Odontologie Conservatrice - FIORETTI PDF

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - FIORETTI 1. INTRODUCTION odontologie : spécialité médicale et chirurgicale couvrant étude organe dentaire (émail, dentine, pulpe dentaire), maxillaire et mandibulaire (ps), et tissus attenants odontologie conservatrice : partie de l’odontologie qui a pour finalité la p...

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - FIORETTI 1. INTRODUCTION odontologie : spécialité médicale et chirurgicale couvrant étude organe dentaire (émail, dentine, pulpe dentaire), maxillaire et mandibulaire (ps), et tissus attenants odontologie conservatrice : partie de l’odontologie qui a pour finalité la préservation et restauration des organes dentaires affectés par leur pathologie spécifique et complication dentisterie opératoire : terme historique, encore utilisé par anglo saxon pour désigner la branche de la chirurgie dentaire qui s’occupe du traitement de la carie et autres altérations des organes dentaires et leurs complications mais centrée sur la carie : obsolète car restreint au traitement carie et dent dentisterie restauratrice : ensemble des procédures de restauration directe et indirecte de la dent, terme usuel qu’il convient de remplacer par odontologie restauratrice provient d’un dictionnaire de terme francophone qui a été fait par collège nationale des enseignants (CNEOC) 2. RESTAURATION DES ORGANES DENTAIRES AFFECTÉS A. ORGANES DENTAIRES organe = tissu vascularisé et innervé, exposé au milieu buccal (émail et dentine) tissu dentaire traités en OC : émail et dentine tissu sur les racines : cément (appartient au tissu de soutien) restaurer émail et dentine perdue suite à problème (carie) faut être biomimétique ++ va permettre aussi de restaurer d’autres choses : anatomie : cuspide (relief), fosses, sillons, point de contact avec bombé fonctions : rapports inter dentaire (inter : manducation et mastication et intra : protection parodonte sous jacent) et avec le parodonte marginal restaurer anatomie pr que la dent soit fonctionnelle —> RESTAURER LA STRUCTURE + FONCTION si bon volume alors va permettre d’évacuer bol alimentaire grâce aux sillons protéger papille gingivale et l’os car bon point de contact et résister aux forces intenses de la mastication maxi - mandi : statique mais aussi cuspide qui guide la mastication B. AFFECTIONS ATTEIGNANT LES ORGANES DENTAIRES 1. lésions carieuses : 1ère cause d’infection, correspond à trou et perte de dentine. plaque dentaire et lésion au contact des sucres, passe par agent microbien = infection. émail est le plus dur mécaniquement de l’organisme (os est mou en rapport) car très compact et minéralisé, fragilité : hydroxyapatite à pH en dessous de 6 se déminéralise par acidité et donc lésion se crée 2. lésions non carieuses : perdre plusieurs mm d’émail puis dentine, par usure, érosion, abfraction, attrition et abrasion, ca passe pas par des bactéries non issu de la plaque dentaire et généralement en cervical, somme de différentes actions liées à sollicitation mécanique / chimique —> en cervical ++ 3. traumatisme dentaire intrinsèque : dent recoit un choc, et entraîne fracture, fissure (ensemble de la dent qui recoit un choc et aboutit à fracture ou fissure : le plus fréquent 4. trauma alvéolo dentaire extrinsèque : fracture, fissure os et ps que la dent 5. anomalies dentaires : atteinte du tissu dentaire qui sont liés à atteinte histologique des tissus au moment du dvpt dentaire (forme, structure, couleur d’émail / dentine et va fragiliser les tissus), agent toxique ou maladie génétique peut modifier (incisive toute petite : redonner forme) 6. lésions dentaires ioatrogène ou éthnique : les tissus peuvent etre lésé a cause de fraisage du praticien, certains enfants (pays en voie de dvpt) avec dents en cours de dvpt et prennent antibio (tétracycline) et vont modifier la minéralisation en créant des dyschromies ou alors composite peu stable et mal structuré (il y a 30 ans) et le composite devient rose : problème esthétique on a aussi des lésions ethniques : lié aux habitudes esthétique ou sociale : - aborigène : fraisage au niveau des incisives pour avoir dents pointues et cunéiforme (marteau pour casser les angles), pour rite d’initiation - africain : mise en place d’un diastème (espace) entre la 11-21 en enlevant dentine et émail, émail fragilisé ou dentine plus protégé : lésions dentinaires mais touche aussi les pays occidentaux : exposition à l’acide quand on colle diamant sur la dent (si c’est mal fait) et piercing sur la langue peut entraîner lésions dentaires, fissures, ou bien microtrauma (fracture si en métal) au niveau des incisives mandi ou s’appliquer dispositif qui peuvent faire lésion iatrogène —> déterminer la cause (étiologie) de la perte de tissu : traiter « à la source » C. RESTAURATIONS ORGANES DENTAIRE AFFECTÉS procédure permettant de combler une perte de substance dentaire en répondant à des objectifs fonctionnels et esthétiques en permettant de prévenir les récidives, préserver les structures dentaires et les pérenniser (durée et réflexion de stratégie pour faire durer) réfléchir au composite pour toxicité, esthétique, tissu dentaire de la dent et adjacent ou antagoniste essayer de stopper la maladie infectieuse aussi PROCÉDURE DE RESTAURATION : 1. diagnostic des lésions et de leurs étiologie : quelles sont les atteintes, cuspide entière ou pas ? le stade (initial ou sévère) lié au volume, l’atteinte tissulaire (émail, dentine, cuspide) et cause, le site (vesti…) 2. traitement local de la lésion : désinfection : même si pas bactérien car cavité très sceptique aménagement tissulaire : assurer détersion en enlevant tissus lésés irréversiblement et préparer les tissus sains aux traitements en faisant prépa cavitaire (enlever tissu problématique) 3. traitement global étiologique : prendre en charge agent causal également en conseillant sur les habitudes et prévenir récidive prescription en terme de préparation, matériau, procédure… combler perte de substance de manière fonctionnel, esthétique et pérenniser bruxisme : mvmt masticatoire qui use émail et entraîne perte tissulaire ++ si pas traitement étiologique : traitement symptomatique au moins pr freiner caries : hygiène orale, alimentation, fluoration 4. comblement de la perte de substance dentaire MOYEN DE RESTAURATIONS a. instrumentation manuelle ou rotative faut travailler avec instrumentations rotative (fraiser car très dur) et manuelle il faut fraiser à grande vitesse et coupant mais à petite échelle et petite distance (dizaines de mm près) b. champs opératoires classique : sur table spécifique ou en bouche : digue, avec crampon pour isoler de salive et humidité, matériau hydrophobe utilisé en majorité (phase de collage par exemple) sectorielle ou unitaire : endodontie (champ opé unitaire : 1 dent) c. biomatériaux une fois qu’on a nettoyé et enlever tissu non stratégique pr pérennité amalgame : utilisAIT avant mais bof écologique, législatif, encore utilisé ailleurs (Asie) autant que le composite (ex : hopital universitaire à Boston font plus d’amalgame que composite pck peuvent ps payer les composites), exception européenne car bon système de santé avec le même prix peu importe le matériau utilisé, mais avantage (c pr ca qu’a perduré) car très résistant mécaniquement (mastication ++ et fracture), pas de risque de carie au niveau du joint amalgame - dent (composite si risque carieux important peuvent recarier dessus composite : utilisé ++ en chir dentaire ciment verre ionomère CVI : très stratégique, polymère (résine) 3. ANATOMIE ET FONCTIONS restaurer la dent : pas seulement restaurer tissu mais aussi fonctions permises par l’anatomie de la dent : tissu et anatomie ++ contact inter dentaire permet avoir contact inter dentaire et assurer bon rapport intra - arcade (dents adjacentes sur l’arcade) important pour assurer l’absorption des contraintes mécaniques, protéger le parodonte (papille gingivale) relation de contiguïté, d’affrontement, surface dentaire adjacente / antagoniste contact inter arcade (maxi - mandi) contact de 2 surfaces rhomboides (convexe, arrondi) devrait etre punctiforme (1 seul point de contact) mais l’usage donne naissance à des nouvelles surfaces de contact en usant la dent, donc c’est plus 1 point mais une surface mésusage : point de contact contact qui sont plutôt des surfaces finalement contact inter-proximal (intra arcade) proximal : face axial affrontement des dents adjacentes dans la continuité de l’arcade dentaire concerne face proximale (mésiale + distale) sauf en cas de rotation dentaire axiale (vesti et linguale dans ce cas) qualité va assurer la santé parodontale marginale sous jacent car grande force pendant la mastication leur restauration doit être parfaite contact occlusal affrontement statique ou dynamique des dents antagonistes dans n’importe quel point du champ occlusal fonctionnel (arcade l’une sur l’autre) ou para-fonctionnel (contact non conventionnel et inhabituel, inversés d’articulés) complexité des caractéristiques morpho fonctionnelles propre au patient implique restauration morphologie occlusale adaptée à chaque cas clinique (reproduire les contacts établis avant) occlusion dentaire relation de contact entre arcade maxi et mandi un instant donné, impliquant au moins 1 contact inter arcade même si c’est une petite surface de contact mandibule : seul os avec 2 articulations ultra mobile, lié que par 2 articulations et pas à la base du crâne, permet translation et rotation, position de repos et stabilité sur massif facial repose grâce aux contacts inter dentaire, engrènement mandibule se mobilise en suivant cycle de mastication grâce aux condyles sur base crâne permet de positionner langue de manière favorable grâce à l’occlusion, déglutition quand mandibule bien fixé en occlusion dents parfois très usé (grincer les dents) et volume de cuspide plus petit et moins volumineux : faut redonner ca pour leur occlusion spécifique sur-occlusion (trop gros) interférence occlusal pouvant occasionner un inconfort ou une douleur, se manifestant par excès de hauteur au niveau de la surface occlusale consécutive a une égression ou une restauration présentant excès de matériau occlusal seule dent en contact avec arcade antagoniste sera la dent en sur occlusion —> faire mal aux 2 dents + gêne pour déglutir (mal stabilisé) disque ATM aura sur un côté un condyle en pression et l’autre en relaxation donc problème sous-occlusion (trop petit, court) interférence occlusale pouvant occasionner un inconfort ou douleur, se manifestant par un manque de hauteur au niveau de la surface occlusale consécutive a une égression ou une restauration présentant un manque de matériau occlusal moins perturbant pour le patient, mais risque que dent antagoniste s’égresse peu à peu (par recherche de contact) et soit donc moins ancrée, peut donner lieu à interférence avec autres dents dents pas que pr manger, mais déglutir, reposer mandibule… A. L’ESPACE BIOLOGIQUE correspond