TEMA 15 ENFERMEDAD VASCULAR RENAL.pdf

NEFROLOGÍA TEMA 15. Enfermedades vasculares renales. Dr. Robles Es la segunda causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria. Se debe a la obstrucción de la arteria renal y si...

NEFROLOGÍA TEMA 15. Enfermedades vasculares renales. Dr. Robles Es la segunda causa más frecuente de hipertensión arterial secundaria. Se debe a la obstrucción de la arteria renal y si progresa, puede causar nefropatía isquémica, es decir, la destrucción del área renal afectada (ya no se llamaría HTA vascular renal). Existen dos formas patológicas: ARTERIOSCLEROSIS (+ frecuente) y FIBRODISPLASIA FIBROMUSCULAR (-frecuente, más fácil de dx). FRIBRODISPLASIA ARTERIOSCLESOSIS Mujeres, 20 - 30 años Hombres, >50 años Rara afectación renal Frecuente afectación renal Afecta dos tercios distales a.renal Afecta al tercio proximal a.renal Frecuentes soplos abdominales Infrecuentes soplos abdominales Buen pronostico "RELATIVO" Mal pronostico 1.1 DISPLASIA FIBROMUSCULAR DE LA MEDIA (JÓVENES). Aunque la displasia de la media es la forma más frecuente, existen otras formas. La siguiente más frecuente es la hiperplasia de la media, siendo la más rara la intimal. o Suele afectar a mujeres jóvenes (20-30 años). o No suele afectar la función renal o Arteriografía: Tiene un aspecto arrosariado, que afecta normalmente al final de la arteria (e incluso en la bifurcación, lo cual complica el tratamiento). o Afecta a los dos tercios distales de la arteria renal. o Soplos abdominales frecuentes: Aunque se recomienda auscultar los flancos ante toda HTA por si se detecta un soplo que indique estenosis, es raro oírlo. Si se escucha, suele ser en jóvenes con una fibrodisplasia muscular. o Pronóstico: Es bueno, y por ello, no se pone stent, ya que no lo necesita. v ESTRUCTURA DE LA PARED DE LAS ARTERIAS: NO SABER Hay cuatro tipos de displasia dependiendo de cuál sea la capa afectada (intima, media o adventicia). Lo más frecuente era la fibroplasia de la media. Sin embargo, a partir de un grupo de trabajo en fibroplasia fibromuscular en el que participan un montón de hospitales de Europa (entre ellos el nuestro), se decidió que esta clasificación histopatológica hoy en día no tiene interés, porque realmente no cambia el diagnostico ni el tratamiento. Sí que hay una correlación entre el tipo de afectacióny el resultado final pero como ya no se hacían bypass de las arterias como tto no se tenía en cuenta la histología porque para que ibas a clasificar algo que no ibas a poder aprovechar. 1  NEFROLOGÍA Por todo lo que hemos dicho anteriormente, en 2019 salió el primer consenso sobre el diagnóstico de la displasia fibromuscular, y dice que solo distingue 2 tipos: 1. Fibrodisplasia focal: solo hay una lesión visible. 2. Fibrodisplasia multifocal: peor pronóstico y se ve en personas mayores porque ha evolucionado durante más tiempo la enfermedad. Hay más de una lesión en el organismo. v POSIBLES CAUSAS. No está nada claro, pero se piensa que puede ser causada por: Genéticas: single nucleotide polymorphism (SNP) rs9349379-A, in the PHACTR1 locus(6p24). No se ha descrito un gen específico responsable de la enfermedad, pero si se ha demostrado cierta agregación familiar. Tabaquismo. Más frecuente en pacientes fumadores. Hormonas femeninas sexuales/ausencia de hormonas masculinas: no está demostrado, pero se piensa que influye y por eso es másfrecuente en mujeres. Nephroptosis: se da cuando un riñón no está en su posición, es decir, se encuentra más abajo normalmente en la pala ilíaca y hay un alargamiento de las arterias renales. Aumento de los TGF-beta 1 y 2: Muy inespecífico, porque esto se da en la mayoría de las enfermedades inflamatorias. 