Anatomía del Corazón PDF

76 Corazón El corazón es un órgano muscular hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diástole), atrae hacia sí, por diferencias de presión, la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sístole), expulsa la sangre hacia las arterias: aorta o tronco...

76 Corazón El corazón es un órgano muscular hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diástole), atrae hacia sí, por diferencias de presión, la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sístole), expulsa la sangre hacia las arterias: aorta o tronco pulmonar. Está formado por un músculo con propiedades particulares, el miocardio, tapizado interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio. El corazón está rodeado por el pericardio, membrana fibroserosa que lo separa de los órganos vecinos. Situación general El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte inferior del mediastino (fig. 76-1). El mediastino es una región que se encuentra situada centralmente en el tórax, entre las regiones pleuropulmonares derecha e izquierda. Está limitado: por adelante, por la cara posterior del esternón, de los cartílagos costales y de los espacios intercondrales; por atrás, por la cara anterior de la columna vertebral desde T1 hasta L1; a los lados, por las pleuras, porciones mediastínicas, derecha e izquierda; por abajo, por la porción mediana del dia- V. cava superior Aorta ascendente Receso aórtico fragma; por arriba, por la abertura torácica superior, a través de la cual se comunica con los diferentes planos del cuello. Se lo divide, con fines de estudio topográfico, mediante un plano horizontal, que va desde el ángulo esternal hasta la cara inferior de la 4.ª vértebra torácica, separando un mediastino superior de un mediastino inferior. La presencia del corazón en el mediastino inferior permite diferenciar: – Un mediastino anterior, entre el cuerpo del esternón y el pericardio. – Un mediastino medio, que contiene el pericardio, el corazón y las estructuras ubicadas por delante del plano de la bifurcación traqueal y por detrás del mediastino anterior. – Un mediastino posterior, ubicado entre la división traqueal y la columna vertebral. El corazón se encuentra entre ambos pulmones, rodeados por sus pleuras, por encima del diafragma, delante de la columna vertebral. Se proyecta en el segmento comprendido entre el 4.º y el 8.º proceso [apófisis] espinoso de las vértebras torácicas (vértebras cardíacas). Situado en la línea mediana, se desarrolla sobre todo a la izquierda de esta línea y ligeramente hacia la derecha. Pericardio seroso Tronco pulmonar Receso anterior del pericardio Pericardio seroso Aurícula [orejuela] izquierda Seno transverso del pericardio Pericardio fibroso Aurícula [orejuela] derecha Aorta ascendente Pericardio seroso Tronco pulmonar Pericardio fibroso Pericardio seroso Cono arterioso Pericardio fibroso Fig. 76-1. Vista anterior del corazón una vez abierta la cavidad pericárdica y seccionados la aorta y el tronco pulmonar. Se han separado los extremos de los cortes. En azul, el atrio derecho; en rosa, el atrio izquierdo. Corazón 861 Lo mantienen en su situación los grandes vasos que llegan a él o que de él parten. Abajo, las conexiones entre la vena cava inferior y el diafragma constituyen un elemento de fijación importante. Por intermedio del pericardio está unido a las diferentes estructuras de la pared torácica o del mediastino. En el interior del pericardio, el corazón está libre, pero mantenido en su posición por su continuidad con los grandes vasos y además, por el pericardio fibroso y por las inserciones diafragmáticas de este. Los derrames de sangre o de otros líquidos (o aire) en el interior del tórax ocasionan el desplazamiento en masa del corazón y del pericardio, siguiendo los movimientos del mediastino. CONFIGURACIÓN EXTERNA Forma y orientación Un surco oblicuo, el surco coronario [surco auriculoventricular], separa los atrios [aurículas] de los ventrículos (figs. 76-1 y 76-2). Este surco limita dos sectores: el sector atrial [auricular]y el sector ventricular. Se considera el corazón fijado y mantenido en su lugar (in situ) dentro del tórax por los grandes vasos. Tiene la forma de un cono o una pirámide. En él pueden reconocerse: – Una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la derecha. – Un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la izquierda. La línea que une el vértice del corazón al centro de su base está orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. El eje general del corazón se acerca más a la horizontal que a la vertical. En este caso se trata del tipo más frecuente: oblicuo. Según la forma del tórax, el corazón puede ser transversal, o menos transversal en los individuos longilíneos. Aspecto El corazón vivo está animado por contracciones enérgicas. Su tejido muscular varía del rosado al rojo oscuro. En su superficie, importantes cúmulos de tejido adiposo se ubican en los surcos del órgano. Su consistencia es variable: en los atrios [aurículas], que son delgados, el corazón aparece blando. Los ventrículos son más resistentes, más elásticos, sobre todo el izquierdo. El corazón es duro durante su período de contracción (sístole). Está más blando y distendido durante la relajación ventricular (diástole). Su consistencia varía también con la edad, con la magnitud del volumen sanguíneo en su interior, así como con ciertas enfermedades que la aumentan o la disminuyen. El volumen y el peso varían de acuerdo con el sexo y con la edad: el corazón del hombre es más voluminoso que el de la mujer. Al nacer, pesa aproximadamente 25 g; a los 10 años, entre 100 y 125 g y en el adulto entre 200 y 250 g. Este peso aumenta con la talla y con la capacidad torácica. El volumen depende del trabajo muscular y de los esfuerzos físicos a los que el individuo está sometido; de modo semejante a los músculos estriados de la vida de relación, el esfuerzo produce un aumento de su volumen debido a la hipertrofia del miocardio: el “corazón grande de los deportistas” no es un corazón distendido ni fatigado sino, por el contrario, un órgano más robusto y mejor adaptado al esfuerzo. El volumen del corazón aumenta durante el embarazo y disminuye después del parto. Su capacidad interesa menos que el gasto de sangre a través de las cavidades cardíacas. El gasto cardíaco es el volumen de sangre que el corazón bombea por minuto. El gasto de las cavidades izquierdas debe ser igual al de las cavidades derechas. Si el gasto del corazón derecho es superior al gasto del corazón izquierdo se produce una estasis sanguínea (estancamiento) entre el corazón derecho y el corazón izquierdo, es decir, en los pulmones, lo que causa un edema pulmonar. Se considera que el corazón tiene cuatro caras, tres bordes, una base y un vértice. Caras del corazón Las caras son: anterior o esternocostal, inferior o diafragmática, pulmonar izquierda y pulmonar derecha. Cara anterior o esternocostal Sector atrial [auricular] Este sector se encuentra oculto por la emergencia, por encima del sector ventricular, del tronco pulmonar y de la arteria aorta. Si se seccionan estos dos vasos a su salida del corazón, se puede ver la cara anterior de los atrios [aurículas] que forman una superficie cóncava hacia adelante, prolongada medialmente y hacia adelante por las aurículas [orejuelas] de los atrios. El conjunto de atrios y aurículas se aplica a los dos grandes vasos cuya cara anterior está parcialmente oculta por las aurículas de los atrios. El límite entre los atrios [aurículas] derecho e izquierdo es apenas marcado. Las aurículas [orejuelas] son prolongaciones de los atrios, divertículos cuya forma es diferente a la derecha y a la izquierda: – La aurícula [orejuela] derecha es cónica. Su base, sobre el atrio derecho, es vertical y lateral. Su vértice, dirigido medialmente, se encuentra por delante de la aorta. Por su cara cóncava, se aplica sobre la cara anterior y derecha de la aorta. Su borde inferior corresponde al surco coronario y a la arteria coronaria derecha, ubicada en este surco. – La aurícula [orejuela] izquierda prolonga la parte anterolateral del atrio izquierdo hacia adelante y a la izquierda, situándose delante de la vena pulmonar superior izquierda. Dirigida hacia adelante y a la derecha, sus bordes son a menudo muy irregulares. Su vértice, tanto agudo como redondeado, está aplicado contra el tronco pulmonar. Entre esta arteria y el atrio izquierdo se abre el orificio izquierdo del seno transverso del pericardio (véase Pericardio). El borde inferior de la aurícula corresponde a la porción izquierda del surco coronario, que contiene a la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda y a la vena cardíaca magna. La aurícula del atrio izquierdo sirve de vía de acceso al atrio y a la válvula atrioventricular izquierda [mitral] en la “comisurotomía mitral”, cirugía a corazón cerrado. Sector ventricular Se trata del sector de la cara esternocostal que se halla por debajo y a la izquierda del surco coronario. Lo divide en dos el surco interventricular anterior, situado más próximo a la parte izquierda de esta cara. Desciende hasta el borde anteroinferior del corazón a 1 o 2 cm por detrás de su vértice. Este surco contiene a la arteria interventricular anterior y a la vena que la acompaña, rodeadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de esta cara corresponden al ventrículo derecho. La parte superior, muy 862 Sistema cardiovascular V. cava superior Aorta Tronco pulmonar Pliegue aórtico Aurícula [orejuela] izquierda V. cava superior Cono arterioso Aurícula [orejuela] derecha V. interventricular anterior Surco coronario Ventrículo izquierdo Pericardio Atrio [aurícula] derecho Centro tendinoso Vértice del corazón Diafragma Fig. 76-2. Vista anterior del corazón y de los grandes vasos. El pericardio ha sido abierto y reclinado. convexa, precede a la salida del tronco pulmonar. Oblicua hacia arriba, a la izquierda y atrás, esta región corresponde en profundidad al cono arterioso [infundíbulo pulmonar] del ventrículo derecho. El tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al ventrículo izquierdo. Cara inferior o diafragmática Esta se aplica sobre el diafragma (fig. 76-3). Para poder verla es necesario levantar el vértice del corazón, y así se puede comprobar que tiene forma triangular, dividida por el surco coronario en dos partes muy diferentes: una parte ventricular, anterior, que representa los cuatro quintos de esta cara; una parte atrial [auricular] derecha, posterior, que representa el quinto restante de la superficie de esta cara cardíaca. El segmento ventricular está dividido en sentido longitudinal por el surco interventricular posterior, que se origina algo a la derecha del vértice del corazón y se dirige hacia atrás en dirección al surco coronario. A la izquierda de este surco se encuentran los tres cuartos del segmento ventricular, superficie que pertenece al ventrículo izquierdo. A la derecha, la superficie que corresponde al ventrículo derecho es menos extensa. En el surco interventricular posterior transcurren las ramas terminales de la arteria coronaria derecha. La porción izquierda del surco coronario contiene la terminación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, oculta por la vena cardíaca magna, que se transforma en seno coronario. Su dirección general, en el corazón ubicado en su lugar, es oblicua hacia arriba y a la derecha. El segmento atrial, menos extenso, corresponde a la parte inferior de los atrios, en especial al atrio derecho. Cara pulmonar izquierda En el corazón aislado, esta