à espace situé entre la base du sillon gingivodentaire et le sommet de la crête osseuse : liaison émail - parodonte // crête osseuse (santé détermine santé parodontale et celle de la dent) espace à respecter et préserver lors des procédures d’OC : situation de la restauration et risque de traumatisme opératoire, préserver bactérie pour éviter infection et parodontopathies, pas trop retrait ou débordant avoir une belle surface proximal qui assure point de contact embrasure : espace (vide) sous le point de contact nécessaire pour préserver espace biologique reconstruire le mur proximal pour pas fraiser, traumatique sur cet espace liaison entre émail et parodonte (épithélium gingival et jonction) et crête osseuse tissu conjonctif et épithélium très particulier = épithélium de jonction (différencié et unique) 1 épithélium côté conjonctif, avec 2 lames basale interface TC / épithélium mais aussi épithélium jonction et LB en + avec l’émail capable de se fixer à l’hydroxyapatie améllaire (de l’émail) normalement pas de liaison préserver envahissement par micro organisme de la cavité buccale pour santé parodontale insérer matrice métallique adjacente à surface proximale mais faire en sorte de pas détruire épithélium de jonction (se poser délicatement au fond sans décoller la 2nde lame basale avec émail) sur-contour : défaut d’une surface située au-déla des contours anatomiques, problème car empêche gencive de se régénérer : comprime en proximal : problème de santé bucco-dentaire en vestibulaire / palatin : esthétique sous-contour : défaut d’une surface située en dessous des contours anatomiques la gencive a tendance à envahir tout l’espace, va devenir hyperplasique si elle s’est pas encore régénéré, il n’y aura plus de protection de l’espace biologique, les bactéries et débris alimentaires vont souiller l’os B. DÉFINITIONS A. lésions carieuses démineralisation progressive des tissus dentaires (dent, dentine, émail) lié au métabolisme bactérien (cariogène de la plaque) utilisation fermentation lactique et rejet de l’acide lactique : fragilisation et dissolution émail à pH acide (5/ 6) B. lésions cervicale d’usure perte tissulaire pathologique dans le tiers cervical (collet de la dent avant surface radiculaire, interface = émail le plus fin) résultat d’un processus multifactoriel (physico chimique et mécanique) de friction, abrasion et érosion. tout le non microbien salive permet de remonter les pH acide et lubrifier les surfaces C. abrasion dentaire : phénomène mécanique processus d’usure des dents par frottement avec un ou deux corps autre qu’une dent : aliments, dentifrice, poussière (inhalation) contact répétitif avec molécule abrasive D. érosion : phénomène physico chimique processus de dégradation affectant surface avec dissolution (déminéralisation superficielle) chimique par acide non issu de la plaque dentaire (≠ carie qui provient de la plaque) causer par molécule qui acidifie la surface dentaire aliments : vinaigre, acide acétique, citrique, boissons énergisantes, alcool, soda, citron gastrique : régurgitation gastro-oesophage environnement : acide dans piscines, inhalation qui modifie pH, produit chimique par les industriels drogues phénomène répétitif ou lésion devient visible, profonde et irréversible E. attrition perte de tisus amélaire au niveau des faces triturantes ou proximale frottement des dents entre elles = abrasion mais dents entre elles —> amène surface de contact au lieu de point moduler facteur étiologique pour réduire phénomène dento-dentaire F. abfraction concernant lésion cervicale, théorie controversé formation de lésion soustractives cervicale (au niveau du collet de la dent) par disjonction et fragmentation de l’émail qui résulterait d’une concentration de contraintes mécaniques dans cette région du fait de flexions dentaires excessives sous l’effet de charges occlusales contrainte mécanique qui fragmente émail au niveau cervical G. fissures, craquelures, fêlure fente micro / macro des tissus dentaire (couronne ou racine) d’origine traumatique ou thermique (froid-chaud), peut évoluer vers fracture peut aboutir à nécrose pulpaire trauma régulier des dents : certains piercings qui entrainent des fissures en tapant au fur et à mesure sommation des variations thermiques liées à alimentation + contrainte mécanique peut aboutir à fissure dans émail (dur qui ne peut pas subir de variation dimensionnelle ≠dentine) H. fracture solution de discontinuité partielle ou totale des tissus dentaires résultant le plus souvent d’un traumatisme C. LÉSIONS DES TISSUS DENTAIRES A. site de cariosusceptibilité bactérie de la plaque dentaire cariogène qui dissolvent émail et dentine donc peut apparaître sur toute la surface dentaire ? mais non : certains sites soit 3 sites de colonisations classification SISTA site 1 : puits, sillons, fosses et fossettes des faces occlusales et axiales dur pour le patient d’aller brosser niche bactérienne site 2 : aire de contact interproximal sous le point de contact, au niveau de l’embrasure et sous le bombé proximal une tente très protégé car salive passe pas trop et pas de brosse à dent donc plaque cariogène qui peut facile se mettre et se loger longtemps, mais baigné ++ par soda et boissons sucrées site 3 : au niveau cervicale, surface lisse, sous le bombé de la dent au niveau du collet et surfaces radiculaires, près de la jonction amélo-dentinaire et corono-radiculaire auto nettoyage grâce aux joues et langues : mais en dessous c’est infractueux et peu nettoyé protégé moyen par l’exsudat du sillon gengivo-dentaire, petit fluide qui passe mais si on prend médicament ou problème de santé alors yaura plus ce petit fluide et donc le risque est augmenté savoir nettoyer carie sur les 3 sites élément les mêmes si surface occlusale ou vestibulaire ou linguale B. les stades d’atteintes carieuses 2 grandes classifications —> SISTA (en site et en stade) —> IGDAS (s’impose comme la plus internationalement reconnu) évaluation objective centrée sur des volumes tissulaires, et des lignes tissulaires évolution similaire globalement pour chaque site, et pour tout type de dent stade 0 on a colonisation bactérienne sur le point de contact, pas atteinte de la dentine, réversible défense de l’émail et pendant longtemps on a résistance, émail minéralisé et compact ++ cône carieux : déminéralisation de surface ou l’acide et colonie bactérienne a du mal à complètement envahir le tissu dès que acide et plaque dentaire rentre au niveau de l’émail, c’est terminé et progression carieuse importante, avec étalement de la lésion sous la jonction amélo-dentinaire (JAD) à partir de ce cône carieux émail résiste (reste fragile) mais possibilité de se reminéraliser (réversible dans les premiers stades) grâce au fluor, contrôle de plaque, agent de reminéralisation stade 1 lésion superficielle avec perte tissulaire : atteinte du tiers dentinaire externe, dentine divisé en 3 zones dentine : gruyère par tubuline, assez poreux la profondeur en direction de la pulpe fait la différence toxine passe puis les bactéries elles mêmes envahissent le tissu microcavitation de surface stade 2 lésion modéré du tiers dentinaire médian avec cavitation sans affaiblissement majeur des cuspides, stade 3 profond du tiers dentinaire interne avec cavitation et fragilisation d’une cuspide au moins  stade 4 lésion extensive en surface et en profondeur aux zones para-pulpaire avec destruction en partie des cuspides fragiliser et commence à avoir symptôme fragiliser la dentine avec coque émail (= non soutenu) qui ne se maintiendra pas car force de mastication ++ —> perte d’au moins 1 cuspide intéressant de pouvoir qualifier toutes nos lésions carieuses selon le gradient de destruction tissulaire désinfection importante (comme tout chirurgien) de pouvoir retirer les tissus atteints irréversiblement et assainir les structures stratégie thérapeutique va varier selon le stade auquel on est C. restauration de la dentine idée du diagnostic pré opératoire mais aussi un diagnostic per opératoire trou —> reboucher (trivial) mais jamais le même type de dentine qui tapisse cavité carieuse faut évaluer en diagnostic (pendant la procédure) les tissus résiduels car procédure de collage seront ≠ et dentine témoigne de comment c’est défendu la dent et moduler le pronostic dentine : poreux corps cellulaire odontoblaste dans la pulpe mais bonne propriété de défense en étant en continuité avec la pulpe : odontoblaste en première ligne de défense = palissade odontoblastique prolongement bactérien dans les tubulines réactive au moindre stimuli : notamment dans agression bactérienne dans le cas ou carie accède à la dentine et toxine qui rentre dans le fluide tubulaire corps bactérien va ressentir (relié à fibre nerveuses) les moindres modifs du fluide (chimique, osmotique, mécanique) réaction par dentine tertiaire après odontoblaste sentent agression bactérienne qui va être apposé pour que palissade odontoblastique dentine tertiaire : formée localement en réaction à un stimulus, devant être différencié de la dentine secondaire il existe 2 types de dentine tertiaire : dentine réparatrice et réactionnelle 2 facons de réagir dentine réparatrice : masse de dentine compacte qui n’a pas de tubulines, un peu comme cal osseux qui s’appose en ligne de défense odontoblaste a été détruit par les acides et toxines et autre odontoblaste va former cette dentine, qui est pré odontoblaste (cellule souche de l’intérieur de la pulpe) va former cette masse dentinaire : quand on nettoie faut identifier ces masses, à différencier (car + foncé et sentir irrégularité) et bcp + dur car pas de prolongements, on trouve dans la partie de la cavité à proximité pulpaire collage sur dentine réparatrice est de moins bonne qualité que dentine des parois atteinte sévère et rapide, dentine impérméable  dentine réactionnelle : en réaction à une agression, mais odontoblaste initial va apposer en ligne de défense et se reculer, espace au niveau des cornes pulpaires (souvent la bas) contribue à rétrécir chambre pulpaire, corne pulpaire s’efface car minéralisé. si on passe la sonde c’est moins foncé et même perméabilité que dentine conventionnelle non tertiaire, niveau d’agression plus faible, moins compacte que réparatrice, pas de perte de tubulis avec le temps on a tendance (agression, vieillissement) à disparition du prolongement odontoblastique avc atrophie de la lumière canalaire = sclérose dentinaire, sclérodentine = sommation des agressions sur la dent évolution tissulaire liée au vieillissement et aux agressions, aboutissant à une dentine hyperminéralisé dans laquelle prolongement odontoblastique ont disparu par atrophie et les lumières canalaires se sont comblées par précipitation et minéralisation dentine sclérotique : beaucoup plus foncé et dur dentine secondaire : dentine sécrété tout au long de la vie, en continu grâce à palissade odontoblastique odontoblaste sécrète avec le temps une petite quantité de dentine qui rétrécit l’espace pulpaire, sécrétion