771_CANCER ESOFAGOGASTRICOPATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL ROBBINS Y COTRAN 10 ED..pdf

Esófago gástrica ectópica en el tercio superior del esófago es la forma La estenosis hipertrófica congénita del píloro se manifiesta m...

Esófago gástrica ectópica en el tercio superior del esófago es la forma La estenosis hipertrófica congénita del píloro se manifiesta más frecuente. ent re la tercera y la sexta semanas de vida y es más frecuente El divertículo de Meckel es un diver tículo verdadero, definido en hombres. por la presencia de las tres capas de la pared intestinal, que se La enfermedad de H irschsprung la produce el fallo en la migra- origina por un fallo en la involución del conducto vitelino. Es un ción de las células ganglionares derivadas de la cresta neural hacia sitio frecuente de ectopia gástrica, que puede provocar una lesión la porción distal del colon. La lesión, que siempre afecta al recto, péptica y una hemorragia oculta. se extiende proximalmente a distancias variables. Esófago El esófago se forma a partir de la porción craneal del intestino La estenosis esofágica benigna se suele deber a un engro- anterior y es reconocible en la tercera semana de gestación. Es samiento fibroso de la submucosa y se asocia a atrofia de la un tubo muscular hueco y muy d istensible que se extiende des- muscular propia y daño epitelial secundario. Aunque en oca- de la epiglotis en la faringe hasta la unión gastroesofágica. Las siones es congénita, con mayor frecuencia la estenosis se debe enfermedades adquiridas del esófago abarcan desde cánceres a inflamación y cicatrización, que pueden ser producidas por muy letales hasta la pirosis por reflujo gastroesofágico, que reflujo gastroesofágico crónico, radioterapia o lesión cáustica. puede ser crónica e incapacitante o simplemente una molestia En general, los pacientes con una obstrucción funcional o este- ocasional. nosis benignas mantienen su apetito y peso. Por el contrario, las estenosis malignas a menudo se asocian a adelgazamiento. Las membranas m ucosas esofágicas son protu berancias OBSTRUCCIÓN ESOFÁGICA mucosas con forma de estante poco frecuentes. Suelen aparecer en mujeres mayores de 40 años y pueden asociarse con reflujo La principal función del esófago es llevar al estómago alimentos gastroesofágico, e1úermedad crónica del injerto contra el hués- sólidos y líquidos ingeridos. Esto puede verse impedido por ped o dermopatías ampollosas. En la parte superior del esófago, una obstrucción física o funcional. Esta ú ltima es consecuencia las membranas pueden ir acompañadas de anemia ferropénica, de la alteración del peristaltismo coordinado desp ués de h·agar. glositis y queilosis como parte del síndrome de Plu111mer-Vi11so11. La alteración de la motilidad esofágica se divide en tres tipos Desde el punto de vista morfológico, las membranas esofágicas principales. se reconocen como lesiones semicirculares compuestas por un El esófago en cascanueces describe la obstrucción funcional del tejido conjuntivo fibrovascular y un epitelio suprayacente. El esófago por contracciones intensas, de gran amplitud y des- principal síntoma de las membranas es la obstrucción parcial, coordinadas del músculo liso circular interno y longitudinal fundamentalmente por comida masticada de forma incompleta externo. El h·ánsito baritado puede ser normal o presentar un y disfagia no progresiva. aspecto de cascanueces, con regiones estrechas y dilatadas. Los anillos esofágicos, o anillos de Schatzki, son parecidos a Sin embargo, para el diagnóstico es necesaria una manome- las membranas, pero son circulares, más gruesos y están cons- tría. tituidos por mucosa, submucosa y, en ocasiones, muscular pro- El espasmo esofágico difuso, también conocido como esófago p ia hipertrófica. Cuando se encuentran en la porción distal del en sacacorchos debido a su aspecto en el tránsito baritado, esófago, por encima de la unión gastroesofágica, se denominan se caracteriza por contracciones repetidas y simultáneas del anillos A y están revestidos por una mucosa escamosa; por el músculo liso esofágico d istal. A diferencia del esófago en contrario, los que se encuentran en la unión escamocolumnar cascanueces, estas contracciones son de amplitud normal. de la parte inferior del esófago se denominan anillos By pueden La disfunción del esfínter esofágico inferio,; como la elevada pre- tener una mucosa gástrica cardial en su superficie inferior. sión en reposo o la relajación incompleta, puede estar presente como una alteración aislada o acompañar al esófago en cas- canueces o al espasmo esofágico difuso. ACALASIA Dado que la tensión parietal se encuentra au mentada, el La acalasia se caracteriza por la tríada de relajación incom-.8 trastorno de la motilidad esofágica puede provocar la apari- p leta d el esfínter esofágico inferior, aumento del tono del il ción de divertículos pequeños, en concreto en la región epidia- esfínter esofágico inferior y aperistaltismo del esófago. Los -o frag mática inmediatamente por encima del esfínter esofágico síntomas incluyen disfagia, dificultad para eructar y dolor ~ inferior. De modo parecido, la alteración de la relajación y el torácico. Aunque existe un mayor riesgo de cáncer esofágico,.g espasmo del músc u lo cricofaríngeo después de la deglu- no se considera Jo suficientemente alto como para justificar una ·- ción pueden provocar un aumento de la presión dentro de la endoscopia de vigilancia. -~ porción distal de la faringe y la formación de un divertículo de La acalasia primaria es infrecuente y se debe a la degenera- ; Zenker (faringoesofágico), situado inmediatamente por encima ción de neuronas productoras de óxido nítrico, que, en condi- "' del esfínter esofágico superior. Los divertículos de Zenker son ciones normales, provocan la relajación del esfínter esofágico.s "' poco frecuentes, normalmente aparecen después de los 50 años inferior. También pueden producirse cambios degenerativos en -~ y pueden alcanzar varios centímetros de tamaño. Cuando son f pequeños, p ueden ser asintomáticos, pero los divertículos de ~ Zenker más grandes pueden acumular cantidades considerables el nervio vago extraesofágico o en el núcleo motor dorsal del vago. Se desconoce la causa; se han descrito casos familiares infrecuentes. i;j de alimento, produciendo una masa y síntomas como regur- La acalasia secundaria puede aparecer en la enfermedad ·,; gitación y halitosis. La obstrucción mecánica ocasionada por de Chagas, en la que la itúección por Trypanosoma cruzi produ- ~ ¡;:¡ estenosis o cáncer normalmente se manifiesta como disfagia ce destrucción del plexo mientérico, fallo del peristaltismo y © progresiva que comienza con la incapacidad para tragar sólidos. dilatación esofágica. Los plexos mientéricos duodenal, cólico DrBurgos  CAPÍTULO 17 Tubo digestivo y ureteral también pueden verse afectados en la enfermedad menos frecuente, pero mucho más grave, y se caracteriza por de Chagas. Otras causas de enfermedad parecida a la acalasia desgarro transparietal y rotura de la porción distal d el esófago. son la neuropatía autónoma diabética; trastornos infiltrantes, Este trastorno es muy grave, porque cursa con una mediastinitis como tumores malignos, amiloidosis y sarcoidosis; esclerosis grave y, por lo general, requiere una intervención quirúrgica. sistémica, o lesiones de los núcleos motores dorsales (p. ej., des- Dado que los pacientes pueden presentar dolor torácico inten- pués de una poliomielitis). La disfunción del esfínter esofágico so, taquipnea y shock, el diagnóstico diferencial inicial puede itúerior también aparece en asociación al síndrome de Down incluir el itúarto de miocardio. o como parte del síndrome de Allgrove (triple A), un trastorno autosómico recesivo caracterizado por acalasia, alacrimia e Esofagitis química e infecciosa insuficiencia suprarrenal resistente a hormonas adrenocorticó- tropas. La asociación de algunos casos d e acalasia con una La mucosa escamosa estratificada del esófago puede ser dafiada infección remota por el virus del herpes simple 1 (VHS-1), la por una serie de irritantes, como alcohol, ácidos o álcalis corro- vinculación de los polimorfismos de genes itmmnorreguladores sivos, líquidos excesivamente calientes