2  NEFROLOGÍA v DIAGNOSTICO. Ante toda displasia de la media, hay que hacer una historia familiar (no se han demostrado otros factores relacionados), y un Doppler de troncos supraaórticos si se ve una lesión renal, ya que con frecuencia se afectan vasos extrarrenales (la segunda lesión más frecuente es que aparezcan estenosis/aneurismas de la arteria carótida intracraneal) Si se ven lesiones supraaórticas con Doppler, es decir si este es positivo, se debe hacerun angio-TC craneal y abdominal. Hay 2 señales muy típicas de la fibroplasia (aunque no es específico de esta patología): 1. Tinnitus pulsátil: palpitaciones rítmicas en el oído que concuerdan con los latidos del corazón. Esto lo tiene un montón de gente y no tiene una fibrodisplasia, pero si nosotros vemos este signo y hemos detectado una fibrodisplasia es una indicación para hacer un angio-TC. 2. Aneurismas coronarios: se producen por pequeñas lesiones fibrodisplásicas que están al final de las coronarias. La aparición de un síndrome coronario agudo en una paciente joven sin otros factores de riesgo obliga a descartar una enfermedad vasculorrenal y hacer todos los estudios pertinentes para ver si tiene más lesiones fibrodisplasicas en otros territorios. LA FIBRODISPLASIA SE DA EN CUALQUIER PARTE DEL ORGANISMO ESTENOSIS 1.2 ARTERIOSCLEROSIS (PERSONAS ANCIANAS) En muchos aspectos, puede considerarse la enfermedad opuesta a la anterior. Suele afectar a varones y mayores de 50 años (al contrario que la anterior), y es más típico de diabéticos y fumadores (en esto último es igual que la anterior). Con frecuencia hay alteración de la función renal (y suele progresar a IRC, ya que suele pasar a nefropatía isquémica). Afecta al tercio proximal (diferencia), normalmente justo en la salida de la arteria (ostium de la arteria renal). Suelen ser lesiones únicas. Los soplos abdominales son infrecuentes (a diferencia de la anterior). Es una enfermedad de mal pronóstico (no del todo, pero es peor que la fibrodisplasia), ya que además se asocia a la enfermedad arterial periférica (pulsos malos o historia de arteriopatía), en un 50% (esto nos indica que no nos sirve para el diagnóstico, pues es probable que lo tenga pero si no lo tiene no debemos pensar que no se trata de una nefropatía isquémica). 3  NEFROLOGÍA v DIAGNÓSTICO. Antes, en el pasado, el diagnóstico era muy difícil ya que solo existía una prueba útil (y no lo era mucho), la urografía, que te hacía sospechar y tenías que realizar posteriormente una arteriografía para confimar dicho diagnóstico. CRITERIOS CLÍNICOS SUGESTIVOS: HTA de inicio < 30 años (sobre todo en mujeres) o > 50 años (en el varón). En el varón la mayor parte de las hipertensiones comienzan entre los 30-40 años y siguen aumentando después pero menos. Por el contrario, las mujeres normalmente no son hipertensas hasta que llegan a la menopausia. En definitiva, se estudia esta enfermedad en estos casos porque la HTA presenta un patrón atípico. HTA de comienzo o empeoramiento brusco: Es decir, en pacientes controlados en los que seproduce un descontrol rápido. Deterioro de la función renal con IECA: Ya que quitamos aporte de sangre al riñón. Suele ser lo más frecuente ya que al dilatar la arteriola aferente, cae el FG y si esta caída es mayor del 30%, en las guías te mandan a analizar si tengo este problema. Buscar siempre que haya una HTA maligna, acelerada o refractaria. Edema flash o pulmonar súbito repetido: Pacientes que sin enfermedad cardiaca conocida dan un episodio de insuficiencia cardíaca súbita, que después desaparece y no se ve nada en elecocardio, y al cabo del tiempo reaparece. Esta asociada a HTA vasculorenal Marcada repercusión de órganos diana. Clínica de enfermedad