constitutive physiologique rétraction de l’espace et plafond / plancher ne font qu’un = dur à traiter car espace endodontique s’est réduit D. PRÉPARATION DES TISSUS DENTAIRES terme commun à discipline de prothèse dépouille contre-dépouille digue sens car on veut pouvoir enregistrer (empreinte) ++ en dépouille (pourra accéder à la cavité) mais en contre dépouille c’est dur de rentrer et matériau n’enregistre pas cette zone si je veux obturer ou reboucher le trou : plus simple en dépouille qu’en contre dépouille préparation axiale pour bien contrôler (suivre ligne de coupe des fraises) quand on regarde dent en VO (perpendiculairement à table occlusale) : on voit que face vestibulaire et linguale ont été fraisé avec 2 axes parallèlmes : essayer de s’en approcher au max mais dur d’être parallèle ++ point rouge en axiale en vue occlusale : si les 2 parois convergence des 2 faces alors que bande rouge en qui se font face sont axiales : contre dépouille mais dépouille et avec la sonde divergentes en direction je verrai 2 points rouges, et je peux toucher en occlusale alors en dépouille avec sonde le bout disparait voyant ce que je fais en vue occlusale si 1 axial et 1 dépouille : position instrumentale préparation des tissus dentaire = la digue traiter tissu est chirurgie de haute précision digue = champ opératoire utilisé en OC et OCE composé d’une feuille de caoutchouc isolant une ou des dents par ancrage d’un ou des crampons, septicité de la cavité buccal, protéine et humidité impropres notamment aux procédures de collage faut pas bactérie et humidité salivaire si on fraise on met la digue nos marges de manoeuvre : sur quel distance quelles sont les épaisseurs épaisseur de tissu minéralisé entre le plafond pulpaire et surface occlusale il y a 4 / 5 mm —> très petit valeur à l’âge adulte, suite au mécanisme de dentine secondaire plafond pulpaire qui descend et épaississement de cette distance : favorable car plus de tissu pr réparer jonction collet et pulpe on a seulement 2 mm donc quand réalise préparation dans cet espace cariosuscpetibilité, en proxi faut faire gaffe de pas léser espace pulpaire donc faut être vraiment précis = box proximale très large risque de toucher la pulpe limite des préparations : volume proportion tissu minéralisé dans couronne dentaire sur couronne dentaire : pulpe en occluso cervicale se situe à la moitié moitié en tissu dur et l’autre moitié cervical —> permet marge de sécurité la pulpe car espace qui n’est pas minéralisé = TC lâche correspond au coeur de la dent —> se traite pas avec instrument rotatif à grande vitesse pulpe qui est très réactive (particularité dentaire) : sensible aux agressions ++ dents sensibles au moindre modification pour éviter destruction tissu méga innervé : douleur on parle de pulpite irréversible tissu confiné dans paroi dur : vascularisation apicale se fait par les petits trou (20 centième de millimètre) dans l’apex inflammation devient vite irréversible, dur à résoudre car espace confiné avec vasodilatation et fibre écrasé contre paroi dur —> douleur énorme pulpe siège de grandes douleurs tout faire pour préserver la pulpe regénératif —> plein de cellule souche, dentine tertiaire prompt à l’inflammation chambre pulpaire : 1/2 hauteur de la couronne OC 1/3 de la largueur mésio distale cervicale (tiers central) MD E. BIOMATÉRIAUX faire gaffe aux biomatérieux : choisir sur capacité à être biocompatible et étanche A. BIOCOMPATIBILITÉ compatible avec vivant, tolérance biologique qualité requise pour substance et matériaux introduits dans CB et maintenus dans le temps au contact des tissus dentaires il reste longtemps donc il faut une tolérance, par exemple molécule toxique relargué à éviter, ou dégrader en coloration des dents (rose) on peut tester avec culture cellulaire comme fibroblaste pour voir si cellule arrive à survivre un peu comme médicament : prescription, en contact avec patient le + longtemps possible mais test moins contraignant que le médoc B. ÉTANCHE composite ont commencé avec matériau : année 2000 industriel sort composite / résine et débat pour biocompatibilité ou étanchéité les chir dentiste disent que les 2 sont forcément liés (étanchéité fait de la biocompabilité) interface entre paroi dentaire et matériau de restauration doit être étanche si biomatériaux ne sont pas étanche : restauration pérenne et après reprise d’infection, tubuline de nouveau envahi donc essentiel stopper infiltration de fluides et de bactéries va motiver tout les protocole plusieurs biomatériaux au niveau coronaire amalgame historiquement utilisé dans les années 2000 utilisé en secteur antérieur, profession n’avait pas de preuve encore sur la tenue de ces composites dans les molaires alliage de mercure élaboré à froid, métaux : argent, étain et cuivre sculpture par soustraction : quelques minutes pour se durcir et pendant cette phase il faut sculpter (mis en sur-occlusion) inséré en face plastique car mou et peut le travailler pays en voie dvpt utilisent encore ou pays d’amérique du nord tient sur la dent même si se colle pas : on fait paroi légèrement en contre dépouille, et une fois durci se bloque dedans joint très étanche même si interface dent / amalgame important et qui laisse passer humidité —> va profiter à corrosion de l’amalgame au niveau du joint donc va devenir étroit —> avantage utilisé sur patient polycarié ou risque carieux +++ au niveau joint dent - amalgame : produit de corrosion sont bactériostatiques même si bactérie vient, ces produits vont les empêcher de proliférer matériau très dur (alliage mécanique) : favorable en occlusal pour empêcher fracture composite amélioré en résistance mécanique et étanchéité polymère constitué d’une matrice organique et de charge minérale liée par un agent de couplage afin d’améliorer les propriétés mécanique de l’ensemble sculpture par addition procédure de collage des surfaces dentaires :constitution d’une couche hybride très rugueux au début, manque de cohésion on a le temps ici —> 1 fois que la dent parfaitement reconstruire anatomiquement alors on peut utiliser une lampe (lumière) pour polymérisation mécanisme de liaison : composite par collage (pas de rétention mécanique ici) donc pas besoin de préparation spécifique se lier de matière étanche à surface dentaire résiduelle on a eu plein de progrès sur constitution de la couche hybride joint le plus fin mais le plus solide paroi en contre dépouille pour coller au tissu dentaire, et joint restauration composite appelé couche hybride : fait à la fois de structure dentaire et à la fois du matériau composite couche d’intrication micro mécanique entre résine du système adhésif et le collagène dentinaire obtenue après déminéralisation de surface dentaire par conditionneur acide permet exposition du réseau de fibrille de collagène : pénétration des monomères de résine hydrophile de faible viscosité du système adhésif pour une liaison avec composite occlusal appliquer acide qui déminéralise et collagène dentinaire va être exposé au traitement : on prépare la surface pour ne plus avoir tissu compact minéral mais avoir surface ou collagène libéré de l’hydroxyapatite on va imbiber / engluer dans monomère de résine et système adhésif pour pénétrer au niveau canalicule dentinaire quand on polymérise va se mettre autour du collagène pour intimité ++ contribuer à réduire les infiltrations et une certaine résistance mécanique fibre de collagène, même nombreuses, pas suffisant pour biomécaniquement lutter contre force de décollement monomère et système adhésif englue le composite démasqué par dentine acide va permettre de libérer tubuline, de les rendre visible à la radio et accessible à procédure de collage monomère faible viscosité soit très fluide et système adhésif va rentrer dans lumière tubuline dentinaire chercheur veulent optimiser cette double intrication entre dentine et composite avoir meilleure qualité possible du collagène, résine rentre bien diminuer les temps demander traitement et protocole très minutieux au cours du temps : chercher à réduire et améliorer les temps d’exposition, 2 produits en 1… qualité de collage industriel et chercheur prennent lamelle de dentine sur lesquels mettent colle et composite (protocole calibré) et vont comparer qualité de couche hybride en réalisant test de cassure avec force exercée sur le plot du composite digue : embêté de travailler au contact de la salive couche hybride de qualité impossible dans ce cas CVI ciment verre ionomère : vont combler désavantage composite ciment composé de verres basiques, d’un polymère acide et d’eau sculpture par addition : ajouter matériau et sculpter prise par photo polymérisation ou alors en qlq minutes sans ca auto adhésion aux surfaces minérales Ca2+ : réaction de polymérisation acide - base liant les ions Ca2+ de l’hdyroxyapatite mélange acide base va prendre en qlqs minutes pr contribuer à polymérisation la salive aide ici, car rend matériau adhérent nécessite protocole de collage moins exigeant, donc intéressant dans des situations délicates bactériostatique : relargue fluor favorable et pas couche hybride donc moins de risque d’infiltration tolérant ++ manipulation mais moins résistant mécaniquement : pas en occlusale joint de colle inflitré mais moins risque avec CVI Le CVI est un ciment composé de verres basiques (base), d’un polymère acide et d’eau (milieu aqueux). C’est donc un mélange entre une solution basique et une solution acide qui permet la formation d’un ciment. La sculpture se réalise par addition. Le CVI présente une auto-adhésion aux surfaces minérales Ca2+ grâce à la réaction de polymérisation acide-base liant les ions Ca2+ de l’hydroxyapatite. Bien qu’il ne s’agisse que d’interaction ionique, la surface importante de Ca2+ assure une tenue mécanique. L’eau contribue à la polymérisation, donc le fait que cela se fasse en milieu aqueux rend le biomatériau adhérent et n’est pas perturbé par la salive ou les liquides séreux. Le CVI présente plusieurs avantages : Il nécessite un protocole de collage moins exigeant donc il est intéressant dans des situations délicates (contrairement au composite). Il est bactériostatique car ils relarguent des fluorures à la surface dentaire ce qui permet de prévenir la récidive carieuse Il est plus tolérant à la manipulation que le composite Cependant, il présente une faiblesse : il est beaucoup moins résistant mécaniquement que le composite. On ne peut donc pas l’utiliser sur une face occlusale sur le long-terme. L’innovation des biomatériaux sert surtout à simplifier les protocoles afin de faire gagner du temps au praticien. F. 2 GRANDS TYPES DE RESTAURATION direct exclusivement intra orale préparation dentaire et la mise en place du matériau de restauration se font en phase plastique in situ, 100% en bouche indirect procédure de restauration associant des étapes intra et extra orale préparation dentaire, enregistrement et assemblage constituent les 3 étapes in situ étape extra oral correspond à la confection de la