y tabaquismo intenso. con la acalasia y la coexistencia ocasional del síndrome de Sjo- Los súltomas van desde dolor autolimitado, sobre todo al tragai~ gren o enfermedad tiroidea autoinmunitaria indican que la llamado odinofagia, hasta hemorragia, estenosis o perforación acalasia también puede ser impulsada por la destrucción inmu- en casos graves. nitaria de neuronas esofágicas inhibidoras. Los tratamientos En los nifios, la lesión química esofágica a menudo es secun- para la acalasia tanto primaria como secundaria tienen como daria a la ingestión accidental de productos de limpieza domés- objetivo superar la obstrucción e incluyen miotomía laparos- ticos; un daño grave puede seguir a un intento de suicidio en cópica, dilatación ne umática con globo e inyección de neuro- adultos. Se puede producir una lesión química menos grave toxina botulínica para inh ibir las neuronas colinérgicas que de la mucosa esofágica cuando los medicamentos se atascan promueven la contracción. y disuelven en el esófago, una afección denominada esofagitis por fármacos o medicamentosa. Se pueden producir lesiones eso- fágicas yatrógenas por quimioterapia citotóxica, radioterapia o ESOFAGITIS Y TRASTORNOS enfermedad del injerto contra el huésped. El esófago también RELACIONADOS puede verse afectado por las dermatosis descamativas, como el pe1úigoide ampolloso, la epidermólisis ampollosa y, en raras ocasiones, la enfermedad de Crolm. Desgarros Las üúecciones esofágicas en personas sanas se d eben con Los desgarros longitudinales de la mucosa cerca de la unión mayor frecuencia a l virus del herpes simple. Las üúecciones son gastroesofágica, denominados desgarros de Mallory-Weiss, más habituales en pacientes debilitados o inmunodep rimidos se relacionan con mayor frecuencia con arcadas o vómitos y pueden ser producidas por el virus del h erpes simple, el intensos secundarios a una intoxicación aguda por alcohol. En citomegalovirus (CMV) o microorganismos fúngicos. Entre condiciones normales, una relajación refleja de la musculatura los hongos, la candidiasis es más frecuente, aunque también gastroesofágica precede a la onda contráctil antiperistáltica aso- aparecen mucormicosis y aspergilosis. ciada a los vómitos. Se especula que esta relajación falla durante los vómitos prolongados, lo que se traduce en que el reflujo del contenido gástrico supera la entrada gástrica y consigue estirar y desgarrar la pared esofágica. Los desgarros aproximadamente MORFOLOG ÍA lineales del síndrome de Mallory-Weiss están orientados de La morfología de la esofagitis química e infecciosa varía según la forma longitudinal y varían en longitud desde milímetros a etio logía. Suelen encontrarse densos infiltrados de neutrófilos, varios centímetros. Estos desgarros suelen atravesar la unión pero pueden estar ausentes después de una lesión provocada por gastroesofágica y también pueden localizarse en la mucosa gás- sustancias químicas (lejía, ácidos o detergente) que ocasionan una trica proximal. Hasta el 10% de las hemorragias digestivas altas, necrosis total de la pared esofágica. La esofagitis medicamentosa que a menudo se manifiestan como hematemesis (tabla 17.1), se aparece con frecuencia en el sitio de las estenosis que impiden el deben a desgarros esofágicos superficiales, como los asociados paso de l contenido luminal. al síndrome de Mallory-Weiss. Por lo general, no requieren La radiación esofágica produce un daño parecido al observado intervención quirúrgica y la cicatrización tiende a ser rápida y en otros tejidos que se caracteriza por la proliferación de la íntima completa. Por el contrario, el síndrome de Boerhaave es mucho y el estrechamiento luminal de los vasos sanguíneos submucosos y parietales. El daño concomitante de la mucosa se debe, en parte, a esta lesión vascular provocada por la radiación, como se describe Tabla 17.1 Causas esofágicas de hematemesis en el capítulo 9. Desgarros (síndrome de Mallory-Weiss) La infección por hongos o bacterias puede o bien producir Perforación esofágica (cáncer o síndrome de Boerhaave) lesiones o bien complicar una úlcera preexistente. Con frecuen- Varices (cirrosis) cia, en los lechos ulcerosos se e ncuentran bacterias orales no Fístula aortoesofágica (habitualmente con cáncer) patógenas, mientras que las bacterias y hongos patógenos, que Esofagitis química y medicamentosa explican aproximadamente el 10% de las esofagitis infecciosas, Esofagitis infecciosa (Candida, herpes) Estenosis benignas pueden invadir y ocasionar necrosis de la mucosa. La candidiasis Vasculitis (autoinmunitaria, citomegalovirus) se caracteriza por seudomembranas adheridas de color blanco Esofagitis por reflujo (erosiva) grisáceo compuestas por hifas fúngicas densamente apelmazadas y Esofagitis eosinófila células inflamatorias que cubren la mucosa esofágica. Úlceras esofágicas (múltiples causas) El aspecto endoscópico indica con frecuencia la causa de la Esófago de Barrett esofagitis vírica. Los virus del herpes suelen producir úlceras en Adenocarcinoma Carcinoma epidermoide sacabocados (fig. 17.4A). Las muestras de biopsia muestran inclu- Hernia de hiato siones nucleares víricas en células epiteliales multinucleadas en DrBurgos  Esófago depresores del sistema nervioso central, el embarazo, la hernia de hiato (v. más adelante), el vaciamiento gástrico retardado y el aumento del volumen gástrico. MORFOLOGÍA La hiperemia simple, evidente para el endoscopista como enroje- cimiento, puede ser la única alteración en la ERGE leve; a menudo la histología de la mucosa es normal. El reflujo gástrico más impor- tante se asocia a erosiones (fig. 17.SA) y presencia de eosinófilos en la mucosa escamosa (fig. 17.6A). También son frecuentes la hiperplasia de la zona basal y el alargamiento de las papilas de la lámina propia. La infiltración por neutrófilos es menos frecuente y, por lo general, se asocia a infección bacteriana o micótica o daño químico. Figura 17.4 Esofagitis vírica. A Muestra de autopsia con múltiples úlceras herpéticas superpuestas en la porción distal del esófago. B. Células escamosas multinucleadas que contienen inclusiones nucleares de virus del herpes. C. Células endoteliales infectadas por citomegalovirus con inclusiones nucleares y citoplásmicas. degeneración en el margen de la úlcera (fig. 17.48). Por el con- t rario, la infección por CMV ocasiona úlceras más superficiales y se caracteriza por inclusiones nucleares y citoplásmicas características dentro del endotelio capilar y las células estromales (fig. l 7.4C). Aunque el aspecto histológico es característico, las tinciones inmu- nohistoquímicas para antígenos específicos de virus son herramien- tas diagnósticas auxiliares sensibles y específicas. Las características histológicas de la enfermedad del injerto contra el huésped del esófago son similares a las de la piel e incluyen apoptosis de células epiteliales basales, atrofia de la mucosa y fibrosis submucosa sin infiltrados inflamatorios agudos importan- tes. Los aspectos microscópicos de la afectación esofágica en el penfigoide ampolloso, la epidermólisis ampollosa y la enfermedad de Crohn también son parecidos a los de la piel (v. capítulo 25). Esofagitis por reflujo.8 'fü El reflujo del contenido gástrico hacia la parte inferior del -o esófago es la causa más frecuente de esofagitis y el diagnós- § tico digestivo ambulatorio más habitual en EE.UU. La enfer- ~ ,§ medad clínica asociada, denominada enfermedad por reflujo ·- gastroesofágico (ERGE), se produce porque el epitelio esofágico -~ es sensible al ácido a pesar de ser resistente a la lesión abrasiva..8:, "' Patogenia -~ Se cree que la relajación pasajera del esfínter esofágico -:. inferior es una de las principales causas de la ERGE. En esta Figura 17.S Esofagitis. A Imagen endoscópica de la esofagitis por reflujo f relajación actúan como mediadores las vías vagales y puede ser & desencadenada por la distensión gástrica. El reflujo gastroesofá- con múltiples erosiones dentro del esófago con revestimiento escamoso, una zona metaplásica (esófago de Barren; v. más adelante) y porción distal de la mucosa gástrica. Obsérvense los islotes de epitelio metaplásico de color t gico también puede aparecer después de aumentos repentinos marrón dentro de la