5. KST SR.pdf

MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được tình hình loại trừ sốt rét tại Việt N...

MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được tình hình loại trừ sốt rét tại Việt Nam. 2. Mô tả được chu trình phát triển của ký sinh trùng sốt rét. 3. Phân biệt được hình thể và các đặc điểm sinh học của các loài Plasmodium spp. 4. Nêu được các triệu chứng lâm sàng của bệnh SR ở người và các biến chứng. 5. Trình bày những nét đặc trưng của bệnh lý học và miễn dịch học sốt rét. KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT 6. Nêu cách chẩn đoán, nguyên tắc điều trị và cách dự phòng bệnh sốt rét. PLASMODIUM SPP. 7. Hiểu được những khó khăn trong điều chế vaccine phòng sốt rét. TS. BS Mai Anh Lợi 1 2 1 2 VÀI NÉT SƠ LƯỢC 1. DỊCH TỄ HỌC VÀ SỰ LAN TRUYỀN Hypocrate đã mô tả cách đây hơn 2000 năm 1880: Laveran phát hiện ký sinh trùng trong máu của một bệnh nhân mắc sốt rét − Sốt rét là một bệnh quan trọng ở vùng nhiệt đới 1891: Romanowsky phát triển thuốc nhuộm methylene blue-eosin giúp phân biệt các ký sinh trùng. − Gánh nặng SR nay chủ yếu tập trung tại Châu Phi 1897: Ross phát hiện Plasmodium relictum của loài chim do muỗi truyền 1898: Grassi, Bignami và Bastianelli chứng minh là muỗi truyền ký sinh trùng sốt rét của người. − Năm tỉnh có SR phức tạp nhất là: Gia Lai, Đắk Lắk, B/Phước, Khánh Hoà và Ninh Thuận. 1947: Shortt và Garnham khám phá giai đoạn phát triển trong gan của ký sinh trùng. − Trung gian truyền bệnh sốt rét là muỗi cái Anopheles (gọi là vector) 1962: Krotoski chứng minh sự hiện diện của các thể ngủ ký sinh trùng (hypnozoites) trong gan. − Thế giới hơn 400 loài Anopheles, khoảng 70 loài là vector sốt rét quan trọng 1976: Trager và Jensen nuôi cấy liên tục ký sinh trùng sốt rét trong hồng cầu. 1993: Phát triển test chẩn đoán nhanh sốt rét do Plasmodium falciparum (Parasight-F*). − VN có ba vector sốt rét chính là A. minimus (toàn quốc), A. dirus (vùng rừng núi vĩ độ 2002: Hoàn tất giả trình tự bộ gene của Plasmodium falciparum. 20o bắc trở vào) và A. epiroticus (ven biển miền Nam) 2007: Thử nghiệm giai đoạn 2 vaccine sốt rét RTS,S/AS01 tại ChâuPhi. 2009: Thử nghiệm giai đoạn 3 vaccine sốt rét RTS,S/AS01 tại ChâuPhi. 3 4 3 4 1  1. DỊCH TỄ HỌC VÀ SỰ LAN TRUYỀN 1. DỊCH TỄ HỌC VÀ SỰ LAN TRUYỀN 5 6 5 6 TÌNH HÌNH LOẠI TRỪ SỐT RÉT TẠI VIỆT NAM 2. CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN ❖ Cho đến hết năm 2022 cả nước có 46/63 tỉnh/thành được công nhận loại trừ SR gồm: 1. Giai đoạn phát triển vô tính trong cơ thể người Sơn La, Yên Bái, Lào Cai, Cao Bằng, Tuyên Quang, Lạng Sơn, Thái Nguyên, Quảng Ninh, Hòa Giai đoạn trong gan Bình, Bắc Kạn, Bắc Ninh, Bắc Giang, Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Hà Nội, Hải Dương, Hưng Yên, Hải Thoa trùng (sporozoite) sẽ theo nước bọt của muỗi xâm nhập hệ tuần hoàn Phòng, Thái Bình, Hà Nam, Nam Định, Ninh Bình, Thanh Hóa, Nghệ An, Hà Tĩnh, Thừa Thiên Sau 30 phút - 1 giờ sẽ xâm nhập vào tế bào gan và phát