arterioesclerótica a distintos niveles. HTA con insuficiencia renal. v DATOS COMPLEMENTARIOS: Soplo abdominal o a otros niveles (femoral, carotideo…). Hipopotasemia: Ya que la enfermedad vasculorrenal suele dar hiperaldosteronismo. Rx simple: Antes se miraba esto, y se veía asimetría de las siluetas renales que, si además nohabía antecedetes de pielonefritis, nos orientaba en el dx. Retinopatía severa. Pruebas bioquímicas: En los libros suelen venir muchas pruebas bioquímicas, pero no se usan hoy en día al tener baja sensibilidad y especificidad, por la mecánica específica de la angiotensina. Pruebas de imagen: Independientemente de la medición que se haga, SÍ hay que confirmar con estas. Aunquehay varias pruebas, las más recomendadas son el angio-TC y la angio-RM, con sensibilidad similar. Ecografía Doppler: Sensibilidad y especificidad bajas y depende del operador, de tal forma que, salvo lesiones graves, no se ven bien. Normalmente esta no la piden. Angio-TC: El profesor recomienda esta, al ser más rápida (4 min). Evitar en IRC. Angio-RM: Aunque es similar a la anterior, es más lenta (40 min) y más incómoda para el paciente. Es la técnica de elección en IRC (esclerosis nefrogénica). Ambas, presentan sensibilidad y especificidad similares. 4  NEFROLOGÍA Gammagrafía con captopril: Utilidad escasa, solo se recomienda si hay dudas acerca de la trascendencia clínica de la lesión/ para saber si la lesión es significativa o no. Consiste en hacer una gammagrafía basal, darle captopril y repetir la gammagrafía para ver si existen cambios de una a otra. Antes se utilizaba, pero see ha desechado por los siguientes motivos: o Hay que quitarle toda la medicación al paciente. o Da muchos falsos positivos. Arteriografía selectiva: Una vez hecho el angio-TC/RM y objetivada una estenosis > 50%, hacemos esta prueba y, aprovechando la prueba, se dilata por angioplastia transluminal percutánea (técnica de elección en jóvenes). o Normalmente no se pone stent, ya que no se ha demostrado que mejore el resultado, aunque se suele poner por costumbre. La ANGIOPLASTIA TRASLUMIAL PERCUTANEA es la técnica de confirmación diagnóstica. Y es la técnica de elección en pacientes jóvenes (como el caso de la estenosis bilateral que se ve en la imagen superior). 5  NEFROLOGÍA v HIPERTENSION RENOVASCULAR (HVR) DE ORIGEN FIBRODISPLASICO. AGS à arteriografía selectiva v HVR DE ORIGEN ARTERIOESCLERÓTICO. Un escaso número de pacientes normaliza la presión con la revascularización, y la mayoría continúan contratamiento hipotensor. Si el paciente está normotenso y con pocas pastillas, solemos dar tratamiento conservador. No hay estudios para preferir un fármaco a otro. En los libros pone que hay que dar siempre IECAs o ARAII, pero en realidad no hay ningún enyaso bien randomizado que lo pruebe. Los IECAs o ARAII disminuyen la función renal así que si le damos uno de estos fármacos lo que hacemos es acabar de destruir la función renal al paciente si ya está muy avanzada la nefropatía isquémica y el paciente va a diálisis. Por tanto, se pueden poner pero no tienen que ser siempre de preferencia. Hay que usar estatinas con un objetivo terapéutico de LDL < 70 mg/dl o disminución del 50% del LDL que tuviera previo. Es imprescindible agregar un antiagregante (normalmente aspirina aunque también clopidogrel). El problema es que, independientemente de los fármacos que utilicemos, la probabilidad de mejora es muy escasa (no obstante, como el 40- 50% no progresa, tampoco hay que ser agresivos). En los últimos años se han hecho estudios sobre los aparatos de angioplastia que han intentado demostrar que en pacientes con arteriopatía arterioesclerótica hacer una angioplastia mejoraba el pronóstico, pero no lo han conseguido, por eso, en los pacientes mayores el tratamiento es conservador. En un paciente con edemas repetidos o que no se le controla la TA de ningunamanera podría intentarse una angioplastia, pero en un paciente donde la TA este más o menos controlada lo mejor sería manejarlo de forma conservadora. 