mucosa escamosa blanca. B. El aspecto endoscópico -~ de la presión intraabdominal, por ejemplo, después de tose1~ «felino» o «anillado» del esófago es típico de la esofagitis eosinófila. ¡¡¡ hacer un esfuerzo o inclinarse. Otras situaciones asociadas a (Por cortesía de la Dra. Linda S. Lee, Brigham and Women's Hospital ©I la ERGE son el consumo de alcohol y tabaco, la obesidad, los and Harvard Medica! School, Boston, Mass.) DrBurgos  CAPÍTULO 17 Tubo digestivo ta semejanza endoscópica con una cola de gato rayada), este- nosis y surcos lineales (fig. 17.5B). La característica histológica cardinal es una gran cantidad de eosinófilos intraepiteliales, sobre tod o en la s uperficie, que puede n formar cúmulos y sábanas (fig. 17.6B). Su abundancia puede ayudar a distinguir la esofagitis eosinófila de la ERGE, la e1úermedad d e Crohn y otras causas de esofagitis. Sin embargo, estos hallazgos histoló- gicos no son completamente esp ecíficos, y algunos pacientes con itúiltración extensa por eosinófilos intraepiteliales pueden responder a los inhibidores de la bomba de protones, sobre todo cuando se administran en dosis altas. Las restricciones alimentarias para evitar la exposición a los alérgenos alime n- tarios a menudo resultan útiles y pueden ser d irigidas según los resultados de las pruebas d e parche cutáneo o inmuno- globulina E (IgE). Por otra parte, la eliminación empírica de la leche de vaca, los huevos, la soja o las legumbres y el trigo de Figura 17.6 Esofagitis. A. Esofagitis por reflujo con eosinófilos la alime ntación puede resultar beneficiosa. Cuando el trata- intraepiteliales dispersos y ligera expansión de la zona basal. B. La esofagitis miento alimentario falla, se pueden usar corticoesteroides eosinófila se caracteriza por numerosos eosinófilos intraepiteliales. tópicos o, con menor frecuencia, sistémicos y, en ocasiones, se combinan con inhibidores de la bomba d e protones. A diferencia d e la ERGE, la esofagitis eosinófila no se asocia a un mayor riesgo de esófago de Barrett. Caracte rísticas clínicas La ERGE tiene una prevalencia estimada del 10 al 20% en Varices esofágicas Occidente, pero menos del 5% en Asia, y es más frecuente en personas mayores de 40 años. Los síntomas típicos son Las varices esofágicas son venas dilatadas dentro de la parte pirosis, disfagia y regurgitación del contenido gástrico de distal del esófago. Aunque la mayoría de las varices pequeñas sabor amargo, más a menudo después de haber comido. En nunca san gran, la rotura de las varices grandes puede provocar raras ocasiones, el dolor torácico asociado a la ERGE se puede un desangramiento. confundir con una cardiopatía isquémica. El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones para reducir la acidez Patogenia gástrica suele proporcionar alivio sintomático. Para el diagnós- Las varices esofágicas son producidas p or hiperte nsió n tico no es necesaria una endoscopia, que se suele reservar para p ortal, que se d ebe a una alteración del flujo san guíneo a los pacientes que son resistentes a los inhibidores de la bomba través del sistema venoso portal y el hígado. El aumento de la de protones. La biopsia endoscópica también puede de tectar presión venosa portal da lugar a la aparición de canales cola- una esofagitis eosinófila, así como esófago de Barrett, esteno- terales en los sitios donde se comunican los sistemas porta y sis, úlceras y otras complicaciones de la ERGE. En particulai~ cava. Estas ven as cola terales permiten que se produzca algo la gravedad de los síntomas no está estrechamente relacio- de drenaje, pero también provoca n congestión y dilatación nada con el grado de daño histológico, y se pueden encon- de los plexos venosos subepitelial y submucoso dentro de las trar importantes alteraciones histológicas en los pacientes sin porciones distal del esófago y proximal del estómago. Estos síntomas típicos de ERGE. vasos dila tados, denominados varices, son habituales en los La hernia de hiato puede provocar una insuficiencia del pacientes con cirrosis, con mayor frecuencia secundaria a esfínter esofágico inferior y síntomas parecidos a los d e la una he pa topatía alcoh ólica. En todo el mundo, la esquis- ERGE, pero es sintomática en menos del 10% de los adultos. La tosomiasis he pá tica es la segunda causa más frecuente de mayoría de las hernias de hiato son de tipo deslizante, en las que varices. En el capítulo 18 se ofrece un estudio más detallado los pilares diafragmáticos se separan y la unión gastroesofágica de la hipertensión portal. se hernia en el tórax. Las hernias de hiato paraesofágicas, menos frecuentes, p enetran a través de un defecto en la membrana esofagodiafragmática, pueden afectar al estómago y a otros MORFO LOG ÍA órganos y, por lo general, precisan una corrección quirúrgica. Las varices esofágicas son venas dilatadas tortuosas dentro de la Esofagitis eosinófila mucosa y submucosa de las porciones distal del esófago y proximal del estómago (fig. 17.7). La ro tura de las varices puede provocar La esofagitis eosinófila es una forma de inflamación esofágica una hemorragia en la luz o en la pared esofágica, y puede asociarse aguda con predominio de eosinófilos asociada a enfermedad a úlceras y necrosis de la mucosa. En los pacientes con antecedentes atópica. Muchos pacientes padecen dermatitis atópica, rinitis de ro tura de las varices, también pueden existir trombosis venosa, alérgica, asma o eosinofilia periférica moderada. De acuerdo inflamación y signos de escleroterapia previa. con esto, datos recientes indican que los mastocitos también pueden ser importantes en la patogenia. La incidencia de eso- fagitis eosinófila h a aumentado de forma espectacular, sobre todo en las zonas urbanas y en los hombres blancos. Además de Características clínicas los síntomas similares a los de la ERGE, los p acientes presentan Las varices gastroesofágicas afectan a un 30% de los pacientes impactación alimentaria, disfagia y vómitos. Los lacta ntes con cirrosis compensada y un 60% de los que padecen una cirro- también pueden sufrir intolerancia alimentaria. En el examen sis descompensada. La hemorragia varicosa es una urgencia endoscópico, el esófago puede adoptar el aspecto de anillos q ue puede ser tratada con fármacos que inducen una vaso- circulares apilados (denominados esófago felino por su supues- constricción visceral o con endoscopia mediante escleroterapia DrBurgos  Esófago 761 de Barrett es más frecuente en hombres blancos y normalmente se manifiesta entre los 40 y los 60 años. El mayor interés clínico es que a umenta el riesgo de adenocarcinoma esofágico. La secuenciación genómica de las biopsias con lesiones de esófago de Barrett ha mostrado la presencia de mutaciones conductoras patógenas e n genes del cáncer que también se encuentran en el adenocarcinoma esofágico. Las mutaciones potencialmente oncógenas son más numerosas cuando las biopsias demues- tran d isplasia, un cambio neoplásico preinvasor que se asocia a síntomas prolongados, mayor longitud del segmento, mayor edad del paciente y raza blanca. La gran mayoría de los ade- nocarcinomas esofágicos se asocian al esófago de Barrett. No obstante, la mayoría de las personas con esófago de Barrett no padecen tumores esofágicos. MORFOLOGÍA El esófago de Barrett puede ser reconocido como lengüetas de ~r:r~.r.;·.·:..~~-r :?,.._.·-. -. ·~~ --~,..,, mucosa roja aterciopelada que ascienden desde la unión gastro - esofágica. Esta mucosa metaplásica alterna con mucosa escamosa (esofágica) pálida y lisa residual (v. fig. 17.SA) y limita con la mucosa ci- --~-.......... ··.