Acromegalia y Hiperprolactinemia - Presentación médica

Acromegalia y Hiperprolactinemia Dr. Wilfredo Anzoátegui ACROMEGALI A ACROMEGALIA Definición ◦ La acromegalia es una afección que resulta de la secreción excesiva de la hormona del crecimiento, generalmente debido a un adenoma hipofisario secretor. ◦ El gigantismo se desarrolla cuando l...

Acromegalia y Hiperprolactinemia Dr. Wilfredo Anzoátegui ACROMEGALI A ACROMEGALIA Definición ◦ La acromegalia es una afección que resulta de la secreción excesiva de la hormona del crecimiento, generalmente debido a un adenoma hipofisario secretor. ◦ El gigantismo se desarrolla cuando la hipersecreción de GH comienza en la infancia, antes del cierre de las epífisis. La acromegalia implica hipersecreción de GH a partir de la edad adulta; se desarrollan una variedad de anomalías óseas y de los tejidos blandos. Fisiopatología La abundante circulación de la hormona del crecimiento (GH) da como resultado una producción excesiva de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1), que es responsable del crecimiento inadecuado. Fisiológicamente, la somatostatina debería suprimir la hormona del crecimiento. El exceso de GH provoca alteraciones metabólicas, incluida la diabetes tipo 2, debido a la resistencia a la insulina Características clínicas Manos y pies grandes Crecimiento hacia afuera de la mandíbula y la cabeza con aumento del espacio interdental y macroglosia dolores de cabeza Disfunción eréctil cambio de voz Aumento de la sudoración Alteraciones del estado de ánimo Fatiga.  Diagnóstico Si un paciente muestra algunas de las características clínicas típicas de la acromegalia, se debe medir el IGF- 1. Si el IGF-1 está elevado o es equívoco, la hormona del crecimiento se mide después de la ingesta de glucosa oral ( Prueba de tolerancia oral a la glucosa ) para ver si la hormona del crecimiento se suprime de manera inapropiada y para confirmar el diagnóstico de acromegalia. Si se ha diagnosticado acromegalia, se debe realizar una resonancia magnética para evaluar el tamaño y la extensión del tumor (adenoma). Resonancia cerebral. Adenoma Si la resonancia magnética está contraindicada, la hipofisario tomografía computarizada es la segunda opción. Si se encuentra que el tumor está cerca del quiasma óptico, los campos visuales deben examinarse con regularidad.  Tratamiento El tratamiento de primera línea para la acromegalia es la cirugía Seguimiento transesfenoidal. Se requiere el seguimiento de los pacientes a largo plazo después Otras opciones para casos refractarios de la cirugía, ya que la o para pacientes que no pueden ser sobreexposición de GH puede operados: tener secuelas a largo plazo. Ligandos del receptor de Por ejemplo, los pacientes somatostatina (SLR) como requieren una ecocardiografía de Octreotide seguimiento ya que tienen riesgo Pegvisomant (análogo de GH) de cardiomegalia/HVI y una Cabergolina (agonista de la colonoscopia cada 5 años para dopamina) controlar los pólipos intestinales Radioterapia que pueden volverse cancerosos. después de la operación, el IGF-1 y la hormona de crecimiento aleatoria deben medirse después de al menos 3  Complicaciones Defecto de los campos visuales hipopituitarismo apnea obstructiva del sueño Diabetes mellitus tipo dos Artritis Síndrome del túnel carpiano Hiperhidrosis Hipertensión Mayor riesgo de pólipos colónicos que pueden volverse malignos Enfermedad isquémica del corazón Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia cardiaca congestiva Aumento de la prevalencia de enfermedad cardíaca valvular regurgitante HIPERPROLACTINE MIA HIPERPROLACTINEMIA Definición La hiperprolactinemia, que se refiere al aumento de la producción de prolactina por parte de la pituitaria anterior , ocurre fisiológicamente durante el embarazo , la lactancia y los períodos de estrés. (hiperprolactinemia fisiológica) Epidemiologia Mujeres > Hombres La hiperprolactinemia es la forma más común de hiperpituitarismo Etiología a) Adenomas hipofisarios secretores de prolactina (prolactinomas) es la causa más común. b) Daño al hipotálamo y/o tallo infundibular c) Hipotiroidismo primario severo el descenso T3 /T4 → causa un aumento TRH → que provoca un incremento de la prolactina. d) Drogas Antagonistas de la dopamina: Antieméticos: metoclopramida, domperidona Antipsicóticos: haloperidol, risperidona La dopamina inhibe la secreción de prolactina, por lo tanto, los antagonistas de la dopamina interrumpirían la inhibición y provocarían un aumento de la secreción de prolactina Fisiopatología El