6  NEFROLOGÍA v TRATAMIENTO: NEFRECTOMÍA. Finalmente, si NO hay respuesta al tratamiento hipotensor y lo anterior (revascularización) no está disponible, esdecir, ante una HTA incontrolable, se puede plantear una revascularización por nefrectomía quirúrgica o por embolización de la arteria renal. No obstante, es muy raro (el profesor solo ha visto una), pero cuando no hay nada que hacer, la opción que queda es quitar el riñón al paciente. Es una entidad multisistémica habitualmente detectada por el fracaso renal secundario a la embolización de cristales de colesterol liberados de las placas de ateroma de grandes arterias, que migran a vasos distales produciendo su oclusión y dando lugar a fenómenos isquémicos y reacciones inflamatorias. El riñón es el órgano que con mayor frecuencia se ve afectado debido a la proximidad de las arterias renales a la aorta abdominal y por el alto flujo sanguíneo renal. Es una enfermedad poco común que afecta generalmente a varones mayores de 60 años, con historia de enfermedad ateromatosa vascular tras: Procedimientos angiográficos invasivos (casi siempre un cateterismo cardiaco). Es lo más frecuente. Si al paciente le ha subido la creatinina, hay dos opciones: o Lo más habitual es una alteración por el contraste y normalmente se recupera parcial o totalmente. o Pero en este caso, el ajuste renal no se recupera. Hay que pensar que, al introducir el catéter, las placas de ateroma se han movilizado y han producido el ateroembolismo (se produce de manera accidental). Normalmente (y desgraciadamente), sospechamos el diagnóstico de esta patología porque la insuficiencia renal no mejora con el tiempo. Las siguientes causas son menos frecuentes: Cirugía vascular. Ocasionalmente al dar terapia trombolítica. Terapia con vitamina K Asociados a sepsis por gramnegativos. Es excepcional. A veces, no existe factor desencadenante. v CLÍNICA Las manifestaciones clínicas son muy variables: fiebre, pérdida de peso, cefalea o mialgias, musculoesqueléticas,gastrointestinales, neurológicas (ictus), oftálmicas… IMPORTANTE. Destacan las manifestaciones cutáneas: exantema purpúrico en las extremidades inferiores y en el abdomen (hay que hacer diagnóstico diferencial con púrpura de Schonlein Henoch, típica de niños, y no 7  NEFROLOGÍA de personas mayores de 60 años; pero en el caso que estamos viendo, son pequeños infartos cutáneos). Es la manifestación clínica más típica. En más del 50% de los pacientes se observa afectación renal en forma de insuficiencia renal aguda, leve o moderada, generalmente no presentan oligoanuria ni suelen tener dolor renal. Los tromboembolismos son necrosis tubulares y no se recuperan. v DIAGNOSTICO. Fondo de ojo: Palidez retiniana por infartos debidos a la oclusión de las arterias retinianas, conocido como “signo de Hollenhorst” (aparición de imágenes de biorestringencia cuando se mira la pupila). Es el signo más típico. Supone la evidencia de cristales de colesterol en los vasos de la retina, con zonas de oligohemia (hipovolemia) distal a estos. Si son visibles nos dan el diagnóstico de un ateroembolismo. El análisis de orina no suele ser diagnóstico, aunque en algunos casos se observa proteinuria discreta (1g/día) y un sedimento con hematuria, leucocituria y cilindros granulohilianos. En los primeros días se puede observar eosinofiluria con tinción de Hansel en el sedimento y en la