cara difícilmente se identifica, pues los bordes que la limitan adelante y atrás son poco marcados (fig. 76-4). En el corazón ubicado en su lugar, por el contrario, es más fácil definirla como la parte del corazón que está en contacto, a través del pericardio y de la pleura, con la cara medial del pulmón izquierdo (de allí su nombre). Esta cara comprende una parte inferior y anterior, ventricular, que pertenece enteramente al ventrículo izquierdo, y una parte superior y posterior que corresponde al atrio izquierdo. De la parte anterolateral de este segmento atrial se desprende la aurícula [orejuela] izquierda. Cara pulmonar derecha Esta cara está formada por la porción convexa de la pared lateral del atrio [aurícula] derecho que se encuentra en relación Corazón 863 Ventrículo derecho A. coronaria derecha V. cava inferior Diafragma Seno coronario Esófago Pulmón R. marginal izquierda Ventrículo izquierdo V. interventricular posterior R. circunfleja de la a.coronaria izquierda Fig. 76-3. Cara inferior del corazón, vista después de la resección del diafragma y del pericardio. con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y la pleura. Hacia arriba del atrio derecho se encuentra la llegada de la vena cava superior y, por abajo, el corto recorrido intrapericárdico de la vena cava inferior. Los orificios de las dos venas cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal del atrio derecho, de dirección prácticamente vertical. El surco terminal marca la separación de las dos partes del atrio de origen embriológico distinto, el seno de las venas cavas, que queda ubicado por atrás, y la porción anterior del atrio derecho, que se continúa hacia la cara anterior del corazón. Bordes Se describen tres (figs. 76-2 y 76-4). – Borde derecho [inferior]. Separa la cara anterior de la cara inferior del corazón. Este borde es muy neto y bastante cortante. – Borde superior. Separa la cara anterior de la cara pulmonar izquierda. Es extremadamente redondeado y poco marcado. – Borde izquierdo. Separa la cara izquierda del corazón de la cara inferior. Este borde es también redondeado y poco marcado. – La cara pulmonar derecha del corazón no presenta un borde que la separe de la cara anterior. Base La base del corazón es una verdadera cara. Es posterior y está formada por la cara posterior de los dos atrios, esencialmente por el izquierdo (fig. 76-5). La base es ligeramente convexa en sentido transversal y en sentido vertical. Está dividida en dos partes desiguales por el surco interatrial posterior; este surco es muy poco marcado. No contiene ningún vaso y está oculto en parte por las venas pulmonares derechas. A su derecha se encuentra la cara posterior del atrio derecho, limitada arriba y abajo por los orificios de las dos venas cavas. Estos orificios están reunidos por el seno de las venas cavas, que corresponde a la porción sinusal del atrio derecho. La parte izquierda de la base del corazón corresponde a la cara posterior del atrio izquierdo. Está marcada por la llegada de las cuatro venas pulmonares: las venas pulmonares derechas ocultan el surco interatrial. Las venas pulmonares izquierdas se encuentran en la unión de la cara izquierda del corazón con la base. La configuración externa de la base depende, en gran parte, de la desembocadura de las venas pulmonares, cuya disposición es bastante variable. Vértice (ápex) Es la punta del corazón, que es redondeada, regular y pertenece en su totalidad al ventrículo izquierdo. Los surcos interventriculares, anterior y posterior, se continúan el uno con el otro a 1 o 2 cm a la derecha de la punta del corazón, formando la escotadura del vértice del corazón. El vértice o punta del corazón representa la parte más superficial del órgano. Se proyecta a nivel del 4.º o 5.º espacio intercostal izquierdo, a la altura de la línea mamilar izquierda (medioclavicular). El examen exterior del corazón revela la distinción que se puede efectuar entre las cuatro cavidades: los dos atrios y los dos ventrículos. – El surco interatrial es muy poco marcado y el límite no resulta evidente entre los atrios cuando se examina la superficie del corazón. – El surco coronario, por el contrario, separa de manera muy evidente el conjunto de los atrios del conjunto de los ventrículos. En el corazón in situ, este surco se dispone según un plano fuertemente oblicuo abajo y a la derecha, de modo tal que el conjunto ventricular está situado delante y a la izquierda del conjunto atrial. Este surco es más marcado porque contiene 864 Sistema cardiovascular Aorta V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda R. interventricular anterior de la a. coronaria izquierda A. pulmonar derecha Aurícula izquierda V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar inferior derecha R. marginal izquierda Grasa epicárdica Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho V. marginal izquierda V. cava inferior Seno coronario V. cardíaca magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Fig. 76-4. Cara pulmonar izquierda del corazón. vasos de diámetro importante: las arterias coronarias y el voluminoso seno coronario. Adelante, el surco coronario pasa por detrás del origen del tronco pulmonar y de la aorta y se continúa a la derecha de aquella, debajo de la aurícula [orejuela] derecha (fig. 76-2). – Los surcos interventriculares tienen una dirección general cóncava hacia atrás, situados según un plano bastante sagital. Pasan a la derecha de la punta del corazón y están limitados en cada extremo por el surco coronario. En la cara inferior, el surco interventricular posterior se encuentra con el surco conorario y contribuye a la formación del surco cruciforme (fig. 76-3), cruz cuya rama superior (surco interatrial) es muy poco marcada. El surco interventricular anterior contiene a la arteria interventricular anterior y a la vena cardíaca magna. Desde la cara inferior, la arteria interventricular posterior, originada de la arteria coronaria derecha y acompañada por la vena cardíaca media, se dirige hacia adelante al encuentro de los precedentes. CONFIGURACIÓN INTERNA. CAVIDADES CARDÍACAS El corazón, órgano hueco, está dividido en dos mitades, derecha e izquierda, por un tabique: el septo [tabique] del corazón. De cada lado de este septo, el corazón derecho y el corazón izquierdo poseen, cada uno, dos cavidades: un atrio y un ventrículo, separadas por un orificio denominado atrioventricular, provisto de una válvula atrioventricular. Se estudian sucesivamente: los septos del corazón, el corazón derecho y el corazón izquierdo. Septos del corazón Se distinguen tres estructuras de espesor diferente, dispuestas de arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante, que son (fig. 76-6): 1. El septo [tabique] interatrial. 2. El septo [tabique] interventricular. 3. La porción intermedia, el septo [tabique] atrioventricular. Septo interatrial Está orientado de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y de derecha a izquierda. Su cara derecha mira adelante, a la derecha y algo hacia arriba. Merced a esta disposición, el atrio izquierdo está situado no solamente a la izquierda, sino también netamente detrás del atrio derecho. El espesor del septo interatrial varía: es relativamente grueso a nivel de su circunferencia (3 a 4 mm), pero se reduce a un milímetro y a veces a menos en su centro, que corresponde a la fosa oval del atrio derecho. Corazón 865 A. carótida común izquierda Tronco braquiocefálico Arco aórtico V. cava superior V. ácigos A. pulmonar izquierda A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] izquierda V. pulmonar superior derecha V. pulmonar superior izquierda Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar inferior derecha Surco terminal V. pulmonar inferior izquierda V. cardíaca magna Ventrículo izquierdo V. oblicua del atrio [aurícula] izquierdo Atrio [aurícula] derecho V. atrial izquierda Seno coronario Surco interauricular V. cava inferior Fig. 76-5. Base del corazón. Septo interventricular Separa los dos ventrículos. Es triangular, con un vértice anterior, inferior e izquierdo. Su base, posterior y superior, continúa abajo y adelante al septo interatrial. No es sagital, sino fuertemente convexo hacia la derecha, tanto que el ventrículo izquierdo forma una convexidad en el interior del ventrículo derecho. Su cara izquierda, por el contrario, es cóncava y mira hacia el interior del ventrículo izquierdo (fig. 76-7). Esta parte del septo del corazón es muy gruesa y puede llegar a 10 o 12 mm en la vecindad de la punta del corazón. Septo atrioventricular Se halla comprendido entre el septo interatrial, que está atrás y arriba, y el septo interventricular, que se encuentra adelante y abajo (fig. 76-8). Corresponde a la inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] y de la valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. Estas dos valvas se insertan a niveles diferentes; la de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] está más abajo que la de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. De esta disposición resulta que la parte derecha de este septo atrioventricular corresponde al atrio derecho por encima de la válvula atrioventricular derecha, mientras que su cara izquierda corresponde al ventrículo izquierdo, por debajo de la válvula atrioventricular izquierda. Esta parte del septo del corazón es delgada y su porción inferior, que se reúne con el septo interventricular, es considerada parte de este: lleva el nombre de porción membranosa. Esta parte del septo del corazón está recorrida, inmediatamente por encima de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha, por el fascículo ventricular que pertenece al sistema de conducción del corazón. Este se divide aquí en dos ramas situadas en una y otra cara del septo interventricular. Características comunes a las cavidades derechas e izquierdas Atrios Tanto el atrio [aurícula] derecho como el izquierdo son cavidades de paredes delgadas cuya musculatura no aparece en forma de relieve dentro de sus paredes. Esta superficie es lisa, pero se engruesa y enriquece con columnas carnosas a nivel de las aurículas [orejuelas], que se presentan como divertículos anteriores, cuya forma varía tanto a la derecha como a la izquierda. Los orificios de los atrios son numerosos y, a la derecha, a menudo están provistos de válvulas rudimentarias. Ventrículos Son cavidades extremadamente irregulares, con numerosas salientes y relieves musculares. Se comunican con el atrio [aurícula] respectivo por un orificio denominado orificio atrioventricular [auriculoventricular], mientras que la sangre sale de los ventrículos por un tronco arterial grueso: el tronco pulmonar, para el ventrículo derecho, y la arteria aorta, para el ventrículo izquierdo. Los orificios de llegada y de salida de la sangre que atraviesa el ventrículo están provistos de dispositivos valvulares que se oponen al retorno del flujo sanguíneo y le imponen un sentido único. Estas válvulas y los músculos anexados a ellas se hallan situados en el interior de los ventrículos y deben estudiarse de manera detallada. La descripción de estos aparatos valvulares se realiza con cada uno de los ventrículos. Nos limitaremos aquí a mencionar algunos elementos anatómicos generales. Aparatos valvulares atrioventriculares [auriculoventriculares] Están anexados a los orificios atrioventriculares (fig. 76-9). 