-· ·--~- ~-~-- ,, líndrica (gástrica) de color pardo claro e n sentido distal (fig. 17.BA y B). El esófago de Barrett puede ser subclasificado como segmento largo (~ 3 cm) o segmento corto ( < 3 cm). Los pacientes con enfermedad de segmento corto pueden no presentar síntomas de ·~· 4 ' ·~ ~·- ~- ERGE y muestran un riesgo menor de padecer displasia o carcinoma en comparación con los que padecen enfermedad de segmento largo. Figura 17.7 Varices esofágicas. A. Aunque ya no se utiliza como método diagnóstico, esta angiografía muestra varias varices esofágicas tortuosas. B. En esta muestra de autopsia se encuentran varices colapsadas correspondientes a la angiografía mostrada en (A). Las áreas polipoideas representan sitios previos de hemorragia varicosa que se han ligado con bandas. C. Varices dilatadas debajo de la mucosa escamosa sana. (inyección de sustancias trombóticas), taponamiento con globo o ligadura de las varices. A pesar de estas intervenciones, cada episodio de hemorragia por varices confiere un riesgo de mor- talidad del 15 al 20%, y más de la mitad de los pacientes que sobreviven a una primera hemorragia por varices presentan una ~ hemorragia recidivante en 1 año, con un riesgo de mortalidad -o similar al del primer episodio. Los factores de riesgo de hemo- ~ rragia son, entre otros, varices grandes o tortuosas, elevación °' del gradiente de presión venosa hepática, hemorragia previa y :§ hepatopatía avanzada. Los tratamientos incluyen P-bloqueantes ~ para reducir el flujo sanguíneo portal y la ligadura endoscópica -~ de las varices. ::l "'.5 "':a Esófago de Barrett 'f El esófago de Barrett es una complicación de la ERGE crónica & que se caracteriza por una metaplasia intestinal dentro de la Figura 17.8 Esófago de Barrett. A. Unión gastroesofágica normal. B. Esófago de Barrett. Obsérvense los pequeños islotes de mucosa escamosa.... mucosa escamosa esofágica y se asocia a un mayor riesgo de pálida residual dentro de la mucosa de Barrett. C. Aspecto histológico -~ cáncer. La incidencia de esófago de Barrett está aumentando; se de la unión gastroesofágica en el esófago de Barrett. Obsérvese la transición ¡i¡ estima que aparece hasta en el 10% de las personas con ERGE entre la mucosa escamosa esofágica (izquierda) y la metaplasia de Barrett, © sintomática y hasta en el 2% de la población general. El esófago con abundantes células caliciformes metaplásicas (derecha). DrBurgos 762 CAPÍTULO 17 Tubo digestivo conlleva un riesgo considerable de progresión a carcinoma intramucoso o itúiltrante, se trata como un carcinoma Ílltramu- coso. En la actualidad, muchos médicos siguen la displasia leve o un foco único de displasia grave con endoscopia y biopsia a intervalos frecuentes. TUMORES ESOFÁGICOS Casi todos los cánceres esofágicos son adenocarcinomas o carcinomas epidermoides. El carcinoma epidennoide es más frecuente en todo el mundo, pero el adenocarcinoma está aumentando en EE. UU. y otros países occidentales. Otras neoplasias malignas del esófago son mucho menos h abituales Figura 17.9 Displasia en un esófago de Barrett. A. Transición brusca y comprenden formas poco frecuentes de adenocarcinoma, de metaplasia a displasia leve (flecha). Obsérvense la estratificación carcinoma indiferenciado, carcinoma neuroendocrino, mela- y el hipercromatismo nucleares. B. Irregularidades arquitecturales, como los perfiles de glándulas adosadas o cribiformes en la displasia grave noma, liruoma y sarcoma; estos no se tratan aquí. Los tumores (rodeada por un círculo). benignos del esófago son generalmente mesenquimatosos y se originan dentro de la pared esofágica, y los más frecuentes son los leiomiomas. El diagnóstico de esófago de Barrett se basa en la demostración Adenocarcinoma endoscópica de mucosa cilíndrica metaplásica por encima de la unión gastroesofágica. A nivel microscópico, la metaplasia de tipo Normalmente, el adenocarcinoma esofágico se origina en el intestinal se ve como la sustitución del epitelio esofágico escamoso contexto del esófago de Barrett y la ERGE de larga duración. por células caliciformes. Las células caliciformes son diagnósticas del Por tanto, el aumento de la frecuencia de adenocarcinoma esófago de Barrett y presentan vacuolas de moco inconfundibles esofágico puede deberse, en parte, a la mayor incidencia de que se tiñen de azul pálido y dan la forma de una copa de vino al reflujo gastroesofágico relacionado con la obesidad y el esó- citoplasma restante (fig. l 7.8C). También pueden hallarse células fago de Barrett asociado. Otros factores de riesgo importantes cilíndricas distintas de las caliciformes, como las células foveolares son el consumo de tabaco y la exposición a la radiación. Por de tipo gástrico, pero no existe un acuerdo universal sobre si son el contrario, el riesgo se reduce con dietas ricas en frutas y suficientes para el diagnóstico. verduras frescas. Algunos serotipos de Helicobacter pylori se La displasia se clasifica en leve o grave. En ambos casos se asocian a un menor riesgo de adenocarcinoma esofágico, encuentran mitosis atípicas, hipercromatismo nuclear, cromatina tal vez porque producen atrofia gástrica, que disminuye la agrupada de forma irregular, elevado índice nucleocitoplásmico y secreción de ácido y reduce el daño esofágico provocado fallo de maduración de las células epiteliales a medida que migran por el reflujo. a la superficie esofágica (fig. 17.9A). Las glándulas displásicas mues- El adenocarcinoma esofágico aparece con mayor frecuen- tran gemación, formas irregulares y apilamiento celular. La displasia cia en personas de raza blanca y muestra un potente sesgo de grave (fig. 17.9B) muestra cambios citológicos y arquitecturales sexo, ya que es 7 veces más frecuente en los hombres. La inci- más graves que la displasia leve. Con la evolución, las células epite- dencia varía ampliamente en todo el mundo, y las tasas más liales pueden infiltrar la lámina propia, una característica que define altas se dan en EE.UU., el Reino Unido, Canadá, A ustralia, la progresión a carcinoma intramucoso. los Países Bajos y Brasil, y las más bajas en Corea, Tailandia, Japón y Ecuador. En países donde el ad enocarcinoma esofá- gico es más frecuente, la incidencia ha aumentad o notable- mente desde 1970, de manera más rápida que casi cualquier otro cáncer. Por razones desconocidas, es tos aumentos se han limitado a h ombres y mujeres blancos e hispanos en Características clínicas EE. UU. Como consecuencia, el adenocarcinoma esofágico, El esófago de Barrett solo puede ser detectado mediante que suponía menos del 5% de los cánceres esofágicos antes de una endoscopia y una biopsia, que suelen justificarse por 1970, ahora representa más de la mitad de todos los cánceres síntomas de ERGE. Una vez diagnosticado, el mejor tra- esofágicos en EE. UU. tamiento es tema de de bate. Muchos autores respaldan la vigilancia mediante endoscopia periódica con biopsia, pero Patogenia los ensayos aleatorizados no han podido demostrar que esto Los estudios moleculares indican que la progresión del esófago mejore la supervivencia general. Además, las incertidum- de Barrett a adenocarcinoma se produce durante un perío- bres sobre la posibilidad de que la displasia, sobre todo la do prolongado mediante la adquisición gradual de cambios displasia leve, remita espontáneamente y la información genéticos y epigenéticos. Las anomalías cromosómicas y las limitada sobre el riesgo de progresión complican la toma mutaciones de los genes supresores tumorales TP53 y CDKN2A de decisiones clínicas. se detectan en etapas tempranas. En el caso de CDKN2A, que El carcinoma inh·amucoso o uúiltrante requiere una Íl1terven- codifica dos proteínas supresoras tumorales, p16 y p19-ARF, ción terapéutica. Las opciones de tratamiento son, entre otras, se han descrito tanto la pérdida alélica como el silenciamiento resección quirúrgica o esofagectomía, así como modalidades epigenético provocado por hipermetilación. Con la progresión, más nuevas, como terapia fotodinámica, ablación con láser y puede existir amplificación de varios oncogenes, como los genes mucosectomía endoscópica. La displasia multifocal grave, que EGFR, ERBB2, MET, ciclina D1 y ciclina E. DrBurgos  Esófago frecuencia 4 veces mayor que a las mujeres. Los factores de riesgo comprenden el consumo de alcohol y tabaco, la pobreza, la lesión esofágica cáustica, la acalasia, el síndrome de Plummer- Vinson, las dietas pobres en frutas o verduras y el consumo frecuente de bebidas muy calientes. La radiación previa del mediastino también predispone a las p ersonas a l carcinoma esofágico, y la mayoría de los casos aparecen de 5 a 10 años o más después de la exposición. La incidencia del carcinoma epidennoide esofágico varía hasta 180 veces entre y dentro de los países, y es más frecuente en las poblaciones rurales y de bajos ingresos. Las regiones con mayor incidencia son Irán, la parte central de China, Hong Kong, Brasil y Sudáfrica. Una bolsa de incidencia sumamente alta en el oeste de Kenia se ha relacionado con el consumo d e u na leche fermentada tradicional, denominada mursik, que contiene el carcinógeno acetaldehído (v. capítulo 9). En otras áreas geográficas con tasas altas de carcinoma epidermoide esofágico, es frecuente la ingestión habitual de té muy caliente. En EE.UU., es casi 8 veces más frecuente en afroamericai1os que en personas de raza blanca, una disparidad de riesgo sorpren- dente que refleja parcialmente las diferencias en la frecuencia de consumo de alcohol y tabaco, pero probablemente también refleja las contribuciones de otros factores que aún no se com- prenden bien. Figura 17. 