Anatomia 2 PDF - Sistema Circolatorio

LEZIONE 8-9 Sistema circolatorio: cuore e vasi Il nostro sistema circolatorio è costituito da: CUORE: una pompa che va ad imprimere al nostro sangue una pressione che gli permette di fluire in un sistema di tubazioni. È una pompa doppia, in cui la parte di destra e quella di sinistra f...

LEZIONE 8-9 Sistema circolatorio: cuore e vasi Il nostro sistema circolatorio è costituito da: CUORE: una pompa che va ad imprimere al nostro sangue una pressione che gli permette di fluire in un sistema di tubazioni. È una pompa doppia, in cui la parte di destra e quella di sinistra funzionano separatamente. SISTEMA DI TUBAZIONI: questo serve per assicurare il rifornimento di ossigeno in tutto il nostro corpo e l’espulsione dell’anidride carbonica Il cuore è collegato a due sistemi di tubature: ➔ Piccola circolazione: il sangue povero di ossigeno, dalla vena cava superiore o inferiore (a seconda della posizione dell’organo), viene trasportato all’atrio di destra, pompato al ventricolo di destra e raggiunge successivamente i polmoni. Compito piccola circolazione: ossigenare il sangue pompato dall’atrio al ventricolo destro e trasportato attraverso le arterie polmonari ai polmoni. Una volta arrivato nell’alveolo avviene lo scambio). ➔ Grande circolazione: deputata a trasportare e a distribuire il sangue ossigenato a tutti gli organi (cuore incluso) (Parte sinistra: sangue che è stato ossigenato dalla vena polmonare, passa dall’atrio al ventricolo di sinistra, e viene poi mandato poi in circolo nel corpo attraverso una grande arteria (aorta). Abbiamo tre diverse tipologie di tubazioni: ➔ ARTERIE: portano il sangue ricco di ossigeno dal cuore agli altri organi. ➔ VENE: portano il sangue ricco di anidride carbonica dagli altri organi al cuore. ➔ CAPILLARI: portano e raccolgono il sangue in ogni punto del corpo. MEDIASTINO, GENERALITÀ TOPOGRAFICHE Si trova nella regione centrale, al di sotto dello sterno. Comunica posteriormente con le vertebre toraciche della colonna vertebrale e lateralmente tra le cavità pleuriche. Il piano toracico trasverso (o l’angolo sternale) lo dividono in due parti: superiore e inferiore Il mediastino inferiore può essere diviso in Mediastino superiore Mediastino anteriore. Mediastino medio: occupato dal nostro cuore. Mediastino posteriore: comunica da una parte con la nostra colonna vertebrale e dall’altra con l’esofago. 1  ➔ Il nostro cuore è il viscere più rilevante del Mediastino inferiore/medio; questo è spostato leggermente a sinistra. ➔ Il cuore è contenuto all’interno della cavità pericardica. PERICARDIO All’interno della cavità pericardica non vi è una pressione negativa e, inoltre, quest’ultima non è così grande come quella dei polmoni i quali cambiano molto di più le proprie dimensioni (il cuore, infatti, non cambia le sue dimensioni, se si dovesse verificare una cosa simile si tratterebbe di una condizione di tipo patologico) Non è un foglietto come la pleura, ma è costituito da due tipi di avvolgimenti: ➔ Pericardio fibroso: quello più esterno, si tratta di un sacco fibroso con un’unica parete che si salda al diaframma e all’avventizia dei grandi vasi. È un tessuto di tipo connettivo elastico che dà protezione al cuore. Ha una certa rigidità, ma allo stesso tempo è elastico per far sì che avvenga il movimento cardiaco. ➔ Pericardio sieroso: quello più interno. È un sacco con doppia parete che si salda al pericardio fibroso (si tratta di foglietto parietale) e al muscolo cardiaco (foglietto viscerale o Epicardio). Il pericardio sieroso viscerale ricopre la parte muscolare del cuore. Tra i due foglietti vi è un liquido pericardico per evitare che tra questi si generi attrito. Se apriamo la gabbia toracica, spostiamo i polmoni, vediamo una struttura biancastra che è il sacco del pericardio fibroso che ricopre il cuore, questo è inferiormente attaccato al diaframma e di sopra ai grandi vasi. 2 La sacca fibrosa serve a contenere il nostro cuore e ancorarlo al diaframma e agli organi vicini, limita anche il movimento dei grandi vasi; serve a tenere tutto nella giusta posizione. SCHEMINO RIASSUNTIVO: FUNZIONI DEL PERICARDIO SIEROSO→ liquido pericardico FUNZIONI DEL PERICARDIO FIBROSO: ➔ Parziale contenimento ➔ Ancoraggio al diaframma e organi vicini ➔ Limita i movimenti dei vasi MIOCARDIO È il tessuto muscolare cardiaco. ➔ Ha proprietà intermedie: è un muscolo striato ma è dotato di una contrazione involontaria. ➔ È caratterizzato da contrazione involontaria. ➔ È responsabile della ritmicità del cuore. Le cellule del miocardio prendono il nome di miocardiociti CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE: Miocardiociti: sono delle cellule piuttosto piccole, hanno una forma cilindrica, con estremità a volte divaricate ad Y. Questi (detti anche miocardiociti) presentano un unico nucleo centrale e sono unite tra di loro tramite delle giunzioni cellulari specializzate dette DISCHI INTERCALARI (o strie scalariformi). Le fibrille muscolari cardiache sono molto più piccole rispetto alle fibre scheletriche. Ogni fibrocellula cardiaca possiede miofibrille organizzate e un aspetto striato conferito dall’allineamento di strutture chiamate SARCOMERI. DISCHI INTERCALARI Sono unicamente presenti nel tessuto muscolare cardiaco Hanno un aspetto dentellato dovuto all’interdigitazione tra il sarcolemma (=membrana connettivale che avvolge le fibre muscolari) di due miocardiociti. Legano insieme le miofibrille di due cellule adiacenti cosicché le cellule muscolari possano contrarsi simultaneamente (con la massima efficienza) A livello di un disco intercalare le membrane cellulari di due miocardiociti sono unite da desmosomi (connessioni) che contribuiscono a stabilizzare la posizione e a mantenere la struttura tridimensionale del tessuto. Possiedono delle giunzioni aderenti specializzate dette FASCE ADERENTI. 3 POSIZIONE DEL CUORE (facce, margini) Il cuore ha una forma più o meno conica e vi si possono distinguere: Faccia sternocostale Base Faccia polmonare sinistra 1 BASE (aspetto posteriore) 1 APICE (punta infero-laterale) 4 FACCE sterno-costale, diaframmatica e polmonari (due) Margine 4 MARGINI destra, inferiore (acuto), sinistra ottuso (ottuso) e superiore. Faccia polmonare destra Margine acuto Faccia diaframmatica A livello della superficie esterna del cuore si notano due solchi, che segnano i limiti fra le cavità interne che lo costituiscono. Questi due solchi sono riempiti da grasso e sono caratterizzati dal passaggio delle arterie coronarie per irrorare il cuore. Riconosciamo: ➔ Solco atrioventricolare o coronario (forma una corona): divide gli atri dai ventricoli ➔ Solco interventricolare: divide i due ventricoli. 4 Dov’è posizionato il nostro cuore? Rispetto alla linea medio-sternale, due terzi del nostro cuore si trovano nella parte sinistra e un terzo nella parte destra. Peso: circa 250-300 grammi Lunghezza: 12 cm Larghezza: 9 cm. Il cuore è caratterizzato da: Base: rivolta in alto, indietro e a destra (rivolta verso la colonna vertebrale). Comprende le origini dei vasi principali e le superfici superiori. Apice: è situato in avanti (quinto spazio intercostale→ itto cardiaco), in basso e a sinistra. Corrisponde all’estremità arrotondata del cuore. 5 Il cuore non cambia molto le sue dimensioni (come, invece, fanno i polmoni), ma cambia la sua posizione negli atti respiratori e fra la posizione eretta e quella supina. → nel momento in cui si ha un cambiamento di dimensioni, si tratta di condizioni patologiche. La parte del pericardio fibroso è agganciata al diaframma, il quale con le sue contrazioni e rilassamenti, sposta il nostro cuore. Lo stesso accade se stiamo in piedi o sdraiati, in quanto influisce la gravità. In funzione della sua forma e dei rapporti che contrae, a livello del cuore si distinguono: FACCIA ANTERIORE (STERNO-COSTALE) ➔ Atrio e ventricolo destro. ➔ Poco del ventricolo sinistro e del suo apice. ➔ Auricola sinistra ➔ Aorta ascendente ➔ Vena cava superiore ➔ Tronco polmonare FACCIA POSTERIORE (BASE): è diretta superiormente, posteriormente e verso la spalla di destra. ➔ Atrio sinistro con le quattro vene polmonari ➔ Ventricolo sinistro ➔ Parte dell’atrio destro con la vena cava superiore e inferiore. 