triển tại đó Huế, Đà Nẵng, Quảng Ngãi, TP. HCM, Bình Dương, Bà Rịa – Vũng Tàu, Long An, Tiền Giang, Tại t/bào gan KST p/triển thành p/liệt ở gan (schizont) hàng ngàn mảnh trùng (merozoite). Bến Tre, Đồng Tháp, Trà Vinh, An Giang, Vĩnh Long, Cần Thơ, Hậu Giang, Bạc Liêu, Đồng Nai, T/bình P. falciparum: 30.000; P. vivax: 10.000; P. malariae và P. ovale: 15.000). Tây Ninh, Kiên Giang. Sóc Trăng và Cà Mau Sau cùng các phân liệt sẽ vỡ ra, phóng thích các mảnh trùng và máu. ❖ Số ca mắc sốt rét cả nước năm 2023: 448 ca (Nam Bộ - Lâm Đồng 34 ca) Giai đoạn tại gan tuỳ loài KST: P. falciparum 5½ - 7 ngày, P. vivax 6 – 8 ngày, P. ovale 9 ngày và P. malariae là 14 – 16 ngày. ❖ Dự kiến cuối năm 2024 sẽ có thêm 2 tỉnh nữa là: Điện Biên, Bình Định 7 8 7 8 2  2. CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN 2. CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN 1. Giai đoạn phát triển vô tính trong cơ thể người 1. Giai đoạn phát triển vô tính trong cơ thể người Giai đoạn trong hồng cầu Giai đoạn trong gan ─ Mảnh trùng xâm nhập HC, đầu tiên là thể nhẫn (ring stage) rồi tư dưỡng (trophozoite) − Đối với P. vivax và P. ovale có thể ngủ (hypnozoite) rồi phân liệt (schizont). (số mảnh trùng trong p/liệt tuỳ theo loài) + Một số thoa trùng vào tế bào gan và nằm yên trong tế bào gan. ─ Phân liệt gây vỡ HC, mảnh trùng rồi xâm nhập hồng cầu mới và lặp lại chu kỳ + Vài tháng, vài năm sau các thể ngủ mới “thức dậy” phát triển tiếp cho ra phân liệt … ─ Chu kỳ này 48h với P. vivax và P. falciparum, 72h với P. malariae và 50h với P. ovale. vỡ ra …. các mảnh trùng vào máu gây các cơn SR tái phát xa ─ Sau nhiều chu kỳ như trên, một số mảnh trùng phát triển thành giao bào (gametocyte) đực và cái, được muỗi cái Anopheles spp. hút vào dạ dày để phát triển tiếp. 9 10 9 10 2. CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN 2. CHU TRÌNH PHÁT TRIỂN 2. Giai đoạn phát triển hữu tính trong muỗi 2. Giai đoạn phát triển hữu tính trong muỗi - Trứng nang thành bào tử nang (sporocyst), chứa hàng ngàn thoa trùng (sporozoite) - Các thể KST SR bị Anopheles spp. cái hút nhưng chỉ giao bào là tiếp tục phát triển - Bào tử nang vỡ ra, các thoa trùng đến tuyến nước bọt muỗi chờ sang người - Vài phút khi vào dạ dày muỗi, g/bào đực thoát roi (exflagellation) cho ra 4 đến 8 tiểu g/tử - Mỗi lần muỗi đốt có khoảng chưa đến 100 thoa trùng xâm nhập vào người. (microgamete), g/bào cái thì trở thành đại g/tử (macrogamete). - Thời gian KST phát triển trong muỗi 1-2 tuần, tuỳ nhiệt độ môi trường bên ngoài. - Quá trình thành tiểu g/tử và đại g/tử hoàn thành trong 20 phút tại dạ dày muỗi - Nhiệt độ môi trường bên ngoài cao thì thời gian KST phát triển trong muỗi ngắn - Một tiểu g/tử sẽ xâm nhập một đại g/tử và thành một hợp tử (zygote – trứng thụ tinh) - Nhiệt độ bên ngoài thấp thì KST không phát triển được trong muỗi (< 16oC đối với P. vivax; - 18 – 24 giờ tiếp theo thành trứng di động (ookinete) và xuyên vách dạ dày muỗi và phát < 18oC đối với P. falciparum), nhiệt