aumento excesivo y prolongado de Prolactina → provoca una supresión de GnRH → lo que causa niveles bajos de LH y FSH → lo que conlleva a deficiencia de estrógeno y testosterona → causando hipogonadismo hipogonadotrópico. Manifestaciones clínicas: El exceso de prolactina produce una inhibición de la GnRH o LHRH hipotalámica que dará lugar a un hipogonadismo central. Así, la mujer en edad fértil con hiperprolactinemia presenta anomalías del ciclo menstrual, como oligoamenorrea o infertilidad debida a ciclos anovulatorios. La galactorrea (producción de leche fuera del periodo posparto) se observa en el 30-90% de las mujeres en edad fértil con hiperprolactinemia. La asociación de amenorrea y galactorrea indica exceso de prolactina en el 75% de los casos. En el varón los síntomas más característicos son la disminución de libido, impotencia e infertilidad y, más a largo plazo, pérdida de masa muscular, de caracteres sexuales secundarios y osteoporosis. La hiperprolactinemia del varón y de la mujer en edad no fértil (antes de la menarquia y tras la menopausia) rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Manifestaciones clínicas acorde a la hormona afectada en la hiperprolactinemia  Diagnóstico Pruebas de laboratorio Nivel basal de prolactina El prolactinoma es la causa más probable si el nivel de prolactina en la sangre es permanentemente > 200 ng/mL. El hipotiroidismo y la hiperprolactinemia inducida por fármacos (con la excepción de la risperidona ) por lo general resultan en elevaciones leves de prolactina ( < 100 ng/mL ). Prueba de estimulación de prolactina (con metoclopramida o TRH): un prolactinoma es el diagnóstico más probable si el nivel de prolactina en sangre no aumenta. RM craneal con contraste : para descartar adenomas hipofisarios Se observa una gran masa (indicada por flechas) isodensa a la sustancia gris en el área de la silla turca. Tratamiento: Agonistas dopaminérgicos clásicos: Bromocriptina: consigue normalizar las cifras de PRL en un 70% de los pacientes con macroadenoma y reducir el tamaño tumoral en un 50% de los casos. Su vida media es corta, por lo que se suele administrar 2-3 veces/día. Agonistas dopaminérgicos modernos: Cabergolina, quinagolida: aunque el costo es mayor, presentan menos efectos secundarios que los clásicos y son mas eficaces. La cabergolina tiene una vida media larga y se administra 1-3 veces/semana. Los macroprolactinomas que no responden a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a estos fármacos, por lo que, ante la falta de respuesta a bromocriptina, el primer paso es el cambio a un agonista más potente, generalmente cabergolina, con el que se va a obtener respuesta hasta en el 60% de los casos resistentes. Globalmente, la cabergolina consigue una normalización de las cifras de PRL en más del 80% de los pacientes con microadenoma y la reducción de tamaño tumoral en el 70% de los pacientes con macroprolactinomas, por lo que en la actualidad se considera el fármaco de elección Tratamiento para la causa subyacente: Resección transesfenoidal del adenoma hipofisario Suspender o reducir la dosis del fármaco ofensor Tratamiento del hipotiroidismo primario Trasplante renal para pacientes con IRC Radioterapia si persiste el crecimiento a pesar de la cirugía. Prolactinomas Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes. Se dividen en: 1. Microadenomas/microprolactinomas (menor a 10 mm) 2. Macroadenomas/macroprolactinomas (mayor a 10mm) La concentración de prolactina suele relacionarse (aunque no siempre) con el tamaño del adenoma. Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres y, globalmente, los microprolactinomas son más habituales que los macroprolactinomas. Tratamiento Los objetivos del tratamiento son: oControlar el efecto masa del prolactinoma: déficit de otras hormonas hipofisarias, defectos visuales, afectación de nervios craneales, cefalea, rinolicuorrea. oControlar el efecto de la hiperprolactinemia: hipogonadismo (oligoamenorrea, disfunción eréctil e impotencia, infertilidad, osteoporosis u osteopenia) y galactorrea. Algoritmo diagnostico- terapéutico de hiperprolacti nemia/prolac tinoma GINECOMASTI A  GINECOMASTIA Definición: proliferación benigna del tejido de la glándula mamaria en individuos masculinos (ginecomastia masculina) o bebés de cualquier sexo (ginecomastia neonatal) Etiología: aumento de la relación estrógeno / testosterona ◦La ginecomastia puede ser causada por niveles elevados de estrógeno, niveles reducidos de testosterona o ambos. Características clínicas