5.- ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL.pdf

Enfermedad vascular cerebral D R. E D G A R E L E A Z A R C RU Z M A RT Í N D E L C A M P O E S P E C I A L I S TA E N N E U R O L O G Í A P R O F E S O R D E A S I G N AT U R A  CASO CLINICO: Nombre: M. Del C. M. Edad: 86 a...

Enfermedad vascular cerebral D R. E D G A R E L E A Z A R C RU Z M A RT Í N D E L C A M P O E S P E C I A L I S TA E N N E U R O L O G Í A P R O F E S O R D E A S I G N AT U R A  CASO CLINICO: Nombre: M. Del C. M. Edad: 86 años. Genero femenino. Estado civil: viuda. Ocupación: hogar. Antecedentes heredofamiliares: Padre muerto de hemorragia cerebral, fue hipertenso, madre muerta de cáncer cervicouterino. Un hermano diabético.  CASO CLINICO: Originaria de Guadalajara, residente de Tepatitlán desde hace 60 años. Escolaridad primaria. Alcoholismo y tabaquismo negados. IVSA 21 años, Gesta 10 Para 10, Abortos 0, FUP hace 45 años.  CASO CLINICO: Antecedentes de colecistectomía a los 50 años. Hipertensa de 10 años de evolución, con tratamiento a base de enalapril de 10 mg cada 12 horas. Portadora de hipercolesterolemia en tratamiento con pravastatina. Tuvo un cuadro de isquemia cerebral transitoria hace 1 año. CASO CLINICO: Padecimiento actual: iniciado en forma súbita el día 27 de marzo del 2009, por la mañana al querer levantarse nota imposibilidad para movilizar su hemicuerpo izquierdo, a lo cual se agrega alteración del estado de alerta, por tal motivo es llevada al hospital donde se aprecia en sopor, con isocoria y buena respuesta a la luz, apreciando desviación de la mirada en forma conjugada a la derecha, con hemiplejia izquierda e hiperreflexia miotática ipsilateral, así como Babinski izquierdo y disminución de la sensibilidad dolorosa del hemicuerpo izquierdo. CASO CLINICO: Presión arterial de 180/90, ruidos cardiacos arrítmicos por presencia de extrasístoles aisladas. Se maneja con anticoagulantes de bajo peso molecular, solución fisiológica 1000 ml cada 12 horas, se coloca sonda nasogástrica para administrar antihipertensivos del tipo del enalapril 10 mg cada 12 horas, además se coloca sonda de Foley para control de líquidos. CASO CLINICO: Síntomas y signos importantes? Dx. Sindromático. Dx. Topográfico. Dx. Nosológico. Dx. Diferencial. Que estudios le solicitarían. CASO CLINICO: Bh normal. Glucemia 158. Urea 48. Creatinina 1.5 Colesterol 302. Trigliceridos 226. Electrolitos normales. CASO CLINICO: Su evolución es torpida, presenta deterioro del estado de alerta, llega hasta el coma, se agrega neumonia, finalmente fallece 10 días después de iniciado su padecimiento, nunca recupero el alerta ni la movilidad de su hemicuerpo izquierdo. ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Constituye uno de los principales problemas de salud pública en los países industrializados, ya que representan la tercera causa de muerte y son las enfermedades que ocasionan las secuelas funcionales más importantes e invalidantes. Son causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteración transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Se dividen en isquémicos y hemorrágicos. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO INCIDENCIA ANUAL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR Tasa anual de EVC 14 casa por cada 100,000 habitantes en personas de 25 a 44 años 64 casos por 100,000 habitantes en personas de 45 a 54 años A partir de los 55 años esto se duplica cada 10 años Más frecuente en edades avanzadas 75% de los EVC ocurrieron en mayores de 65 años CL ASIFICACIÓN Todo trastorno en el cual un Es consecuencia de un área específica del cerebro proceso que daña uno o se afecta de forma Existen diversos tipos más vasos sanguíneos transitoria o permanente cerebrales por isquémica o hemorragia ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL 80% 20% FISIOPATOLOGÍA Daño específico en el vaso Ateroesclerosis, inflamación, depósito de amiloide, cerebral por