độ cao quá 45oC thì KST cũng sẽ ngưng phát triển. triển thành một trứng nang (oocyst) nằm ở mặt ngoài và dưới lớp màng bao dạ dày 11 12 11 12 3  3. HÌNH THỂ 1. Các thể KST SR thấy trong máu ngoại biên ❖ Thể nhẫn và tư dưỡng −Hình nhẫn Khi mới xâm nhập HC, nhân là một chấm đỏ và tế bào chất là một vòng cung màu xanh dương bao quanh một không bào tiêu hoá. −Rồi KST p/triển thành t/dưỡng trưởng thành (già) với nhân to hơn và tế bào chất dày hơn. −Ở giai đoạn già xuất hiện các sắc tố (hạt màu nâu đen là sản phẩm từ sự tiêu hoá hemoglobin của hồng cầu) 13 14 13 14 3. HÌNH THỂ 3. HÌNH THỂ 1. Các thể KST SR thấy trong máu ngoại biên ❖ Thể phân liệt - KST phân chia ra nhiều mảnh trùng, được tế bào chất bao quanh - KST dạng khối tròn hay b/dục chiếm hết HC, nhiều sắc tố SR rải rác hay t/trung thành cụm. - Phân liệt trưởng thành phá vỡ HC, mảnh trùng xâm nhập HC khác, tiếp chu kỳ hồng cầu ❖ Thể giao bào - Là thể hữu tính (giao bào đực và cái), một nhân, một khối t/bào chất và nhiều sắc tố SR - Thể này sẽ tiếp tục phát triển trong dạ dày của muỗi, và là nguồn gốc lây lan bệnh SR. 15 16 15 16 4  3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P. falciparum trên tiêu bản giọt mỏng và dày 3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P.falciparum trên giọt mỏng CCMOVBD 17 18 17 18 3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P.falciparum trên giọt dày 3. HÌNH THỂ Thể giao bào P.falciparum trên giọt mỏng CCMOVBD 19 20 19 20 5  3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P.vivax trên giọt mỏng 3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P.malariae trên giọt mỏng Ring form Developing trophozoite Mature trophozoite CCMOVBD CCMOVBD CCMOVBD CCMOVBD 21 22 21 22 3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P.ovale trên giọt mỏng 3. HÌNH THỂ Thể tư dưỡng P.knowlesi trên giọt mỏng 23 24 23 24 6  3. HÌNH THỂ 3. HÌNH THỂ 2. Những đặc điểm về hình thể theo loài 2. Những đặc điểm về hình thể theo loài Plasmodium falciparum: Plasmodium vivax: - Tư dưỡng nhỏ và thanh mảnh, chiếm ¼ đường kính HC, thường ở rìa HC có nhiều dạng - T/dưỡng non hình nhẫn chiếm 1/3 đường kính HC, trưởng thành TB chất hình dạng như hình chấm phẩy, cánh én hay hình nhẫn với một nhân… bất kỳ (dạng amip). + Có thể đa nhiễm, nhưng KT hồng cầu không đổi, trên màng HC xuất hiện những đốm + HC bị nhiễm to ra, nhiều hạt Schuffner đỏ và mịn Maurer màu nâu, số lượng ít. - P/liệt có 16 – 20 mảnh trùng, nhiều hạt sắc tố SR gặp nhiều ở máu ngoại biên - P/liệt hiếm gặp ngoại biên, có 16 – 32 mảnh trùng, sắc tố SR tập trung thành cụm. - G/bào hình tròn hay bầu dục, nhân là một khối lớn, nhiều sắc tốt SR, xuất hiện trong - G/bào trưởng thành có hình liềm, hay trái chuối, xuất hiện trễ (sau 10 ngày) và tồn tại máu sớm (2 – 3 ngày) và tồn tại khoảng 1 tuần trong máu hàng tháng. 25 26 25 26 3. HÌNH THỂ 4. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 2. Những đặc điểm về hình thể theo loài Plasmodium malariae: Có năm loài KST SR ở người: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesi - Sắc tố có từ khi tư dưỡng, HC không đổi kích thước, màng HC có những hạt Ziemann. - Loài linh trưởng có KST SR: P. cynomolgi, P. rhodhaini, P. inui...... + Tư dưỡng điển hình dạng dải băng hay khăn quàng - Loài chim có KST SR: P. gallinaceum, P. lophurae, P. relictum…. - P/liệt ở ngoại biên có 6 –8 mảnh trùng , xếp hình hoa thị quanh một cụm sắc tố SR - Loài gặm nhấm có KST SR: P. berghei, P. gonderi.... - G/bào hình tròn hay bầu dục với nhiều sắc tố SR. Plasmodium ovale: P. vivax và P. ovale có khuynh hướng xâm nhập những HC non - HC nhiễm to ra hình bầu dục, bờ răng cưa P. malariae thì HC già - T/ưỡng hình nhẫn to khoảng 1/3 đường kính HC, có hạt Schuffner P. falciparum thì không phân biệt tuổi HC Plasmodium knowlesi: Hình thể dễ nhầm với P. malariae và thường chỉ được chẩn đoán xác định qua kỹ thuật PCR. 27 28 27 28 7  4. ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 5. LÂM SÀNG Triệu chứng của bệnh SR thường là không đặc hiệu P. vivax cũng không xâm nhập được HC người nhóm máu Duffy âm tính L/sàng sốt, lạnh run, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, yếu người, nôn ói và tiêu chảy... P. falciparum cần điểm tiếp nhận trên màng HC cấu tạo glycophorin A để xâm nhập Sau khởi phát vài ngày thì cơn sốt và và lạnh run sẽ có tính chu kỳ: mỗi 24 giờ với P. Thời gian xâm nhập HC chỉ kéo dài từ 30 giây - 1 phút falciparum, 48 giờ với P. vivax, mỗi 72 giờ với P. malariae. KST SR có thể sống ít nhất là 1 tuần trong máu dự trữ trong ngân hàng máu. T/chứng khác có thể lách to, thiếu máu, giảm tiểu cầu, hạ đường huyết, rối loạn chức P. falciparum và P. malariae có thể sống 10 ngày trong máu bảo quản ở 4oC năng hô hấp, thận, các thay đổi về thần kinh….. Ở nhiệt độ -70oC trong đá khô hay -196oC trong nitro lỏng có thể giữ KST SR 10 năm Bệnh cảnh lâm sàng rất thay đổi tuỳ theo loài KST, mật độ KST trong máu và tình trạng mà không làm mất đi khả năng sống của KST miễn dịch của bệnh nhân. 29 30 29 30 6. MIỄN DỊCH 7. KÝ SINH TRÙNG KHÁNG THUỐC P. falciparum dễ gây tử vong KST kháng thuốc là trở ngại cho PCSR P. vivax có thể gây bệnh nặng Nguyên nhân chủ yếu của việc hình thành kháng thuốc là việc sử dụng thuốc SR ở liều Biến chứng do P. vivax gồm lách to (có thể vỡ), do P. malariae là hội chứng thận hư thấp hơn liều điều trị hay thời gian điều trị chưa đủ Cơ thể có miễn dịch SR khi mắc, chậm hình thành và phải bị phơi nhiễm nhiều lần Vùng SRLH nặng trẻ nhỏ dễ bị SR nặng… Chống kháng bằng thuốc phối hợp để điều trị (artemisinin based combination therapy - ACT) Miễn dịch không bảo vệ hoàn toàn khỏi mắc, không tồn tại lâu, sẽ giảm dần sau mắc… Người có gen sickle-cell hemoglobin (HbS) bảo vệ phần nào khỏi bệnh do P. falciparum. Ở trên thế giới cũng như Việt Nam P. falciparum kháng thuốc dữ dội nhất và tiếp đến Các bệnh thiếu G6PD, β-thalassemia và HC hình bầu dục (ovalocytosis) giúp đề kháng với là P. vivax P. falciparum; người