restauration empreinte optique faire appel à technicien de labo pour nos restaurations face à situation + complexe intégrer bulle d’air et donc nano / micro porosité entre les couches interface avec discipline de prothèse : composite ou céramique 2 types de restauration indirecte inlay pièce prothétique assemblé par collage ou scellement destiné à restaurer une perte de substance dentaire ne nécessitant pas de recouvrement de cuspide déposer sans dépose table occlusale des pointes cuspidiennes onlay recouvre au moins 1 cuspide, restauration plutôt à l’extérieur de la dent - Utilisée lorsque le nombre d’éléments anatomique à reconstruire est très important car la restauration direct (= par le praticien) prend beaucoup de temps. - Meilleure qualité finale de la restauration : En technique de laboratoire, le praticien a plus d’aisance et de précision (machines, construction des faces proximales, les points de contacts, les cuspides, etc.) - Meilleure qualité du matériau : le technicien de laboratoire construit son composite et peut utiliser diverses techniques et conditions (température, pression, etc.) afin d’améliorer la qualité de la polymérisation. - Utilisation d’autres matériaux que l’amalgame, le composite et le CVI, comme la céramique (pas utilisable en restauration directe) - Une fois pièce reçue, le praticien colle la pièce avec un collage. Ce collage permet un autoassemblage et un renforcement de la structure de la dent ce qui contribue donc à une meilleure interface entre la dent et la restauration. avantage composite: ré intervention même une fois que collé et scellé par exemple pr traitement odondotique : passer par inlay / onlay composite alors que céramique + résistant mécaniquement : dur de faire retouche dessus scellement : (prothèse) mettre ciment de scellement remplir joint entre dent et restauration a contrario du collage = hybridation et protocole qui passe par couche hybride optimiser la pratique et qualité / pérennité de la restauration protocole ou le praticien doit avoir ergonomie de travail : accès visuel et instrumental de qualité : si ne voit pas de visu ou IA / monitoring gros problème qualité de l’intervention et sécurité confort du praticien : il doit être bien assis, positionné sécurité et prévention des maladies professionnelles chirurgie avec acte opératoire qui passe par la main point d’appui au cas ou le patient bouge, langue se met au long terme aussi pour prévenir maladies professionnelles : le dos privilégier accès visuel et instrumental : se tordre dos / nuque facon de se positionner en fonction des cadrans droitier VS gaucher D : entre 9h et 12h sur tête du patient position la mieux à 11h se mettre à 12h : capacité du patient à mettre tête en arrière car on voit le crâne / frontal qui cache la vue —> sinon se mettre en hauteur gaucher : se mettre à 1h pour 10 20 40 et 3h pour 30 car + proche de l’arcade 40 donc 11h pour les droitiers et 9h inclinaison du fauteuil : plan occlusion de travail le + horizontal possible parfois en face du patient mais on parle du fraisage donc vision intra buccale pareil pr certaines anesthésies ou faut être de face faut accès le plus simple possible permet de faciliter : le repère de l’axe vertical de la dent la position de la fraise qui est perpendiculaire à la face occlusale positionner différemment : au maxillaire —> inclinaison à 160° en arrière risque d’ingérer de l’eau si c’était à 180° femme enceinte, obésité, cervical, âgé + demander de mettre tête en arrière : plan d’occlusion maxillaire pas parallèle mais globalement horizontal au mandibulaire —> inclinaison à 90% patient en position assise position du contre angle : si l’axe du CA est trop parallèle à l’axe MD des PM / M : accès visuel médiocre faut pas qu’il nous gêne et faut contrôler le déplacement du contre angle sur les faces dentaires si l’axe du CA est trop parallèle à l’axe VL : accès visuel VL médiocre axe du CA à 45° externe de l’axe MD des PM / M accès visuel MD et VL correcte bon compromis pour points d’appui du praticien confort du patient : commissure labiale fraise carbure de tungestène : instrument ultra précis certaines sont surtaillés, ultra tranchante : pas besoin pr émail / dentine tourner à très grande vitesse pour couper, peuvent s’user avec le temps fraise avec bague de couleur : dureté / tranchant de la fraise, norme vert et rouge sont très tranchantes, noir encore +, blanche et jaune le sont - donc plutôt pour polissage utiliser pour ≠ phases de soins fraises diamantées car émail très dur donc industriel ont développé des instruments où petites particules de diamants sont inclus dans le métal en fonction de la taille on aura ligne de coupe fraise ou on a mis + de diamants que sur les autres : surtaillés ont corps dorés utilisé fraise diamanté ++ même si ivoirine sont plus molles que l’émail et dentine fraise 09 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TISSUS CARIÉS faut traiter les caries en ++ OBJECTIFS : réaliser un accès à la lésion le plus conservateur possible éliminer exclusivement l’émail altéré et la dentine cariée réduire charge bactérienne intra dentinaire désinfecter la plaie amélo dentinaire préserver la vitalité pulpaire : rapport de proportion ou vaut préserver cela au max sans atteindre la pulpe obtenir configuration cavitaire et substrat amélodentinaire mécaniquement compatible avec mise en place pérenne du biomatériau : interface de collage enlever de l’émail pour accéder en visu / instrument mais il faut enlever le moins possible OC, Dr. Fioretti - 23/09/2024 12H-13H Rojin K.- Claire P. enlever, car les produits efficaces sont iatrogènes et pourraient nuire, on va donc utiliser des produits non toxic, bio-compatibles qui vont réduire la charge bactérienne sans l’éliminer complètement. Désinfecter la plaie amélo-dentinaire. A la surface de la lésion il faut bien désinfecter grâce à des moyens mécaniques et chimiques qui doivent préserver la vitalité pulpaire. Préserver la vitalité pulpaire en préservant les distances et les proportions de préparation. Car les épaisseurs des tissus dentaires sont très fines et immédiatement en dessous nous avions la pulpe. Il faut objectiver où on est par rapport à la pulpe dentaire donc faire attention à la profondeur, attention aux agents chimiques trop nocifs et à la chaleur. Il ne faut pas agresser les tissus. Obtenir une configuration cavitaire et un substrat amélo-dentinaire mécaniquement compatibles avec la mise en place pérenne du biomatériau à la fin des traitements des tissus dentaires cariés. Préparer le tissu au type de biomatériaux qui sera utilisé. Il faut que la surface soit prête à recevoir le biomatériau et qu’il n’y est pas de défaut dans la préparation de la cavité amélo-dentinaire qui va diminuer le processus de collage, on fait tout pour que le collage soit optimal tout en restant le plus conservateur possible. Lors du diagnostic de la lésion carieuse, on va déterminer le stade d’atteinte. Ainsi, au moment de la prise en charge il est important de garder ses objectifs en tête : on choisit la procédure permettant la conservation d’un maximum de tissus sains. L’étude d’histologie de tissu nous a bien permis de progresser et minimiser les dégâts dentaires par rapport au passé. Le deuxième facteur est chimique, c’est l’évolution dans les biomatériaux. Le troisième facteur est la technique avec la mise en disposition des différents d’instruments de plus en plus petits qui nous permettent d’être le plus précis possible notamment dans le collage et qui nous permettent d’être le plus conservateur de tissus possible exérèse sélective À partir de moment où vous allez traiter une lésion carieuse et que vous gardez un maximum d’émail et de dentine cela permet aux dents de rester sur l’arcade le plus longtemps possible. Les études cliniques et histologiques ont montré qu’une dent qui a subi une restauration occlusale peut des années plus tard nécessiter une nouvelle restauration (avec fraisage, nettoyage…). Plus vous avez été conservateur (en tant que dentiste) au départ dans votre traitement, plus la dent sera préservée à l’avenir et moins on aura besoin de faire de grosses restaurations et des prothèses fixées notamment. Par le passé, quand on utilisait l’amalgame, on devait faire des préparations relativement invasives. Aujourd'hui, grâce aux composites par ex, nous avons une autre qualité. L’instrumentation est différente par rapport au passé. Restauration : 1- Excavation (car les tissus carieux sont accessibles à partir d’une cavité) des tissus atteints irréversiblement o Dentine ramollie qui contient beaucoup de bactéries. On doit l’enlever. o L’émail déminéralisé qui n’est pas stratégique pour la restauration (se trouve avant les pointillés noirs sur le schéma). Cet émail gêne et est trop fin donc la jonction émail-composite sera cassante. On enlève pas tout car l’émail déminéralisée, contrairement à la dentine, peut-être remineralisé avec la salive, les solutions du fluor et ainsi l’alimentation qui joue beaucoup 2- Désinfection des tissus atteints réversiblement (ce qu’on garde) o Email déminéralisé stratégique à l’extérieur des pointillés sur le schéma o Dentine affectée déminéralisée en dessous de la dentine ramollie et qui protège l’espace endodontique (si on l’enlève on va avoir une effraction pulpaire). La dentine affectée a été attaquée par les toxines bactériennes donc elle a tendance à avoir des tubulis obturés. Elle contient encore des fibres de collagène contrairement à la dentine ramollie. Sur le schéma ci-dessus qui illustre la diversité des tissus qui peuvent exister sur les lésions carieuses avancées : On voit d’abord l’émail qui a une certaine résistance et puis la colonisation bactérienne qui a progressivement avancé. Au fond du sillon au niveau de la lésion carieuse on va trouver : émail déminéralisé, tout déchiqueté comme une dentelle minérale. Cet émail va s’étaler vers la dentine. Il n’est pas possible d’y coller quoi que ce soit sous la jonction amélo-dentinaire, on retrouve de la dentine très molle (comme du beurre) comme un magma moléculaire avec des restes de dentine (correspond à la dentine ramollie abordée plus haut) magma moléculaire est un mélange de bactéries, de fibres de collagène dégradées et de restes d'éléments minéraux. Il est très mou, et ne peut plus être qualifié de tissu. Ce magma a un aspect brillant et un peu marron, il est très désorganisé. La dentine en revanche, même lorsqu' elle est déminéralisée, reste encore structurée, et oppose encore une certaine résistance. Celle-ci est encore un tissu à part entière et peut être sauvée, il faut donc essayer de la conserver. Boue dentinaire : amas de copeaux dentinaires détachés par l’action mécanique des instruments, qui vont se mêler aux éléments organiques non dissouts et incluant des éléments bactériens. Au fond dentine déminéralisée / résiduelle. La différence entre les deux tissus est très importante à connaître puisqu’on va devoir enlever la dentine ramollie mais conserver un maximum de dentine déminéralisée. La dentine déminéralisée est encore un tissu dur juste avant la pulpe, on retrouve une dentine réactionnelle (tertiaire) qui est issue d’un processus histopathologique suite à la lésion carieuse Sur le schéma, on a un cône carbogène au fond des sillons. On voit le magma de dentine infecté en dessous en continuité avec la pulpe et on voit la dentine affectée. La dentine affectée (déminéralisée) contient des bactéries, mais en nombre moins important que la dentine infectée. Elle est encore organisée et minéralisable à nouveau contrairement à la dentine infectée. Attention, la différence entre la dentine ramollie et la dentine déminéralisée n’est pas toujours évidente.  