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1055 CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA Acalasia.El trastorno de la motilidad primaria del esófago mejor conocido y comprendido es la acalasia, con una inci...

1055 CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA Acalasia.El trastorno de la motilidad primaria del esófago mejor conocido y comprendido es la acalasia, con una incidencia de seis Figura 25-52.La técnica de cricofaringotomía transoral y diverticulotomía de Zenker. 1056 Tabla 25-8 Se desarrollan ondas esofágicas simultáneas como resultado del aumento de la resistencia al vaciado esofágico causado por el LES que no se relaja. Esta Trastornos de la motilidad esofágica conclusión está respaldada por estudios experimentales en los que una banda Trastornos primarios de la motilidad colocada holgadamente alrededor de la UGE en modelos experimentales no esofágica Acalasia, acalasia “vigorosa” cambió las presiones del esfínter, pero provocó una relajación deficiente del Espasmo esofágico difuso y segmentario EEI y una resistencia al flujo de salida. Esto condujo a una frecuencia Esófago en cascanueces marcadamente mayor de formas de onda simultáneas y una disminución en la Esfínter esofágico inferior hipertensivo Trastornos amplitud de la contracción. Los cambios se asociaron con dilatación inespecíficos de la motilidad esofágica radiográfica del esófago y fueron reversibles después de retirar la banda. Observaciones en pacientes con pseudoacalasia debido a la infiltración del Trastornos secundarios de la motilidad esofágica tumor, una estrecha estenosis en el esófago distal, o un procedimiento Enfermedades vasculares del colágeno: esclerosis sistémica progresiva, PARTE II antirreflujo demasiado ajustado también proporciona evidencia de que la polimiositis y dermatomiositis, enfermedad mixta del disfunción del cuerpo esofágico puede ser causada por una mayor obstrucción tejido conectivo, lupus eritematoso sistémico, etc. del flujo de salida de un LES que no se relaja. La observación de que el Pseudoobstrucción intestinal idiopática crónica peristaltismo esofágico puede reaparecer en pacientes con acalasia clásica Enfermedades neuromusculares después de la dilatación o la miotomía respalda aún más el hecho de que la Trastornos endocrinos y metastásicos CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS acalasia es una enfermedad primaria del EEI. Se presume que la patogenia de la acalasia es una degeneración neurogénica, que es idiopática o debida a una infección. En animales de experimentación, la enfermedad se ha por 100.000 habitantes por año. Aunque la ausencia total de reproducido por destrucción del núcleo ambiguo y del núcleo motor dorsal del nervio vago. 5 Se ha propuesto que el peristaltismo en el cuerpo esofágico es la principal anomalía, pero la evidencia actual indica que la acalasia es un trastorno En pacientes con la enfermedad se han demostrado cambios degenerativos en el nervio vago y en los ganglios del plexo mientérico del propio esófago. Esta degeneración produce primario del EEI. Esto se basa en la monitorización de la motilidad esofágica hipertensión del EEI, falta de relajación del esfínter al tragar, aumento de la presión ambulatoria de 24 horas, que muestra que, incluso en la enfermedad avanzada, esofágica intraluminal, dilatación esofágica y pérdida subsiguiente del peristaltismo hasta el 5% de las contracciones pueden ser peristálticas. progresivo en el cuerpo del esófago. La dilatación esofágica resulta de la combinación de un esfínter que no se relaja, lo que provoca una retención funcional del material ingerido en el esófago, y elevación de la presión intraluminal por la deglución faríngea repetitiva de aire Tabla 25-9 (figs. 25 a 53). Con el tiempo, el trastorno funcional produce alteraciones anatómicas que se observan en los estudios radiográficos, como un esófago dilatado con un estrechamiento en Características manométricas de los trastornos primarios de la forma de “pico de pájaro” en el extremo distal (fig. 25-54). Suele haber un nivel hidroaéreo en motilidad esofágica el esófago por la retención de alimentos y saliva, cuya altura refleja el grado de resistencia acalasia impuesto por el esfínter que no se relaja. A medida que avanza la enfermedad, el esófago se Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) dilata masivamente y se vuelve tortuoso. Suele haber un nivel hidroaéreo en el esófago por ( 20% de húmedo Un subgrupo de pacientes con características típicas de la acalasia golondrinas) clásica tiene contracciones simultáneas de su cuerpo esofágico que Contracciones repetitivas y de múltiples picos pueden ser de gran amplitud. Este patrón manométrico se ha Contracciones