurs extrémités renﬂées à G et à D. Le tout forme un fer à cheval ouvert du côté dorsal. Le mylo-hyoïdien est un muscle aplati et étendu qui s’attache d’un côté sur l’os hyoïde, de l’autre côté sur la face médiale du corps de la mandibule. Sur la mandibule, sa ligne d’insertion va être en relief, tirer sur le périoste, va laisser une trace, la ligne mylo-hyoïdienne, sur la face médiale du corps de la mandibule. Le mylo-hyoïdien G va rejoindre le mylo-hyoïdien D dans le PSM, ils se soudent, la soudure se fait par un rafé fibreux sagittal médian, une bande de tissu conjonctif blanc sur le vivant. Ces muscles sont le constituant essentiel pour le plancher de la bouche. Ces muscles ont des fibres qui rayonnent en éventail. Là dessus on colle un espèce de long cylindre, un muscle fusiforme allongé dans un plan sagittal, tendu en ligne droite très près du PSM et qui se colle sur la face crâniale du mylo-hyoïdien. Du côté ventral, ces 2 muscles s’attachent sur l’os et leur insertion laisse une trace sous forme d’un petit spicule osseux, l’épine géni inférieure de la mandibule, à G et à D de la symphyse mentonnière. Ce sont les 2 muscles géniohyoïdiens. De l’autre côté ce muscle s’attache sur le corps de l’os hyoïde. Ces muscles ne sont pas plats comme une crêpe, ils ne sont pas simplement dans un plan transversal. On fait une coupe sagittale médiane qu’on regarde en vue de profil médial. Cette coupe passe à travers la 82 symphyse mentonnière. On garde l’hémi-mandibule D avec l’hémi-arcade dentaire inférieure droite. On a le condyle de la mandibule, le col avec une dépression, la fosse ptérygoïdienne, puis l’incisure mandibulaire, le processus coronoïde, la branche de la mandibule. On a l’angle de la mandibule, le corps et la base de la mandibule. On a l’implantation de l’incisive dans l’arcade dentaire. On a l’épine géni supérieure et inférieure au niveau de l’hémi-mandibule droite avec la ligne mylo-hyoïdienne qui va aboutir à la lingula mandibulaire, l’épine de spix qui est là comme un petit bouclier qui est là pour protéger le trou mandibulaire à la face médiale de la branche de la mandibule. On passe à un moment donné à travers le corps de l’os hyoïde. On garde la moitié D de cet os hyoïde qui s’enfonce derrière le dessin. On a donc la grande nappe du muscle mylo-hyoïdien. Il plonge jusqu’à sa fixation sur l’os hyoïde. On tranche dans le rafé fibreux qui permet au mylo-hyoïdien G et D de se souder l’un à l’autre. On colle sur la face crâniale du mylo-hyoïdien le génio-hyoïdien. On comprend que le génio-hyoïdien plonge d’avant en arrière, il y a une obliquité dans ce muscle. Coupe frontale : On passe dans la mandibule, on est assez loin en avant dans la cavité orale. On est dans la partie basse de la ligne mylo-hyoïdienne. On coupe dans une prémolaire. On voit les deux muscles mylo-hyoïdiens qui sont inclinés, qui vont l’un vers l’autre, qui se soudent l’un avec l’autre dans la PSM. Le muscle génio-hyoïdien, c’est une espèce de longue saucisse qui est sur la face crâniale de l’autre muscle, de part et d’autre de la ligne médiane. Comme on passe très en avant dans la cavité buccale, on voit le ventre antérieur du digastrique qui s’attache dans la fosse du digastrique sur la face médiale du corps et de la base de la mandibule. Ces muscles constituent l’essentiel du plancher de la bouche, c’est un rôle statique. Puis, ils ont une série d’actions quand ils se contractent : Si on bloque l’os hyoïde en contractant les muscles infra-hyoïdiens et qu’à ce moment-là l’os hyoïde est le point fixe, si simultanément on contracte le mylo-hyoïdien et le génio-hyoïdien, on abaisse la mandibule, on ouvre la bouche. Si on utilise tous les muscles masticateurs pour serrer l’arcade dentaire supérieure contre l’arcade dentaire inférieure, on bloque la mandibule, elle sert de point fixe. Si on contracte le génio-hyoïdien, le mylo-hyoïdien, on soulève l’os hyoïde, on a un

Anatomie III - Chapitre 2 - Tête, Nerfs Crâniens et Organes des Sens (PDF)

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