Masa firme y concéntrica en el complejo areolar- pezón que puede estar sensible En la ginecomastia patológica posibles rasgos de subvirilización hipertiroidismo enfermedad hepática / renal. Tipos de ginecomastia Clasificación: A) Ginecomastias Fisiológicas ◦Neonatal ◦Puberal ◦Senil B) Ginecomastias Patológicas ◦Exceso de estrógenos ◦Disminución de la testosterona ◦Debido a las drogas C) Ginecomastias idiopáticas  Ginecomastias fisiológicas Ginecomastia neonatal Ocurre en 90% de los recién nacidos debido a la transferencia placentaria de estrógenos maternos La ginecomastia es bilateral, independiente del sexo y se resuelve espontáneamente en unas pocas semanas o meses. Ginecomastia puberal Epidemiología : ocurre en 50% de los adolescentes varones Fisiopatología: desequilibrio puberal de estrógenos / andrógenos Características clínicas Placas pequeñas, móviles y firmes de tejido mamario en la región subareolar que se desarrollan durante la pubertad Puede ser sensible, unilateral/bilateral y asociado con el desarrollo de grasa alrededor del pezón Resuelve espontáneamente a los 17 años La extirpación quirúrgica del tejido glandular mamario está indicada para la ginecomastia puberal que persiste después de los 17 años de edad (ginecomastia puberal persistente) Ginecomastia senil ◦Ocurre en 50% de los hombres > 50 años ◦Debido al hiperestrogenismo relativo causado por una disminución de la testosterona relacionada con la edad Ginecomastias patológicas Por exceso de estrógenos Neoplasias malignas Tumor de células de Leydig Tumor de células de Sertoli Cirrosis hepática : debido a una mayor conversión de precursores de andrógenos suprarrenales en estrógeno Hipertiroidismo : debido a ↑ conversión periférica de andrógenos a estrógenos y ↑ producción hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), que tiene una mayor afinidad por la testosterona lo que causa ↓ testosterona libre y un aumento relativo de estrógeno. Realimentación (después de una inanición prolongada ) Debido a la disminución de la testosterona Síndrome de Klinefelter Enfermedad renal crónica Trastornos testiculares (paperas , orquitis, castración, traumatismo en ambos testículos) Inanición Debido a drogas Inhibidores de receptores de testosterona Antiandrogenicos espironolactona Inhibidores de la síntesis de testosterona Ketoconazol Espironolactona Medicamentos de quimioterapia Andrógenos exógenos Testosterona exógena Esteroides androgénicos Marihuana Medicamentos TAR Ginecomastias idiopáticas Se da hasta en el 25% de los pacientes. Se desconoce la alteración subyacente.  Diagnóstico - Ginecomastia Estudios de laboratorio Imágenes Mamografía y biopsia guiada por Niveles séricos de testosterona , estradiol ecografía , hormona luteinizante y hCG : indicados  Indicado en pacientes con sospecha en pacientes con ginecomastia patológica/ idiopática de cáncer de mama  La ginecomastia aparece como Otras pruebas basadas en la historia y los tejido mamario normal detrás del hallazgos del examen: pezón en la mamografía. Pruebas de función hepática  Ultrasonido testicular : indicado en Pruebas de función renal pacientes con hallazgos anormales en Ensayo de hormona tiroidea el examen testicular, signos de subvirilización, características de hipogonadismo primario o ↑ niveles de hCG Mamografía Ultrasonido testicular  Diagnósticos diferenciales Pseudoginecomastia La pseudoginecomastia se diferencia de la ginecomastia en que el aumento de tamaño de las mamas se debe a una mayor acumulación de grasa subcutánea (en hombres obesos) y no hay proliferación glandular Cáncer de mama masculino El cáncer de mama masculino se manifiesta con una masa dura, inmóvil y unilateral. También pueden presentarse cambios en la piel, retracción del pezón y linfadenopatía Mastitis Lipomas Una masa móvil palpable, que provoca un agrandamiento asimétrico de la mama afectada  Tratamiento Trata la causa subyacente. Suspender el fármaco ofensor (si es posible). Tratar el hipertiroidismo, el hipogonadismo, la enfermedad hepática o renal crónica. Observación: indicado en ginecomastia fisiológica y patológica de reciente aparición (< 6 meses) Tratamiento médico: indicado para la estética o la ginecomastia sensible en pacientes seleccionados Reemplazo de testosterona: en pacientes con hipogonadismo Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (por ejemplo tamoxifeno): en pacientes con ginecomastia puberal grave o ginecomastia idiopática > 3 meses que provoca un aumento sustancial de mamas con sensibilidad y/o malestar psicosocial