espontáneas denominado acalasia vigorosa y los episodios de dolor torácico son un Peristalsis normal intermitente hallazgo común en estos pacientes. Desde el desarrollo de la tecnología Las contracciones pueden ser de mayor amplitud y duración. de manometría esofágica de alta resolución, el términoacalasia vigorosa ha sido reemplazada por acalasia tipo 3 de Chicago. La diferenciación esófago de cascanueces entre la acalasia tipo 3 y el DES puede ser difícil. En ambas Amplitud peristáltica media (10 degluciones húmedas) en distal enfermedades, el examen videoradiográfico puede mostrar una esófago ≥180 mmHg deformidad en sacacorchos del esófago y formación de divertículos. Aumento de la duración media de las contracciones (> 7,0 s) Secuencia peristáltica normal Espasmo esofágico difuso y segmentario.El DES se caracteriza por dolor torácico subesternal y/o disfagia. DES difiere de la acalasia Esfínter esofágico inferior hipertenso clásica en que es principalmente una enfermedad del cuerpo Presión del EEI elevada (≥26 mmHg) esofágico, produce un menor grado de disfagia, causa más dolor en Relajación del EEI normal el pecho y tiene menos efecto sobre el estado general del paciente. Peristaltismo normal en el cuerpo esofágico No obstante, es imposible diferenciar la acalasia del DES basándose Trastornos de la motilidad esofágica ineficaz Amplitud únicamente en los síntomas. Se requieren esofagograma y disminuida o ausente del peristaltismo esofágico manometría esofágica para distinguir estas dos entidades. El DES ( 300 mmHg), el dolor torácico puede ser el resultado de la fisiología del que se observan en la acalasia. Se ha utilizado un criterio de 30% o más cascanueces, ya que el tratamiento dirigido a reducir la presión intraluminal es de formas de onda peristálticas de 10 degluciones húmedas para más efectivo que cuando se usa para aquellos con presiones máximas más diferenciar DES de acalasia vigorosa. Sin embargo, esta cifra es arbitraria bajas. y a menudo debatida. El EEI en pacientes con DES suele mostrar una presión de reposo Esfínter esofágico inferior hipertenso.El esfínter esofágico normal y relajación al tragar. También puede estar presente un esfínter inferior (LES) hipertenso en pacientes con dolor torácico o hipertenso con poca relajación. En pacientes con enfermedad avanzada, disfagia fue descrito por primera vez como una entidad la apariencia radiográfica de las contracciones terciarias parece helicoidal separada por Code y asociados. Este trastorno se caracteriza y se ha denominadosacacorchos por una presión basal elevada del EEI con relajación normal y (miotomía de Heller) se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría en preparación para la fundoplicatura. A continuación, se expone la unión 1065 de los pacientes con acalasia. gastroesofágica mediante la eliminación de la almohadilla de grasa gastroesofágica. El nervio vago anterior se barre lateralmente a la derecha Miotomía esofágica abierta junto con la almohadilla de grasa. Una vez completada, la unión Las técnicas abiertas de miotomía esofágica distal rara vez se utilizan gastroesofágica y los 4 a 5 cm distales del esófago deben quedar libres de fuera de las reintervenciones. De hecho, los procedimientos primarios cualquier tejido suprayacente y, por lo general, sigue a la disección de la unión casi siempre se pueden completar con éxito mediante laparoscopia. Se gastroesofágica. Se realiza una miotomía esofágica distal. Por lo general, es puede realizar una miotomía de Heller modificada a través de una más fácil comenzar la miotomía 1 a 2 cm por encima de la unión incisión de toracotomía izquierda en el sexto espacio intercostal a lo gastroesofágica, en un área por encima de la de las inyecciones de toxina largo del borde superior de la séptima costilla. El esófago y la lengua del botulínica previas o la dilatación con globo. Se pueden utilizar tijeras o un fondo gástrico se exponen como se describe para una miotomía larga. Se CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA electrocauterio tipo gancho para iniciar la incisión en el músculo longitudinal y realiza una miotomía a través de todas las capas musculares, circular. Distalmente, la miotomía se lleva a través de la UGE y hacia el extendiéndose distalmente sobre el estómago hasta 1 a 2 cm por debajo estómago proximal durante aproximadamente 2 a 3 cm. Después de de la unión, y proximalmente sobre el esófago durante 4 a 5 cm. El completar, los bordes del músculo se separan sin rodeos de la mucosa cardias se reconstruye suturando la lengua del fondo gástrico a los esofágica en aproximadamente el 50% de la circunferencia esofágica. Un márgenes de la miotomía para evitar que vuelva a cicatrizar el sitio de la