excavation des tissus atteints irréversiblement dentine ramollie et émail déminéralisé non stratégique pour la restauration désinfection des tissus atteint réversiblement émail compact et minéralisé, mais en périphérie de la cavitation ce sera plutot en dentelle et fragile création de boue dentinaire : dentine infectée, ramolli = magma prendre instrument pour nettoyer dentine amas de copeaux dentinaires détachés par action mécanique des instrument, se mêlant aux débris organiques non dissous et incluant des éléments bactériens LÉSIONS AMÉLAIRES déminéralisation porosité de subsurface de l’émail (blanc) reminéralisation en lésion inactive aggravation de la cavité on peut reminéraliser et retrouver compo minéral correcte mais atteinte de la couleur, incorporation de pigments de l’alimentation opaque blanc —> sombre émail touché : structure prismatique désorganisé peu résistant aux forces occlusales et aux contraintes élastiques des matériaux adhésifs photopolymérisable à base de résine visualiser émail résiduelle : dentelle de tissu minéraux du mal à coller dessus car interface de colle sur dentelle d’émail ne sera pas résistante aux forces et contraintes pendant minéralisation (rétraction de prise donc problème) émail moins lisse donc conservation et microporosité, perte d’étanchéite en plus des micro fissure et risque de récidive carieuse car rugueux donc bactérie colonise LÉSION DENTINAIRE superficielle, infectée, proche de la JAD nécrotique, ramolli, hydratation ++, irréversiblement faible dureté substrat physique et chimique incompatible au collage profonde et affectée dommage reversible potentiel de réparation dépend dénaturation collagène substrat chimique et physique pouvant permettre adhésion satisfaisante qualité du collage va dépendre en fonction de quantité dentine et émail périphérique sain dénaturation du collagène mais encore dans la matrice sans être clivés différents tissus dans le volume lésionnel dentine sclérotique : peu perméable, contre invasion bactérienne mais substrat de collage peu évident car impossible d’imprégner tubule dentinaire s’approcher pulpe —> dentine perméable, aussi aux procédures de collages proche de la JAD : très infectée, ramolli, s’étale sous la jonction, pas facile à nettoyer et à retirer différents degrés de contamination bactérienne et de perméabilité selon tubuli critères de dureté : infectée = molle et collante car hydratée affectée = plus dure, proche dentine sain saine = crissement sous la sonde = cri dentinaire assez subjectif mais reste un indicateur développer colorant pour permettre de mettre en évidence dentine affectée 2 systèmes : cario solv (en france) : amino acide et hypo chlorite et associé à instru pas coupant mais grattant : voir ≠ infecté et affecté papa carie (aux USA) : papaïne les critères : sensation au sondage qui reste subjectif cri dentinaire : non couleur : affecté + foncé et sèche que dentine infectée variation dureté douleur : non utilisé lésion carieuse très répandue : le plus de prévalence au monde encore ajd on utilise surtout les 2 premières technique mécanique et rotatif sont très universels et tout les tissus peu importe la dureté avec indicateur de temps dentelle d’émail très minéralisé : avoir une action temps ps hyper important LE MATÉRIEL instrument rotative avec eau et lumière vitesse rapide et lente fraise d’accès : boule diamantée, taille adaptée à accès améllaire fraise excavation : boule en carbure tungstène (lame de coupe horizontale), sur taillées de préférence aux diamètres adaptés excavateur affuté adapté à la taille de la lésion : en même temps que fraise solution désinfectante CHX 2% : réduire charge bactérienne 1. RÉALISATION DE L’ACCÈS À LA LESION anesthésie champ opé protéger face proximale adjacente à la lésion réaliser accès par fraisage de l’émail en suivant point d’élection de la carie pas de turbine à strasbourg mais plus léger tourner à grande vitesse pour fraiser l’émail fraise diamantée à grande vitesse pour accèder à la lésion 2. éliminer les tissus infectés et mécaniquement non résistants évaluer dentine cariée infectée dure et colorée : lésion progression lente ramollie et jaune : lésion à progression rapide choisir les outils les plus appropriés à la nature, topographie et volume lésion rotatif si lésion modéré, marge : loin de la pulpe  métal : très coupant escavateur : sonder et travailler en meme temps désinfecter paroi axial après retrait tissu très infecté on rince la cavité avec CHX à 2% pour diminuer charge bactérienne même si impossible de décontaminer totalement qualité interface et étanchéité va prémunir la réinfection (endo ou coronaire) qualité restauration coronaire en OC si lésion profonde : essayer de ne pas exposer la pulpe donc faire prudemment par excavation manuelle dentine résiduelle a tubuli très large, pas rare de voir par transparence côté rosé = dentine jaune + pulpe rouge et vascularisé on peut voir pulpe par transparence, être très minutieux dessus temps d’actions très important : 1 minute avec la CHX à 2% après désinfection et rinçage, dernier temps chirurgical va être consacré à préparer tissu aux bio matériaux qu’il va recevoir préparer le diagnostic en amont, ou est la lésion, profondeur, site, tissus, volume… diagnostic pulpaire : vital ou pas on a prévu une prise en charge spécifique ou on sait ce qu’on doit réaliser comme traitement ou restauration, le composite à utiliser, direct / indirect… aléa en per opératoire partie de la cuspide qui casse : plus stratégique de proposer une restauration indirecte de type onlay quand on arrive à vision 3D : on peut avoir surprise, lésion plus développé que la radio associé à ce ttt il faut adapter, pas laisser de contre dépouille, mais si on fait direct alors on insère composite en face plastique donc on peut aller dans tous les endroits mais inlay / onlay doit être lié au paroi résiduel adapter les tissus résiduels aux matériaux et à la restauration différents points de contrôle / fragilité de la dent : qualité préparation marginale notamment au niveau cervical et proximal voir ligne d’interface qui reçoivent la restauration, pas anguleux, courbes si angle : ligne de fragilité et donc + dur mécaniquement de bien coller s’assurer que préparation final est compatible avec bio mat pour que joint étanche sur toute la périphérie fraisage très minutieux, accès instrumental complexe surface cario susceptible en proximal, proche de la gencive, point de fragilité de la restauration essayer de contourner en changeant de bio mat, dur aux fonds des box de faire composite car qualité de couche hybride dur à avoir analyse substrat de collage se suivent par analyse de la périphérie de la restauration qui seront soumis aux forces occlusales et bio film tout ce qui est lisse va retarder formation plaque dentaire réaliser finition de la préparation repenser la restauration pour réaliser structure directe utiliser contre angle bague rouge : max de ces prep concerne l’émail peut pas utiliser autre que bague rouge fraiser autour de 150 000 tours / minute, changer de fraise et prendre une fraise diamantée à grains fins, à peine tranchante fraise flamme fraise cylindrique pour voir l’axe fraise prune —> différents profils instrumentales sono abrasion possible aussi pendant le protocole réfléchir aux erreurs : garder le plus d’émail possible (surtout pendant 1er et dernier temps) ne pas fragiliser la dent et crête marginale / cuspides / pont d’émail —> structures qui sont poutres de résistance des dents faire attention à bandeau d’émail résiduel en proximal et cervical pour ne pas altérer émail résiduel car conserver le plus possible d’émail pour le collage mieux émail - colle que dentine - colle au niveau cervical : rétrécissement de l’émail à la JAC faire très attention de ne pas toucher à la pulpe par réchauffement ou pression incontrôlé peut déplafonner éviter échauffement en faisant exérèse carieuse avec de l’eau sur les 3 temps chirurgicaux (pas trop fort pour voir) fraise doit être refroidie sinon on brule la pulpe qui est à seulement qls mm vibration : ne pas appuyer si appuie trop : moins de contrôle : trop de fraisage couche de cellule ultra ≠ciée capable de générer dentine tertiaire régénération de la pulpe : faut conserver ce potentiel ivoirine très molles / émail premier temps = accès améllaire lésion proximal : venir en occlusal comme carie sous le PDC alors avec fraise qui tourne vite on n’aura pas d’instruments en contact du bombé de la dent adjacente le seul truc : fraise boule, d’excavation qui tourne à faible vitesse concerne aussi l’émail sous estimer la jonction controler une 2ème fois pour etre sur, si bcp de contre dépouille alors dur d’accéder avec la sonde va pas ouvrir complétement l’émail bien vérifier qu’on a tout enlevé mais on élargit pas au niveau améllaire en enlevant tout : trouver la juste mesure ne pas laisser tissu carieux sur périphérie de la réparation besoin de tissu au niveau cervical qui soit très sain car si émail poreux alors risquer récidive importante durant 1er temps chirurgical ou on fait anesthésie (si dent vitale) pdv éthique : pas de soin sur dentine / pulpe sans réaliser anésthesie pdv biologique : si douleur alors en per opératoire on va avoir inflammation traiter 1 dent et traiter infection avant de faire anesthésie il faut nettoyer la dent si ya du tartre ou plaque car si bactérie déjà la alors pas d’intérêt = macro désinfection 1er temps de désinfection hyper important car nuage car en suspension, et plus la dent est sale, contient petit biofilm alors contribue à charger ce nuage de gouttelette quand on travaille sur la dent efficacité soit la peu importe aspect et dureté de la lésion concernant présence de boue dentinaire qui pose problème surtout pour le collage bruits et vibrations : les rotatifs en font quand même mais progrès depuis mécanique est le plus rentable temps important pour rentabilité du cabinet dentaire cariosol le plus lent chimique + mécanique prend beaucoup plus de temps excavation manuelle ou on sent en même temps qu’on travaille ou on en est utilisation chimique ozono thérapie pour discrimination infectée / affectée grosse machine qui coute cher mais s’en servir pour tout air abrasion : faire à distance par impact OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM Traitement chirurgical des tissus cariés Introduction Lorsque les tissus dentaires sont atteints notre rôle est de les aménager, de retirer les tissus lésés, de reconstruire une intégrité anatomique et fonctionnelle. Dans notre domaine, le traitement chirurgical consiste à l’extraction carieuse et la préparation des tissus dentaires. Les 6 objectifs lors du traitement des tissus dentaires comme l’émail et la dentine : Réaliser un accès à la lésion, le plus conservateur possible : enlever le moins de dentine et d’émail sain possible pour ne pas ajouter une autre perte tissulaire. (Balance entre détersion et stratégie conservatrice) Eliminer exclusivement l’émail altérée et la dentine cariée de façon irréversible et garder ce qui est atteint de manière réversible car une dent réparée reste plus fragile que la dent naturelle. Réduire la charge bactérienne intra-dentinaire au maximum car les tissus cariés sont des tissus qui ont été colonisés par des plaques dentaires cariogènes et nous devons réduire cette charge bactérienne et en particulier au niveau intra-dentinaire à la fois à la surface et à l’intérieur des tissus dentinaires. On dit réduire la charge bactérienne et pas l’enlever complètement parce qu’il est impossible de tout enlever, car les produits efficaces sont iatrogènes et pourraient nuire, on va donc utiliser des produits non toxic, bio-compatibles qui vont réduire la charge bactérienne sans l’éliminer complètement. Désinfecter la plaie amélo-dentinaire. A la surface de la lésion il faut bien désinfecter grâce à des moyens mécaniques et chimiques qui doivent préserver la vitalité pulpaire. Préserver la vitalité pulpaire en préservant les distances et les proportions de préparation. Car les épaisseurs des tissus dentaires sont très fines et immédiatement en dessous nous avons la pulpe. Il faut objectiver où on est par rapport à la pulpe dentaire donc faire attention à la profondeur, attention aux agents chimiques trop nocifs et à la chaleur. Il ne faut pas agresser les tissus. Obtenir une configuration cavitaire et un substrat amélo-dentinaire mécaniquement compatibles avec la mise en place pérenne du biomatériau à la fin des traitements des tissus dentaires cariés. Préparer le tissu au type de biomatériaux qui sera utilisé. Il faut que la surface soit prête à recevoir le biomatériau et qu’il n’y ait pas de défaut dans la préparation de la cavité amélo-dentinaire qui va diminuer le processus de collage. On fait tout pour que le collage soit optimal tout en restant le plus conservateur possible. Lors du diagnostic de la lésion carieuse, on va déterminer le stade d’atteinte. Ainsi, au moment de la prise en charge il est important de garder ses objectifs en tête: on choisit la procédure permettant la conservation d’un maximum de tissus sains. On est passé de l’amalgame vers les composites : permet de conserver beaucoup plus de tissus dentaires. Nos connaissances ont également évolués : on sait quels tissus atteints sont compatibles avec une restauration. Stratégie invasive à minima : Effectuer la plus faible destruction de tissu dentaire possible. (ex : conserver une dentine affectée mais pas infectée). Il y a eu un bouleversement du concept de préparation purement restauration et technique au fil des années. Aujourd’hui, on essaie de garder le plus de tissu dentaire possible 1 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM L’étude d’histologie de tissu nous a bien permis de progresser et minimiser les dégâts dentaires par rapport au passé. Le deuxième facteur est chimique, c’est l’évolution dans les biomatériaux. Le troisième facteur est la technique avec la mise en disposition des différents d’instruments de plus en plus petits qui nous permettent d’être le plus précis possible notamment dans le collage et qui nous permettent d’être le plus conservateur de tissus possible ⇒ exérèse séléctive Ce sont trois facteurs importants. À partir de moment où vous allez traiter une lésion carieuse et que vous gardez un maximum d’émail et de dentine cela permet aux dents de rester sur l’arcade le plus longtemps possible. Les études cliniques et histologiques ont montré qu’une dent qui a subit une restauration occlusale, peut des années plus tard nécessiter une nouvelle restauration (avec fraisage, nettoyage…). Plus vous avez été conservateur (en tant que dentiste) au départ dans votre traitement, plus la dent sera préservée à l’avenir et moins on aura besoin de faire de grosses restaurations et des prothèses fixées notamment. Il faut bien préserver les structures dentaires. Par le passé, quand on utilisait l’amalgame, on devait faire des préparations relativement invasives. Aujourd'hui, grâce aux composites par ex, nous avons une autre qualité. L’instrumentation est différente par rapport au passé. I. Lésions carieuses Restauration : 1- Excavation (car les tissus carieux sont accessibles à partir d’une cavité) des tissus atteints irréversiblement o Dentine ramollie qui contient beaucoup de bactéries. On doit l’enlever. o L’émail déminéralisé qui n’est pas stratégique pour la restauration (se trouve avant les pointillés noirs sur le schéma). Cet émail gêne et est trop fin donc la jonction émail-composite sera cassante. On enlève pas tout car l’émail déminéralisée, contrairement à la dentine, peut-être remineralisé avec la salive, les solutions du fluor et ainsi l’alimentation qui joue beaucoup. 2- Désinfection des tissus atteints réversiblement (ce qu’on garde) o Email déminéralisé stratégique à l’extérieur des pointillés sur le schéma 2 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM o Dentine affectée déminéralisée en dessous de la dentine ramollie et qui protège l’espace endodontique (si on l’enlève on va avoir une effraction pulpaire). La dentine affectée a été attaquée par les toxines bactériennes donc elle a tendance à avoir des tubulis obturés. Elle contient encore des fibres de collagène contrairement à la dentine ramollie. Sur le schéma ci-dessus qui illustre la diversité des tissus qui peuvent exister sur les lésions carieuses avancées : On voit d’abord l’émail qui a une certaine résistance et puis la colonisation bactérienne qui a progressivement avancé. Au fond du sillon au niveau de la lésion carieuse on va trouver : Un émail déminéralisé, tout déchiqueté comme une dentelle minérale. Cet émail va s’étaler vers la dentine. Il n’est pas possible d’y coller quoi que ce soit. Immédiatement en dessous, sous la jonction amélo-dentinaire, on retrouve de la dentine très molle (comme du beurre) comme un magma moléculaire avec des restes de dentine (correspond à la dentine ramollie abordée plus haut) Le magma moléculaire est un mélange de bactéries, de fibres de collagène dégradées et de restes d'éléments minéraux. Il est très mou, et ne peut plus être qualifié de tissu. Ce magma a un aspect brillant et un peu marron, il est très désorganisé. La dentine en revanche, même lorsqu' elle est déminéralisée, reste encore structurée, et oppose encore une certaine résistance. Celle-ci est encore un tissu à part entière et peut être sauvée, il faut donc essayer de la conserver. Boue dentinaire : amas de copeaux dentinaires détachés par l’action mécanique des instruments, qui vont se mêler aux éléments organiques non dissouts et incluant des éléments bactériens. Au fond, on va trouver une dentine déminéralisée / résiduelle. La différence entre les deux tissus est très importante à connaître puisqu’on va devoir enlever la dentine ramollie mais conserver un maximum de dentine déminéralisée. La dentine déminéralisée est encore un tissu dur. Et juste avant la pulpe, on retrouve une dentine réactionnelle (tertiaire) qui est issue d’un processus histopathologique suite à la lésion carieuse. Sur le schéma, on a un cône carbogène au fond des sillons. On voit le magma de dentine infecté en dessous en continuité avec la pulpe et on voit la dentine affectée. La dentine affectée (déminéralisée) contient des bactéries, mais en nombre moins important que la dentine infectée. Elle est encore organisée et minéralisable à nouveau contrairement à la dentine infectée. Attention, la différence entre la dentine ramollie et la dentine déminéralisée n’est pas toujours évidente. 3 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM La boue dentinaire est un véritable « ennemi du collage » (selon les dires du Pr. Fioretti), car elle empêche la tenue du matériau d'obturation. II. Les différents types de lésions A. Lésions amélaires - Déminéralisation de l’émail : La déminéralisation amélaire est très opaque. L’émail, lorsqu’il est atteint par une lésion carieuse, devient une structure prismatique déminéralisée, peu résistante aux contraintes tant mécaniques qu’élastiques. Au niveau amélaire on va avoir des déminéralisations avant la cavitation, qui correspondent à la porosité de surface et qui vont modifier les propriétés optiques de l’émail. Cela va correspondre à une tâche blanche. Si cette lésion est reminéralisée, elle va être brune à cause des éléments de l’alimentation. Finalement lorsque la couleur est brunâtre, c’est positif d’un point de vue histologique (la trame minérale s’est reminéralisée) mais cela pose des problèmes esthétiques (traitement esthétique nécessaire). Cette déminéralisation est réversible. L’émail touché a une structure désorganisée. Le problème de cet émail est que sur les parois cavitaires, il est peu résistant aux différentes forces occlusales et aux contraintes élastiques des matériaux adhésifs de type résine. Les matériaux composites, lorsqu’ils polymérisent, les molécules vont se rétracter et donc on va avoir une rétraction de prise. Ainsi, le biomatériau va avoir tendance à poser des problèmes si l’interface entre le biomatériau et l’émail est très vulnérable. Si on va juste nettoyer la dentine sans traiter correctement l’émail, au moment de la polymérisation du composite ( biomatériau ), celui-ci va tirer sur cet émail qui est comme une dentelle. Cela risque de casser l’interface et peut causer une microfracture. Le joint dent-restauration devient extrêmement fragile. - Email touché Structure prismatique désorganisée Peu résistant aux forces occlusales et aux contraintes élastiques des matériaux adhésifs photopolymérisables à base de résine 4 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM Conservation de l’émail lésé sur les marges de la cavité (interface) : Si on veut conserver l’émail lésé, on aura donc une surface très peu étanche, les microporosités potentielles des surfaces seront le siège de la stagnation des biofilm (vu dans le cours sur la plaque dentaire, plus la surface est déminéralisée et rugueuse plus le biofilm va stagner). Ainsi, tout cela mis ensemble : rétraction de prise du composite, les charges occlusales sur cet émail déminéralisé à l’interface de la restauration, les porosités favorables à la rétention du biofilm risquent de contribuer à une perte d’étanchéité de la restauration avec un risque majeur de récidive carieuse. L’émail est donc absolument stratégique pour nos restaurations mais pas celui qui se trouve au niveau des berges. B. Les lésions dentinaires - Lésion dentinaire superficielle, infectée : La dentine infectée est la première qu’on rencontre après la cavitation (c’est la première dentine touchée par le biofilm cariogène). Elle est proche de la JAD (= jonction amélo-dentinaire) et est irréversiblement lésée, nécrotique, ramollie. Elle a aussi une faible dureté (très molle) et une hydratation augmentée (à cause de la salive et du biofilm) -> c’est un magma tissulaire (car les cellules et tissus sont dégradés). Globalement, elle ressemble à du beurre, elle est jaune foncé et collante. C’est un substrat chimique et physique incompatible avec le collage. Dans ce tissu qui n’est plus du tout organisé, le collagène est collapsé et donc ce n’est pas possible de coller et désinfecter le magma dentinaire. La double intrication tissu carie-composite n’est pas possible dans ce cas-là : il n’y a pas assez de collagène et plus de tubuli dentinaire. - Lésion dentinaire profonde : “affected” en anglais Concernant la dentine affectée (plus profonde et moins dégradée), les dommages sont réversibles et elle a donc un potentiel de réparation qui va dépendre de la dénaturation du collagène (possible si la trame organique du collagène n’est pas trop affectée). Cette dentine est un substrat physique et chimique pouvant permettre une adhésion satisfaisante parce que le tissu peut toujours être reminéralisé. 