malformación, desgarro de la pared arterial, trombosis venosa Un émbolo producido dentro del corazón o en la circulación Origen remoto: extracraneal viaja a la circulación intracraneal Derivarse del flujo sanguíneo Disminución de la presión o incremento de la viscosidad cerebral inadecuado sanguínea Ruptura de un vaso en el espacio que envuelve al Produce hemorragia cerebral a diferencia de las otras causas cerebro FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Características individuales y del estilo de vida: Tabaco. Anticonceptivos orales. Alcohol. Dieta. Abuso de drogas y fármacos. Personalidad. Edad. Localización geográfica. Género. Estación del año. Raza. Clima. Factores familiares Factores socioeconómicos. Inactividad física. Obesidad. Dislipidemias. Factores de Factores de riesgo definido: riesgo posible: FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Enfermedades y marcadores bioquímicos de enfermedad: Hipertensión arterial. Hiperuricemia. Enfermedades cardiacas. Hipotiroidismo. Isquemia Cerebral transitoria. Hematócrito elevado. Diabetes Mellitus. Fibrinógeno plasmático elevado. Migraña. Bien Posibles: definidos: FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Lesiones estructurales asintomáticas: Soplo carotídeo. Embolias retinianas. TA distinta en ambos brazos. Detectados por exploración física: FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Existen tres categorías: 1.- Los que el tratamiento puede ser efectivo o posiblemente efectivo 2.- Los que no son susceptibles de tratamiento 3.- Los que aún si se tratan, su valor es incierto FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Los del primer grupo son: 1.- Hipertensión arterial sistémica 2.- Fuente cardiaca de embolismo cerebral 3.- Isquemia cerebral transitoria o EVC previo 4.- Tabaquismo 5.- Niveles elevados de colesterol de baja densidad 6.- Alcoholismo 7.- Hematocrito elevado FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Los factores de riesgo no susceptibles de tratamiento son: 1.- Edad y género 2.- Raza 3.- Temporada del año y clima 4.- Factores sociales y de personalidad 5.- Herencia FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO El tercer grupo incluye: 1.- Diabetes mellitus 2.- Soplo asintomático o estenosis arterial 3.- Fibrinógeno elevado 4.- Homocisteinemia FACTORES DE RIESGO PARA EVC ISQUÉMICO Riesgo Relativo Multivariado de Infarto cerebral isquémico: Variable RR IC 95% Hipertensión 2.20* 1.32-3.68 Hiperlipidemia 1.86 0.97-3.57 Alcoholismo 1.82** 1.08-3.05 Tabaquismo 1.79** 1.16-2.77 Migraña 1.52 0.86-2.67 Diabetes 1.46 0.69-3.11 *p menor 0.05 **p menor 0.01 Stroke Nov. 2002 INFARTO CEREBRAL Clasificación: Infarto Enfermedad oclusiva Infarto cerebral de aterotrombótico. Infarto de pequeño vaso Infarto de causa origen Aterosclerosis de cardioembólico arterial. Infarto inhabitual indeterminado arteria grande lacunar ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS Se definen como la disfunción cerebral focal o monocular, con una duración de los síntomas menor a una hora, suele durar menos de 10 minutos Causada por una insuficiencia vascular debida a trombosis o embolia arterial en relación con enfermedad arterial, cardiaca o hematológica. Se clasifican en carotídeo, vertebro-basilar e indeterminado, o en retiniano (amaurosis fugaz), hemisférico cortical, lacunar y atípico. 