866 Sistema cardiovascular Atrio izquierdo R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Septo interatrial Válvula atrioventricular izquierda Tabique atrioventricular Ventrículo izquierdo Atrio derecho Porción muscular del septo interventricular Válvula atrioventricular derecha [tricúspide] A. coronaria derecha Ventrículo derecho Fig. 76-6. Septos del corazón. Corte transversal oblicuo que pasa por detrás de los grandes vasos. Comprenden una zona de fijación conjuntivo-fibrosa donde se insertan las válvulas en forma de anillo, a menudo incompleto. – Cada válvula atrioventricular [auriculoventricular] aparece como una membrana blanquecina, delgada, flexible, cuyo borde libre es muy irregular. Constituye un cono cuya base está fijada sobre el contorno del orificio atrioventricular y cuyo vértice se hunde en el ventrículo. Vista desde el atrio, la válvula, al parecer, continúa en pendiente suave a las paredes del atrio. En el ventrículo, por el contrario, aparece amarrada de manera muy sólida a las paredes de este, del que se halla separada por el surco perivalvular. Cada válvula está dividida en un determinado número de valvas [cúspides]: tres para la válvula derecha y dos para la izquierda. Las valvas se reúnen entre sí cerca de la inserción de la valva en puntos denominados comisuras. – Del lado del ventrículo, cada válvula está unida a las paredes musculares por cuerdas tendinosas. Estas están insertadas sobre el borde libre y sobre la cara ventricular de la valva, lo que deja libre y perfectamente lisa la cara de la valva expuesta al pasaje directo de la sangre. Estas cuerdas tendinosas, muy finas, brillan- tes y nacaradas, se distinguen en cuerdas de primero, segundo y tercer orden según su longitud, su solidez y, sobre todo su punto de inserción en las valvas que forman la válvula (Marc See). Las cuerdas tendinosas de las valvas se insertan sobre las paredes del ventrículo y sobre todo en los músculos papilares del corazón. – Los músculos papilares [pilares de primer orden] pertenecen al aparato valvular. Son salientes musculares cónicas, cuya base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está libre en la cavidad cardíaca. Se agrupan, en general, en varios músculos papilares que forman un conjunto anterior, posterior o lateral, correspondiente a cada valva. Interior de los ventrículos Dentro de cada ventrículo se nota la existencia de refuerzos musculares dispuestos en: – Trabéculas carnosas que constituyen puentes musculares [pilares de segundo orden], cuya parte media está libre entre dos inserciones más o menos alejadas. Trabécula septomarginal M. papilar anterior M. papilar anterior M. papilar septal M. papilar posterior M. papilar posterior Ventrículo izquierdo Porción muscular del septo interventricular Fig. 76-7. Corte perpendicular al eje mayor del corazón que pasa por la parte baja de los dos ventrículos. Corazón 867 Pared del atrio [aurícula] derecho Pared de la aorta ascendente Tabique atrioventricular [auriculoventricular] Porción membranosa del tabique interventricular Válvula atrioventricular izquierda [mitral] Válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Porción muscular del tabique interventricular Fig. 76-8. Corte coronal del septo [tabique] del corazón (según Bargmann y Doerr). – Trabéculas carnosas, que son espesamientos de la pared [pilares de tercer orden], particularmente numerosas en la vecindad del vértice del ventrículo o bien orientadas en el sentido de la corriente sanguínea, en la proximidad del orificio arterial. En medio de estas trabéculas carnosas se ven a veces cuerdas finas y blancas, nacaradas, sin ninguna relación con el aparato valvular; son las cuerdas tendinosas falsas. Orificios de salida de los ventrículos El orificio del tronco pulmonar (en el ventrículo derecho) y el orificio de la aorta (en el ventrículo izquierdo) están provistos de válvulas: la válvula pulmonar y la válvula aórtica, respec- Pared anterior del ventrículo derecho tivamente. Estas dos válvulas están formadas por un sistema de tres valvas cada una, denominadas valvas semilunares. Las válvulas, así como los orificios, se describirán en cada uno de los ventrículos considerados. El interés del estudio de los ventrículos recae en gran medida sobre las válvulas: estas son el asiento más frecuente de alteraciones patológicas (valvulopatías), algunas de las cuales son congénitas pero en su mayoría son adquiridas (lesiones reumáticas, infecciosas, específicas e inespecíficas). La cirugía de estas valvulopatías se ha desarrollado de modo considerable en los últimos años y se apoya en un conocimiento preciso de la anatomía de las válvulas. Fibras musculares penetrando en la valva Pared anterior del ventrículo derecho Fibras musculares penetrando en la valva Cuerda tendinosa Borde libre de la valva Cuerda tendinosa Valva Borde libre de la valva M. papilar del ventrículo derecho M. papilar del ventrículo derecho Fig. 76-9. Inserción de las cuerdas tendinosas en las valvas. Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. 868 Sistema cardiovascular Corazón derecho Está constituido por el atrio [aurícula] y el ventrículo derechos. Atrio [aurícula] derecho Es una cavidad irregular de paredes delgadas en la que se observan numerosos orificios venosos, unos muy voluminosos (venas cavas) y otros más pequeños (seno coronario y venas cardíacas mínimas) (fig. 76-10). Según los tratados clásicos, se describen en el atrio seis caras, descripción que es bastante artificial. Es preferible, desde el punto de vista de la anatomía práctica, describir en el corazón in situ una pared anterolateral, de exploración, y el fondo del atrio, donde se ven el resto de las paredes (Henry). Pared anterolateral Corresponde a las paredes lateral, anterior y posterior clásicas. Es la pared del acceso al atrio derecho. Se pueden describir allí tres segmentos: posterior o sinusal, medio o pectíneo, medial o de la aurícula [orejuela]. – Segmento posterior: comprende las caras lateral y posterior de la descripción clásica. Se extiende entre los dos orificios de terminación de las venas cavas. Está marcado por la saliente de la cresta terminal (representación interna del surco terminal), de dirección vertical. El seno de las venas cavas, que se encuentra por detrás de la cresta terminal, presenta una pared posterior que a veces está levantada por la “saliente” del tubérculo intervenoso [tubérculo de Lower]. En la parte superior de esta región y en la pared del atrio se encuentra el nodo sinoatrial, primer elemento del sistema de conducción del corazón. – Segmento medio: está marcado por las salientes musculares que constituyen los músculos pectíneos del atrio derecho, dirigidos en sentido anteroposterior. – Segmento medial: corresponde a la aurícula [orejuela] derecha. Esta aurícula es un embudo bastante estrecho, cuyo interior está ocupado por un sistema muscular de columnas carnosas entrecruzadas, dispuestas de tal modo que el acceso al atrio derecho, por el interior de la aurícula [orejuela] y utilizado a veces por el cirujano, es bastante difícil. Su comunicación con el atrio puede estar marcada interiormente por un relieve muscular muy notable. Pared superior Es el techo del atrio. Presenta esencialmente el orificio de la vena cava superior, que es oblicuo abajo y atrás y cuyo eje principal es anteroinferior. Esta pared es exigua y se continúa sin demarcación evidente con las estructuras adyacentes. Pared interatrial [interauricular] Es la pared posteromedial (izquierda) del atrio, que lo separa de su homólogo. Presenta los siguientes elementos: en el centro, se encuentra la fosa oval del atrio derecho, extremadamente delgada, circunscrita por el limbo de la fosa oval [anillo de Vieussens], a veces incompleto, muy delgado en su parte anterior e inferior. Aquí se sitúan, sea a nivel de la fosa oval del atrio derecho o adelante y debajo de esta, las comunicaciones interatriales congénitas. Pared inferior Presenta un segmento lateral y un segmento medial. – Lateralmente: se encuentra el orificio de la vena cava inferior, oblicuo de atrás hacia adelante y de arriba hacia abajo. Este Atrio [aurícula] derecho V. cava superior Orificio de v. cardíacas mínimas Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Tendón de la válvula de la v. cava inferior Cresta terminal Limbo de la fosa oval Valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Fosa oval V. cardíacas mínimas Orificio del seno coronario V. cava inferior Válvula de la v. cava inferior Válvula del seno coronario Fig. 76-10. Atrio [aurícula] derecho. La pared anterior del atrio derecho ha sido seccionada y reclinada. Corazón 869 orificio está rodeado adelante y medialmente por la válvula de la vena cava inferior [de Eustaquio], muy incompleta, sin valor funcional apreciable en el adulto. – Medialmente: entre el borde posterior del orificio atrioventricular [auriculoventricular], la parte inferior del limbo de la fosa oval y el orificio de la vena cava inferior se extiende un espacio triangular marcado por el orificio del seno coronario: circular, limitado por la válvula del seno coronario [válvula de Tebesio]. Inmediatamente por detrás de él y tendido desde el limbo de la fosa oval hasta la válvula de la vena cava inferior, se ve el tendón de la válvula de la vena cava inferior [tendón de Todaro]. Esta región contiene, en el espesor de su pared, el nodo atrioventricular, prolongado medialmente por la parte inicial del sistema de conducción, el fascículo atrioventricular. Pared atrioventricular [auriculoventricular] Corresponde al orificio atrioventricular derecho, provisto de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. Vista del lado del atrio, esta pared es lisa, constituida por el embudo de la válvula atrioventricular derecha. Ventrículo derecho Esta cavidad tiene la forma de una pirámide irregular cuyo eje mayor está dirigido hacia abajo, adelante y a la izquierda (fig. 7611). Sus bordes son poco marcados, aunque pueden distinguirse tres paredes, una base y un orificio de salida: – – – – – Pared anterior o esternocostal. Pared medial o septal. Pared inferior o diafragmática. Una base: la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. Un orificio de salida: la válvula pulmonar. Pared anterior Es una pared relativamente delgada, cuyas fibras musculares están dirigidas hacia arriba, a la izquierda y de adelante hacia atrás. En el ser vivo, está sometida a una depresión marcada en el momento de la diástole. En su parte inferior se insertan las formaciones musculares que constituyen el músculo papilar anterior [pilar anterior del aparato tricuspídeo]. De esta saliente muscular parten numerosas cuerdas tendinosas que llegan a la valva anterior de la válvula atrioventricular derecha. Esta pared es la vía de acceso quirúrgico del ventrículo derecho. Cuando se practica una incisión, es necesario no sobrepasar una línea paralela al surco coronario, situada a mitad de distancia entre este y la punta del corazón. Por debajo de esta línea se encuentra, en efecto, la parte del ventrículo derecho que corresponde al músculo papilar anterior y a formaciones musculares gruesas e imbricadas. Pared medial o septo [tabique] interventricular Esta es convexa hacia el interior del ventrículo. Corresponde al septo [tabique] interventricular. Está erizada de pequeños pilares unidos a la valva septal de la válvula atrioventricular derecha. Entre ellos forman el músculo papilar septal [de Luschka], que está cerca del orificio del tronco pulmonar. Las paredes anterior y medial se reúnen a nivel del orificio del tronco pulmonar. Esta unión está marcada por el encuentro de dos formaciones musculares muy importantes y salientes: – La trabécula septomarginal [banda moderadora], es una columna carnosa insertada por abajo