5 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM L’exérèse carieuse se fait en fonction de la quantité restante de collagène et d’émail périphérique sain. C’est stratégique de pouvoir coller dessus afin de conserver l’endodonte et d’éviter une effraction pulpaire. a) Les différents tissus dans le volume lésionnel : On trouve au fond des lésions carieuses, sous les dentines ramollies plusieurs types de dentines : La dentine sclérotique : C’est une réaction de défense. On trouve parfois, là où la lésion est la plus importante (en regard de la dentine réactionnelle), de la dentine sclérotique qui est très peu perméable. Cela contribue à contrer l’invasion bactérienne. Elle est de couleur foncée. Cependant, le collage est compliqué, car on ne peut pas imprégner les tubules dentinaires. Elle est très compacte. Plus on se rapproche de la pulpe, plus le substrat est perméable car les tubules se resserrent. La dentine sclérotique est présente chez les personnes âgées qui ont des dents âgées au sens fonctionnel, mais aussi chez des patients plus jeunes dont la dent a eu un passé avec de nombreuses agressions bactériennes ou des problèmes mécaniques. La dentine proche de la pulpe : C’est une dentine où une carie active a progressé très rapidement et où la dent n’a pas eu le temps de faire une dentine réactionnelle. Elle est très perméable donc il faut faire attention lors du traitement et la traiter différemment des autres dentines. Ce n’est pas rare qu’au niveau de la dentine affectée, à proximité pulpaire, la dentine soit assez claire (un peu ivoire) car elle laisse passer la teinte rouge/rose de la pulpe par transparence (la pulpe est de couleur rouge car c’est un tissu lâche vascularisé). Au microscope on pourrait voir que le diamètre des tubulis dentinaires est plus important que sur la dentine coronaire et ils sont très nombreux. La dentine proche de la JAD : Au niveau de la JAD, au contact de l’émail très compact, la dentine est souvent infiltrée par le processus carieux et il y a tendance à l’étalement sous cette JAD. Elle est très infectée car elle est directement exposée à la moindre brèche amélaire et donc il y a possibilité d’infiltration. Cette dentine n’est pas facile à nettoyer et à retirer. La dentine infectée est molle et collante. Contrairement à la dentine affectée qui est plus dure (semblable à de la dentine saine). La dentine saine crisse sous la sonde. Le biofilm est envahissant pour les tissus dentaires et une fois qu’il a passé la barrière amélaire, il envahit toute l’interface amélo-dentinaire donc c’est bien de faire attention à être précautionneux lorsque l’on traite la carie, et de bien distinguer la dentine infectée de la dentine affectée. Il faudra faire attention également quand on traite une dent en contre dépouille de ne pas laisser de tissus de carieux, sinon 6 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM on risque d’avoir une récidive. La dentine proche de la JAD est traitée de façon différentielle. Elle est très accessible sur cette coupe mais si on travaille sur une 17 par exemple en face distale, on va avoir du mal à la traiter car il ne faut pas négliger ces espaces qui sont difficiles d’accès. Il faut trouver un juste milieu entre ne pas trop ouvrir l’émail et bien nettoyer la cavité. Il y a différents degrés de contaminations bactériennes : les tissus en superficie seront les premiers contaminés. Afin de faire la distinction entre la dentine infectée et la dentine affectée on va avoir différents critères : b) Critère de dureté C’est un critère relativement subjectif car nous n’avons pas tous la même perception de cette dureté des tissus. Il n’est pas mesurable mais peut être objectivé par une sonde. Les dentines infectées sont molles et collantes (couleur beurre). (Remarque : elle est en superficie, donc dégradée en premier par les biofilms bactériens. Elle est très déminéralisée et contient beaucoup de bactéries. Les dentines affectées (couleur brune) sont plus dures et proches de la consistance de la dentine saine. La dentine saine au fond de la lésion aura un crissement, un peu strident (“cri dentinaire”) sous la sonde qu’on n’entendra pas sur de la dentine infectée ou affectée. Attention, ce cri reste quand même très subjectif en fonction du praticien, mais il y a quand même trois niveaux qui sont distingués. Les modifications histologiques de ces tissus sont perçues avec la sonde. Aujourd’hui, on nous demande de ne pas utiliser le critère de cri dentinaire, car souvent on enlevait de trop et on finissait par extraire aussi de la pulpe. Avant on enlevait tout ce qui était différent de la dentine saine, donc ce n'était pas économe en tissus, mais grâce aux nouvelles connaissances on peut se permettre d'économiser une dentine réparable. De plus, garder du tissu permet de prévenir de futures lésions ; on protège l’organe dentaire et on évite de le fragiliser. La sonde est également un instrument ressource qui permet de faire la différence entre les deux phénomènes de dégradation de la dentine (affection et infection). c) Indicateurs (objectifs) Les indicateurs sont là pour aider les praticiens : Colorant avec du propylène glycol pour mettre en évidence la dentine affectée (qui doit être conservée) -> structuration dentinaire où le collagène n’est pas trop affecté contrairement au magma dentinaire. Donc on enlève la dentine sous critère d’infection. On enlève tout ce qui est coloré (infecté). La dentine affectée étant moins colorée. Colorant de produits bactériens d) Techniques chimio-mécaniques Quand il y a quand même une dégradation tissulaire mais une structure dentinaire et du collagène pas trop dégradé c’est tout de même assez satisfaisant par rapport au 7 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM magma. Ces techniques aident à distinguer la dentine infectée et affectée (elles datent des années 2000). Les auteurs ont proposé d’utiliser un gel qui permet d’identifier la dentine magmatique de la dentine affectée et des instruments qui permettent de retirer de façon la plus sélective possible la dentine infectée en laissant la dentine affectée : Gel à base d’amino-acide et d’hypochlorite (CarisolvR développé en France, qui est sur le marché européen, attaque le magma et distingue les deux types de dentine) + instruments non coupants aident à l’exérèse sélective des dentines infectées et en laissant la dentine affectée à ce système n’est pas assez tranchant pour ôter la dentine affectée.Il y a attaque de la trame organique du magma dentinaire grâce au carisolv et visualisation grâce au colorant Gel à base de papaïne (PapacarieR) ou de pepsine (enzyme pour bien dégrader car la dentine infectée qui reste un tissu déminéralisé qui peut être dur à retirer) + brossettes en nylon spécifiques et/ ou instruments manuels en plastique pour abraser et supprimer sélectivement la dentine infectée. Provient de molécules végétales qui viennent de l'ananas, développé au brésil. Ce produit ne peut pas être importé en Europe, on le verra dans la littérature mais pas dans nos cliniques. Le collagène va être dégradé en gélatine par la pepsine et coupé en petits bouts, ce qui permet un geste doux à la brossette. On veut conserver dans le geste opératoire un maximum de dentine affectée. On utilise une instrumentation douce pour attaquer la dentine infectée de manière chimique plus que mécanique. → Techniques chimiques et/ou enzymatiques : pour savoir à quel moment on s’arrête dans l’exérèse carieuse. Elles ont été développées pour être discriminantes entre dentine affectée et dentine infectée. III. Valeurs cliniques des principaux critères et d’élimination de la dentine cariée Les critères de sensation du sondage et de cri dentinaire sont opérateur- dépendants (très subjectifs d’un praticien à un autre). Ajout de précisions : Couleur : La couleur de la dentine est une valeur clinique qu’on doit prendre en compte car c’est la plus objective. Cependant, il faut faire attention car ce qu’il faut regarder, c’est la différence de couleur entre la dentine infectée et affectée. Quand une carie est très active et se développe 8 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM rapidement elle sera moins foncée qu’une dentine qui commence à se reminéraliser. Variation de la dureté : la dentine affectée est plus dure que la dentine infectée. On peut le ressentir grâce aux instruments d'excavation/d’exérèse ; cette sensation dépend de la pression exercée et de la qualité instrumentale. C'est un critère clinique de forte valeur mais pas quand ça passe par le sondage → ce n’est pas fiable avec la sonde ! Douleur : attention, ce n’est pas très fiable, puisque pour réaliser l’exérèse carieuse ou le raclage, on pratique une anesthésie en préopératoire ; la dent est anesthésiée sur toute la durée de l’acte. La douleur peut être un indicateur car plus on est sur une dentine ramollie, plus les vibrations sont importantes et la douleur est grande. Il faut faire attention car la douleur est très variable d’un patient à l’autre. De plus il s’agirait d’un critère pré- traitement, suite au ressenti du patient on peut s’attendre à avoir plus ou moins de dentine ramollie. Cependant, ce n’est en aucun cas un indicateur peropératoire car on ne commence pas un traitement sans une anesthésie efficace. Révélateur de carie : techniques chimio-mécaniques-> si on a une toute petite épaisseur de carie il faudra vraiment faire très attention à ce que la pepsine ne dégrade pas tout. Les