6  FACCIA INFERIORE (DIAFRAMMATICA)→ ricorda di più la struttura del cuore che siamo portati ad immaginare. ➔ Ventricolo sinistro con apice ➔ Parte del ventricolo destro ➔ Parte atrio destro con Vena Cava Inferiore CONFORMAZIONE INTERNA DEL NOSTRO CUORE: ATRI: sono due. Sono delle cavità cuboidi e si trovano a livello postero-superiore. Sono deputati a raccogliere il sangue che proviene dalla circolazione o sistemica (sinistra) o polmonare (atrio di destra) per poi convogliarlo ai rispettivi ventricoli. VENTRICOLI: cavità di forma conoidale. a livello antero-inferiore. Sono deputati a spingere il sangue che deriva dagli atri verso i grandi vasi (o tronco polmonare, arterie polmonari, o verso l’aorta). L’atrio e il ventricolo di destra comunicano tra di loro grazie alla valvola tricuspide. L’atrio e il ventricolo di sinistra comunicano tramite la valvola bicuspide. In entrambi i casi di tratta di orifizi atrio-ventricolari. ATRIO DI DESTRA L’atrio di destra riceve sangue venoso da Vena cava e cardiache, ed è caratterizzato da: 7  Una parete muscolare sottile, liscia Un’auricola e da muscoli che sembrano dei capelli: MUSCOLI PETTINATI Fossa ovale Orifizio del seno coronario Nel momento in cui l’atrio di destra è riempito di sangue, vi è una pressione maggiore e la cuspide si apre facendo fluire tale sangue verso il ventricolo di destra. VENTRICOLO DI DESTRA riceve il sangue dall’atrio di destra, sangue che passa attraverso l’orifizio atrio-ventricolare grazie alla valvola tricuspide (chiamata così poiché è caratterizzata da tre cuspidi). queste tre non sono attaccate direttamente ai muscoli della parete del ventricolo (sono dei muscoli particolari), ma al ventricolo tramite delle corde che vengono chiamate corde pentine→ Esse si stirano quando i muscoli si contraggono e si aprono quando il muscolo si rilassa. ha una parete muscolare molto più spessa rispetto all’atrio di destra in quando il sangue fluisce con una certa pressione dall’atrio al ventricolo. ha una struttura che viene definita trabecole carnee il ventricolo deve trasportare il sangue fino al tronco polmonare, e quindi alle arterie polmonari per far sì che il sangue venga ossigenato→ invia sangue venoso al tronco polmonare (arterie polmonari) Il passaggio del sangue dal ventricolo di destra al tronco polmonare avviene tramite una valvola chiamata semilunare (perché formata da tre semilune) ATRIO DI SINISTRA : caratterizzato da una parete molto sottile e molto liscia. ben visibile l’auricola come passa il sangue dall’atrio al ventricolo di sinistra? Abbiamo la valvola bicuspide, simile alla tricuspide, ma con una cuspide in meno (chiamata anche mitrale) il sangue nell'aorta passa attraverso la valvola semilunare aortica. Nella fase prenatale l’atrio di destra comunica con quello di sinistra attraverso la regione del forame ovale, in quanto si viene a formare un setto caratterizzato da una pressione maggiore nell’atrio destro rispetto al sinistro. Nel momento della nascita, quando entra l’aria nei polmoni del bambino la pressione cambia e quindi il setto va a chiudere questa regione, il forame si chiude andando a formare la cosiddetta fossa ovale. VENTRICOLO DI SINISTRA: il sangue deve passare dall’atrio di sinistra al ventricolo di sinistra e lo fa attraverso la bicuspide (due cuspidi) VALVOLE Il cuore presenta due tipologie di valvole che presentano una diversa forma e meccanismo di movimento. Esse sono importanti per garantire il passaggio di sangue tra atrio e ventricolo impedendone il reflusso. ➔ ATRIO-VENTRICOLARI (tricuspide destra e bicuspide sinistra→ mitrale): costituite da lembi fibrosi triangolari detti cuspidi, con base inserita sull’anello fibroso delimitante l’orifizio atrio-ventricolare e apice connesso tramite le corde tendinee ai muscoli papillari del ventricolo. Parole da ricordare: 1. Anello fibroso 2. Cuspidi 3. Corde tendinee 4. Muscoli papillari Corde tendinee e muscoli papillari= per evitare il ribaltamento quando le valvole si chiudono. 8  ➔ SEMILUNARI (polmonare, aortica): la semilunare aortica è sempre fatta a semiluna, e serve a far passare il sangue all’atrio dell’aorta e poi al circolo sistemico La loro apertura e chiusura è regolata esclusivamente da gradienti pressori: PASSIVA (→ dipende dal gradiente di concentrazione dato dall’arrivo del sangue) E NON ATTIVA. Con l’avanzare dell’età potrebbero verificarsi delle valvulopatie→ le valvole, ad oggi, Il ventricolo di sinistra è grande e tondeggiante. Tra i due ventricoli abbiamo il setto interventricolare, quando il ventricolo di destra si contrae e schiacci sul setto, questa contrazione va ad incidere anche sul ventricolo di sinistra. Se immaginiamo di spaccare il cuore: setto interventricolare molto ben visibile La maggior parte del cuore è data dal ventricolo sinistro. FUNZIONE VALVOLE Garantiscono il passaggio del sangue atrio-ventricolo Impediscono il reflusso Esse si aprono solo quando l’atrio si è completamente riempito di sangue Caratterizzate da un anello fibroso Sistole e diastole Sistole= contrazione Diastole= rilassamento il cuore si trova sempre sia in sistole e in diastole→ la contrazione avviene sempre con un certo ritmo e alternata ➔ La pressione maggiore a livello atriale fa sì che avvenga il rilassamento del muscolo papillare, che porta all’apertura della valvola atrio-ventricolare ➔ Pressione > livello atriale→ sistole atriale. Sangue= fluisce da una zona a pressione maggiore ad una a pressione inferiore. ➔ Quando tutto il ventricolo si è riempito, ho una pressione maggiore a livello del ventricolo. ➔ Contrazione muscoli papillari→ si stirano le corde tendinee → si chiude la valvola per evitare il reflusso → a livello del ventricolo abbiamo la sistole e dell’atrio la diastole. ➔ Una volta che il ventricolo si è riempito, il sangue deve essere convogliato o verso l’aorta o verso le vene polmonari. ➔ Quando ho la sistole ventricolare si apre la valvola semilunare che fa defluire il sangue da zone a pressione maggiore a zone a pressioni inferiore. ➔ Quando il sangue è defluito, per evitare il reflusso, si richiude anche la valvola semilunare Tutto questo avviene in maniera continua alternata. RIASSUMENDO: Nel momento stesso che gli atrii si contraggono per mandare nei ventricoli il sangue (→ sono in sistole), i ventricoli, per poter raccogliere nel proprio volume il sangue che arriva dagli atri, sono in diastole. Dopodiché il sangue che è sceso dall’atrio al ventricolo, e gli altri atrii si devono riempire di nuovo di sangue e così i ventricoli si contraggono (→ sistole) e gli atrii vanno in diastole. Durante la sistole ventricolare il sistema di conduzione fa contrarre i muscoli papillari che, accorciandosi, fanno tendere le corde tendinee. Questo fenomeno non avverrebbe se le corde fossero direttamente attaccate alla parete dei ventricoli. 9  ➔ Cuspidi: lembi fibrosi, hanno le basi inseriti nell’anello fibroso delimitante l’orifizio- atrioventricolare, si legano tramite le corde tendinee ➔ Corde tendinee: garantiscono che la valvola non si ribaldi e quando il muscolo papillare si contrae queste corde si tirano e di conseguenza la valvola si chiude ➔ Muscoli papillari: appendici di muscolatura cardiaca che protrudono all'interno delle cavità ventricolari. Sono la sede d'inserzione delle corde tendinee e quindi impediscono ai lembi delle valvole atrioventricolari di prolassare durante la sistole ventricolare. TRICUSPIDE→ tra atrio e ventricolo destro BICUSPIDE (detta anche MITRALE)→ tra atrio e ventricolo sinistro La trabeculatura fa in modo di creare dei vortici tra la parete del ventricolo e la parte posteriore della valvola facendo in modo che ci sia un minimo spazio in cui si depositerà il sangue quando c’è la sistole. 