sangre, eosinofilia, leucocitosis, anemia e hipocomplentemia El diagnóstico de certeza a veces puede precisar del examen histológico de un tejido afectado, demostrando la presencia de cristales en los tejidos por birrefringencia, rodeados por un infiltrado de células mononucleares y células gigantes con proliferación endotelial de la íntima. NO TIENE TRATAMIENTO v TRATAMIENTO No hay tratamiento salvo: El control de los factores de riesgo cardiovascular. La suspensión de anticoagulantes. Se espera la evolución, esperando que no vaya a más. 8  NEFROLOGÍA El ateroembolismo son trombos muy pequeñitos que van a afectar a la corteza renal a diferentes niveles. El embolismo renal hace referencia a un gran trombo que va a afectar directamente al vaso, dejando sin irrigación a una zona importante del riñón. La imagen es una arteriografía, donde vemos: El riñón izquierdo está sin riego. Veremos un ‘’meteorito gigante’’ ocupando una arteria renal, dejando sin irrigación una de las arterias másimportantes del riñón. La zona a la que iba la arteria se ha quedado sin riego debido a un infarto (la mayor parte son embolismos). Esto no es recuperable v ANTECEDENTES Fibrilación auricular (FA). Causa más frecuente. Una fibrilación aumenta 14 veces el riesgo de un fenómeno tromboembólico. ICC, IAM y asociadas a cardiopatías valvulares/prótesis. Sobre todo, después de introducir prótesis en elpasado (eran prótesis metálicas). En personas jóvenes por consumo de cocaína. Alteraciones de la coagulación que se asocien a aumento de embolismo. Enfermedades sistémicas (LES asociado o no a síndrome antifosfolípido…) v CLÍNICA Dolor abdominal, de espalda, de costado o dolor en un lado. Oligoanuria si el infarto es suficientemente grande. Dolor de espalda, de costado o dolor en un lado (se confunde muchas veces con una colicistitis o cólico biliar). Aumento LDH. Es el signo diferencial con el cólico nefrítico. IMPORTANTE. Sangre en la orina (hematuria, es síntoma diagnóstico si la hematuria es importante). En casos de trombosis bilateral o en pacientes monorrenos (tienen un solo riñón) cursa con anuria brusca y absoluta e insuficiencia renal. Es poco frecuente. La obstrucción bilateral (donde no se puede contrastar ninguno de los dos riñones) suele ser casi siempre por un embolo o secundaria a una disección de aorta (puede obstruir simultáneamente las dos salidas del riñón). v DIAGNÓSTICO 9  NEFROLOGÍA Es fácil ya que prácticamente todo nos puede valer. Podemos hacer: Ecografía Doppler dúplex de las arterias renales para evaluar el flujo de sangre. (Es la técnica más sencilla). AngioTAC de las arterias renales. No sería lo más recomendable si el paciente tiene insuficiencia renal, alllevar contraste. Resonancia magnética de las arterias renales, la cual puede mostrar una falta de flujo sanguíneo al riñónafectado. Arteriografía renal que muestra la ubicación exacta del bloqueo (no se suele hacer porque el diagnósticoes tardío). Gammagrafía renal que muestra falta de flujo sanguíneo al riñón afectado al no producirse captación (sinindicar el sitio exacto). En pacientes en los que tardan en hacerse pruebas, es la que sesuele hacer (la mássencilla y no usan contrastes) v TRATAMIENTO Si ha transcurrido poco tiempo (menos de 6 horas) desde el inicio del cuadro: trombólisis con uroquinasa. Si el diagnóstico es tardío: lo más normal es usar anticoagulación (no va a curar el tromboembolismo, pero impide la aparición de nuevos tromboembolismos posteriores). Tratamiento sintomático en todos los casos. v ETIOLOGÍA Estados de hipercoagulabilidad: Lo más frecuente. Puede ser por: o Síndrome nefrótico: raro que produzcan una trombosis, pues suelen anticoagularse o antiagregarse. o Síndrome antifosfolípidos. o