procedimiento antirreflujo sigue a la finalización de la miotomía. Se puede miotomía y brindar protección contra el reflujo en el área del esfínter realizar una hemifundoplicatura anterior que aumente el ángulo de His (Dor) o dividido. Si se ha hecho una disección extensa del cardias, se realiza una una fundoplicatura parcial posterior (Toupet). La funduplicatura tipo Dor es un reparación de Belsey más formal. Se permite que la lengua del fondo poco más fácil de realizar y no requiere la interrupción de las inserciones gástrico se retraiga hacia el abdomen. Tradicionalmente, el drenaje gastroesofágicas posteriores normales (una ventaja teórica en la prevención nasogástrico se mantiene durante 6 días para evitar la distensión del del reflujo posoperatorio). estómago durante la cicatrización. Se reanuda la dieta oral al séptimo día, después de que un estudio con deglución de bario muestre el paso Por miotomía endoscópica oral (POEM) sin obstrucciones del bolo al estómago sin extravasación. El procedimiento POEM se desarrolló en Japón. Es la última En un seguimiento aleatorizado a largo plazo realizado por Csendes y miotomía mínimamente invasiva ya que no requiere incisiones a colegas de 81 pacientes tratados por acalasia, ya sea por dilatación forzada o través de la piel. Con el procedimiento POEM, se realiza una por miotomía quirúrgica, la miotomía se asoció con un aumento significativo miotomía muy efectiva desde la luz del esófago. El procedimiento en el diámetro en la UGE y una disminución en el diámetro en el tercio medio POEM se inicia abriendo la mucosa esofágica 10 cm por encima del del esófago en estudios radiográficos de seguimiento. Hubo una mayor esfínter esofágico inferior con un dispositivo de electrocirugía de reducción en la presión del esfínter y mejoría en la amplitud de las aguja-cuchillo que se pasa a través de un endoscopio. Se desarrolla contracciones esofágicas después de la miotomía. Después de la dilatación, el un plano submucoso largo con el endoscopio, hasta y debajo del 13 % de los pacientes recuperó algo de peristalsis, en comparación con el 28 % EEI. El músculo circular del EEI, por encima y por debajo de la unión después de la cirugía. Se demostró que estos hallazgos persisten durante un gastroesofágica, se divide con electrocirugía endoscópica. Luego se período de seguimiento de 5 años, momento en el cual el 95 % de los tratados cierra el sitio de entrada de la submucosa en el esófago con clips con miotomía quirúrgica estaban bien. De los que fueron tratados con endoscópicos. Si bien los resultados de POEM aún se están dilatación, solo el 54 % estaba bien, mientras que el 16 % requirió una nueva acumulando, el procedimiento es atractivo porque es dilatación y el 22 % finalmente requirió una miotomía quirúrgica para obtener extremadamente mínimamente invasivo, y se puede hacer de forma alivio. ambulatoria. La principal desventaja de POEM es que no se puede Si las contracciones esofágicas simultáneas se crear una válvula antirreflujo eficaz, lo que expone al paciente a un asocian con la anormalidad del esfínter, la llamada riesgo del 40 % al 50 % de ERGE posterior al procedimiento. acalasia vigorosa, entonces la miotomía debe extenderse Evaluación de resultados de la terapia sobre la distancia de la motilidad anormal según lo mapeado por el estudio de motilidad preoperatorio. De para la acalasia lo contrario, se producirá una disfagia continua y un El análisis crítico de los resultados de la terapia para los paciente insatisfecho. La mejor evaluación objetiva de la trastornos motores del esófago requiere una medición mejora en el paciente después de la dilatación con balón objetiva. El uso exclusivo de los síntomas como criterio o la miotomía es una medición gammagráfica del tiempo de valoración para evaluar el tratamiento de la acalasia de vaciado esofágico. Una buena respuesta terapéutica puede ser engañoso. Se subestima la propensión de los mejora el vaciado esofágico hacia la normalidad. Sin pacientes a modificar inconscientemente su dieta para embargo, cierto grado de disfagia puede persistir a evitar la dificultad para tragar, lo que hace que una pesar de la mejora del vaciado esofágico, debido a evaluación de los resultados basada en los síntomas no alteraciones en la función del cuerpo esofágico. Cuando sea confiable. La reducción insuficiente de la resistencia se agrega un procedimiento antirreflujo a la miotomía, al flujo de salida puede permitir que la dilatación debe ser una fundoplicatura parcial. esofágica progresiva se desarrolle lentamente, dando la impresión de mejoría porque aumenta el volumen de Cardiomiotomía laparoscópica alimento que se puede ingerir con comodidad. Se puede Más comúnmente conocido como miotomía de Heller laparoscópica, en utilizar una variedad de mediciones objetivas para honor a Ernst Heller, un cirujano alemán que describió una "miotomía evaluar el éxito, incluida la presión del EEI, la presión doble" en 1913, el abordaje laparoscópico es similar a la fundoplicatura basal esofágica y la evaluación gammagráfica del tiempo de Nissen en términos de colocación de trócares y exposición y disección de vaciado esofágico. La presión basal esofágica suele del hiato esofágico (Fig. 25-65). El procedimiento comienza por la división ser negativa en comparación con la presión gástrica. de los vasos gástricos cortos. 