nhóm máu Duffy âm tính cũng không bị nhiễm P. vivax Chỉ có thể hoạt động (thể tư dưỡng, phân liệt) kháng thuốc điều trị 31 32 31 32 8  8. CHẨN ĐOÁN 8. CHẨN ĐOÁN − Dựa vào dịch tễ, lâm sàng: như sốt, lạnh run, buồn nôn/nôn, nhức đầu… như một gợi ý − XN lam máu: Nhuộm Giemsa (chuẩn vàng), ghi nhận loài KST, các thể, mật độ KST trong máu bệnh nhân (Cần XN 2-3 lần nếu lần 1 âm tính mà vẫn nghi ngờ SR) − Chẩn đoán miễn dịch: + Test nhanh SR, phát hiện k/nguyên KST SR (histidine rich protein 2 – HRP2 của P. falciparum và parasite lactate dehydrogenase – pLDH của P. falciparum, P. vivax, P. malariae và P. ovale). + Các test này sẽ thực hiện và cho kết quả nhanh trong vòng 20 phút và chỉ định tính − Sinh học phân tử: + Kỹ thuật định tính PCR lồng (nested PCR) phát hiện KST ở mật độ mà kính HV không thấy + K/thuật định lượng quantitative real-time PCR (qPCR), độ nhạy gấp 1.000 lần so với kính HV − XN khác có thể bất thường như thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng bilirubin, tăng photsphatase …. 33 34 33 34 9. ĐIỀU TRỊ 9. ĐIỀU TRỊ 35 36 35 36 9  9. ĐIỀU TRỊ 9. ĐIỀU TRỊ 37 38 37 38 10. PHÒNG CHỐNG VÀ LOẠI TRỪ BỆNH SỐT RÉT 11. VACCINE SỐT RÉT Việc phát triển một vaccine SR đã được quan tâm từ lâu và nhiều mục tiêu cho vaccine SR + Chống lại thoa trùng hay thể trong gan (bệnh sẽ không khởi phát), ❖Mục tiêu: + Chống lại mảnh trùng và thể trong HC (vẫn khởi phát nhưng không nặng do mật độ KST thấp) − Giảm sự tiếp xúc với muỗi: mùng tẩm hoá chất, phun tồn lưu tường vách nhà, thuốc xua + Chống lại giao bào (không bảo vệ được người bệnh chỉ ngăn sự lây lan bệnh cho người khác) muỗi, quần áo dài tay, lưới ngăn côn trùng.... Vaccine RTS,S/AS01 đã triển khai (mục tiêu vaccine là giai đoạn KST trong gan - tiền hồng cầu)và − Giảm mật độ vector SR: cải tạo môi trường (san lấp nơi muỗi đẻ trứng), diệt bọ gậy, năm 2023 Vaccine R21 được WHO khuyến cáo sử dụng muỗi trưởng thành Các vaccine trên chủ yếu được triển khai tiêm chủng tại Châu Phi như: Burkina Faso, Gabon, − Giảm số lượng KST trong cộng đồng: phát hiện điều trị triệt để, uống thuốc dự phòng…. Ghana, Kenya, Malawi, Mozambique và Tanzania VN không có chủ trương uống thuốc dự phòng mà cấp thuốc điều trị (stand-by treatment) 39 40 39 40 10  TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế, 2023. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh sốt rét, ban hành theo quyết định 3377 ngày 30/8/2023 của Bộ trưởng BYT 2. Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Ký sinh trùng (2023), Ký sinh trùng Y học, Giáo trình Đào tạo Bác sĩ đa khoa, NXB Y học. 3. Bộ Y tế (2007), Ký sinh trùng, Sách đào tạo Bác sĩ đa khoa, mã số: Đ.01.Y.08, Nhà xuất bản y học. 4. Bộ môn Ký sinh học – Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM (2015), Ký sinh trùng Y học, Giáo trình Đại học, NXB Y học. 5. Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Bộ môn Ký sinh y học (2020), Ký sinh trùng Y học, Giáo trình Đại học, NXB Đại học quốc gia TP. HCM 41 41 11