10 VALVOLA AORTICA E POLMONARE (semilunari) Si trovano tra il ventricolo e la grande arteria Le tre valvole semilunari sono lembi fibrosi a concavità superiore che si staccano dalla parete del vaso e delimitano con essa una tasca semilunare detta seno. Non hanno cuspidi né corde tendinee Valvola semilunare aortica: le arterie coronarie non nascono dalla parete toracica ma dalla valvola semilunare aortica. Le arterie coronarie sono il primo ramo fondamentale dell’aorta e questo ha una ragione in quanto il sangue entra nelle arterie coronarie quando il ventricolo in quel momento è in diastole. Le valvole sono circondate da fasci e anelli di tessuto connettivo fibroso→ questi fasci non circondano solo le valvole, ma separano anche gli atri dai ventricoli. ➔ Parliamo di scheletro del cuore: si tratta di un addensamento di connettivo, non contrattile e meno sensibile alla depolarizzazione (come quello che hanno i cardiomiociti) che avvolge le quattro valvole. SCHELETRO FIBROSO DEL CUORE Formato da fibre elastiche e collagene Stabilizza e rinforza le valvole Tiene aperti gli orifizi valvolari e fornisce attacco alle cuspidi Dà sostegno fisico a miocardiociti, vasi e nervi Fornisce elasticità al cuore per farlo tornare nella posizione originaria Distribuisce le forze di contrazione È un “isolante” elettrico che separa gli atrii dai ventricoli che devono contrarsi separatamente ed in sequenza. La connessione funzionale tra i due sistemi muscolari (atri e ventricoli) è assicurata dal sistema di conduzione del cuore. Il cuore è un muscolo striato ma non volontario. Ogni cellula si unisce all’altra tramite una regione costituita da dischi intercalari. I dischi intercalari lo distinguono dal muscolo striato scheletrico volontario. SISTEMA DI CONDUZIONE SPECIFICO Particolare tessuto miocardico (miocardio specifico) Peculiari proprietà delle cellule miocardiche Fibre capaci di autoeccitarsi e di trasmettere l’eccitazione con velocità di conduzione dello stimolo maggiore rispetto alle fibre del miocardio comune. 11  Permette di collegare la muscolatura atriale e quella ventricolare. Funzionalmente il cuore è formato da 2 pompe separate: una di destra e una di sinistra. Ogni pompa a sua volta è formata da una POMPA DI INNESCO→ Atrio e da una POMPA DI POTENZA→ Ventricolo. Le pompe d’innesco atriali completano il riempimento delle pompe di potenza ventricolari le quali forniscono la corretta pressione al sangue per poter defluire attraverso l’arteria polmonare e l’aorta. ARTERIE CORONARIE Avvolgono il cuore e forniscono il sangue a tutti i miocardiociti Si diramano in tutta la superficie del cuore Si ritrovano a livello del solco coronale poiché devono andare ad ossigenare tutto il cuore Vascolarizzano il cuore e sono arterie terminali (non hanno degli sbocchi). liquido di contrasto di coronarografia fa vedere un’arteria coronaria in salute -> 3 arterie coronarie Coronaropatia= ostruzioni a livello delle coronarie Da dove nascono le coronarie? Nascono dalle valvole semilunari aortiche→ il sangue entra nelle arterie coronarie quando abbiamo la diastole ventricolare. ➔ Arteria coronaria di sinistra: piccolo ramo che si divide in due rami che vanno anteriormente e posteriormente rispetto al nostro cuore => posteriormente si dirama in un ramo circonflesso mentre anteriormente vi è un ramo anteriore interventricolare che scende lungo tutto il solco coronario. ➔ Arteria coronaria di destra: ha un unico ramo principale→ ramo che si dirama in ramo atriale, marginale di destra ed interventricolare posteriore ma vi è comunque un ramo principale unico Tipologie: ➔ Arteria coronaria di sinistra: irrora la maggior parte dell’atrio di sinistra e del ventricolo di sinistra e la maggior parte del setto interventricolare (compreso il fascio atrioventricolare e i suoi rami) ➔ Arteria coronaria di destra: irrora l’atrio di destra e il ventricolo destro, i nodi seno-atriale e atrio ventricolare, setto Inter atriale, parte dell’atrio sinistra, parte del setto interventricolare e porzione posteriore del ventricolo di sinistra→ muscolo cardiaco completamente irrorato 12 FACCE ARTERIA CORONARIA → faccia anteriore (sternocostale) arteria coronaria di sinistra si divide nel ramo circonflesso dell’arteria e nel ramo interventricolare anteriore discendente arteria coronaria di destra si dirama in un piccolo ramo atriale arteria per il nodo seno-atriale -> deriva dall’arteria coronaria di destra ramo marginale destro dell’arteria coronaria di destra 13  → Faccia posteriore (diaframmatica) Arteria coronaria di destra: 1. Ramo marginale che scende verso l’apice del cuore 2. Ramo interventricolare posteriore→ deriva dall’arteria coronaria di destra Arteria coronaria di sinistra: 1. Rami dell’arteria coronaria di sinistra→ ramo circonflesso, marginale sinistro e il ramo ventricolare posteriore 14 AREE VASCOLARIZZAZIONE Il setto interventricolare viene irrorato da entrambe le coronarie (per i ⅔ dall’arteria interventricolare anteriore discendente di sinistra e ⅓ dall’arteria interventricolare posteriore che viene dalla coronaria di destra) → Controllo calibro delle arterie coronaria La variazione della grandezza del calibro delle arterie è sotto il controllo delle cellule epiteliali, sotto il controllo metabolico e sotto il controllo del sistema autonomo. Arterie coronarie→rami terminali (non hanno dei rami alternativi) Se vi è un’occlusione il sangue non troverà delle strade alternative Se cambia il calibro o la pressione con la quale il sangue defluisce arriverà un quantitativo differente di sangue in riferimento alle cellule del muscolo cardiaco -> patologie a livello cardiaco in quanto si va incontro ad un cambiamento del ritmo cardiaco Coronarografia→ pratica che ci permette di valutare tramite una cannula legata ad una telecamera, il luogo dove si ha un’eventuale ostruzione. 1. coronarografia destra con forma a C → 1-4 (divisione in segmenti) 2. coronarografia sinistra con struttura a V ribaltata→ 5-15 3. L’American Heart Association ha diviso clinicamente ciascuna coronaria in varie parti per un totale di 15 segmenti. CORONARIA DESTRA: 1-4 CORONARIA SINISTRA: 5-15 15 Cosa succede se ho un’occlusione a livello delle coronarie? (Infarto miocardico) succederà che il sangue non passa, la regione rimane senza nutrimento e ossigeno (regione infartuata ) → se l’occlusione è molto forte il cuore potrebbe addirittura completamente rompersi !!! le ostruzioni riguardano il ramo circonflesso della coronaria di sinistra e a livello del tronco principale dell’arteria coronaria di destra e via via in tutti i rami delle coronarie Cosa applicare in caso di problematiche alle problematiche legate alle coronarie? → Applicazione di uno stent Viene inserito sul catetere un palloncino sgonfio con una sorta di rete. Una volta arrivati alla sede dell’occlusione, si gonfierà il palloncino in modo da riallargare il calibro del vaso Dopo di che, si estende la rete e la placca viene spinta verso le pareti dell’arteria Si sgonfia poi il palloncino, si tira via il catetere e rimarrà così la rete → Applicazione di bypass se si ha un’occlusione, si recupera un’arteria non principale e si ricrea un tratto di strada alternativa da far fare al sangue per poter garantire il servizio a tutte le cellule del miocardio. VENE CARDIACHE Seno coronario → grosso vaso che entra nell’atrio di dx (dove entra il sangue venoso di tutto il corpo) Posteriormente → grande vena cardiaca Anteriormente → vena cardiaca marginale Vena posteriore ventricolo sinistro, vena cardiaca media, vena cardiaca marginale di destra e la piccola vena cardiaca 16  → Tra le vene cardiache abbiamo: vena cardiaca magna vena cardiaca parva (a livello dei solchi) vena cardiaca media (a livello posteriore) SISTEMA DI CONDUZIONE E INNERVAZIONE DEL CUORE Come nasce e si propaga l’impulso elettrico nel miocardio? → Capacità contrattile dipende: 1) Sistema intrinseco: sistema di conduzione del cuore→ è formato dai miociti modificati con capacità di auto-eccitarsi 2) Sistema estrinseco: dipende dai rami del sistema nervoso autonomo→ formato da fibre nervose e del sistema parasimpatico e simpatico > SISTEMA DI CONDUZIONE (deve garantire al cuore la propagazione del segnale di eccitazione e contrazione, propagandosi in maniera unidirezionale) !!! COMPITO DI AVVIARE E COORDINARE LA CONTRAZIONE DELLA MUSCOLATRA DI ATRI E VENTRICOLI!!!! È costituito da nodi e cellule muscolari cardiache organizzate in componenti: A livello atrio destro: nodo seno atriale e nodo atrio ventricolare 17  A livello ventricolo destro e sinistro: fascio di his e fibre di Purkinje (vanno a trasmettere impulso elettrico) !!!!!! Questo sistema genere il battito del cuore in maniera autonoma. Le 5 fasi del sistema di conduzione: Fase 1=> attivazione a livello nodo semi atriale -> “inizio attività atriale”. -> atrio deve ricevere il sangue Fase 2=> stimolo parte dal nodo seno atriale fino al nodo atrio ventricolare, impiegando circa 50 m sec -> a livello del nodo seno atriale vi è un ritardo, di circa 100 m sec -> dopo inizia la contrazione atriale, quando è contratto l’atrio, il ventricolo è dilatato (Fase 3) Fase 4=> impulso viaggia lungo setto interventricolare attraverso fascio atrio ventricolare che arriva a tutti i rami del fascio e arriva verso le fibre del Purkinje, attraversando tutti i muscoli capillari che si devono rilassare per fare aprire o chiudere le valvole Fase 5=> impulso è distribuito e trasmesso alla parte ventricolare del cuore dalle fibre del Purkinje. => con la fase 5 la contrazione atriale viene completata, ed inizia così la contrazione ventricolare ECG (ELETTROCARDIOGRAMMA)→ la conduzione dell’impulso genera piccole correnti elettriche nel cuore che diffondono fino alla superficie del corpo dove possono essere registrate graficamente con l’utilizzo dell’elettrocardiografo. → L’elettrocardiogramma è la registrazione grafica dell’attività elettrica del cuore (non delle contrazioni cardiache) Valutare se l’auto eccitazione delle fibre muscolari funziona correttamente e se il cuore sta svolgendo il suo compito di pompa in maniera corretta => va a trafficare le 5 fasi della conduzione → CONDUZIONE ESTRINSECA => a partire dai rami cervicali e toracici si viene a formare il plesso cardiaco che può essere anteriore superficiale sotto l’arco dell’altra e il tronco polmonare, e profondo posteriore situato tra l’arco aortico e la 18 biforcazione tracheale →non sono questi sistemi che generano il battito ma modulano il sistema intrinseco di conduzione controllo centrale che parte dal midollo spinale o dal midollo allungato centri cardioaccelleratori e inibitori che vanno a modulare il battito del cuore in vanno ad agire sul nostro sistema di conduzione intrinseco STIMOLAZIONE SISTEMA NERVOSO ➔ Se si attiva il sistema simpatico aumenta la frequenza cardiaca e quindi la forza di contrazione delle cellule del miocardio→ in generale è sempre vasocostrittore ma nel caso delle arterie coronarie si comporta da vasodilatatore ➔ Se si attiva il sistema parasimpatico, va ad abbassare la frequenza cardiaca in quanto abbiamo bisogno di più sangue ossigenato→ diminuisce la forza di contrazione del sangue→ è un vasodilatatore ma vasocostringe le coronarie. => Il simpatico e il parasimpatico agiscono con specifici recettori diversi tra cardiomiociti e vasi: Cosa succede a livello dei cardiomiociti? Noradrenalina si lega a livello dei cardiomiociti su dei recettori di tipo beta 1→ va ad aumentare la frequenza cardiaca e la velocità di conduzione, contrazione e lusitropia (rilascio contrazione) Acetilcolina si lega ai recettori muscaritici (M2)→ inibisce tutto ciò che attiva le noradrenaline Cosa succede invece a livello dei vasi? Noradrenalina, rilasciata dal simpatico, si lega a recettori alfa-> aumenta contrazione a livello vasi Acetilcolina, rilasciata dal parasimpatico, si lega a recettori muscaritici→inibisce contrazione 19  → Controllo autonomo frequenza cardiaca: La frequenza di base viene stabilita dalle cellule del nodo seno-atriale (sistema di conduzione intrinseco) Può essere modificata dal sistema nervoso autonomo poiché il sistema nervoso autonomo innerva i nodi senoatriale e atrio-ventricolare, la muscolatura atriale e ventricolare, come anche la muscolatura liscia dei vasi sulla quale andrà ad agire poiché ci saranno i recettori per i neurotrasmettitori che vengono rilasciati dal simpatico o parasimpatico Il controllo avviene a livello centrale, a livello del midollo allungato dove ci sono dei recettori che si occupano di inviare il segnale a livello centrale: → Chemiocettori: monitorano l’acidità del sangue e la quantità di anidride carbonica → Barocettori: monitorano la pressione del sangue → Propriocettori: monitorano i movimenti del sangue CUORE ENDOCRINO È in grado di secernere fattori natriuretici→ sono dei fattori endocrini funzionali al corretto funzionamento del cuore. Ci sono diversi peptidi: ANP (agisce sull’ atrio di destra) BNP (agisce sui ventricoli) CNP (agisce sull’endotelio) VASI ARTERIOSI E VENOSI → DIFFERENZE STRUTTURALI E FUNZIONALI: la diversa struttura tra le vene e le arterie corrisponde a due diverse necessità funzionali: 1. Far andare il sangue dal cuore ai capillari 2. Far ritornare il sangue dai capillari al cuore → Le pareti di arterie e vene hanno 3 strati: 1. Tonaca intima (interno) 2. Tonaca media (cellule scolari) 3. Tonaca avventizia (esterno) 1. Tonaca intima: costituito da endotelio, lamina basale e membrana elastica più esternamente. Ha al suo interno uno strato di cellule endoteliali, tessuto connettivale e anche fibre elastiche (in quanto deve cambiare il calibro al passaggio del sangue) Nelle arterie il versante più esterno è costituito da membrana elastica interna mentre nelle arterie di maggiore calibro c’è maggiore quantitativo di tessuto connettivo 2. Tonaca media: costituita da fasci di fibre muscolari → muscolatura liscia Le cellule muscolari sono disposte circolarmente rispetto al lume del vaso→ queste fibrocellule nel momento della stimolazione, si contraggono e riducono il diametro del vaso (vasocostrizione). Il rilassamento aumenta diametro del lume (vasodilatazione)→ si rilassano o contraggono a seconda degli stimoli. 3. Tonaca avventizia: guaina fatta di tessuto connettivale che si mette come protezione intono al vaso. 20 Strato spesso, costituito da fibre elastico e dona stabilità e ancoraggio ai vasi sanguigni Nelle vene lo strato è più spesso rispetto alla tonaca media  → Differenza arteria/ vena !!!!! Le arterie che portano sangue e le vene che drenano il sangue nella stessa regione viaggiano a fianco accolte in una sottile banda di tessuto connettivo Arterie e vene sono distinte in base alle seguenti caratteristiche: pareti arterie sono più spesse rispetto a quelle delle vene (tonaca media delle arterie ha infatti molte più fibre muscolari liscia ed elastiche) Poiché le pareti delle arterie sono più spesse e resistenti, esse mantengono in sezione la loro forma circolare Il rivestimento endoteliale di un’arteria non può contrarsi, e cosi quando l’arteria si contrae, l’endotelio si solleva formando delle pieghe (il rivestimento di una vena appare privo di tali pieghe) (* nel suo percorso dal cuore verso i capillari periferici, il sangue scorre in arterie di diametro sempre minore*) Vena deve far convogliare il sangue di tutto il corpo che deve essere ripulito → lume deve essere molto grande parte interna dell’endotelio nell’arteria non è liscia mentre nella vena è più regolare diversa struttura => diversa funzione Arterie => far andare il sangue dal cuore ai capillari Vene => far ritornare il sangue dai capillari al cuore 13% del sangue va nelle arterie 64% vene e 7 % capillari (* Sono due sistemi differenti che non si incontrano nemmeno a livello cardiaco*) → CAPILLARI → non hanno parete esterna elastica, sono delicati e permettono gli scambi tra il sangue e gli altri fluidi interstiziali. Essi funzionano come parte di una rete interconnessa detta plesso capillare (letto capillare). Una singola arteriola da origine ad una miriade di capillari che si riversano in numerose venule. All’imbocco di ciascun capillare c’è un anello di tessuto muscolare liscio detto sfintere precapillare. *Arteria e vena hanno bisogno di sistema di capillarizzazione→ rete di capillari va a costituire il letto capillare dove possono avvenire gli scambi. Il passaggio del sangue avviene attraverso gli sfinteri => aperture che si aprono solo quando aumenta anidride carbonica a livello della venula, ciò indica che il tessuto ha bisogno di ossigeno e nutrienti. Gli sfinteri si chiudono quando si abbassano i livelli di co2 o sotto stimolazione simpatica. 