10% de los EVC INFARTO CEREBRAL Está ocasionado por la alteración cualitativa o cuantitativa del aporte circulatorio a un territorio encefálico, y determina un déficit neurológico de duración superior a las 24 horas, que es expresión de una necrosis tisular. SUBTIPOS DE INFARTO CEREBRAL Enfermedad de grandes vasos Enfermedad Causas no ateroesclerosa ateroesclerosas de grandes vasos Embolismo Insuficiencia Más comunes en Disección arteria-arteria hemodinámica jóvenes arterial ENFERMEDAD DE GRANDES VASOS Este abarca las arterias carótidas internas, arterias vertebrales, las arterias que constituyen el polígono de Willis La ateroesclerosis es la causa principal Placa de ateroma localizada en una arteria proximal Embolismo arteria-arteria desprende un fragmento Mecanismo más común Estenosis de una arteria Desarrollan síntomas en condiciones de disminución Insuficiencia hemodinámica de la TA Localización habitual en áreas limítrofes ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO Lenticuloestriadas Arterias que nacen de Enfermedad de las principales arterias Talamoperforantes pequeño vaso intracraneales Ramas penetrantes y paramedianas de la basilar ENFERMEDAD DE PEQUEÑO VASO Con Tamaño no mayor Infarto pequeño Infarto lacunar manifestaciones de 15 mm profundo clínicas específicas 25% de los FR más frecuente Poca mortalidad Lipohialinosis y infartos la hipertensión en la fase aguda microateroma cerebrales arterial 80% INFARTOS LACUNARES Manifestaciones clínicas solo motoras Hemiparesia Es el más frecuente Puede ser completo proporcionado motora pura Brazo posterior de la cápsula interna o en la corona radiada Síndrome Déficit sensitivo en todas sus modalidades sensitivo Disposición faciobraquiocrural Núcleo ventral posterolateral del tálamo puro INFARTOS LACUNARES Síndrome piramidal predominio crural con síndrome atáxico ipsilateral Hemiparesia-ataxia Vía corticopontocerebelosa Protuberancia o en el brazo posterior de la cápsula interna Síndrome de Disartria, parálisis facial y hemiataxia ipsilateral Puede haber hiperreflexia o Babinski ipsilateral disartria-mano torpe Brazo anterior de la cápsula interna o en protuberancia Síndrome sensitivo Déficit sensitivo objetivo junto con hemiparesia motora pura motor CARDIOEMBOLISMO Oclusión de un vaso 15-30% de los infartos Mayores de 60 años – cerebral por un émbolo cerebrales FA originado en el corazón Émbolos se dirigen a las bifurcaciones de la Menores de 45 años – 80% en el territorio ACM, tercio distal de la Foramen oval? anterior arteria basilar y arterias cerebrales posteriores CARDIOEMBOLISMO Afectación de Déficit máximo al Mejoría clínica múltiples inicio espontánea territorios arteriales No ocurre con Infartos Presentación Pico máximo de Recanalización todos los corticales súbita manifestaciones del vaso afectado pacientes pequeños ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN TRATAMIENTO APROXIMACION CLINICA INICIAL AL PACIENTE CON EVC: Forma y circunstancias Síntomas neurológicos Hora de inicio del ictus en que se presentó el de presentación del ictus ictus Fármacos Perfil evolutivo del Investigar los factores administrados previos ictus de riesgo vascular a su llegada a hospital Enfermedades Fármacos que Evaluación clínica asociadas consume el paciente general Examen neurológico Evaluación completo neurovascular Escala NIHSS TRATAMIENTO AGUDO DEL INFARTO CEREBRAL TIEMPO ES CEREBRO NO DEBE REDUCIRSE LA PRESIÓN ARTERIAL NO DAR ANTIHIPERTENSIVOS SUBLINGUALES NO UTILIZAR SOLUCIONES HIPOTÓNICAS NO DAR NADA ORAL HASTA VALORAR LA DEGLUCIÓN TRATAMIENTO: Vena permeable Adecuado con sol. Salina Función cardiaca equilibrio 0.9% hidroelectrolítico Control de la Función Sonda de Foley presión arterial respiratoria Tratamiento Control de la precoz de Evitar sedación glucemia hipertermia RECANALIZACIÓN CEREBRAL Agente trombolítico – Rtpa (activador tisular del plasminógeno) – Primeras 3-4.5 horas – Existen estudios en los que se puede ampliar la ventana de trombólisis Terapia endovascular – Trombectomía mecánica NEUROPROTECCIÓN No existe ningún medicamento con propiedades de neuroprotección Nimodipino, citicolina, pentoxifilina, cerebrolisina No existe evidencia clínica de utilidad PREVENCIÓN SECUNDARIA Lo más importante es identificar la causa Ácido acetilsalicílico 50-150 mg/día Antiplaquetarios Clopidogrel 75 mg/día Pacientes con alto riesgo tx dual por 3 meses Warfarina o acenocumarina Anticoagulantes INR entre 2-3 Dabigatrán, rivaroxabán y apixabán Control de los factores de riesgo