y adelante en la base del músculo papilar anterior. Se dirige hacia arriba, algo atrás y a la izquierda, para alcanzar la pared medial en la vecindad del músculo papilar septal. – La cresta supraventricular [de His o espolón de Wolff ], es un fascículo carnoso que se origina del septo interventricular. De allí se dirige en forma oblicua hacia abajo y lateralmente, para perderse en la pared anterior del ventrículo. Esta saliente muscular está en la porción superior de la cavidad ventricular, y se verá más adelante la parte que desempeña en la constitución de las diferentes cámaras del ventrículo derecho. Pared inferior o diafragmática Cuando se abre el corazón por su cara anterior es difícil verla, pues se halla oculta por la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. Está marcada por un gran número de relieves musculares, pero se nota allí especialmente, la saliente inferior y medial de los músculos papilares posteriores. Estos por lo general en número de dos, están menos desarrollados que el músculo papilar anterior. A veces se encuentran agrupados en una saliente muscular única (músculo papilar posterior). Este músculo papilar envía sus cuerdas tendinosas a la valva posterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]. Base. Orificio atrioventricular y válvula atrioventricular derecha [tricúspide] El plano del orificio atrioventricular derecho es sensiblemente vertical (fig. 76-12). Está rodeado por un anillo fibroso, situado en la unión de las musculaturas atrial y ventricular. De este anillo está suspendida la válvula atrioventricular derecha, en la cual es necesario describir también las cuerdas tendinosas y los músculos papilares de los cuales provienen. Se trata, en efecto, de un conjunto: el aparato atrioventricular derecho [tricuspídeo], que asegura la abertura y el cierre del orificio atrioventricular. A. Anillo fibroso derecho: es particularmente grueso en su parte anterior (filum coronarium derecho). Es más delgado lateralmente y atrás. Se deben recordar también las relaciones íntimas de la parte anterior del anillo con la arteria coronaria derecha, que transcurre por la cara externa del corazón, y las de su parte posteromedial con el sistema de conducción, fascículo atrioventricular, contenido en el miocardio atrial. B. Válvula atrioventricular derecha [tricúspide]: constituye un embudo blanco, nacarado, que se introduce en el ventrículo derecho. Este embudo presenta tres escotaduras que permiten distinguir tres valvas (de donde proviene el nombre de esta válvula). Estas valvas tienen dimensiones diferentes: – La valva anterior es la más amplia. Es cuadrilátera y está insertada en toda la parte anterior del anillo y a veces sobre su parte inferior. Su borde libre es muy irregular. Recibe cuerdas tendinosas que se originan en el músculo papilar anterior, muchas de las cuales se prolongan sobre la cara lateral de la valva anterior, es decir, sobre la que mira a la pared cardíaca (fig. 76-11). – La valva posterior se inserta sobre la parte posterior e inferior del anillo. Es menos amplia, menos alta que la valva anterior. Sus cuerdas provienen del músculo papilar posterior. 870 Sistema cardiovascular Valva semilunar anterior Valva semilunar izquierda Valva semilunar derecha Tronco pulmonar M. papilar septal Trabécula del cono arterioso M. papilar septal Pared septal Trabécula septomarginal Pared anterior seccionada y rebatida Pared anterior seccionada y rebatida Cresta supraventricular Valva septal Valva anterior M. papilar anterior M. papilar posterior Pared inferior Fig. 76-11. Ventrículo derecho. Aparato valvular atrioventricular derecho [tricuspídeo] y cono arterioso. – La valva septal también tiene dimensiones pequeñas. Se inserta sobre el tabique interventricular, a la altura de la porción membranosa y corresponde a la parte alta del ventrículo izquierdo. A esta inserción siguen atrás y arriba, el sistema de conducción y el fascículo atrioventricular. Las cuerdas tendinosas “amarran”esta valva al músculo papilar septal. El espacio que separa las valvas entre sí en general no llega a su línea de inserción. El puente valvular así constituido se denomina comisura. La válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Trígono fibroso derecho Orificio de la aorta Valva anterior de la atrioventricular izquierda [mitral] Valva posterior de la atrioventricular izquierda [mitral] posee tres comisuras que son: lateral, posteromedial y anteromedial. Cuando las tres valvas están aplicadas una contra la otra en posición de cierre y se las observa por su cara auricular, su línea de contacto tiene la forma de una Y cuya rama vertical está dirigida hacia abajo y atrás en dirección a la comisura lateral (fig. 76-12). En la estenosis tricuspídea (congénita o adquirida), las comisuras pueden extenderse hasta el borde libre de la valva. Esta disposición puede ser modificada por la comisurotomía tricuspídea. Valva septal de la atrioventricular derecha [tricúspide] Valva anterior de la atrioventricular derecha [tricúspide] Valva posterior de la atrioventricular derecha [tricúspide] Fig. 76-12. Válvulas atrioventriculares cerradas. Vista superior (según Netter). Corazón 871 Orificio del tronco pulmonar Se encuentra en la extremidad de lo que puede denominarse la porción de salida del ventrículo derecho. El orificio del tronco pulmonar está próximo a la pared anterior del ventrículo, dirigido hacia arriba, a la izquierda y atrás, prolongado por el eje mismo del tronco pulmonar. Comprende una porción ventricular y el orificio arterial propiamente dicho. – La porción ventricular se apoya atrás y medialmente sobre la pared septal, donde se reúnen la trabécula septomarginal y la cresta supraventricular. Está cerrada adelante por la pared anterior, y esta región se denomina cono arterioso [infundíbulo]. – El orificio del tronco pulmonar está señalado por la existencia de las tres valvas semilunares [sigmoideas pulmonares] (figs. 76-11 y 76-18). Están constituidas por una delgada lámina de tejido fibroso insertada siguiendo una línea semilunar en la pared muscular del ventrículo. Esta lámina está tapizada por una hoja endotelial, que proviene del endocardio, recubre la totalidad del eje conjuntivo de la válvula sobre sus dos caras y se continúa arriba, con el endotelio del tronco pulmonar (Mazzella). El borde libre de las valvas está reforzado por los nódulos de las valvas semilunares [de Morgagni]. De las tres valvas semilunares pulmonares, una es anterior y las otras dos posteriores, una a la derecha y otra a la izquierda. En el momento de la sístole ventricular, las valvas están aplicadas contra la pared arterial, lo que asegura la apertura del orificio. Durante la diástole, las valvas caen hacia el eje del conducto. Se aplican una contra la otra por su borde libre. El cierre hermético de este “piso sigmoideo” se refuerza por el contacto de los nódulos de las valvas semilunares; la sangre no puede refluir hacia el ventrículo salvo en condiciones patológicas. Circulación de la sangre en el ventrículo derecho. Cámaras de entrada y de salida La sangre que proviene del atrio [aurícula] derecho penetra primero en la cámara de entrada (fig. 76-13). Esta está situada atrás y abajo. Su eje mayor, perpendicular al del orificio atrioventricular, se confunde con el del ventrículo derecho. Sus dimensiones están aumentadas por el cierre atrioventricular que hace ascender la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] hacia el atrio derecho. Las paredes de esta cámara son irregulares y están erizadas de músculos papilares y de trabéculas carnosas, sobre todo en la punta del ventrículo, donde aquellas adquieren un aspecto esponjoso. La cámara de salida es anterior e izquierda. Su eje mayor es oblicuo hacia arriba, a la izquierda y atrás, y configura un ángulo recto con el eje mayor de la cámara de entrada, como se ve muy bien en las angiografías. Sus paredes son más lisas que las de la cámara de entrada. El límite entre las dos cámaras está constituido por la valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] y la cresta supraventricular, lateralmente y arriba; por la trabécula septomarginal y el músculo papilar anterior, medialmente y abajo. Esta angulación en el interior del ventrículo derecho puede dificultar la progresión de la cánula en el curso del cateterismo cardíaco, cuando se desea introducirla en el tronco pulmonar. Es, V. cava superior Tronco pulmonar Cresta supraventricular Cono arterioso Atrio [aurícula] derecho V. cava inferior Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] M. papilar anterior Fig. 76-13. Cámaras del corazón derecho. Vista esquemática. Pared anterior del ventrículo derecho Trabécula septomarginal Ventrículo derecho 872 Sistema cardiovascular Aorta ascendente A. pulmonar izquierda V. cava superior A. pulmonar derecha Aurícula [orejuela] izquierda R. interventricular anterior Ventrículo izquierdo V. pulmonar superior derecha M. papilares Pared ventricular Atrio [aurícula] izquierdo V. pulmonar inferior derecha V. cardíaca mínima Tabique interatrial Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Fig. 76-14. Pared interna del atrio [aurícula] izquierdo, sección que interesa al atrio y al ventrículo izquierdo, vista posterior izquierda. por otra parte, favorable para la retención de los coágulos sanguíneos provenientes de una trombosis venosa periférica (embolias cardiopulmonares). verdaderos pequeños divertículos, cada una de las cuales está rodeada por un manguito pericárdico. Pared superior Corazón izquierdo Lo constituyen el atrio [aurícula] y el ventrículo izquierdos. Atrio [aurícula] izquierdo Es una cavidad con eje mayor transversal (figs. 76-6 y 76-14). Recibe las cuatro venas pulmonares y se abre en el ventrículo izquierdo por un orificio provisto de una válvula: la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. Está situada a la izquierda y por detrás del atrio derecho, de la que la separa el septo [tabique] interatrial. Aun cuando posee la forma de una ampolla o de un amplio divertículo situado en la parte posterior del corazón, se considera que tiene seis paredes. Pared posterior Lisa, regularmente vertical, es ligeramente convexa hacia atrás donde se relaciona con el seno oblicuo del pericardio. Esta pared es cuadrilátera; sus cuatro ángulos están marcados por la llegada de las cuatro venas pulmonares, dos a la derecha y dos a la izquierda. Los orificios izquierdos son algo más posteriores que sus homólogos derechos. Además, las venas pulmonares superiores, derecha e izquierda, son más anteriores que las venas inferiores. Estos cuatro orificios están desprovistos de válvulas. Por último, es necesario notar las relaciones íntimas de los orificios de las venas pulmonares derechas con el septo interatrial [tabique interauricular]. Conectadas en forma estrecha a las raíces pulmonares, estas cuatro venas traccionan hacia esas raíces, Es redondeada, estrecha, y forma el techo del atrio. Su vertiente anterior se relaciona con la aorta y el tronco pulmonar, de los que está separada por el seno transverso del pericardio (fig. 76-2). Pared inferior Reúne con una pendiente suave la pared posterior con la región del orificio atrioventricular (fig. 76-14). Puede estar levantada por la saliente del seno coronario. Pared interatrial [interauricular] Es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa oval del atrio derecho, y se engruesa a su alrededor. Está a veces marcada por vestigios del “septum secundum” pequeña medialuna superior con concavidad inferior (fig. 76-14). Pared anterior Es el orificio