1O Cáncer esofágico. A. El adenocarcinoma suele aparecer en la porción distal y, como en este caso, a menudo afecta al cardias gástrico. B. El carcinoma epidermoide se encuentra con mayor frecuencia en la porción media del esófago. donde habitualmente provoca estenosis. MORFOLOGfA El adenocarcinoma esofágico suele aparecer en el tercio distal del esófago y puede invadir el cardias gástrico contiguo (fig. 17.1 OA). Inicialmente, aparece como parches planos o elevados en una mucosa por lo demás sana y puede crecer hasta generar grandes masas de 5 cm o más de diámetro. Por otra parte, los tumores pue- den infiltrar de manera difusa o ulcerarse e invadir en profundidad. A nivel microscópico, normalmente los tumores producen mucina y forman glándulas (fig. 17.1 1A), a menudo con morfología de tipo intestinal; con menos frecuencia, los tumores se componen de células en anillo de sello que crecen de manera difusa (similares a las que se observan en los cánceres gástricos difusos) o, en casos infrecuentes, células pequeñas poco diferenciadas (similares al carcinoma de células pequeñas del pulmón). Con frecuencia, se observa esófago de Barrett adyacente al tumor. Características clínícas.8 Aunque en ocasiones los adenocarcinomas esofágicos son des- ii -o cubiertos de manera casual durante la evaluación de la ERGE ~ o la vigilancia del esófago de Barrett, con mayor frecuencia ~ los pacientes presentan dolor o dificultad para tragai~ adelga- :g zamiento progresivo, hematemesis, dolor torácico o vómitos. ~ Cuando aparecen los síntomas, a menudo el tumor se ha dise- -~::, minado a los vasos linfáticos submucosos. Como consecuencia, "' la supervivencia general a 5 años es inferior a l 25%. Por el con- -~ trario, la supervivencia a 5 años es aproximadamente del 80% f -~ en los casos en los que el adenocarcinoma se encuentra limitado a la mucosa o la submucosa. & ~ Carcinoma epidermoide Figura 17. 11 Cáncer esofágico. A. Adenocarcinoma esofágico organizado -~ en glándulas adosadas. B. Carcinoma epidermoide compuesto por nidos ¡i¡ En EE.UU., el carcinoma epidermoide esofágico aparece en de células malignas que recuerdan parcialmente a la organización del epitelio @ adultos mayores de 45 años y afecta a los hombres con una escamoso. DrBurgos 164 CAPÍTULO 17 Tubo digestivo Patogenia Características clínicas La mayoría de los carcinomas epidermoides esofágicos en Emopa La aparición d el ca rcinoma epidermoide esofágico es lenta. y EE.UU. están relacionados con el consumo de alcohol y Los p acientes suelen presentar disfagia, odinofagia (dolor a l tabaco, que actúan de forma sinérgica para aumentar el riesgo. tragar) u obstrucción en el momento de la presentación y pue- Sin embargo, el carcinoma epidermoide esofágico también es den haberse adaptado sin saberlo a la obstrucción esofágica frecuente en algunas regiones donde el consumo d e alcohol y progresiva mod ificando su dieta de alimentos sólidos a líqui- tabaco es poco habitual. Por lo tanto, se d eben tener en cuen- dos. El adelgazamiento y el debilitamiento son el resultado ta las deficiencias nutricionales, así como los hidrocarburos tanto de una n utrición deficiente como de la caquexia tumoral. policíclicos, las nitrosaminas y otros compuestos mutágenos, La hemorragia y la septicemia pueden acompañar a la úlcera como los que se encuen tran en los alimentos contaminados tumoral y, a menudo, existen síntomas de deficiencia de hierro. por hongos. Algunos datos indican que la infección por el virus En ocasiones, los primeros s íntomas son producidos por la del papiloma humano (VPH) puede contribuir al carcinoma aspiración de alimentos a través de una fístula traqueoesofágica epidermoide esofágico en las regiones de alto riesgo, pero no (provocada por la extensión del tumor a la tráquea). en las de bajo riesgo. La patogenia molecular del carcinoma La mayor frecuencia de la d etección selectiva endoscópica ha epidermoide esofágico sigue sin estar completamente d efinida, permitido una detección más temprana del carcinoma epider- pero las anomalías repetidas incluyen la amplificación del gen moide esofágico. Esto es importante, porque la supervivencia a del factor de transcripción SOX2, que participa en la autorre- los 5 años es de un 75% en individuos con lesiones superficiales, novación de las células m adre; la sobreexpresión del regulador pero mucho más baja en pacientes con tumores más avanzados. del ciclo celular ciclina D1, y las mutaciones con pérdida de Las metástasis en los ganglios linfáticos se asocian a mal pronós- función en los genes sup resores tumorales TP53, CDHl (que tico. La supervivencia general a 5 años en EE.UU. sigue siendo codifica cadherina E) y NOTCHl. inferior al 20% y varía según el estadio del tum01¡ y la edad, la raza y el sexo d el paciente. MORFOLOGÍA A diferencia de la situación distal del adenocarcinoma, la mitad de los carcinomas epidermoides aparecen en el tercio medio del esófago (flg. 17.10B). El carcinoma epidermoide comienza como Las alteraciones de la motilidad esofágica comprenden el esófago una lesión in situ denominada displasia escamosa (esta histopato- en cascanueces y el espasmo esofágico difuso. logía se conoce como neoplasia intraepitelial o carcinoma in situ La acalasia, caracterizada por relajación incompleta del esfínter en lugares fuera del TD, p. ej., cérvix). Las primeras lesiones apare- esofágico inferior, aumento del to no del esfínter esofágico infe- cen como pequeños engrosamientos en forma de placa, de color rior y aperistaltismo esofágico, es una forma frecuente de obs- blanco grisáceo. Durante meses o años, se transforman en masas trucción esofágica funcional. Puede ser primaria o secundaria, y tumorales que pueden ser polipoideas o exofíticas, y sobresalen y la última forma se debe con mayor frecuencia a la infección por obstruyen la luz. Otros tumores son lesiones ulceradas o inflltrantes Trypanosoma cruzi. de manera difusa que se diseminan dentro de la pared esofágica Los desgarros de Mallory-Weiss de la mucosa en la unión gastroeso- y provocan engrosamiento, rigidez y estrechamiento luminal. Los fágica se forman como consecuencia de arcadas o vómitos intensos. tumores pueden invadir las estructuras circundantes, como el árbol La esofagitis puede deberse a una lesión mucosa infecciosa o quími- respiratorio (ocasionando ne umonía), la aorta (provocando una ca. La infección es más frecuente en personas inmunodeprimidas. pérdida de sangre catastrófica) o el mediastino y el pericardio. La causa más frecuente de esofagitis es el reflujo de ácido gástrico La mayoría de los carcinomas epidermoides son de modera- hacia el esófago (ERGE). damente a bien diferenciados (flg. 17.1 1B). Variantes histológicas La esofagitis eosinóflla está claramente asociada a las alergias menos frecue ntes son, entre otras, el carcinoma epidermoide alimentarias, la rinitis alérgica o el asma. Es una causa frecuente verrugoso. el carcinoma de células fusiformes y el carcinoma de síntomas similares a los de la ERGE en niños que viven e n epidermoide basaloide. Con independencia de la histología, los países de ingresos altos. tumores sintomáticos son, por lo general, grandes e invasivos en el Las varices gastroesofágicas son consecuencia de la hipertensión momento del diagnóstico. La rica red linfática del esófago favorece portal y aparecen en la mitad de los pacientes con cirrosis. las metástasis y la diseminación perimetral y longitudinal; pueden El esófago de Barrett se desarrolla en pacientes con ERGE cró- encontrarse nódulos tumorales