1066 Eckardt y colaboradores investigaron si el resultado de la respectivamente. Dos pacientes se sometieron a una reoperación dilatación neumática en pacientes con acalasia podía predecirse sobre la temprana por una miotomía incompleta y tres se sometieron a una base de mediciones objetivas. La presión del EEI posterior a la dilatación esofagectomía por enfermedad progresiva. Concluyeron que hubo un fue la medida más valiosa para predecir la respuesta clínica a largo plazo. deterioro de los buenos resultados iniciales después de la miotomía Una presión del esfínter posdilatación 20 mmHg y tuvieron un resultado inaceptable. En general, un rango de 6 meses a 20 años. En general, el 89% de los pacientes solo el 30% de los pacientes dilatados permanecieron en remisión mejoraron a los 9 años. También observó que el nivel de mejoría se PARTE II sintomática a los 5 años. deterioraba con el tiempo, con excelentes resultados (pacientes que Bonavina y sus colegas informaron resultados buenos a excelentes con continuaban sin síntomas) pasando del 54% a los 10 años al 32% a miotomía transabdominal y fundoplicatura de Dor en el 94 % de los pacientes los 20 años. Llegó a la conclusión de que una miotomía después de una media de seguimiento de 5,4 años. No se produjo mortalidad transtorácica corta sin un procedimiento antirreflujo proporciona un operatoria en ninguna de estas series, lo que atestigua la seguridad del excelente alivio a largo plazo de la disfagia y, contrariamente a la experiencia de Malthaner y Pearson, no da lugar a complicaciones CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS procedimiento. Malthaner y Pearson informaron los resultados clínicos a largo plazo en 35 pacientes con acalasia, con un seguimiento mínimo de 10 años del reflujo gastroesofágico. Ambos estudios documentan resultados (cuadro 25-10). Veintidós de estos pacientes se sometieron a miotomía casi idénticos 10 a 15 años después del procedimiento, y ambos esofágica primaria y hemifunduplicatura de Belsey en el Hospital General de informan deterioro con el tiempo, probablemente debido a la Toronto. Se observaron resultados de excelentes a buenos en el 95 % de los progresión de la enfermedad subyacente. La adición de un pacientes al año, disminuyendo al 68 %, 69 % y 67 % a los 10, 15 y 20 años. procedimiento antirreflujo si la operación se realiza por vía transtorácica no tiene un efecto significativo en el resultado. Figura 25-65.UN.Se divide el músculo longitudinal.B.Disrupción mecánica de las fibras musculares del esfínter esofágico inferior.C.La miotomía debe realizarse a través de la unión gastroesofágica.D.La extensión gástrica debe ser de 2 a 3 cm.MI.La funduplicatura anterior (Dor) se sutura al arco diafragmático.F.La funduplicatura posterior (Toupet) se sutura a los bordes cortados de la miotomía. EG jct = unión esofagogástrica.  1067 CAPÍTULO 25ESÓFAGO Y HERNIA DIAFRAGMATICA Figura 25-65.(Continuado) Tabla 25-10 Razones del fracaso de la miotomía esofágica AUTOR, PROCEDIMIENTO (A) ELLIS, MIOTOMIA GOULBOURNE, MIOTOMÍA MALTHANER, MIOTOMIA + RAZÓN SOLAMENTE (A=81) SOLAMENTE (A=sesenta y cinco) ANTIRRELUJO (A=22) Reflujo 4% 5% 18% Miotomía inadecuada 2% - 9% megaesófago 2% - - mal vaciado 4% 3% - Dolor torácico persistente 1% - - Datos de Malthaner RA, et al. Resultados a largo plazo en la acalasia esofágica manejada quirúrgicamente.Ann Thorac Surg.1994, 58: 1343; Ellis FH, Jr. Esofagomiotomía por acalasia: una experiencia de 22 años.Br J Surg.1993, 80: 882; y Goulbourne IA, et al. Resultados a largo plazo de la operación de Heller para la acalasia.JR Coll Surg Edinb. 1985; 30: 101. 1068 El resultado de la miotomía laparoscópica y la hemifunduplicatura ha sido bien documentado. Dos informes de más de 100 pacientes han documentado el alivio de la disfagia en el 93 % de los pacientes. Richter y colaboradores revisaron los informes publicados hasta la fecha, incluidos 254 pacientes con una tasa de éxito promedio del 93 % a los 2,5 años. La conversión a un procedimiento abierto ocurre en 0% a 5% de los pacientes. Las complicaciones son poco comunes y ocurren en