atrioventricular izquierdo, cerrado durante la sístole ventricular por la válvula atrioventricular izquierda [mitral] (fig. 76-12). Pared lateral Aurícula [orejuela] izquierda. Es la parte superior, anterior e izquierda del atrio izquierdo, marcada por el orificio de la aurícula. Los músculos pectíneos se entrecruzan formando pequeñas celdas donde se acumulan a veces coágulos en caso de estrechez Corazón 873 de la válvula atrioventricular izquierda [mitral], pero siempre es posible encontrar una luz que comunica ampliamente con el atrio. La aurícula [orejuela] izquierda es la vía de acceso más directa que utilizan los cirujanos para alcanzar el atrio izquierdo y la válvula atrioventricular izquierda [mitral], pero también es posible alcanzarlos por la vía derecha a través del septo interatrial, por [auriculotomía] directa o bien por la vía de la vena pulmonar superior izquierda. Las dimensiones del atrio izquierdo pueden estar aumentadas de manera considerable cuando la válvula atrioventricular izquierda [mitral] se halla estrechada. En esos casos, protruye hacia atrás y lateralmente, desplazando al esófago, lo que ensancha la sombra radiológica del corazón. Pared inferior o diafragmática Ventrículo izquierdo Vértice Es muy diferente del ventrículo derecho, sobre todo por el espesor de sus paredes y por la proximidad de sus orificios de entrada y de salida (figs. 76-6, 76-15 y 76-16). Cónico, con vértice izquierdo e inferior (punta del corazón), se presenta circular en el corte (fig. 76-7), pero se pueden distinguir tres paredes: lateral o izquierda, inferior o diafragmática, medial o interventricular (septal). Se describen, además, un vértice, una base (orificio atrioventricular [auriculoventricular]) y el orificio de la aorta. Está formado por la reunión de las tres paredes precedentes que convergen en el vértice del corazón. Este está ocupado por trabéculas carnosas que le dan un aspecto esponjoso. Pared lateral o izquierda Es la cara quirúrgica del ventrículo izquierdo. Se extiende en superficie (fig. 76-4) desde el surco interventricular anterior hasta la rama marginal izquierda de la rama circunfleja. En su parte inferior, en la cavidad ventricular, se inserta el músculo papilar anterior. Está marcada por numerosos músculos papilares entre los que se destacan el músculo papilar posterior, que forma con la pared lateral un conjunto cóncavo hacia adelante y hacia la derecha. Pared medial, septal o interventricular Corresponde al tabique interventricular (fig. 76-16). Mucho más lisa que las precedentes, deja entrever, bajo el endocardio, estrías pálidas que corresponden a la rama izquierda del fascículo atrioventricular. Se continúa arriba y atrás con la pared aórtica. Marcadamente cóncava, completa el aspecto circular del ventrículo izquierdo. Base. Válvula atrioventricular izquierda [mitral] y orificio atrioventricular izquierdo Orientada hacia arriba, atrás y a la derecha, está representada por el orificio atrioventricular, que es posterior e izquierdo. Está orientada según un plano oblicuo de arriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y de derecha a izquierda. Dispone de un sistema de cierre constituido por una zona de fijación; una válvula atrioventricular, tradicionalmente denominada mitral (Vesalio), debido a su forma, y un conjunto de músculos papilares y de cuerdas tendinosas. Tronco pulmonar Aurícula [orejuela] izquierda Aorta ascendente V. cardíaca magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Pared anterior M. papilar anterior Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Tabique interventricular M. papilar posterior Pared inferior Terminación de la r. interventricular anterior Fig. 76-15. Ventrículo izquierdo después de la ablación de su cara izquierda y de la valva posterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. 874 Sistema cardiovascular A. coronaria izquierda Valva semilunar aórtica Valva semilunar aórtica A. coronaria derecha Aorta ascendente Aurícula [orejuela] izquierda V. coronaria magna R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Pared anterior Valva semilunar aórtica M. papilar anterior Pared interventricular Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] M. papilar posterior, seccionado Terminación de la r. interventricular anterior Pared inferior M. papilar posterior, seccionado Fig. 76-16. Septo [tabique] interventricular, desde el ventrículo izquierdo. A. Anillo fibroso (fig. 76-18): se interpone entre las musculaturas atrial y ventricular. Su espesor es variable. Adelante y a la derecha del anillo se encuentran los trígonos fibrosos del corazón, derecho e izquierdo, sólidos y gruesos. La línea posterior que los une (filum coronarium izquierdo) es delgada. La línea anterior y derecha llega al origen de la aorta, entre las valvas semilunares posterior e izquierda. Aquí el anillo es casi inexistente. B. Válvula atrioventricular izquierda [mitral]: tiene la forma de un cono truncado que se inserta en el anillo fibroso atrioventricular izquierdo y se hunde en el ventrículo, donde está unida a los músculos papilares. C. Comprende dos valvas muy desiguales: La valva anterior [mayor] de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] (fig. 76-15) es anterior y derecha. Se inserta en la parte aórtica del anillo fibroso, sobre el trígono fibroso izquierdo y sobre el septo interatrial interauricular, más atrás. Estas inserciones son muy flexibles en su conjunto, lo que le confiere una gran movilidad. De forma rectangular, es lisa en sus dos caras. Esta valva anterior constituye la pared que separa la cámara de entrada, de la cámara de salida del ventrículo izquierdo. La sangre se desliza sobre sus caras atrial y ventricular. Las cuerdas tendinosas de la valva anterior se fijan solo sobre su borde libre. – La valva posterior [menor] de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] (fig. 76-6), posterior e izquierda. Se inserta en el trígono fibroso derecho y en el filum coronario izquierdo (fig. 76-19). Su cara anteroderecha es lisa, mientras que su cara izquierda recibe numerosas cuerdas que ascienden a menudo hasta el anillo fibroso. dos valvas en el momento de la sístole ventricular contacta no solo por sus bordes sino también por una parte de su cara atrial (Detry) (fig. 76-17). Las dos valvas están unidas por dos comisuras, izquierda y derecha. Esos dos puentes valvulares les impiden a las escotaduras que separan las valvas alcanzar el anillo atrioventricular. Tronco pulmonar A. coronaria izquierda Cono arterioso A. coronaria derecha Aorta ascendente – La superficie de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] es mayor que la del orificio atrioventricular: el acoplamiento de las Válvula atrioventricular izquierda [mitral] Pared del atrio [aurícula] derecho Valvas de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Septo interatrial Pared posterior del atrio [aurícula] izquierdo Fig. 76-17. Esquema de la disposición que adoptan las válvulas atrioventriculares al cerrarse y las válvulas aórtica y pulmonar al abrirse. Corazón 875 En la estenosis mitral, las comisuras pueden extenderse hasta el borde libre de las valvas. El orificio del embudo está reducido y la esclerosis lo priva de su elasticidad. Este estado puede corregirse por la comisurotomía mitral. En la insuficiencia mitral, por el contrario, los bordes esclerosos, retraídos, se oponen al afrontamiento correcto de las valvas en el momento de la sístole. Se debe entonces proceder al reemplazo de la válvula por una prótesis o un injerto. Los músculos papilares (fig. 76-16) son dos: un músculo papilar anterior, redondeado y convexo, y un músculo papilar posterior, cóncavo, que se adosan entre sí durante la sístole. Aplicados sobre la pared ventricular por numerosas trabéculas carnosas, originan, por su vértice, las cuerdas que los unen a las dos valvas de la válvula atrioventricular izquierda [mitral]. Se ha visto que la valva anterior de esta válvula solo recibe cuerdas de primer orden, insertadas en su borde libre, mientras que la valva posterior dispone de cuerdas de primero, segundo y tercer orden. Los dos músculos papilares no reparten sus cuerdas de igual manera en las dos valvas. La longitud de las cuerdas varía, pero la extremidad inferior del embudo valvular queda siempre a 2 cm, por lo menos, por encima de la punta de los músculos papilares. Orificio de la aorta Está situado adelante, arriba y a la derecha del orificio atrioventricular izquierdo (fig. 76-18). Su forma es circular. Está provisto de tres valvas semilunares, posterior, derecha e izquierda. Más gruesas que sus homólogas pulmonares, presentan en su borde libre el nódulo de las valvas semilunares [cuerpos de Arancio]. Este asegura el cierre perfecto del “piso sigmoideo” durante la diástole ventricular. Encima de las valvas semilunares, la parte inicial de la aorta está dilatada para formar los senos aórticos [de Valsalva]. En los senos derecho e izquierdo se abren los orificios de las arterias coronarias, derecha e izquierda. Circulación de la sangre en el ventrículo izquierdo. Cámaras de entrada y de salida La sangre llega al ventrículo a través del orificio atrioventricular izquierdo (fig. 76-19). Ocupa entonces la cámara de entrada, que es posterior e inferior; limitada adelante y a la derecha por la valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mi- tral], es irregular y erizada de relieves musculares. La cámara de salida es anterior y derecha. Su eje mayor es oblicuo arriba, atrás y a la derecha. Está circunscrita por la valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] a la izquierda y por la pared septal a la derecha. Cuando la válvula atrioventricular derecha asciende hacia el atrio, en el momento de la sístole ventricular, las dos cámaras comunican ampliamente y la sangre no encuentra obstáculo en su curso hacia la aorta. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA DEL CORAZÓN El corazón está constituido, esencialmente, por un músculo muy particular, el miocardio, que está sustentado sobre formaciones conjuntivas. Su cara superficial está cubierta por el epicardio (lámina visceral del pericardio seroso). Su cara profunda, intracardíaca, está tapizada por el endocardio. Zonas conjuntivas de fijación del corazón Se denomina así a las formaciones de tejido conectivo que rodean los orificios atrioventriculares, aórtico y pulmonar (fig. 76-18). La porción membranosa del septo [tabique] del corazón también forma parte de aquellas. Zonas fibrosas atrioventriculares Se interponen entre las musculaturas atrial y ventricular. Están constituidas, esencialmente, por dos espesamientos conectivos fibrosos resistentes, los trígonos izquierdo y derecho del corazón. El trígono derecho se prolonga adelante y a la derecha por el filum coronarium derecho. El trígono izquierdo, más superficial, se prolonga atrás y a la izquierda por el filum coronarium izquierdo que bordea, atrás, al orificio atrioventricular izquierdo. Por fuera de los trígonos y de los filos coronarios no existe sino un tejido conectivo laxo que cierra muy mal lo que Lower denominó “anillos fibrosos del corazón”. Se ha visto cómo las válvulas atrioventriculares se fijan sobre esos anillos fibrosos incompletos. Tronco pulmonar A. coronaria izquierda Aorta ascendente Trígono fibroso izquierdo Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Trígono fibroso derecho Valva posterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] Ventrículo izquierdo A. coronaria derecha Valva anterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Ventrículo derecho Valva posterior de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] Vasos interventriculares posteriores Fig. 76-18. Formaciones fibrosas del corazón. Vista posterosuperior, luego de la ablación de los atrios [aurículas] (según Netter). 