satélite intraparietales a varios nica y representa la metaplasia cilíndrica de la mucosa escamosa centímetros de la masa principal. Los sitios de metástasis en los gan- esofágica. glios linfáticos varían según la situación del tumor: los cánceres en El esófago de Barrett es un factor de riesgo para la aparición de el tercio superior del esófago suelen afectar a los ganglios linfáticos adenocarcinoma esofágico. cervicales; los del tercio medio muestran tropismo por los ganglios El carcinoma epidermoide esofágico se asocia al consumo de mediastínicos, paratraqueales y traqueobronquiales, y los del tercio alcohol y tabaco, la pobreza, la lesión cáustica del esófago, la inferior se diseminan a los ganglios gástricos y celíacos. acalasia, la tilosis y el síndrome de Plummer-Vinson. Estómago Los trastornos del estó mago son una causa frecuente de e1úer- EE.UU., el cáncer gástrico sigue siendo una de las principales medad clínica, y los más habituales son las lesiones infla mato- causas d e muerte en todo el mundo. rias y neoplásicas. En EE. UU., las enfermedades relacionadas El estómago se d iv ide en cuatro regiones anatómicas princi- con el estóm ago representan casi un tercio de todo el gasto en pales: cardias, fondo, cuerpo y antro. El cardias y el antro están asistencia sanitaria en enfermedades digestivas. Además, a revestidos fundamentalmente por células foveolares secretoras pesar de la disminución de la incid encia en ciertos lugares como de mucina que forman pequeñas glándulas. Las glán d ulas DrBurgos  Estómago antrales son parecidas, pero también contienen células endo- la lámina propia. Las células foveolares superficiales son sus- crinas, como las células G, que liberan gastrina para estimular tituidas cada 3-7 días, mientras que las células parietales y prin- la secreción luminal de ácido por las células parietales del fondo cipales son más longevas. La rica vascularización de la mucosa y el cuerpo gástricos. Las glándulas bien desarrolladas del proporciona oxígeno y nutrientes y elimina cualquier ácido cuerpo y el fondo contienen células parietales, así como células gástrico que pueda haberse difundido hacia la lámina propia. principales que producen y segregan enzimas d igestivas. Cuando las fuerzas dañinas superan a los factores protecto- res, aparecen gastropatía y gastritis (v. fig. 17.12). La alteración de los mecanismos protectores queda ilustrada con los siguien- GASTROPATÍA Y GASTRITIS AGUDA tes ejemplos: Inhibición de la ciclooxigenasa (COX) por AINE. Los AINE La inflamación de la mucosa gástrica aparece en muchos tras- inhiben la síntesis de prostaglandinas E2 e l2 dependiente tornos y se denomina gastritis aguda cuando existen neu- de COX, que contribuyen a casi todos los mecanismos de trófilos y gastropatía cuando las células inflamatorias son defensa anteriores, como: secreción de moco, bicarbonato infrecuentes o no se encuentran. Los irritantes, como los antiin- y fosfolípidos; flujo sanguíneo de la mucosa, y reposición flama torios no esteroideos (AINE), el alcohol y la bilis, son epitelial. También reducen la secreción de ácido. Aunque la las causas más habituales de gastropatía. Tanto la gastropatía COX-1 desempeña un papel más importante que la COX-2, como la gastritis pueden ser asintomáticas o asociarse con dolor ambas isoenzimas contribuyen a la protección de la mucosa. epigástrico, náuseas y vómitos. En casos más graves, puede Por tanto, aunque el riesgo de lesión gástrica provocada por existir erosión de la mucosa, úlcera, hemorragia, hematemesis, los AINE es mayor con inhibidores no selectivos, como el melenas o, en raras ocasiones, hemorragia copiosa. ácido acetilsalicílico, el ibuprofeno y el naproxeno, los inhi- bidores selectivos de la COX-2, como el celecoxib, también Patogenia pueden provocar gastropatía o gastritis. La luz gástrica tiene un pH cercano a 1, más de un millón de La inhibición de los transportadores gástricos de bicarbonato por veces más ácido que la sangre. Este ambiente hostil contribuye los iones a monio puede ocasionar una lesión gástrica en a la digestión, pero también puede producir daños. Para pro- pacientes urémicos y en los infectados por H. pylori secretor teger la mucosa gástrica se han creado múltiples mecanismos de ureasa. (fig. 17.12). Las secreciones de las células foveolares forman una Se ha propuesto la reducción de la secreción de mucina y bicar- capa delgada de moco y fosfolípidos que evita que las partículas bonato como factores que explican la mayor susceptibilidad grandes de alimentos contacten directamente con el epitelio. El de los adultos mayores a la gastritis. moco también favorece la formación de una capa de líquido «sin La disminución del aporte de oxígeno puede explicar una mayor mezclar» con un pH neutro como consecuencia de la secreción incidencia de gastritis aguda en las grandes alturas. de iones bicarbonato por las células epiteliales superficiales. Debajo del moco, las células epiteliales gástricas forman una La ingestión de productos químicos fuertes, en concreto áci- barrera física que limita la retrodifusión de ácido y la fuga de dos o bases, ya sea de forma involuntaria o como intento de sui- otros materiales luminales, como las enzimas digestivas, hacia cidio, produce graves lesiones gástricas. El daño celular directo NORMAL LESIÓN ÚLCERA Factores lesivos: Infección por H. pytori Acidez gástrica AINE Enzimas pépticas Tabaco Alcohol Hiperacidez gástrica Reflujo duodenogástrico Moco Mucosa Restos (N) Secreción necróticos Muscular de moco superficial de la Secreción mucosa de bicarbonato Inflamación en el moco aguda (1) Flujo sanguíneo inespecífica mucoso Submucosa Función Isquemia Tejido de (G) de barrera epitelial Shock granulación Capacidad AINE regenerativa epitelial Fibrosis (F) ~ -~ Elaboración de prostaglandinas - Figura 17.12 Mecanismos de lesión y protección gástrica. Este diagrama ilustra la evolución de formas más leves de lesión a úlceras que puede aparecer ¡iJ con gastritis aguda o crónica. Las úlceras incluyen capas de necrosis (N), inflamación (/) y tejido de granulación (G), pero una cicatriz fibrótica (F), que tarda © en formarse, está presente solo en las lesiones crónicas. A/NE, antiinflamatorio no esteroideo. DrBurgos  CAPÍTULO 17 Tubo digestivo también conh'ibuye a la gastritis provocada por el consumo de textos, también puede conh'ibuir a la lesión de la mucosa al dis- alcohol, AINE, radioterapia y quimioterapia. Las sustancias que minuir el pH intracelular de las células de la mucosa y reducir inhiben la síntesis de ADN o el aparato mitótico, como las que se el gradiente de pH que favorece la eliminación del ácido que utilizan en la quimioterapia antineoplásica, pueden ocasionar ha retrodifundido a la lámina propia. daño mucoso generalizado al inhibir la renovación epitelial. MORFOLOGÍA MORFOLOGÍA La lesión de la mucosa gástrica relacionada con el estrés varía desde Desde el punto de vista histológico, la gastropatía y la gastritis erosiones superficiales hasta lesiones que penetran en la mucosa. aguda leve pueden resultar difíciles de reconocer, ya que la lámina Las úlceras son redondeadas, de menos de I cm de diámetro, y propia muestra solo un edema moderado y una ligera congestión tienen una base que. con frecuencia, se tiñe de marrón a negro vascular. El epitelio superficial está indemne, pero, a menudo, existe por la digestión ácida de la sangre extravasada. A diferencia de las una hiperplasia de células foveolares, con perfiles característicos úlceras pépticas, que suelen ser solitarias y localizadas en el antro, en sacacorchos y proliferación epitelial. En la gastritis se pueden las úlceras gastroduodenales agudas se encuentran en cualquier encontrar neutrófilos entre las células epiteliales o dentro de la parte del estómago y suelen ser múltiples. A nivel microscópico, luz de las glándulas mucosas. La lámina propia contiene solo unos las úlceras gastroduodenales agudas están bien delimitadas, con pocos linfocitos y células plasmáticas. mucosa contigua relativamente normal. Puede existir serositis, La presencia de neutrófilos por encima de la membrana basal pero es importante recordar que no se producen la cicatrización en contacto directo con las células epiteliales es