21 Come avviene il passaggio delle sostanze attraverso capillari? I capillari sono gli unici vasi la cui parete permette gli scambi tra il sangue e i fluidi interstiziali. Acqua e soluti→ passaggio mediante finestre dotate di diaframma Acqua e gas → osmosi Endocitosi a livello del lume del capillare Acqua e sostanze nutritive→ passaggio attraverso giunzioni intercellulari o para-cellulari STRUTTURA CAPILLARI 1. Continui: Sono ben distribuiti e il loro endotelio è un rivestimento completo fatto di cellule endoteliali collegate tra loro tramite strette giunzioni e desmosomi 2. Finestrati: Hanno endotelio non continuo, non compatto, ma presentano dei pori nella parete→ fenestrature 3. Sinusoidi: assomigliano ai fenestrati, ma hanno pori più grandi e una lamina basale più sottile (nel fegato manca proprio). Sono irregolari e seguono i contorni degli organi più complessi→ pori permettono il passaggio di fluidi e soluti. => sangue costituito da: eritrociti e cellule del sistema immunitario (monoliti e linfociti). SISTEMA LINFATICO RAPPRESENTA UNA VIA ALTERNATIVA PER DRENARE DEI LIQUIDI Serve a: Produrre, mantenere e distribuire i linfociti Mantenimento della volemia e controllo delle variazioni di fluidi interstiziali Via alternativa per il trasporto di ormoni, prodotti di scarto o sostanze nutritive Trasporta sostanze lipidiche dal sistema digerente È un percorso alternativo dove all’interno dei vasi linfatici passa la linfa che, attraverso i vasi, passando dai linfonodi, deve andare dalla periferia fino a riversarsi a livello del mediastino superiore e infine andare a finire nel sistema venoso. → Organizzazione rete linfatica 22  → Dal sistema digerente vengono riversate nel sangue anche le componenti lipidiche poiché una parte di questi attraverso questo sistema, dal sistema digerente vengono trasportate nel sangue. → La linfa è incolore ma può modificarsi se per esempio la via linfatica viene utilizzata dalle cellule tumorali → Trasporto della linfa La linfa proviene da tutte le regioni del corpo È trasportata dai vasi linfatici che drenano in vene sul lato sinistro del collo Viene drenata poi al linfonodo sentinella fino a trasportarla al sangue venoso Liquidi interstiziali in eccesso vengono trasportati attraverso il dotto collettore, linfonodi, dotto linfatico fino al sangue venoso → Vasi linfatici Il vaso linfatico ha una dimensione maggiore rispetto all’arteria ma una dimensione irregolare È caratterizzato da valvole linfatiche La linfa deve andare dagli organi al tronco principale per essere riversata a livello del sistema venoso 23 → Sistema linfatico superficiale e profondo → Confluenza vie linfatiche in circolo La linfa della parte inferiore convoglia a livello del tronco intestinale nella cisterna del chilo al di sotto del diaframma Il sistema linfatico sale verso il dotto linfatico sinistro e destro fino ad arrivare al linfonodo sentinella Tutti i vasi linfatici si uniscono a formare tronchi o dotti più ampi che drenano nel sistema venoso nei punti del collo in cui le vene giugulari interne si collegano alle vene succlavie a formare le vene brachiocefaliche. 24 LEZIONE 10 Diaframma e parete addominale Diaframma: muscolo a forma di cupola che separa la cavità addomino-pelvica dalla toracica. → Funzione nel corpo addominale: quando si contrae si abbassa, e la sua parte centrale va ad aumentare la pressione a livello dell’addome→ Questo aumento di pressione fa sì che vengono effettuate una serie di funzioni fisiologiche. La parte sinistra del diaframma è abbassata, in quanto il nostro cuore preme su quest’ultimo. È possibile osservare tre diverse aperture: Apertura esofagea: fa passare l’esofago dal torace alla parte addominale, oltre all’esofago passano attraverso questa apertura delle innervazioni: T10 Apertura aortica: permette il passaggio della nostra arteria principale, l’aorta, che si estende fino all’addome Apertura caveale: permette il passaggio della vena cava inferiore. Vertebra toracica T8 Sia vena cava che aorta trasportano il sangue (una dalla periferia al cuore, l’altra il contrario). → Il diaframma ha una forma a cuore ribaltato ed è costituito da: Parte muscolare→ divisa in: Parte sternale: sotto lo sterno Parte costale: in comunicazione con le coste Parte lombare: si trova in collegamento con la muscolatura e le vertebre lombari Parte tendinea→ la parte centrale è caratterizzata da tessuto tendineo. IMMAGINE DOVE DOBBIAMO INDICARE LE DIVERSE PARTI→ esempio domanda d’esame Attraverso il diaframma passano varie strutture che mettono in comunicazione il torace con l’addome→ non è un muscolo completamento compatto, in quanto presenta delle aperture funzionali, chiamate IATI (permettono il passaggio di grossi visceri). FESSURE DIAFRAMMATICHE: in queste regioni vi è un tessuto connettivo, in cui può avvenire il passaggio di piccoli vasi o di nervi. 25  → LEGAMENTO SOSPENSONSORE DEL DUODENO (del Treitz) Struttura legamentosa con la funzione di mantenere la giusta posizione del nostro duodeno nell’addome → Fissa l’ultimo tratto del duodeno (porzione ascendente) al pilastro diaframmatico mediano di destra (porzione destra dello iato esofageo) La contrazione del diaframma è indipendente dalla nostra volontà ed è regolata dal nervo frenico. → NERVI FRENICI: originano dalle vertebre cervicali (C3-C5). Sono i motori del diaframma con un ruolo anche nell’innervazione sensitive propriocettiva. Il diaframma è innervato anche dai nervi intercostali. 26 PARETE ADDOMINALE → Antero-laterale Differenze tra uomo e donna: → Nell’uomo è molto più visibile il processo xifoide, fino alla sinfisi pubica. → Nell’uomo e nella donna è individuabile una linea alba che passa per l’ombelico. Diventa molto visibile nelle donne in gravidanza (in seguito a cambiamenti ormonali abbiamo un’eccessiva produzione di meganociti). → Nell’uomo, soprattutto nei giovani palestrati è possibile individuare i muscoli retti dell’addome (più visibili nell’uomo) → Sia nella donna che nell’uomo è possibile palpare la parte del legamento inguinale → Posteriore → Nell’uomo possiamo evidenziare una sorta di triangolo capovolto che ha i suoi apici nella cresta anale e nelle due creste ileali. → Nella donna, invece, si forma nella stessa regione un rombo. 27  → STRATI PARETE ANTERO-LATERALE La parete Antero-laterale è formata esclusivamente da strutture muscolofasciali disposte in strati. Fascia di camper: strato di tessuto adiposo che si trova sotto la cute. Fascia di scarpa: tessuto sottocutaneo fibroso. Si trova al di sotto della fascia di caper. Fascia profonda: fatta da tre foglietti separati, fibrosa. Separa le tre tipologie diverse di muscoli che si trovano al di sotto della fascia profonda. → Queste fasce si prolungano poi nel perineo: Fascia di scarpa→ Fascia perineale superficiale di Colles Fascia profonda→ Fascia perineale profonda di Gallaudet FASCIA SUPERFICIALE: si trova in profondità rispetto alla cute e superficialmente rispetto allo strato muscolare. Fascia di Camper (strato adiposo superficiale) + Fascia di Scarpa (strato membranoso profondo) → Fascia di Camper: grasso il cui spessore varia tra gli individui e che è in continuità con la fascia superiore del torace, del dorso e dell’arto inferiore. → Fascia di Scarpa: robusto foglietto fibroso che si trova in profondità rispetto allo strato adiposo. → Fascia di Camper: a livello del Ligamento inguinale è più sottile e aderente alla fascia di scarpa, provocando la piega inguinale fra addome e coscia. 