876 Sistema cardiovascular Tronco pulmonar Aorta ascendente Tabique interventricular Atrio [aurícula] izquierdo Ventrículo izquierdo Valva anterior de la válvula atrioventricular izquierda [mitral] M. papilar posterior M. papilar anterior Fig. 76-19. Cámaras del corazón izquierdo. Zonas conjuntivas arteriales No existe anillo arterial, como lo creía Luschka. La continuidad de la válvula pulmonar y de la válvula aórtica está marcada por el Tronco pulmonar tendón del infundíbulo, que presenta el engrosamiento en las extremidades de cada valva semilunar. Además, la cara posterior del orificio aórtico se apoya sólidamente sobre los dos trígonos, Aorta ascendente Aurícula [orejuela] izquierda Aurícula [orejuela] derecha Cara anterior de los atrios [aurículas] V. pulmonar inferior izquierda V. pulmonar superior izquierda V. pulmonar superior derecha V. cava superior Surco interauricular V. cava inferior V. pulmonar inferior derecha Fig. 76-20. Miocardio de los atrios [aurículas] y de la base del corazón (según Tandler). Corazón 877 separados aquí por una zona débil. En cuanto al orificio del tronco pulmonar, está reforzado, atrás, por el tendón del infundíbulo, no siempre evidente. Lo que se ha denominado de manera impropia el esqueleto fibroso del corazón se reduce, en suma, a los dos trígonos prolongados por los filos coronarios: estos son los únicos elementos resistentes, no musculares, de la pared cardíaca. Miocardio Se estudia de manera independiente el miocardio de los ventrículos y el de los atrios, muy diferentes y separados por las zonas conjuntivas. Las dos musculaturas están reunidas, sin embargo, por un tejido muscular, muy particular, el sistema de conducción, que asegura la armonía de sus contracciones. Miocardio de los ventrículos Es grueso, sobre todo alrededor del ventrículo izquierdo (fig. 76-21). En su espesor se distinguen, según Winslow, fibras comunes (capa superficial) y fibras propias, que forman dos capas profundas: – Las fibras superficiales, unidas al tejido conjuntivo de los orificios, se dirigen hacia la punta del corazón, alrededor de la Tronco pulmonar Tronco pulmonar Cara pulmonar izquierda Cara pulmonar izquierda Surco interventricular anterior Surco interventricular anterior Aorta ascendente Aorta ascendente Cono arterioso Cono arterioso Vórtice del corazón A Cara diafragmática A Vórtice del corazón Cara diafragmática Ventrículo derecho Cono arterioso Cono arterioso Ventrículo derecho Aorta ascendente Aorta ascendente Orificio atrioventricular derecho Orificio atrioventricular derecho B Pared interventricular Fig. 76-21.B A. Capa superficial del miocardio ventricular. B. Fibras interventriculares del septo [tabique] interventricular (según Pared interventricular Tandler). 878 Sistema cardiovascular cual se reflejan (vórtice del corazón). Se esparcen en abanico para ir al septo [tabique] o, en profundidad, a los músculos papilares o hacia el anillo fibroso. – Las fibras propias, unidas también a los anillos fibrosos, son más cortas, oblicuas a la derecha, casi circulares a la izquierda. Constituyen dos planos: medio, de disposición circular; profundo, que corresponde a los músculos papilares y a las trabéculas carnosas subendocárdicas. En el plano funcional, se estima que las fibras superficiales comunes aseguran los movimientos de torsión del corazón, mientras que las fibras profundas, cuyo funcionamiento es casi esfinteriano, se encargan de expulsar la sangre fuera de las cámaras arteriales. Miocardio de los atrios Es mucho más delgado. Se distinguen, sin embargo, fibras propias y fibras comunes. Las primeras son anulares, dispuestas alrededor de los orificios venosos. Las segundas, ansiformes, se extienden de un punto a otro del anillo orificial. Cierto número de espesamientos musculares se han identificado en la pared de los atrios [aurículas], sobre todo en el derecho (fig. 76-20). Estos espesamientos no tienen valor funcional evidente; sin embargo, deberán recordarse los siguientes: – Músculos pectíneos, que refuerzan las aurículas [orejuelas] y la parte adyacente del atrio. – Fascículo de la cresta terminal, que es un punto de referencia del nodo sinoatrial en la pared del atrio derecho. – Tendón de la válvula de la vena cava inferior, estructura fibrosa en el piso del atrio derecho, punto de referencia del nodo atrioventricular. – Limbo de la fosa oval, que limita la fosa oval del atrio dere- Fascículo atrioventricular (Fascículo internodal) cho, en el fondo de la cual el miocardio es a menudo dehiscente. Sistema de conducción del corazón El miocardio posee una capacidad de contracción automática. El corazón aislado de toda conexión nerviosa extrínseca continúa latiendo. Más aún, los atrios [aurículas] y los ventrículos se contraen siguiendo un ritmo propio. En realidad, esas contracciones se producen en un orden bien definido. El origen de las contracciones y su transmisión armoniosa a todas partes del corazón corresponde al sistema de conducción del corazón [cardionector]. Este sistema de despolarización y conducción está constituido por células miocárdicas especializadas, que se ubican subendocárdicamente y se diferencian de las células miocárdicas generales “de trabajo”. El sistema de conducción del corazón comprende dos partes: – El nodo sinoatrial, situado en la pared del atrio derecho. – El conjunto atrioventricular, en el cual se distinguen el nodo atrioventricular, el fascículo atrioventricular y sus ramas derecha e izquierda y los ramos subendocárdicos. Nodo sinoatrial [sinusal o de Keith y Flack] Lo describieron en el mismo año Keith y Flack y Koch (fig. 7622). Es una formación delgada, aplastada y alargada, en forma de huso. Su extremidad superior se halla adelante y a la derecha del orificio de la vena cava superior, en el atrio derecho. Desciende verticalmente por dentro de la cresta terminal y desaparece en el tercio inferior de la pared del atrio. Superficial arriba, se acerca por abajo al endocardio. Pertenece así a la porción sinusal del atrio: el seno de las venas cavas. Aquí aparecen las primeras Rama izquierda del fascículo atrioventricular Rama derecha del fascículo atrioventricular Fascículo atrioventricular V. cava superior Nodo atrioventricular Nodo sinoatrial Nodo atrioventricular (Fascículo internodal) V. cava inferior Válvula del seno coronario Valva septal de la atrioventricular derecha [tricúspide] Ramos subendocárdicos Pared anterior del ventrículo derecho Pared interventricular Fig. 76-22. Sistema de conducción del corazón. Vista lateral derecha (según Netter). Corazón 879 Porción membranosa del tabique interventricular Válvula aórtica Aorta ascendente Rama izquierda del fascículo atrioventricular Atrio izquierdo Válvula atrioventricular izquierda (mitral) Ventrículo izquierdo Ramos subendocárdicos Fig. 76-23. Rama izquierda del fascículo atrioventricular. Vista lateral izquierda (según Netter). contracciones del tubo cardíaco embrionario. Aquí terminan las últimas contracciones del corazón que muere. Entre el nodo atrioventricular y el nodo sinoatrial se describieron vías de conducción internodales. En la actualidad, se considera que estas vías no están constituidas por tejido miocárdico especializado; por lo tanto, se descarta la presencia de vías de conducción especializadas internodales e interatriales. Conjunto atrioventricular Nodo atrioventricular [de Aschoff-Tawara] Está situado en la pared del atrio [aurícula] derecho, en una zona triangular limitada por atrás por el orificio del seno coronario; abajo y a la izquierda, por la inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide], y medialmente, por el tendón de la válvula de la vena cava inferior (fig. 76-22). Se encuentra en el tabique atrioventricular. Comprende una porción de fibras dispuestas en abanico (nodo de Zahn), situadas a la derecha, que se condensan en un conjunto izquierdo más denso. Desde la extremidad izquierda parten: Fascículo atrioventricular [fascículo de His] Su tronco, de 3 mm de ancho y aproximadamente de 10 a 12 mm de largo, se dirige hacia adelante, arriba y a la izquierda (figs. 76-22 y 76-23). Sigue sobre el flanco derecho del septo [tabique] del corazón, la inserción de la valva septal de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide]; llega así a la parte anterior e inferior de la porción membranosa del septo [tabique] interventricular, donde se divide en dos ramas: – Rama derecha: sigue el trayecto de la trabécula septomarginal, bajo el endocardio, lo que la conduce hasta la base de los músculos papilares en contacto de los cuales se ramifica. – Rama izquierda: atraviesa el septo interventricular y aparece cubierta por el endocardio de su cara izquierda, en la vertical al eje del espacio entre las valvas semilunares aórticas derecha y posterior. Difícil de aislar, esta rama parece ramificarse en un fascículo anterior y uno posterior, destinados a cada uno de los músculos papilares del ventrículo izquierdo. El cirujano que opera las comunicaciones interventriculares altas o procede al reemplazo de la válvula atrioventricular derecha [tricúspide] tiene en cuenta la presencia del fascículo atrioventricular. Muy próximo al endocardio, marginando el orificio anormal de los “defectos” septales, el fascículo atrioventricular corre el riesgo de ser incluido en los puntos de sutura. Ramos subendocárdicos [red de Purkinje] Es la dispersión en las paredes de los ventrículos de las fibras emanadas del fascículo atrioventricular. Algunas de esas fibras son libres, cubiertas por el endocardio, y adquieren el aspecto de cuerdas tendinosas (falsas cuerdas del corazón). Vascularización Cada uno de los elementos constitutivos del sistema de comando del corazón dispone de una vascularización propia. El nodo sinoatrial recibe ramas de las arterias auriculares, en general, de la arteria coronaria derecha, pero a veces también de la izquierda. El nodo atrioventricular y el fascículo atrioventricular son irrigados por las ramas interventriculares septales, provenientes de la rama interventricular posterior, rama de la coronaria derecha. Las ramas del fascículo atrioventricular reciben ramas de las arterias interventriculares septales, provenientes de la rama interventricular anterior (coronaria izquierda). La trombosis de las arteriolas destinadas al sistema de conducción altera gravemente el funcionamiento de este sistema y perturba la coordinación de las contracciones cardíacas (disociación atrioventricular, bloqueo de rama, etc.). 880 Sistema cardiovascular A. coronaria izquierda R. circunfleja V. cava superior Aorta ascendente 1.