Toma de anticonceptivos hormonales (orales e intrauterinos). Deshidratación por ileocolitis, especialmente en niños. Puede producir hipercoagulabilidad dandolugar a trombosis de la vena renal. Extensión de trombosis de la vena cava (es muy frecuente): sobre todo producidas portumores renales o fibrosis retroperitoneal (van asociadas a tumores). Invasión de vena renal por neoplasias (sobre todo en tumores renales). Traumatismos, es más raro. v CLÍNICA Más florida y más frecuente en niños. Más llamativa cuanto más aguda. Cursa con: Dolor lumbar. Fiebre. 10  NEFROLOGÍA IRA (siempre y cuando afecte a los dos riñones porque si uno funciona es difícil que se dé). No es intensa. No necesita de diálisis, pero si altera la creatinina y la urea en el análisis. La cursiva no la ha dicho pero la dejo que no me acuerdo si venía en la diapo xd. Lo más frecuente es que curse con anuria. En este caso NO encontramos un aumento de la LDH Como con mucha frecuencia la vena espermática izquierda no va a la vena cava, sino que desemboca en la vena renal izquierda, cuando aparece trombosis de la vena renal izquierda puede aparecer un varicocele súbitamente. Por extensión del trombo hacia la cava puede ocasionar tromboembolismo pulmonar (nos ayuda a dirigir el diagnóstico). Cursa con riñones aumentados de tamaño en eco. Es el rasgo más diferencial, no lo vamos a ver en otras patologías. LA DIFERENCIA RESIDE EN QUE SI ES UNILATERAL VEREMOS UN RIÑÓN QUE HA CRECIDO MUCHÍSIMO Y EL OTRO TIENE SU TAMAÑO NORMAL. Las pruebas complementarias y el tratamiento lo ha dado muy por encima pero lo dejo todo que se entiende mejor v PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A nivel analítico cursa con elevación de urea y creatinina, leucocitosis y trombopenia. En la ecografía se observan riñones muy aumentados de tamaño (ya que al cerrarse la vena se llena de sangre y aumenta de tamaño). Pero no observamos dilatación de los cálices. El diagnóstico definitivo se hace por cavografía si fuera necesario o TC (hoy en día con un ecodopler se puede detectar perfectamente y no necesitamos hacer cavografía). v TRATAMIENTO El tratamiento es la ANTICOAGULACIÓN. Si ha pasado poco tiempo desde el inicio del cuadro puede intentarse fibrinólisis con uroquinasa a través de catéter de cavografía. No se suele hacer porque el dx suele ser tardío. No está indicada la trombectomía (abrir la vena para sacar el trombo), no está demostrado que mejore el pronóstico. Si se produce tromboembolismo pulmonar de repetición está indicada la colocación de un filtro de cava, para evitar que pasen hacia arriba los émbolos que van saliendo de la vena y llegue al pulmón (TEP). v DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El dolor lumbar es el síntoma más frecuente en el hombre, porque tenemos una postura erguida, es decir, nos desplazamos en bipedestación lo que nos lleva a generar una sobrecarga en la zona, a diferencia del resto de especies que andan a 4 patas. Cuando surge un dolor lumbar que ver el origen de ese dolor: 11  NEFROLOGÍA - Lumbalgia mecánica: lo más frecuente es que ese dolor no se deba a una causa renal. Le preguntamos al paciente si le duele más cuando se levanta o cuando se agacha y si se le alivia enla cama. Si nos responde que SÍ estamos ante una lumbalgia mecánica que no tiene nada que ver con el riñón. - Disuria: si el paciente nos cuenta que le cuesta orinar o que va muchas veces seguidas sospecharemos de un cólico nefrítico. - Si no tiene disuria ni lumbalgia mecánica haremos una ecografía. Si en esta vemos que el riñón esta aumentado de tamaño tendríamos que ver si hay una dilatación de la vía urinaria y si NO la hay sería una trombosis renal. Si por el contrario, vemos