anómala en todas y el engrosamiento de los vasos sanguíneos que caracterizan a las las regiones del tubo digestivo e indica inflamación activa o, en úlceras pépticas crónicas. La curación con reepitelización completa este caso, gastritis (más que gastropatía). Se prefiere el término se produce en días o semanas después del tratamiento satisfactorio inflamación activa sobre inflamación aguda, ya que los neutrófilos de la enfermedad subyacente. pueden estar presentes en estados de enfermedad tanto agudos como crónicos. Por tanto, dentro del TO, el término agudo se refie- re a la duración de la enfermedad más que al patrón inflamatorio. Características clínicas A medida que progresa el daño, las erosiones, es decir, las La mayoría de los pacientes en estado crítico ingresados en lesiones superficiales de la mucosa, se acompañan de infiltrados las unidades de cuidados intensivos hospitalarios presentan neutrófilos y exudado que contiene fibrina dentro de la luz. La datos histológicos de daño de la mucosa gástrica. La hemo- hemorragia puede ocasionar puntos oscuros dentro de la mucosa rragia de estas lesiones es lo suficientemente intensa como para hiperémica. La erosión y la hemorragia coincidentes se denominan necesitar transfusiones de eritrocitos en el 1-4% de los casos. gastritis hemorrágica erosiva aguda. Aunque es posible que se También pueden producirse otras complicaciones, como la per- encuentren denudadas grandes áreas de la superficie gástrica, la foración. Los inhibidores de la bomba d e protones profilácticos afectación suele ser superficial. pued en mitigar el impacto de la úlcera gastroduodenal aguda, pero el determinante más importante del pronóstico clínico es la capacidad de corregir la enfermedad s ubyacente. Las causas d e hemorragia gástrica no relacionadas con el ENFERMEDAD DE LA MUCOSA estrés son las dos afecciones siguientes: RELACIONADA CON EL ESTRÉS La lesión de Dieulafoy es una arteriola s ubmucosa anómala que suele encon trarse en la curvatura menor del estómago La enfermedad de la mucosa relacionada con el estrés aparece cerca de la unión gastroesofágica. La erosión d el epitelio en pacientes con traumatismos graves, quemaduras extensas, s uprayacente puede provocar una hemorragia gástrica enfermedad intracraneal, ciru gía mayor, enfermedad grave y recidivante, que, aunque suele ser autolimitada, puede ser otras formas de sobrecarga fisiológica intensa. En algunos casos, abundante. El uso de un AINE p uede aumentar el riesgo de las úlceras relacionadas con el estrés reciben nombres específi- h emorragia. cos según la situación y las asociaciones clínicas. Por ejemplo: La ectasia vascular antral gástrica (EVAG) provoca un 4 % de las Las úlceras gastroduodenales agudas son más frecuentes en hemorragias digestivas altas distintas de las varicosas. Puede situaciones de shock, septicemia o traumatismos graves. reconocerse en la endoscopia como franjas longitudinales de Las úlceras de Curling aparecen en la porción proximal del duo- mucosa eritematoedematosa que se alternan con w1a mucosa deno en el contexto d e quemaduras o h·aumatismos graves. más p álida y menos gravemente dañada, y, en ocasiones, se Las úlceras de Cushing son úlceras gástricas, duodenales y denomina estómago en sa ndía. Las franjas eritematosas esofágicas que afectan a personas con enfermedad intra- se deben a la e xistencia de vasos mucosos ectásicos. En el craneal. Presentan un riesgo elevado de perforación. estudio histológico, la mucosa antral muestra una gash·opa- tía reactiva con capilares dilatados que contienen trombos Patogenia de fibrina. Aunque la mayoría de las veces es idiopática, la La patogenia de la lesión de la mucosa gástrica relacionada EVAG puede asociarse a cirrosis y esclerosis sistémica. La con las agresiones suele estar relacionada con la isquemia hemorragia recidivante puede ocasionar un resultado p osi- local. Esto puede deberse a hipotensión general o reducción tivo de la prueba de sangre oculta en las heces y provocar del flujo sanguíneo producido por vasoconstricción visceral una anemia ferropénica. provocada por sobrecarga. La regulación al alza y el aumento de la liberación del vasoconstrictor endotelina 1 también con- tribuyen a la lesió n isquémica de la mucosa gástrica. GASTRITIS CRÓNICA Se cree que las lesiones asociadas a un traumatismo intracra- Y SUS COMPLICACIONES neal son producidas por la estimulación directa d e los núcleos vaga les, lo que provoca una hipersecreción de ácido gástrico. La gastritis crónica está producida con mayor frecuencia La acidosis generalizada, un hallazgo frecuente en estos con- por una infección por H. pylori. Otras causas son gastritis DrBurgos  Estómago 767 autoinmunitaria; lesión por radiación; reflujo biliar crónico; plasia intestinal, y las úlceras duodenales, que se asocian con lesión mecánica (p. ej., una sonda nasogástrica permanente), y una mayor secreción de ácido. afectación por e1úermedades sistémicas, como la e1úermedad Los microorganismos de H. pylori se han adaptado al nicho de Crohn, la amiloidosis o la e1úermedad del injerto contra el ecológico proporcionado por el moco gástrico. Su virulencia huésped. está vinculada a los siguientes factores: En relación con la gash'itis aguda, los síntomas asociados a la Flagelos, que permiten que las bacterias sean móviles en moco gastritis crónica suelen ser menos graves, pero más persistentes. viscoso. Las náuseas y el dolor de la parte alta del abdomen son típicos, Ureasa, que genera amoníaco a partir de la urea endógena a veces con vómitos, pero la hematemesis es poco frecuente. y, por lo tanto, incrementa el pH gástrico local y mejora la supervivencia bacteriana. Gastritis por Helicobacter pylori Adhesinas, que mejoran la adherencia bacteriana a las células foveolares superficiales. H. pylori son bacilos en forma helicoidal o curva presentes en Toxinas, como el gen A asociado a la citotoxina (CagA). las muestras de biopsia gástrica de casi todos los pacientes con úlceras duodenales, así como en la mayoría de las personas La variación de estos y otros factores bacterianos está estre- con úlceras gásh·icas o gash'itis crónica. En la mayoría de los casos, chamente relacionada con el pronóstico. Por ejemplo, el gen la iiúección aguda por H. pylori no produce síntomas suficien- CagA está presente en el 50% de los aislados de H. pylori en tes como para consultar a un médico; es la gastritis crónica la general, pero en el 90% de los aislados de H. pylori en poblacio- que finalmente hace que el individuo busque tratamiento. Los nes con una mayor prevalencia de cáncer gástrico. Esto puede microorganismos H. pylori están presentes en la mayoría de las deberse, en parte, a que las cepas que expresan CagA colonizan personas con gash'itis crónica anh·al. el cuerpo gástrico y provocan la secreción de citocinas proin- flamatorias, atrofia y metaplasia intestinal con mayor eficacia Epidemiología. En EE.UU., la üúección por H. pylori se asocia que H. pylori negativo para CagA. a la pobreza, el haci11amiento doméstico, un bajo nivel de forma- Los factores del h uésped también desempeñan un papel ción, la residencia en áreas rurales, el nacimiento fuera de EE.UU. importante en el pronóstico de la infección por H. pylori. Los y la edad superior a 60 años. La prevalencia de la infección polimorfismos genéticos que conducen a un aumento de la también es mayor en las personas de emia afroamericana o ame- expresión de las citocinas proinflamatorias factor de necrosis ricanos de origen mexicano, así como en algunas poblaciones tumoral (TNF) e interleucina (IL) 1~ o un a disminución de la de inmigrantes. Los seres h umanos son los principales porta- expresión de la citocina antiinflamatoria IL-10 parecen estar dores, lo que hace pensar que la transmisión es principalmente asociados con la aparición de pangastritis, atrofia, metaplasia por vía fecal-oral. Normalmente, la infección se adquiere en intestinal y cáncer gástrico. La evolución de la gastritis por la üúancia y persiste durante toda la vida sin tratamiento. La H. pylori es, por tanto, el resultado de la interacción entre las defen- mejora en el saneamiento explica la notable reducción de las sas de la mucosa gastroduodenal, las respuestas inmunitarias