ª r. interventricular septal R. interventricular anterior Aurícula [orejuela] derecha R. lateral A. coronaria derecha R. del cono arterioso R. del cono arterioso R. ventricular anterior R. marginal derecha R. interventricular anterior Fig. 76-24. Arterias coronarias. Vista anterior. VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN Las arterias y las venas del corazón se disponen en círculo alrededor del órgano: se las denomina vasos coronarios. Los linfáticos adoptan otra disposición. Arterias coronarias En número de dos, la coronaria izquierda y la coronaria derecha, no son semejantes y se las debe describir por separado. Arteria coronaria izquierda Se origina de la aorta, a la altura del borde libre de la valva semilunar izquierda y en el seno aórtico [de Valsalva] correspondiente (figs. 76-24 y 76-25) Su calibre mide de 3 a 4 mm, término medio, en el adulto. Su trayecto la lleva primero detrás del tronco pulmonar, luego a su izquierda y por último, abajo y adelante. Está oculta por la aurícula [orejuela] izquierda. Cubierta por el pericardio seroso, la rodean formaciones adiposas y un rico plexo nervioso está en contacto con sus paredes. Luego de un corto trayecto, termina por bifurcación en una rama interventricular anterior y una rama circunfleja. Ramas colaterales Cortas y finas, tienen un destino vascular (paredes de la aorta y del tronco pulmonar), atrial [auricular] para el atrio [aurícula]izquierdo y adiposa [arteria adiposa izquierda de Vieussens]. Ramas terminales A. Rama interventricular anterior: sigue en un trayecto muy sinuoso el surco interventricular anterior. Llega al borde anteroinferior del corazón emitiendo numerosas ramas, lo que reduce su calibre. Contornea este borde a 1,5 cm aproximadamente por detrás y a la derecha de la punta del corazón. Pasa así a la cara inferior, para situarse en el surco interventricular inferior, donde termina, agotándose al cabo de 2 o 3 cm. Sumergida en el tejido adiposo, esta arteria está en relación íntima con la vena cardíaca magna. Con las dos ramas terminales de la coronaria izquierda, esta vena forma un triángulo (Mouchet). Las ramas colaterales de la interventricular anterior son muy numerosas. Se las puede dividir en: – Arterias del ventrículo izquierdo: rama lateral, oblicua hacia abajo y a la izquierda, para la pared anterior del ventrículo izquierdo, puede dar ramas en número de cuatro o seis que participan en la red de la punta del corazón. – Arterias del ventrículo derecho: hay dos principales, la rama del cono arterioso para la región izquierda del cono arterioso del ventrículo derecho y la rama anastomótica para la marginal derecha. – Ramas interventriculares septales: existe una decena que se profundizan en el septo [tabique] interventricular y convergen hacia su centro geométrico. Algunas ramas septales tienen también su origen en el segmento inferior terminal de la arteria. Irrigan los 2/3 anteriores del septo. B. Rama circunfleja: recorre la porción izquierda del surco coronario, rodeada por tejido adiposo subepicárdico, muy próxima al anillo fibroso izquierdo; se encuentra oculta en su parte inicial por la base de la orejuela izquierda. La acompaña la vena cardíaca magna. Termina a través de ramas atrioventriculares en la cara inferior del ventrículo izquierdo, habitualmente sin alcanzar el surco interventricular posterior. Sus ramas colaterales, muy numerosas, pueden clasificarse en: – Ramas atriales [auriculares]: se distinguen las ramas atriales [auriculares] anteriores, que recorren la cara anterior del atrio [aurícula] izquierdo y pueden llegar a la parte anterior del atrio [aurícula] derecho; puede dar una rama del nodo sinoatrial (45%); una rama atrial [auricular] intermedia para la cara posterior de la aurícula izquierda; una rama atrial anastomótica para el tabique Corazón 881 – interatrial, que se anastomosa con ramas de la coronaria derecha. Ramas ventriculares: descendentes, mucho más voluminosas que las precedentes; se agrupan en: una rama marginal izquierda, larga y sinuosa, para el borde izquierdo del corazón; rama posterior del ventrículo izquierdo para la cara inferior del ventrículo, en número y disposición variables; ramas ventriculares anteriores izquierdas, cortas e inconstantes. A. coronaria izquierda Cono arterioso Aorta ascendente V. cava superior R. interventricular anterior Arteria coronaria derecha Su origen está en la aorta, inmediatamente a la altura del borde de la valva semilunar derecha y del seno aórtico correspondiente (figs. 76-24 y 76-26). Tiene un calibre (3 a 4 mm, término medio) sensiblemente igual al de la coronaria izquierda. Su trayecto la conduce hacia abajo, hacia adelante y a la derecha, y comprende tres segmentos: V. pulmonares izquierdas V. cardíaca magna R. circunfleja R. marginal izquierda Ramas laterales – Preatrial, que va desde su origen hasta el borde anteroinferior del corazón. – Infraatrial, donde prosigue su camino en la porción derecha del surco coronario. – Interventricular posterior, acodada en ángulo recto con el segmento precedente. Aquí la arteria se denomina rama interventricular posterior, que constituye su rama terminal. Esta rama tiene relaciones muy cercanas con la vena del mismo nombre y el seno coronario, donde esta vena termina. En las otras partes de su trayecto, la arteria está sumergida en el tejido adiposo, libre de relaciones venosas importantes, pero rodeada de un rico plexo nervioso. Ramas colaterales Tienen destino vascular, atrial [auricular], ventricular y septal. A. Ramas vasculares: son finos vasos para la pared de la aorta, del tronco pulmonar y el cono arterioso. B. Ramas atriales [auriculares]: ascendentes, variables en su Fig. 76-25. Arterias del corazón. Vista anterolateral izquierda. disposición, delgadas y de trayecto rectilíneo; se las divide en: – Arterias anteriores, en relación con la aurícula [orejuela] derecha; una de ellas se distingue a menudo por su longitud: la rama del nodo sinoatrial, que irriga al nodo sinoatrial en el 55% de los casos. – Ramas atriales [auriculares] para la cara derecha, que ascienden por la cara lateral de la aurícula derecha. – Rama atrial intermedia, para la cara posterior del atrio [aurícula] derecho. C. Ramas ventriculares: son descendentes, a menudo sinuosas, más voluminosas que las precedentes. Se distinguen: – Las arterias ventriculares anteriores: entre ellas se distingue la rama del cono arterioso, que lo irriga desde la derecha. R. circunfleja de la a. coronaria izquierda Seno coronario R. posterior del ventrículo izquierdo V. cava inferior R. interventricular posterior V. interventricular posterior A. coronaria derecha R. marginal derecha Fig. 76-26. Arterias del corazón. Vista inferior. 882 Sistema cardiovascular La rama marginal derecha, de trayecto casi horizontal, en dirección a la punta del corazón. – Las ramas atrioventriculares, menos voluminosas, más cortas; las ramas que están destinadas a la cara inferior del ventrículo derecho descienden desde el surco coronario. También del surco coronario, pero con dirección ascendente, se origina la rama del nodo atrioventricular. En forma inconstante, la coronaria derecha, puede dar origen a la rama posterolateral derecha que irriga parte de la cara inferior del ventrículo izquierdo. D. Ramas interventriculares septales: provienen de la rama interventricular posterior y se profundizan en el septo [tabique], cuyos tercios posterior e inferior irrigan. – Ramas terminales Corresponden a las arterias que nacen de la coronaria derecha en el segmento interventricular posterior. Existen numerosas variaciones. Cuando la arteria interventricular posterior depende de la arteria coronaria derecha, que es la disposición más frecuente, da origen a: – Ramas para la pared inferior del ventrículo derecho. – Ramas interventriculares septales posteriores, cuyo territorio se extiende al tercio posterior del tabique interventricular. – Ramas para la cara inferior del ventrículo izquierdo. Variaciones y anomalías Se refieren al origen, al calibre y a la distribución de las arterias coronarias. Origen Por un tronco único: más o menos alto por encima de las valvas semilunares. A veces, con muy escasa frecuencia, de una arteria pulmonar. Calibre Existe siempre un equilibrio entre las dos arterias. Cuando su calibre no es igual, la hipertrofia de una compensa la disminución de calibre de la otra. Distribución Las variaciones son numerosas. Interesan: – La longitud del tronco inicial. – El tipo de terminación (trifurcación de la arteria coronaria izquierda). – El punto de terminación en la cara anterior o en la inferior del corazón. – Cuando la arteria circunfleja izquierda es corta y no llega a la cruz del surco coronario con los surcos interauricular e interventricular, la coronaria derecha envía ramas más largas hacia el sector izquierdo y viceversa. – La importancia de las ramas atriales [auriculares] izquierdas, destinadas al atrio [aurícula] derecho. El desarrollo de la cirugía del corazón ha permitido documentar el número de las variaciones o anomalías arteriales comprobadas y descritas. Acompañan a menudo a las malformaciones cardíacas congénitas (Dubost). Distribución intramiocárdica. Territorios coronarios La red arterial del músculo cardíaco es extremadamente rica en la medida de las necesidades energéticas de este músculo. La de los ventrículos con paredes más gruesas es más densa que la de los atrios [aurículas]. Dos problemas anatómicos tienen particular importancia por su interés fisiológico y fisiopatológico: el del territorio respectivo de cada una de las dos arterias coronarias y el de las anastomosis entre las dos fuentes de sangre arterial. La importancia de estos problemas está materializada en numerosos trabajos anatómicos. Las técnicas que se han puesto a punto para resolverlos son, esencialmente: la disección, el examen de piezas diafanizadas por método de Spalteholtz, la inyección de productos radiopacos (Mouchet), la inyección de sustancias plásticas que permiten la corrosión del corazón (Latarjet, Ruiz Liard, Niveiro, entre otros), las coronariografías en el ser vivo. Territorios de las arterias coronarias Teniendo en cuenta las variaciones que se han descrito antes, se puede decir que cada arteria coronaria irriga el lado del corazón correspondiente, pero cada lado del corazón toma una parte de su vascularización de la arteria opuesta (fig. 76-27). Por último, el tabique del corazón depende de las dos coronarias. Más exactamente: – La coronaria derecha irriga el atrio [aurícula] derecho, los tres cuartos derechos e inferiores del ventrículo derecho (incluido el músculo papilar posterior), la mitad derecha de la cara inferior del ventrículo izquierdo (comprendida la mitad del músculo papilar posterior izquierdo) y el tercio posterior del septo [tabique] interventricular. La arteria coronaria derecha irriga con mayor frecuencia ambos nodos del sistema de conducción cardíaca y el fascículo atrioventricular. – La coronaria izquierda irriga el atrio [aurícula] izquierdo y una parte del atrio [aurícula] derecho (variable), el tercio izquierdo de la pared anterior del ventrículo derecho (incluyendo el músculo papilar anterior), el ventrículo izquierdo, salvo la parte correspondiente a la coronaria derecha y los dos tercios anteriores del tabique interventricular. Es imposible determinar la parte que corresponde a las dos coronarias en lo que concierne al septo [tabique] interatrial, cuya irrigación arterial es deficiente. Anastomosis Su existencia anatómica es indudable. Tienen un valor fisiológico discutible, dado que no pueden contrarrestar una obstrucción súbita de la otra coronaria. Se pueden dividir en: A. Anastomosis de las ramas de una misma coronaria entre sí. B. Anastomosis intercoronarias entre la derecha y la izquierda: son las más importantes. Se las encuentra, por orden de frecuencia decreciente: – En el septo [tabique], en la pared de los ventrículos. – En el vértice del corazón. – En la porción posterior del surco coronario. – En el cono arterioso. – En la pared anterior de la aorta. C. Anastomosis microscópicas intramiocárdicas, profundas. Corazón 883 M. papilar anterior Ventrículo izquierdo M. papilar anterior Ventrículo derecho M. papilar posterior M. papilar posterior M. papilar septal Septo [tabique] interventricular Fig. 76-27. Territorios ventriculares de las