révélateurs de carie sont à utiliser avec prudence pour les caries très profondes, pour ne pas risquer une effraction pulpaire ou un surtraitement. Signal auto fluorescent : uniquement en peropératoire (pas préopératoire). Technique en cours de développement : plus les tissus sont déminéralisés, plus ils perdent leur fluorescence. Mais c’est encore réservé aux études cliniques, ça ne concerne pas encore les cabinets lambdas. C’est donc la couleur de la dentine, la variation de la dureté et les révélateurs de caries qui ont les valeurs cliniques les plus importantes. Attention : la reminéralisation ou la sclérose dentinaire rend la dentine plus foncée. Il ne faut donc pas se dire : « ici c’est foncé donc c’est forcément une dentine affectée ». Les dentines infectées et affectées ont une couleur différente en fonction des patients, et de la carie, c’est en comparant que l’on sait. IV. Différents systèmes de traitement chirurgical des lésions carieuses Il existe 7 systèmes permettant la mise en œuvre du traitement chirurgical des lésions carieuses dont 2 « gold standard » : la technique mécanique et la technique manuelle. Technique mécanique : utilisation de fraises d’excavations et contre angle (CA) , des instruments rotatifs. Technique manuelle : excavateur (comme une spatule de bouche avec au bout une petite cuillère à bord tranchant pour enlever le plus sélectivement la dentine infectée). Permet d’accéder à des zones où les contre-angles n’ont pas accès. Ces 2 gold standard se complètent. L’excavateur permet la discrimination de la dentine ! (affectée VS infectée) D’autres techniques ont été développées en complément (les 2 principales techniques étant la technique mécanique et la technique manuelle): Ozonothérapie : on utilise l’ozone. Ce sont des machines très lourdes, volumineuses 9 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM et très chères. Utilisée pour l'endodontie, en chirurgie, en exérèse carieuse… Air-Abrasion Ultrasono- Abrasion (pas les mêmes fréquences que sono-abrasion) Sono-Abrasion Techniques chimiques ou/et enzymatiques (dont on a parlé auparavant) V. Efficacité des différents systèmes en fonction des types de tissus On reprend tous les systèmes et on analyse leur capacité dans le traitement de l'émail sain, l’email carié, la dentine saine, la dentine cariée. Éléments importants en vert § La technique mécanique (CA) est la plus favorable : on peut traiter tous les types de tissus en un temps réduit. On a différentes bagues pour différentes vitesses, différentes fraises pour différentes lames de coupe. C’est universel et ça permet un gain de temps. § On va mettre beaucoup de temps pour faire le traitement chirurgical des lésions carieuses donc c’est le facteur le plus important. Par exemple, utiliser Carisolv prend du temps, le produit est lent à agir. Dimension importante de la prise en charge : on veut pouvoir faire les soins le plus rapidement possible, comme ça le praticien peut voir plus d’urgences et aider plus de patients, ce qui est important pour la société. Il faut faire attention quand des partenaires nous proposent du nouveau matériel : sélectionner des propositions d’innovation en termes de temps opératoire. Même si évidemment un praticien s’améliore aussi avec l’expérience en termes de pratique et de temps. § Normalement on ne traite pas de l’émail sain sauf dans d’autres disciplines comme la prothèse fixée, mais on peut la traiter tout de même en OC pour avoir accès à la lésion carieuse. § Quel que soit le contre angle on aura une efficacité sur tous les tissus, émail, dentine, sains comme cariés. § L’excavateur n’est pas assez tranchant et dur sur un émail et une dentine saine. Ce n’est pas le cas avec la dentine ramollie, on va pouvoir la retirer. Il sera sélectif pour enlever les copeaux de dentine ramollie. Il est également assez affuté pour enlever une petite partie de dentine sclérotique. - L’ozonothérapie : émail carié et dentine ramollie : prend beaucoup de temps parce qu’il faut régler l’appareil sur les tissus durs. - Attention, en utilisant les 5 derniers systèmes, on ne peut pas traiter la dentine ramollie. 10 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM Les techniques manuelles et rotatives sont les plus pertinentes. Matériel o Instrumentation rotative avec spray d’eau et lumière : Il faut toujours fraiser avec de l’eau (ce qui limite l’accès visuel) pour ne pas échauffer le complexe dentino-pulpaire et éviter des inflammations. Il faut que ça fonctionne à vitesse rapide et lente. La lumière permet d’améliorer l’accès visuel et de gagner en précision. Les contre-angles ont des bagues de différentes couleurs (bleue, rouge ou verte) avec des fraises ajoutées dessus. Ces dernières sont de différentes formes, diamètres, matériaux, grains, etc. Les fraises ont également des bagues de couleurs différentes (jaune jusqu’à noire, la plus tranchante). Il faut adapter le matériel utilisé en fonction du travail à réaliser. Bague rouge Bague bleue Exemple de fraises : - Fraises d’accès : boules diamantées (métal+particules diamantées) de taille adaptée à l’accès amélaire. On cherche la fraise le plus petit possible pour fraiser le moins d’émail possible (+fin, + précis). Les fraises doivent être abrasives et tranchantes (boule diamantée très tranchante). La fraise diamantée est celle utilisée en TP d’OC. Cependant, contrairement à la céramique, le métal s’use plus facilement au fur-et-à-mesure des protocoles de stérilisation. - Fraises d’excavation : boules en carbure de tungstène (existent aussi en céramique), surtaillées de préférence aux diamètres adaptés. Il faut toujours prendre le diamètre le plus large possible car s’il est trop petit, les lames de coupe de la fraise vont se noyer dans la partie ramollie de la dentine et peuvent causer des dégâts. Au contraire, des lames de coupes plus grandes vont être plus efficaces pour enlever plus rapidement en superficie la dentine ramollie. - Fraises en céramique : la céramique s’use moins pendant les protocoles de stérilisation. o Excavateur affuté adapté à la taille de la lésion : cuillère à bord tranchant, permet de chercher la dentine ramollie au fond des lésions carieuses (pour les plus profondes). o Solution désinfectante : Chlorhexidine à 2%, le ménagement mécanique ne suffit pas, on veut aussi réduire la charge bactérienne de la dentine affectée (on ne peut pas l’enlever totalement). Car les tissus minéraux présentent des anfractuosités pouvant contenir des bactéries. Diminution au maximum de la charge bactérienne, le reste va mourir au sein du composite ou CVI. D’autres systèmes existent aussi, en complément aux autres solutions : o *Systèmes chimiques ou enzymatiques complémentaires d’excavation et de désinfection : Cariosolv®, Caridex®, Papacarie® o *Systèmes de sono- ou ultrasono-abrasifs avec inserts spécifiques (intérêt : profil instrumental fin avec des inserts permettant un accès optimal aux lésions) 11 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM III. Réalisation du traitement A. Réalisation de l’accès à la lésion Si une dent est dévitalisée on n’a pas besoin d’anesthésie. Cependant si la dent est vitalisée, on ne commence aucun traitement avant d’être sûr que la dent soit totalement anesthésiée. On a un tout petit accès amélaire occlusal et en dessous on a comme une ampoule de dégradation des tissus par la lésion carieuse et pour ouvrir un tout petit peu cette ampoule, il faudra ouvrir légèrement l’émail pour pouvoir passer nos instruments d’excavation et avoir une meilleure visibilité. Il faut faire aussi attention à protéger la face proximale de la dent adjacente. On ouvre à minima l’accès amélaire à la lésion carieuse. 1. Mise en place du champ opératoire (digue = permet d’isoler la dent du milieu buccal) 2. Protéger la face proximale adjacente à la lésion si nécessaire 3. Réaliser l’accès à la lésion dentinaire par fraisage de l’émail La brèche amélaire (de la carie) est très fine car l’émail résiste longtemps à la carie. Mais juste en dessous il y a l’ampoule de déminéralisation dentinaire. On ne peut pas accéder à cette ampoule si on n’ouvre pas légèrement la brèche. Il faut fraiser avec tact. Cette fois-ci quand on fraise ce n’est pas pour une stratégie de collage mais pour le passage d'instruments et pour un accès visuel. (Il faut éviter les contres dépouilles). - Action mécanique rotative à grande vitesse (150 000 à 300 000 tours/min) Pour accéder à la lésion, on va utiliser un contre-angle (CA) multiplicateur rouge (fonctionne avec un moteur électrique) ou une turbine (fonctionne avec de l’air, plus légère) car il faut que ça tourne très vite. On utilise des fraises boules diamantées les plus fines possibles et tranchantes (rouge ou verte). - Sono-abrasion et ultrasono-abrasion (fréquence 6 000 à 30 000Hz) On utilise dans ce cas des générateurs soniques ou ultra-soniques et des inserts spécifiques. Les vitesses sont importantes à retenir (demandées en examen). Les turbines fonctionnent de la même façon que les CA, mais sont des instruments beaucoup plus légers. Pour fraiser l’émail, on utilise des fraises diamantées à très grandes vitesses. B. Éliminer les tissus infectés et mécaniquement non résistants 1. Évaluer la dentine cariée infectée Plus c’est dur et coloré, plus la lésion est à progression lente. Plus elle est ramollie et jaune, plus la lésion a une progression rapide. La dentine infectée est beaucoup moins résistante aux instruments utilisés, cela permettra donc de l’éliminer tout en gardant la dentine affectée. ATTENTION : sur cette photo, l’accès à la lésion est beaucoup trop important mais nous permet à titre indicatif de bien observer la dentine infectée. 12 OC Pr Fioretti - 26/11/2024 Zoé HILLENSTEDT et Ève ELKAIM Excavateur Dentine infectée Digue 2. Choisir les outils les plus appropriés En fonction de la nature, la topographie et le volume de la lésion. - Fraise boule très utile pour accéder à la lésion. - Excavateur utile pour faire les finitions de l’excavation, enlever la dentine infectée (forme de cuillère de différents diamètres à bord tranchant). La coudée de l’instrument permet de faciliter l’accès au niveau occlusal. o Lésion modérée (stade 1 ou 2) : utilisation d’instrumentation mécanique rotative (vitesse bcp plus lente). Utiliser des CA verts, vitesse ≤10 000 trs/min (idéal : 1500 trs/min) avec fraise boule en carbure de tungstène ou fraise boule céramique (s’émousse moins, s’use moins, mais moins solide). Les deux fraises ont le même profil de coupe. Le métal a tendance à mal supporter les cycles de stérilisation. La prof ne conseille pas les fraises de petit diamètre car elles ont tendance à plus s’enfoncer, ce qui est moins conservateur. Les gros diamètres sont plus efficaces en surfaces et moins en profondeur et c’est ce qu’il faut. Si on va trop en profondeur, il y a un risque de causer des soucis au niveau du parodonte. o Lésion profonde (stade 3 ou 4 avec douleurs etc) : utilisation de l’excavateur plus discrimin