que el riñón NO está aumentado de tamaño pensaríamos en la posibilidad de una embolia renal y tendríamos que mirar la LDH a ver como la tiene y si nos da elevada tendríamos una prueba de diagnóstico. Es una lesión estructural de la pared vascular, sobre todo de losvasos pequeños (principalmente arteriolas y capilares) con engrosamiento de la misma, trombosis plaquetarias intraluminal y obstrucción parcial o completa de la luz vascular. Se van a asociar tres fenómenos: Anemia, por el secuestro de hematíes en esos trombos y ala destrucción de hematíes producidas por las pequeñas lesiones microscópicas al pasarpor ellas. Trombocitopenia, producida por el consumo que se produce en los trombos. Consecuencia de las dos anteriores puede aparecer dos tipos de manifestaciones: o Trombosis cerebral o Fracaso renal agudo 12  NEFROLOGÍA Tradicionalmente la microangiopatía trombótica (MAT) se dividía en dos grupos, (la tabla SI entra): El Síndrome Urémico-Hemolítico (SUH) donde hayanemia, trombocitopenia y sobre tofo FRA. La Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT). Se caracteriza sobre todo por la afectación del SNC. - SHU atípico, se relaciona con trastornos genéticos de diversas fracciones del complemento o de moléculas relacionadas con la cadena del complemento. No aparece en niños, no se asocia a diarrea y no hay toxina detectablen(al contrario que en el típico) Para determinar ante que variante nos encontramos: Si hay deficiencia de actividad de la ADAM 13 diagnosticamos la PTT. Si hay una toxina shiga, pasamos a considerar que es SHU típico. Si no aparece nada de lo anterior consideramos un SHU atípico o una microangiopatía trombótica secundaria. 5.1 PTT (PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA) La causa de la trombosis intravascular en la PTT es consecuencia de una (IMPORTANTE, es lo que destaca de este apartado) deficiencia severa de la actividad metaloproteasa de ADAMTS13, una enzima plasmática encargada de fragmentar los multímeros ultralargos del factor de von Willebrand, impidiendo que se formen trombos (dichos trombos no son de fibrina, sino de este factor). Dicha deficiencia puede ser: De causa genética (se repiten los fenómenos en el tiempo). Es lo más frecuente Adquirida por anticuerpos circulantes de tipo IgG que bloquean ADAMTS13 (especialmente en pacientesen tratamiento con antiagregantes plaquetarios) 13  NEFROLOGÍA 5.2 SHU (SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO) 1. TÍPICO El 90% de los casos son causados por una infección entérica por STEC (E. coli O157H7 que produce la toxina Shiga) a partir de alimentos contaminados. Es sobre todo típico en niños y cursa con diarrea. La bacteria productora de toxina Shiga tiene 3 factores de virulencia: Intimina, que se une a los receptores de las células epiteliales de la mucosa intestinal permitiendo la invasión y la muerte celular, produciendo así la diarrea. Hemolisina. Inhibe el crecimiento de otras bacterias provocando hemolisis. Stx que se une a los receptores Gb3 de la pared endotelial. Stx estimula la producción de citosinas y provoca la liberación de proteasas. Es la que produce todos los fenómenos de la microangiopatía trombotica: formación de trombos, depósito de plaquetas, hemolisis… v ANALITICA. Lo ha leído bastante por encima Trombocitopenia, que es el signomás precoz del SHU ( 1000 pacientes con SHU atípico publicados en la literatura, se han detectado mutaciones en una o más proteínas del complemento en un 50% de ellos. El hallazgo más frecuente son los autoanticuerpos contra el factor H del complemento (FH) en el 5-10% de los pacientes. A diferencia del STEC-SHU (típico), que suele ser un evento único (no vuelve a desarrollarlo), el