tasas de infección por H. pylori entre los jóvenes. En países con del huésped y los factores de virulencia bacteriana. muchos recursos, la infección por H. pylori es poco frecuente en la actualidad antes de los 10 años, se encuentra solo en el 10% de los que tienen entre 18 y 30 años, pero está presente hasta MORFOLOGÍA en el 50% de los mayores de 65 años. De ello se deduce que el Por lo general, las muestras de biopsia gástrica demuestran la entorno durante la iiúancia es un factor de riesgo crítico para presencia de H. pylori en individuos infectados. El microorganismo la colonización por H. pylori. se concentra dentro del moco superficial que recubre las células Patogenia epiteliales en las regiones de la superficie y el cuello. La distribución puede ser irregular, con áreas de intensa colonización contiguas La infección por H. pylori se suele manifestar como una a otras con escasos microorganismos. Los microorganismos se gastritis predominantemente antral con producción normal demuestran más fácilmente con inmunotinciones o tinciones his- o aumentada de ácido. Cuando la inflamación permanece toquímicas (fig. 17.13A). limitada al antro, el incremento moderado de la producción El antro es el sitio de biopsia preferido para la evaluación de local de gastrina puede aumentar la masa de células parie- la gastritis por H. pylori, porque se infecta con mayor frecuencia. tales dentro del cuerpo gástrico e incrementar la secreción En la colonización intensa, también se pueden encontrar microor- de ácido que conduce a un mayor riesgo de enfermedad ganismos en la mucosa oxíntica (productora de ácido) del fondo.8 u lcerosa péptica gástrica o duodenal (v. más adelante). Por y del cuerpo. La mucosa antral infectada por H. pylori suele ser ~ otra parte, la gastritis de larga duración por H. pylori puede eritematosa y presenta un aspecto tosco o incluso nodular. El ~ evolucionar hasta afectar al cuerpo y el fondo gástricos. infiltrado inflamatorio contiene una gran cantidad de células plas- ~ Esto puede dar lugar a una gastritis atrófica con reducción máticas, a menudo en grupos o sábanas, dentro de la lámina propia.§ de la masa de células parietales y metaplasia intestinal. superficial. Estas se acompañan de un mayor número de linfocitos, ·e A diferencia de la gastritis autoinmunitaria (v. más adelante), la macrófagos y neutrófilos dentro de la lámina propia. Los neutrófilos -~ atrofia provocada por H. pylori no se asocia a autoanticuerpos se infiltran a través de la membrana basal (fig. 17. l 3B) y se acumulan ; y suele ser irregular. La pérdida de células parietales provoca en las luces de las glándulas gástricas, o criptas, para crear abscesos "' una menor secreción de ácido, que, a su vez, estimula la pro-.5 crípticos. Cuando son intensos, los infiltrados inflamatorios pueden "' ducción de gastrina. Sin embargo, dado que algunas células determinar el engrosamiento de las rugosidades, imitando el aspec- f -~ o parietales sobreviven, la limitación de la secreción de ácido continúa y el incremento de gastrina no es tan importante como el observado en la gastritis autoinmunitaria. No obs- to endoscópico de los cánceres iniciales. Con frecuencia, existen agregados linfocíticos, algunos con centros germinales (fig. l7.13C), ~ y representan un tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) ~ tante, la disminución de la secreción de ácido en la gastritis con riesgo de transformarse en un linfoma. Por tanto, la gastritis -~ por H. pylori con atrofia reduce el riesgo de úlceras gástricas crónica por H. pylori se asocia a un mayor riesgo de adenocarcino- ¡il y duodenales. Esto da lugar a una relación inversa entre el ma y linfoma gástricos. @ adenocarcinoma gástrico, qu e se asocia con atrofia y meta- DrBurgos 768 CAPÍTULO 17 Tubo digestivo Tabla 17.2 Características de la gastritis asociada a Helicobacte r pylori y la gastritis autoinmunitaria A so ciada a H. pylori A utoinmunitaria Lugar Ant ro Cuerpo Infiltrado N eutrófilos, células Linfocitos, macrófagos inflamatorio plasmáticas subepiteliales Producción Aumentada Disminuida de ácido a ligeramente disminuida Secreción N o rmal a aumentada Aumentada a notablemente de gastrina aumentada Otras lesiones Pólipos hiperplásicos/ Hiperplasia neuroendocrina inflamatorios Serología Anticuerpos Anticuerpos contra células contra H. pylori parietales (H+, K -ATPasa, factor intrínseco) Secuelas Ú lcera péptica, Atrofia, anemia perniciosa, adenocarcinoma, adenocarcinoma, tumor MA LToma carcinoide Asociaciones Bajo nivel Enfermedad autoinmunitaria: socioeconómico, tiroiditis, diabetes mellitus, pobreza, residencia enfermedad de Graves en áreas rurales H' , K'-ATPasa, hidrógeno potasio adenosina trifosfatasa; MALToma, linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas. acompañarse de una acusada hipergastrinemia (tabla 17.2). Rep resenta menos del 10% de los casos de gastritis crónica y Figura 17.13 Gastritis por Helicobacter pylori. A. En esta tinción tiene una prevalencia estimada d el 2% en los mayores de 60 de plata de Warthin-Starry se destacan H. pylori en forma de espiral. Los años. La gastritis atrófica autoinrnunitaria se caracteriza por: microorganismos abundan en la mucosidad superficial. B. Los neutrófilos Anticuerpos conh·a células parietales y factor intrínseco que intraepiteliales y de la lámina propia son prominentes. C. Los agregados pueden ser detectad os en secreciones séricas y gásh·icas. linfáticos con centros germinales y abundantes células plasmáticas Disminución de la concentración sérica de pepsinógeno I. subepiteliales dentro de la lámina propia superficial son característicos de la gastritis por H. pylori. H iperp lasia de células endocrinas. Deficiencia de vitamina B12 Secreción defectuosa de ácido gásh·ico (aclorhidria). Patogenia Características clínicas La gastritis atrófica autoinmunitaria se asocia a la pérdida Los cambios observados en la gastritis atrófica por H. pylori a de células parietales, responsables de la secreción de ácido veces se denominan gastritis atrófica rnetaplásica ambiental, gástrico y factor intrínseco. La a usen cia de producción de para distinguirla de la gastritis atrófica metaplásica autoin- ácido estimula la liberación d e gastrina, lo que provoca una munitaria (que se describe a continu ación). Además de la hipergastrinernia e hiperplasia de las células G an trales pro- identificación histológica del microorganismo, se han ideado ductoras de gastrina. La pérdida de factor intrínseco da lugar a varias pruebas diagnósticas incruentas, corno la serología para una absorción ileal defectu osa d e vitamina B12, que, en última anticuerpos con tra H. pylori, la detección fecal de bacterias y la instancia, conduce a una deficiencia de vitamina B12 y anemia prueba de urea en el aliento, que es positiva por el amon íaco perniciosa (una forma de anemia megaloblástica descrita en el producido por la ureasa bacteriana. Oh·as pruebas diagnósticas cap ítulo 14). La elevada frecuencia de metaplasia intestina l realizadas en biopsias son la prueba rápida de ureasa, el cultivo asociada ha dado lugar al término gastritis atrófica metaplásica bacteria no o la detección del ADN de H. pylori mediante la autoinmunitaria. reacción en cadena de la polirnerasa (PCR). Los linfocitos T CD4+ d irigidos contra los componen tes Los tratamientos eficaces de la infección por H. pylori inclu- de las células parietales, corno la adenosina trifosfatasa de yen combinaciones de antibióticos e in.hibidores de la bomba hidrógen o y potasio (H , K -ATPasa), se consideran las princi- de protones. Los individuos con gastritis por H. pylori suelen pales células responsables de las lesiones en la gash'itis a trófica mejorar después del tratamien to, a unqu e pueden producirse au toinm unita ria. Esto viene respaldado por la observación recaídas tras w1a erradicación incompleta, o reinfecciones, sobre de qu e la transferencia de linfocitos T CD4+ reactivos a todo en regiones con altas tasas de colonización endémica. H , K -ATPasa a ratones sin exposición previa da lugar a gastri- tis y producción de autoanticuerpos H , K -ATPasa. No existen Gastritis atrófica autoinmunitaria datos de una reacción autoinm unitaria contra las células princi- pales, l