2: Ligamento inguinale 3: Fascia di scarpa 5: Fascia di Camper MAGRO NORMALE OBESO → CARATTERISTICHE MUSCOLI PARETE ADDOMINALE/ANTEROLATERALE La parete addominale Antero-Laterale è formata da tre strati di muscoli piatti (larghi): 1. Muscolo obliquo esterno Sono tutti costituiti da una parte muscolare e una parte 2. Muscolo obliquo interno aponeurotica o aponevrotica (→ è una parte non muscolare 3. Muscolo obliquo trasverso ma fibrosa) →In tutti e tre questi muscoli è la parte più anteriore dell’addome, va a legare dal processo xifoide fino alla linea d’alba (va dal processo xifoide fino alla simpisi 28 pubica)  4. Muscolo retto dell’addome: parte muscolare ed una parte tendinea (solo delle inserzioni). Nell’addome, lo stesso corredo muscolare si estende senza interruzioni attraverso la superficie addominopelvica. I due muscoli retti dell’addome, separati lungo la linea mediana da un fascio longitudinale di fibre di collagene (LINEA ALBA), hanno origine dal processo xifoide e prendendo inserzione sulla sinfisi pubica. Sezione orizzontale del tronco condotta a livello di L3, → MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO Parte dalla quinta costa e si estende fino alla dodicesima→ va a finire a livello della simpisi pubica fino a legarsi al processo xifoide. Il margine inferiore ispessito dall’aponeurosi del muscolo obliquo forma il legamento inguinale su cui ciascun lato che si inserisce lateralmente sulla spina iliaca antero-superiore e medialmente sul tubercolo pubico 29  La sua aponevrosi crea importantissimi ligamenti rilevanti per il canale inguinale e per il passaggio dei Vasi Femorali. Alcune fibre dell’estremità mediale del ligamento inguinale ripiegano verso il basso come ligamento lacunare per prendere attacco sul margine superiore del pube. → MUSCOLO OBLIQUO INTERNO La muscolatura parte dal processo xifoide e va verso le coste; vanno dalla linea d’alba, fino alle coste (si attaccano alla cartilaginea dalla 12/10 costa) e posteriormente al legamento inguinale. 30  È più piccolo e sottile rispetto all’obliquo esterno e la maggior parte delle sue fibre muscolari procede in una direzione supero-mediale. Le sue componenti muscolo-laterali terminano anteriormente con una aponeurosi che si fonde con la linea alba mediale. → MUSCOLO TRASVERSO Origina dalle cartilagini costali dalla 7 alla 12 La linea arcuata rappresenta il margine inferiore del foglietto posteriore della guaina del muscolo retto e inferiormente ad essa le aponeurosi passano esclusivamente davanti ai muscoli retti dell’addome. 31 → MUSCOLO RETTO ADDOMINALE Il retto dell’addome va dalla quinta costa fino alla simpisi pubica. la muscolatura è disposta verticalmente e non orizzontalmente La parte tendinea si trova solo al livello della linea d’alba Inserzioni tendinee caratterizzate da tessuto fibroide che divide il muscolo verticale in 4 segmenti. → DISPOSIZIONE DIVERSA DELLE FIBRE MUSCOLARI: creare una sorta di griglia che mantiene la struttura per l’addome e garantisce una certa protezione e ai visceri al di sotto dell’addome. Parte tendinea= elasticità dell’addome, in cui sono contenuti dei visceri che cambieranno le proprie dimensioni (es. digerente cambia se siamo digiuni/) Sopra l'ombelico, la fascia trasversale attraversa ¾ della guaina del muscolo retto. Sotto l’ombelico, la fascia trasversale attraversa solo ¼ inferiore della guaina del muscolo retto. 32 →FUNZIONI: 1. Mantengono il tono pressorio sui visceri addominali per favorire alcune delle azioni fisiologiche che sono normalmente comuni, come la minzione; nelle donne sono importanti anche durante il parto. 2. Stabilizzano le vertebre e riducono lo stress sulla colonna vertebrale: controbilanciano la lordosi lombare. 3. Permettono il movimento del tronco e della pelvi → i muscoli obliqui e retti sono compresi tra la colonna vertebrale e la linea mediana ventrale. A seconda che si contraggono muscoli di un lato o di entrambi, i muscoli obliqui possono comprimere le formazioni sottostanti o ruotare la colonna vertebrale. I muscoli retti sono importanti nella flessione della colonna vertebrale, svolgono azione antagonista agli erettori della colonna. → Il movimento della pelvi è prodotto in sinergia con i muscoli della parete posteriore e con quelli della coscia. 4. Assistono alla respirazione. CANALE INGUINALE : Regione infero-laterale della parete addominale anteriore→ tessuto fibrotico È un passaggio obliquo attraverso la parete addominale che consente alle strutture di passare tra le cavità addomino-pelvica e il perineo È un condotto di circa 4 / 5 cm Costituito da due aperture: 1. Anello inguinale profondo: nella porzione terminale laterale del canale inguinale. 2. Anello superficiale: nella parte anteriore del triangolo di Hasselbach. I limiti del canale sono: La parte anteriore costituita dall’aponeurosi del muscolo obliquo esterno La parte posteriore, rappresentata dalla fascia trasversale e dal tendine congiunto Il pavimento composto dal legamento inguinale Il tetto, formato dalle fibre arcuate della aponeurosi dei muscoli obliquo e trasverso dell’addome. Permette il passaggio al funicolo spermatico nel maschio e al legamento rotondo dell’utero nella femmina. Proprio per il passaggio al funicolo spermatico, nell’uomo questo canale è di dimensioni maggiori. Inoltre, sempre nel maschio a livello fetale il canale funge da via di transito per la gonade maschile in direzione dello scroto. 33  → Composto dalle espansioni aponeurotiche di muscoli e strutture legamentose: Obliquo esterno che ne forma la parete anteriore Fascia trasversale che ne forma la parete posteriore Obliquo interno e trasverso dell’addome che formano la parete superiore Legame inguinale che ne forma la parete inferiore. L’anello inguinale sottocutaneo è un orifizio delimitato da due fasci dell’aponeurosi del muscolo esterno che si inseriscono al pube; essi sono il pilastro superiore (o mediale, interno) e il pilastro inferiore (o laterale, superficiale). → Due aperture 1. Anello inguinale interno: a livello della fossa inguinale laterale. 2. Anello inguinale esterno: si forma a livello della fossa inguinale mediale. → Quattro pareti: 1. parete anteriore 2. parete posteriore che è costituita sia dal muscolo obliquo esterno che dal muscolo trasverso 3. Tetto 4. Pavimento: costituito dal legamento inguinale → ANELLI INGUINALI Anello profondo: a metà del ligamento inguinale Anello superficiale: al termine del ligamento inguinale, passa attraverso le aponevrosi del muscolo obliquo esterno. È possibile palpare il canale inguinale (grande quanto un indice) Ci sono delle differenze nel canale inguinale tra l’uomo e la donna: Nell’uomo, durante lo sviluppo, i testicoli non si trovano nella posizione della nascita, ma nella cavità addominale, subito sotto ai reni)→ Man mano che il feto si ingrandisce i testicoli iniziano a spostarsi inferiormente e sempre più anteriormente verso la parete addominale anteriore. 34 Spostandosi dall’addome all’inguine sfruttano il canale addominale. Ciò rende queste aree molto più sensibili (maggiore incidenza ernie inguinali). Cos’è un’ernia inguinale? È una protrusione di strutture viscerali (intestino tenue o tessuto adiposo) all’interno di uno spazio che di solito non occupano Riconosciamo due tipi di ernie: 1. Parete addominale: si formano o sulla linea alba o nella regione ombelicale, o vicino alle cicatrici di altri interventi chirurgici→ si formano delle aderenze e questo può causare una minore resistenza a livello della parete 2. Canale inguinale → Ernia di tipo ridotto: si monitora ma non si interviene chirurgicamente → Ernia strozzata: il tessuto che ha fatto protrudere parte dell’intestino si va a chiudere e va ad impedire a quella porzione dell’intestino che ha formato l’ernia —> bisogna intervenire chirurgicamente RIDOTTA STROZZATA → ERNIE INGUINALI Indirette: è la forma più frequente di ernia inguinale ed è molto diffusa sia tra gli uomini e sia tra le donne. L’intestino si viene a portare lateralmente rispetto ai vasi femorali e va a rientrare all’interno dell’anello inguinale addominale. Dirette: è definita ernia acquisita perché si sviluppa quando la muscolatura addominale su indebolisce ed è quindi frequente negli uomini maturi. L’intestino viene a portarsi medialmente rispetto ai vasi epigastrici. Non entra attraverso il canale inguinale, ma va a spingersi attraverso il peritoneo e a livello della fascia inguinale a livello del triangolo inguinale ma non passa attraverso il canale inguinale. Il sacco peritoneale acquisisce uno strato della fascia spermatica esterna e può estendersi nello scroto (come l’ernia indiretta). 