SHUa es una entidad crónica debido al origen genético de la enfermedad, desarrollando múltiples cuadros de SHU con o sin factores desencadenantes (IMPORTANTE) De los más de 1000 pacientes con SHUa publicados en la literatura, se han detectado mutaciones en una o más proteínas del complemento en un 50% de ellos. Tras un primer episodio de SHUa, la mortalidad es del 10-15% y hasta un 50% de los pacientes no recuperan la función renal. ECHAR UN VISTAZO AL CFH, CFI y MCP PORQUE HA LEÍDO LOS PORCENTAJES DE ELLAS v DIAGNÓSTICO Ante un cuadro que nos pueda sugerir que estamos en presencia de una microangiopatía trombótica, pediremos evaluar la actividad de ADAMTS13 y la toxina Shiga: Púrpura trombocitopénica trombótica, ADAMTS13 < 5-10% de actividad. Síndrome hemolítico urémico atípico o una microangiopatía trombótica secundaria (evaluar las posibles causas, las más importantes son el lupus y el síndrome antifosfolipídico), ADAMTS13 está normal y no existe toxina Shiga. Síndrome hemolítico urémico típico por STEC, existe la toxina. 15  NEFROLOGÍA 5.3 MAT SECUNDARIA Preclampsia, eclampsia y síndrome de HELLP: si una vez que se ha producido el parto la mujer tiene niveles mantenidos de complemento bajo (C3) tendríamos que estudiar una posibleMAT Ciertos tipos de glomerulopatías Esclerodermia HTA maligna Esto es lo que ha destacado de la lista de causas. ESTUDIAR ESTE ESQUEMA 16  NEFROLOGÍA TRATAMIENTO: Eliminar la causa cuando sea posible. Tratamiento patogénico de las manifestaciones que tenga: TRATAMIENTO DE SOPORTE I. Control TA con IECAS o ARAII preferentemente. Los IECAs son el comodin de los nefrólogos al igual que losbetabloqueantes lo son de los cardiologos II. Control anemia con trasfusiones siendo restrictivo para evitar situaciones de sobrecarga de volumen ymanteniendo una baja viscosidad de la sangre, así evitaremos la formación de trombos. III. Evitar transfusiones plaquetarias ya que empeora el cuadro: porque el consumo de factores que seproduce con la producción de la trombosis hace que esos factores estén deficitarios. IV. Si hacemos transfusión damos estos factores y activamos la trombosis. Transfusión < 30.000 plaquetas. V. Plasmaféresis con reposición de plasma (inicialmente se hacía con reposición de albúmina luego mejorcon plasma, plasma fresco y ahora con plasma cuarenteado). Es el principal tratamiento. VI. Se pueden dar corticoides. VII. En los últimos años se está utilizando eculizumab (biológico que actúa contra el factor V del complemento) enlos casos extremos. El problema es que es muy caro. RECOMENDACIONES AL TRATAMIENTO 1. ECULIZUMAB VALE 150000 EUROS AL AÑO ASI QUE MEJOR NO PONEROS MALOS. 2. RABOLIZUMAB (más nuevo, poco más barato) El comité de expertos dice que siempre que tengamos sospecha fundada de SHU atípico, se realice tratamiento con eculizimab. Se valora no usarlo si hay recuperación completa hematológica y de función renal con plasmaféresis. Previo a tratamiento vacunación frente a N. meningiditis. Valorar profilaxis antibiótica. MANTENIMIENTO. Este tratamiento se debería mantener mínimo durante 12 meses, y si existe historia familiar o mutaciones conocidas habría que pensar en hacerlo de por vida (habría que estudiar bien el caso pues supone un coste de 120.000 euros al año). El eculizimab NO afecta a la cadena del C3, si no que actúa en el paso posterior. Actúa una vez que el C3ha activado el C5 por la C5 convertasa, bloqueando el complejo de ataque. 3. PLASMAFÉRESIS. Indicado ante SHU típico, se realiza con plasma cuarenterado. Recomendado: realización diaria hasta cese de hemolisis y recuperación de f. renal. Posteriormente: 5 sesiones/semana durante 2 semanas + 3 sesiones /semana durante dos semanas más. 17