arterias coronarias. En azul, el territorio de la arteria coronaria derecha. En rojo, el territorio de la arteria coronaria izquierda. En violeta, los territorios comunes a las dos arterias. D. Anastomosis extramiocárdicas: con los vasos del mediastino y los vasa vasorum de los grandes vasos (Lascano, Ruiz Liard). Estas anastomosis pueden desarrollarse de modo considerable en caso de obliteración progresiva de una rama o bien del tronco de una de las dos arterias coronarias. Venas del corazón Su disposición no reproduce la de las arterias (figs. 76-25 y 76-26). Comprenden un conjunto principal (vena cardíaca magna y seno coronario) y un grupo de venas independientes (pequeñas venas del corazón y venas cardíacas mínimas). Vena cardíaca magna y seno coronario La vena interventricular anterior se origina a la derecha de la punta del corazón, en el surco interventricular anterior, cerca de la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda. Sigue su borde derecho, la cruza por adelante, luego se separa para alcanzar la arteria circunfleja izquierda (triángulo de Mouchet) y se continúa como vena cardíaca magna, luego de recibir a la vena marginal izquierda. Recorre entonces el surco coronario, situada en sentido superior a la arteria circunfleja. Algo antes de llegar a la cruz de la cara inferior se dilata bruscamente y forma el seno coronario. El límite entre las dos partes venosas está marcado en el interior del vaso por un pliegue incompleto, denominado válvula del seno coronario [de Vieussens]. El seno coronario tiene por encima la cara inferior del atrio [aurícula] izquierdo. Está situado en la cara inferior del corazón. Mide aproximadamente 3 cm de largo y termina en el atrio [aurícula] derecho por el orificio del seno coronario, provisto de la válvula del seno coronario [de Tebesio] por abajo y lateral al nodo atrioventricular. Afluentes La vena cardíaca magna recibe las venas de la pared anterior de los ventrículos y de la pared interventricular a través de la interventricular anterior. También recibe ramos auriculares izquierdos, entre los cuales la vena oblicua del atrio [aurícula] izquierdo [de Marshall] representa allí todo lo que resta de la vena cava superior izquierda, que el seno coronario prolonga hasta el atrio [aurícula] derecho. El seno coronario recibe a veces la vena oblicua del atrio [aurícula] izquierdo; luego, la vena posterior del ventrículo izquierdo, la vena interventricular posterior y, por último, la vena cardíaca menor, procedente del borde derecho del corazón por la porción derecha del surco coronario. Venas cardíacas anteriores y vena cardíaca menor Son venas que transcurren por la superficie del miocardio y que desembocan en forma aislada en el atrio [aurícula] derecho a nivel del surco coronario por pequeños orificios denominados foramina. Las más voluminosas son las venas ventriculares derechas. Venas cardíacas mínimas [de Tebesio] Se originan en las paredes cardíacas y no aparecen en la superficie del corazón pues se abren directamente en las cavidades por pequeños orificios. Algunos de estos orificios desembocan en las cavidades izquierdas, mezclando sangre “venosa” con sangre “arterial” de la circulación mayor (Pouilhes). Linfáticos del corazón Se los denomina subendocárdicos, intramiocárdicos y subepicárdicos. Es sumamente difícil poner de manifiesto a los primeros. Los segundos, descritos por Aagard, existen en estado de capilares ampliamente anastomosados. Solo la red subepicárdica puede describirse con exactitud. Esta comprende: – Un conjunto izquierdo constituido por troncos que siguen el surco coronario, el surco interventricular anterior, y que se reúnen en la unión de estos surcos. Dan origen a un colector principal izquierdo, que sigue el borde izquierdo del tronco pulmonar. Emergiendo de la base del corazón por su parte posterosuperior, alcanza los nodos traqueobronquiales inferiores por la vía del resto del mesocardio posterior (Ruiz Liard y Pedemonte). – Un conjunto derecho, originado en la cara inferior del corazón, donde reúne los troncos linfáticos emanados del corazón derecho. Recorren de atrás hacia adelante la porción derecha del surco coronario y dan origen a un colector principal derecho. Este se desliza entre la aorta y el tronco pulmonar, pasa por delante de la aorta y termina en los nodos linfáticos mediastinales anteriores derechos. 884 Sistema cardiovascular N. vago derecho Tronco simpático derecho N. vago izquierdo Tronco simpático izquierdo Ramo inferior del plexo cardíaco Fig. 76-28. Plexo cardíaco. En el trayecto de estos diversos troncos linfáticos se ven, a veces, pequeños nodos linfáticos, en particular contra los grandes vasos de la base. RELACIONES Se estudian en conjunto con las relaciones del pericardio). INERVACIÓN DEL CORAZÓN Está asegurada por los dos sistemas, simpático y parasimpático, del sistema nervioso autónomo. Comprende tres partes: – Los nervios cardíacos del simpático y del vago. – Los plexos cardíacos donde estos nervios se reúnen. – Los nervios cardíacos originados en esos plexos. Nervios cardíacos del simpático y del vago Nacen lejos del corazón y son netamente distintos entre sí (fig. 76-28). Nervios cardíacos del simpático Están representados por tres nervios que tienen su origen en los ganglios cervicales, superior, medio e inferior del tronco simpático. Los nervios cardíacos cervical superior y medio siguen a las arterias carótidas y contribuyen a formar los plexos cardíacos, pasando detrás de la aorta. El nervio cardíaco cervical inferior, más posterior y más corto, llega también por detrás de la aorta. Nervios cardíacos del vago Se distinguen igualmente nervios cardíacos cervicales superiores e inferiores y nervios cardíacos torácicos. Estos son más difíciles de identificar que los nervios cardíacos del simpático, por el mayor número de raíces nerviosas que los forman. Los primeros nacen del segmento cervical del vago, a alturas variables. Los segundos provienen del nervio laríngeo recurrente a la derecha y del vago intratorácico a la izquierda. En cuanto a los nervios torácicos, se originan del nervio laríngeo recurrente a la izquierda y del vago intratorácico a la derecha. La mayor parte de los nervios cardíacos del vago (pero no todos) pasan delante de la aorta. Plexos cardíacos Llegados al arco aórtico, los nervios cardíacos del simpático y del vago se comunican ampliamente entre sí (fig. 76-28). Forman Corazón 885 un plexo superficial anterior, preaórtico, y un plexo profundo posterior, retroaórtico. Estos dos plexos se comunican entre sí por ramas que pasan debajo del arco aórtico. Así se constituye un grupo nervioso, el plexo subaórtico. Este se halla situado medialmente al ligamento arterioso, arriba y a la derecha de la arteria pulmonar izquierda. El ganglio cardíaco superior [Wrisberg], cuando existe, se encuentra aquí; el ganglio cardíaco inferior está situado a nivel de la cara posterior del atrio [aurícula] izquierdo [plexo ganglionado de Perman]. Ramos de los plexos cardíacos Se disponen en dos grupos, donde los nervios continúan comunicándose ampliamente. Nervios de la raíz [pedículo] arterial Estos se reúnen alrededor de la aorta y del tronco pulmonar, tanto delante como atrás de estos. Son nervios mixtos en los que se reúnen fibras vagales y simpáticas. Por el estudio de su desarrollo se ha demostrado que estas fibras se originan en la parte superior de los troncos de donde emanan. Llegados a la base del corazón, los nervios de la raíz [pedículo] arterial se agrupan alrededor de las arterias coronarias, para las cuales constituyen una vaina nerviosa densa. Se notará que los nervios de las arterias coronarias pertenecen al grupo nervioso de la raíz [pedículo] arterial. Todos nacen en los plexos preaórtico y subaórtico. Es posible alcanzarlos quirúrgicamente sea alrededor de una u otra de las arterias coronarias o en los plexos de origen, en particular del plexo preaórtico (Amulf ). Nervios de la raíz [pedículo] venosa Proceden de las porciones inferiores (intratorácicas) del vago y del tronco simpático. Pasan por detrás de la bifurcación del tronco pulmonar. Algunos llegan al miocardio siguiendo la vena cava inferior; otros siguen la cara posterior del atrio [aurícula] izquierdo, del atrio [aurícula] derecho o la cara inferior de los ventrículos. Estos nervios tienen un trayecto independiente del de las arterias del corazón y abordan a este penetrando por la persistencia del resto del mesocardio posterior. Distribución intracardíaca Comprende una red subepicárdica superficial y redes profundas que se unen en el miocardio para constituir una red subendocárdica. En su trayecto, los nervios del corazón presentan numerosos engrosamientos, a menudo microscópicos. 77 Pericardio El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazón, a la raíz arterial que parte de él y a las raíces venosas que a él llegan. El pericardio está formado por dos partes: – El pericardio fibroso. – El pericardio seroso. PERICARDIO FIBROSO Es un saco en forma de cono o de pirámide hueca (fig. 77-1), con base inferior y vértice superior (fig. 77-2). Exteriormente se presenta blanquecino, formado por fibras entrecruzadas u orientadas de manera diversa. Su cara externa está tapizada, sobre todo por adelante y a los lados, por formaciones adiposas, a menudo espesas. Su cara interior o profunda está tapizada por la hoja parietal del pericardio seroso. Sus dimensiones varían con la edad y, según los individuos, dependen de las dimensiones del corazón y de los grandes vasos. Se pueden describir: una base, cuatro caras (anterior, posterior, derecha e izquierda) y un vértice. Base Se aplica sobre la convexidad del diafragma (fig. 77-3). Existe aquí una zona de adherencia que corresponde al folíolo anterior del centro tendinoso del diafragma. El contacto del pericardio sobre el diafragma adopta una forma irregularmente triangular, cuyo vértice está a la izquierda y su base, a la derecha. En la parte anterior de este triángulo, las fibras tendinosas del músculo y las fibras pericárdicas están íntimamente reunidas. El borde posterior e izquierdo del triángulo pasa algo por delante de la escotadura del centro tendinoso. El borde derecho es ligeramente oblicuo hacia atrás y medialmente, en la unión de los folíolos anterior y derecho. En la base del pericardio, su ángulo posterior y derecho corresponde a la vena cava inferior, que penetra en el atrio [aurícula] derecho luego de un trayecto intrapericárdico muy corto. Una gran parte de esta base del pericardio queda separada del diafragma por un tejido conectivo: se lo denomina “espacio de Portal”. Esta es la región del mediastino, situada por detrás de la zona de adherencia del pericardio al diafragma. Es un ángulo diedro delimitado por el centro tendinoso, de manera parcial; el pericardio, por arriba, y el esófago por atrás. Cara anterior Se extiende desde el diafragma, por abajo, hacia la raíz vascular de la base del corazón, por arriba. Esta cara del pericardio tiene una forma triangular, cuyo ángulo más agudo es inferior e izquierdo y corresponde al vértice del corazón. Como la cara correspondiente del corazón, esta se extiende oblicua de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. Está, pues, más alejada de la pared torácica en su parte superior. La cara fibrosa anterior es bastante delgada para que se perciba a su través la saliente de Aorta ascendente A. pulmonar derecha Seno transverso Seno oblicuo Atrio izquierdo Ventrículo izquierdo Fig. 77-1. Corte sagital esquemático del corazón. Disposición general del pericardio (según Milhiet).