35 COME VIENE DIVISO IL NOSTRO ADDOME La parete addominale antero-laterale può essere divisa in: 4 o 9 quadranti→ divisione effettuata due piani passanti x l’ombelico. l’utilizzo dei quadranti è utile al medico → DIVISIONE IN 9 QUADRANTI 36  → Piano sottocostale: piano orizzontale attraverso il margine inferiore della decima cartilagine costale. → Piano interturbercolare: piano orizzontale attraverso i tubercoli dell’ileo e del corpo della vertebra L5. → Medio inguinale/ medio clavicolare: due piani verticali attraverso il punto medio delle clavicole (questi piani dividono l’addome in nove regioni) → Piano transpilorico: è un piano trasversale (orizzontale) utile a fornire l’orientamento per l’anatomia interna dell’addome. Si trova a metà strada tra l’incisura giugulare e la sinfisi pubica. → Piano interspinale: congiunge le due spine iliache antero-superiore e interseca il disco intervertebrale lombo- sacrale. PARETE ADDOMINALE POSTERIORE → Parte del dorso compresa fra le inserzioni posteriori del diaframma e il margine superiore della Pelvi ossea e paravertebrale. Fatta da: 1. Strutture ossee: caratterizzata dalle vertebre lombari della nostra colonna vertebrale→ sono voluminose in quanto devono sorreggere il peso di tutto il nostro corpo. La vertebra L5 è la più voluminosa di tutte le vertebre mobili. Sostiene il peso di tutta la parte superiore del corpo. Il suo corpo è più alto nella parte anteriore ed è quella che concorre a formare l’angolo lombosacrale. 2. Strutture muscolo fasciali: si vanno a posizionare tutte intorno alle nostre vertebre lombari 37 MUSCOLI: → Quadrato Lombi + Psoas (interni) FASCE: Fascia Toracolombare → Muscoli Erettori Spina (esterni) → Muscoli Trasverso spinali (esterni) 38 muscoli trasversi spinali= più esternamente a livello della parete 3. Strutture vascolari 4. Strutture nervose 5. Strutture linfatiche: il dotto toracico raccoglie la linfa da tutta la porzione sottodiaframmatica del corpo e della metà sinistra sopradiaframmatica. Inizia inferiormente al diaframma a livello della vertebra L2. La base del dotto toracica, che è detta cisterna del chilo, riceve la linfa dalle regioni inferiori dell’addome, dalla pelvi e dagli arti inferiori attraverso i tronchi lombari dx e sx e i tronchi intestinali. → FASCIA TORACOLOBARE → Fascia posteriore → Fascia media → Fascia anteriore Ha la funzione di unire un muscolo da un lato con il muscolo grande gluteo dal lato opposto (garantisce il movimento del nostro tronco). I muscoli della parete anterolaterale e quelli della parete posteriore hanno fra di loro vari equilibri di tensione che coinvolgono anche i muscoli della coscia → VASI PARETE ADDOMINALE POSTERIORE RIPASSO AORTA: → Proiezione aorta addominale L'aorta è l'arteria più grande e importante del corpo umano. Con origine nel cuore (per la precisione dal ventricolo sinistro del cuore), questo fondamentale vaso arterioso è fornito, fino da principio, di ramificazioni (o branche), attraverso le quali provvede a rifornire di sangue ossigenato ogni distretto del corpo umano, dalla testa agli arti inferiori, passando per gli arti superiori e il tronco. Cos'è l'Aorta Addominale? L'aorta addominale è l'arteria principale della cavità addominale. Ultimo tratto dell'aorta, l'aorta addominale costituisce la continuazione dell'aorta toracica, la quale è quella sezione di aorta suddivisibile, a partire dal cuore, in: aorta ascendente, arco aortico e aorta discendente. → TRONCO CELIACO ll tronco celiaco è una delle diramazioni maggiori dell'aorta addominale. Con origine a livello della vertebra toracica T12, il tronco celiaco è un'arteria di breve lunghezza (supera di poco il centimetro), che si suddivide in tre branche: 1. Arteria gastrica sinistra 2. Arteria epatica comune 3. Arteria splenica. Attraverso le sue branche e le ulteriori diramazioni di queste, il tronco celiaco provvede a rifornire di sangue ossigenato lo stomaco (in particolare fondo, curvatura minore, curvatura maggiore e piloro), milza, fegato (entrambi i lobi), cistifellea, esofago addominale, pancreas e duodeno. Ipotesi domanda esame: chiede dove si trovano le varie arterie in cui viene diviso il tronco celiaco 39  → ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE Va a vascolarizzare gran parte del nostro intestino, soprattutto la parte dell’intestino tenue e parte del nostro colon. → ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE Un aneurisma dell'aorta addominale, detto più semplicemente aneurisma addominale, è un rigonfiamento patologico di una porzione del tratto di aorta passante per l'addome. Come per ogni altro aneurisma, la parete aortica interessata dal rigonfiamento è fragile e può rompersi con relativa facilità, provocando una grave perdita di sangue. → Proiezione vena cava inferiore La vena cava inferiore risale posteriormente la cavità peritoneale parallelamente all’aorta addominale. Raccoglie il sangue proveniente da 6 gruppi di vene principali Il sistema caveale non è l’unico sistema di drenaggio venoso posto nell’addome. Più avanti troviamo il sistema portale che è il principale drenaggio venoso dei visceri del sistema digerente→ tutto ciò che viene assorbito a livello intestinale deve essere portato al fegato, il quale deve recuperare le sostanze nutritive ed eliminare quelle 40 tossiche.  → Abbiamo intorno all’aorta addominale, una serie di gangli e plessi → Sistema nervoso autonomo → GANGLIO CELIACO: risulta costituito da due masserella di sostanza grigia comunicanti tra di loro, poste alla base del tronco celiaco. Le fibre post-gangliari originate dal ganglio celiaco vanno ad innervare lo stomaco, duodeno, fegato, cistifellea, pancreas e milza → GANGLIO MESENTERICO SUPERIORE: si trova nelle vicinanze dell’origine dell’arteria mesenterica superiore. Le sue fibre post-gangliari innervano l’intestino tenue e il tratto iniziale dell’intestino crasso. → GANGLIO MESENTERICO INFERIORE: si trova nelle vicinanze dell’origine dell’arteria mesenterica inferiore. Le sue fibre post-gangliari innervano il tratto terminale dell’intestino crasso, i reni, la vescica urinaria e gli organi genitali. Le fibre pre-gangliari dei 7 segmenti toracici inferiori terminano nei gangli celialo e mesenterico superiore, posti all’interno del traliccio di fibre nervose detto plesso autonomo. Le fibre pre-gangliari dei segmenti lombari formano nervi splancnici che terminano nel ganglio mesenterico inferiore. I nervi splancnici sacrali terminano nel plesso ipogastrico (rete autonoma che innerva gli organi pelvici e i genitali esterni). 41 Peritoneo e cavità addominale Riconosciamo un peritoneo di tipo parietale (esterno) e uno di tipo viscerale (interno). → Nella cavità peritoneale abbiamo un liquido molto importante al fine di permettere il movimento dei vari visceri nell’addome senza che vi sia attrito. → Qui vi sono dei linfociti e anticorpi (funzione protettiva) → crea una sorta di sacco intorno al viscere per evitare che vengano influenzati anche altri visceri. → Il peritoneo si trova all’interno dell’addome, gli organi possono essere o completamente protetti o organi retroperitoneali, o sottoperitoneali. Mesentere= ripiegamento del peritoneo che forma una sorta di doppio avvolgimento e se una parte del viscere è ricoperta da questo, la regione del peritoneo prende il nome dell’organo che va in parte a ricoprire. → Istologicamente il peritoneo è formato da due diversi strati: 1. Parte esterna: con fibroblasti che conferiscono una struttura fibrosa al tessuto 2. Parte interna: con cellule mesoteliali in grado di secernere un fluido sieroso. Questo fluido va a lubrificare la superficie favorendo il movimento dei visceri che avvolge. → FUNZIONI DEL PERITONEO 1. Favorisce il movimento senza attrito dei visceri. 2. Azione protettiva: viene definito come il nostro poliziotto addominale. Le cellule mesoteliali sono in grado di richiamare le cellule del nostro sistema immunitario, permette di riconoscere una determinata infezione a livello di quel determinato organo (questo viene isolato). 3. Assorbimento dei liquidi interstiziali dei vari visceri→ smaltimento liquidi: sistema linfatico 4. Potere riparativo Il peritoneo è una grande membrana sierosa in rapporto con gli organi che fanno parte della regione addomino-pelvica formando: 1. Foglietto parietale: ha una vascolarizzazione ed innervazione che derivano dalla parete muscolare con cui ha contatto. Ha una sensibilità dolorifica e può essere facilmente distaccato dalla parete muscolare. 42  2. Foglietto viscerale→ 80% del peritoneo è di tipo viscerale. Ha una vascolarizzazione ed innervazione che derivano dai visceri che avvolge. NON ha quindi sensibilità dolorifica e NON può essere staccato dal viscere. 3. Cavità peritoneale → DIFFERENZE SESSUALI UOMO: sacco continuo che si avvolge attorno alla cavità peritoneale→ completamente chiusa e formato da uno strato di fibroblasti e cellule mesoteliali DONNA: in comunicazione con l’esterno tramite un’apertura situata a livello delle tube uterine. È principalmente formato da cellule mesoteliali, ma a livello delle ovaie ha un epitelio cubico, mentre a livello delle fimbrie diventa costituito da un epitelio cilindrico ciliato. Gli organi addominopelvici, sulla base dei loro rapporti con la sierosa peritoneale vengono distinti in: → Intra peritoneali: si attaccano attraverso un mesentere alla parete addominale posteriore. Sono organi completamente avvolti dal peritoneo. → Extra peritoneali: solo parzialmente coperti (solo nella loro faccia anteriore o superiore) o non hanno alcun rapporto con questo. In base al loro rapporto con il peritoneo viscerale si distinguono in Retroperitoneali: posizionati direttamente a contatto con diaframma o con la parete posteriore addome. Una sola faccia (anteriore) a contatto con il peritoneo. Sottoperitoneali: sono organi pelvici, al di sotto della cavità peritoneale. Alcuni hanno un contatto solo con la loro faccia superiore, altri non hanno alcun contatto. SCHEMA RIASSUNTIVO: ORGANI ADDOMINOPELVICI PERITONEALI EXTRA-PERITONEALI SOTTO-PERITONEALI RETRO-PERITONEALI → Peritoneo: lenzuolo sopra i visceri sotto peritoneali→ vescica ricoperta solo nella sua porzione superiore. 43  NB: quelli evidenziati sono dei particolari aspetti del nostro peritoneo ➔ MESO: un doppio strato di peritoneo che connette gli organi alla parete posteriore dell’addome e che deriva dall’invaginazione di questi nel peritoneo rivestendo la parete posteriore dell’addome. Contiene strutture neuro vascolari tra gli organi e la parete addominale. il meso dell’intestino tenue è detto MESENTERE. Gli altri prendono il nome dal viscere con cui si connettono. OMENTI Due strati di peritoneo che passano dallo stomaco fino alla prima parte del duodeno, sono due: il grande e il piccolo omento. Sono ricchi di tessuto adiposo che varia da soggetto a soggetto Grande omento: deriva da un mesentere dorsale: grossa piega peritoneale che si estende come un grembiule dalla grande curvatura dello stomaco alla regione prossimale del duodeno. Quindi questo si ripiega su sé stesso e si va a fissare alla faccia anteriore del nostro colon trasverso Piccolo omento: deriva da un mesentere ventrale. Connette la piccola curvatura dello stomaco e la porzione prossimale del duodeno; le connette con il fegato. Borsa omentale (o retrocavità degli Epiploon): cavità che si viene a formare posteriormente allo stomaco e al piccolo omento e presenta tre recessi. Taglio trasversale→ solo due recessi 44 45 →La borsa omentale comunica con tutta la cavità peritoneale attraverso un foro omentale → FUNZIONE: permette i movimenti dello stomaco sulle strutture posteriori ed inferiori ad esso, senza che vi sia attrito → FUNZIONI DEL GRANDE OMENTO Ammortizzatore per organi addominali Previene la formazione di aderenze fra peritoneo viscerale e parietale nella parete anterolaterale dell’addome Forma una parete isolante che rallenta la perdita di calore del corpo Meccanismo di difesa della cavità addominopelvica→ forma aderenze nel caso di viscere infiammato MESOCOLON TRASVERSO È la piega del peritoneo che collega il colon trasverso alla parete addominale Lo strato anteriore del mesocolon trasverso aderisce allo strato posteriore del grande omento Sfruttato per compartimentalizzare gli organi della cavità addominale: o Sopra mesocolico o Sotto mesocolico →esempio domanda 46 LIGAMENTO LARGO DELL’UTERO I ligamenti peritoneali sono costituiti da due strati di peritoneo che connettono due organi tra loro e attaccano un organo alla parete del corpo ➔ Ligamento largo dell’utero= porzione di peritoneo che, portandosi lateralmente all’utero va a rivestire le tube uterine di Falloppio → si stende al di sopra l’utero e dei suoi annessi (ovaio e tube) Il ligamento largo viene diviso in tre porzioni: 1. Mesometrio: inferiore 2. Mesovario: posteriore l’ovaio si trova all’interno della cavità peritoneale→ il mesovario non le avvolge completamente ma di fatto le cellule mesoteliali del peritoneo viscerale si continuano con quelle dell’epitelio germinativo dell’ovaio lasciandolo scoperto. L’ovaio si viene a trovare all’interno della cavità Peritoneale. 47 Ciascun ovaio è legato tramite il mesovario alla faccia posteriore del legamento largo dell’utero. Oltre a questo vi sono un legamento sospensore (laterale) e un legamento utero-ovarico (che unisce l’ovaio al fondo dell’utero). 3. Mesosalpinge: zona superiore ➔ RECESSI E DOCCE PERITONEALI Il peritoneo nel passare sopra o nell’avvolgere dei visceri crea delle Pieghe peritoneali a cui fanno seguito delle “fosse” chiamate recessi o degli “avvallamenti” chiamati Docce Peritoneali Recesso Epatorenale e Subfrenico Recesso vescico-uterino e retto-uterino Recesso vescico-urinario Solo nelle donne Recesso retto uterino I recessi possono rappresentare anche la sede di accumulazione di masse purulente che derivano da infezioni dei vari visceri a livelli addominale→ tra il fegato e il diaframma si formano degli ascessi e quindi il medico li va a frenare per cercare di rimuovere i liquidi per cercare di capire il viscere danneggiato e il tipo di infezione. RETROPERITONEO → Sono strutture posizionate direttamente a contatto con il diaframma o con la parete posteriore dell’addome e che hanno rapporto con il peritoneo solo con la loro faccia anteriore. → Alcuni di questi visceri sono retro peritoneali fin dalla loro formazione→ retroperitoneali primari → Retroperitoneali secondi: diventano tali durante il loro sviluppo embriologico→ DUODENO, PANCREAS E COLON ASCENDENTE E DISCENTENTE (Non chiede quali sono) 48 49 PATOLOGIE PERITONEALI : → PERITONITE: infiammazione del peritoneo sia acuta che cronica, in genere quando ho una diffusione rapida dell'infezione bisogna intervenire in maniera tempestiva per contrastarla→ o un trattamento antibiotico o ricorrere alla chirurgia per eliminare le parti danneggiate. Non trattata porta alla morte. Può essere: Primitiva: con infezione che nasce a livello peritoneale Secondaria: causata da una qualche infezione nei distretti a stretto contatto con il peritoneo. L'appendicite si complica in peritonite→ appendice si può infettare e può, se non trattata bene, andare incontro a peritonite (è ricoperta dal peritoneo). Quando si complica in peritonite significa che si è allargata al peritoneo e si rischia che danneggia altri organi→ esportare. PERITONITE ACUTA: evoluzione rapida e porta ad CRONICA: è più rara, causata da altre patologie come ad uno shock settico, rischio morte esempio la tubercolosi. Da corpi estranei o da una pancreatite necrotico emorragica. → ADERENZE INTESTINALI: *aderenze= tessuto fibroso che collega tessuti o organi all’interno della cavità peritoneale che normalmente sono separati* Quando viene lesionato, il peritoneo, crea delle aderenze un per isolare i vari organi perché riconosce che ci sta qualcosa da proteggere. A livello intestinale possono bloccare la peristalsi (il movimento del cibo nell'intestino). In molti casi si deve intervenire a livello chirurgico per recidere questo tessuto fibroso. → CARCINOSI PERITONEALE: tumore del colon che sfrutta tutto il dotto linfatico presente a livello dell'addome per stravasare e far accrescere le metastasi a livello peritoneale, ma anche a livello epatico e nel peritoneo stesso. In genere quando si ha una CARCINOSI peritoneale→ ascite neoplastica (peritoneo pieno di metastasi) 50