Restricción del crecimiento fetal PDF

 Restricción hace referencia a la incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético.  Con respecto al crecimiento, las ecografías deben reportar el percentil. Un percentil por debajo de 10 nos indica que el feto no está creciendo como debería.  De los fet...

 Restricción hace referencia a la incapacidad de lograr un crecimiento intrauterino óptimo dado por su potencial genético.  Con respecto al crecimiento, las ecografías deben reportar el percentil. Un percentil por debajo de 10 nos indica que el feto no está creciendo como debería.  De los fetos que crecen por debajo del percentil 10: ➥ 2/3 suelen ser constitucionales (por su potencial genético). ➥ 1/3 son restricción del crecimiento  nuestro objetivo es diagnosticar a estos. Si en la ecografía no está el reporte del percentil, debemos pensar en 2 cosas: 1. Está mal reportada y más aún si la edad gestacional no coincide con la reportada en la primera ecografía. 2. Hay calculadoras que podemos usar para obtener el percentil de crecimiento. http://medicinafetalbarcelona.org/calc/ ➱  Para hablar de RCIU se debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios: 1. Crecimiento fetal por debajo de percentil 10 para la edad gestacional, con signos de compromiso fetal (especialmente al doppler) tales como: anormalidades de la circulación fetoplacentaria, disminución del líquido amniótico, alteración de las pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico, monitoreo fetal). 2. Peso estimado fetal por debajo del percentil 3 para la edad gestacional (incluso con doppler normal). 3. Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2.5 Nota: también debemos mirar si hay descenso del crecimiento fetal (2 desviaciones estándar), porque eso también podría indicarnos una RCIU. ➱  Se define como un peso estimado fetal > p3 y < p10 con doppler normal.  Deben vigilarse con mayor frecuencia, ya que después pueden hacer restricción del crecimiento. ➱  Dependiendo de la proporcionalidad corporal, podemos clasificar la restricción del crecimiento como simétrico o asimétrico. Angie Paola Tangarife  Simétrico (tipo I):  Fetos proporcionalmente pequeños  todos los segmentos corporales tienen un tamaño reducido.  Se caracteriza por una mayor presencia de hipoplasia  en este tipo de restricción hay un daño precoz que resulta en una disminución relativa en el número y tamaño de las células. Por ejemplo, los daños globales precoces como los derivados de la exposición química, infección viral o mal desarrollo celular con aneuploidía pueden causar una reducción proporcional del tamaño tanto de la cabeza como del cuerpo.  Este tipo es el que se presenta de forma más temprana (< 24 – 28 semanas) y al ser causado, por ejemplo, por anomalías genéticas o infecciones tempranas, desde el inicio del embarazo son fetos pequeños.  Representan un 20% de los casos de RCIU.  La relación cefálica-abdominal es normal.  El diámetro biparietal está afectado Asimétrico (tipo II):  Fetos desproporcionados  generalmente son fetos enflaquecidos, con perímetro abdominal disminuido pero cráneo y fémur normales. Se ven como “niños desnutridos”. ➥ Crecimiento abdominal desproporcionado en comparación con el crecimiento de la cabeza.  Se caracteriza por una mayor presencia de hipotrofia  generalmente se da un daño durante el embarazo avanzado, como por ejemplo la insuficiencia placentaria por hipertensión, donde la disminución en la transferencia de glucosa y el almacenamiento hepático resultantes afectarían principalmente el tamaño celular y no el número de células.  Se presenta de forma más tardía (> 24 – 28 semanas), y generalmente se trata de fetos que venían creciendo bien hasta que ocurre algo, generalmente en la salud materna, que hace que se dé la restricción (por ejemplo, insuficiencia placentaria o alguna patología materna).  Es el tipo más frecuente  representa el 80% de los casos de RCIU.  La relación cefálica-abdominal está alterada.  El diámetro biparietal es normal.  Se ve afectado principalmente el peso fetal. ➱  Dependiendo del percentil, la RCIU puede ser leve, moderado o severo:  Leve  percentil 5 – percentil 10.  Moderado  percentil 3 – percentil 5.  Severo  por debajo del percentil 3. ➱  El punto de corte varía dependiendo de la guía que se lea, pero en general consideramos:  Precoz  antes de la semana 28.  Tardío  después de la semana 28.  Las causas del deterioro del crecimiento fetal incluyen anomalías en la madre, el feto y la placenta. Identificación de los fx de riesgo= remisión GO. Angie Paola Tangarife ➱  Anomalías cromosómicas y síndromes genéticos  trisomías 21, 18 y 13 o monosomías como el síndrome de Turner.  Malformaciones congénitas  casi 1/3 de estas presentan RCIU.  Infecciones TORCH  suelen generar RCIU severo antes de las 24-26 semanas.  Gestación múltiple  20% - 25% presentan RCIU. ¡¡Importante!! Todas estas causas fetales generan principalmente una RCIU tipo I, es decir, simétrico, ya que se dan generalmente durante el primer trimestre. ➱  La causa principal es la insuficiencia placentaria, que consiste en la incapacidad de la placenta para proporcionar una adecuada perfusión y oxigenación fetal.  Se puede identificar mediante doppler de la arteria umbilical, con aumento de la resistencia.  Los trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de insuficiencia placentaria. ¡¡Importante!! Todo lo que cause insuficiencia placentaria provoca una RCIU tipo II, es decir, asimétrico, ya que suelen presentarse en segundo o tercer trimestre. ➱  Se incluyen todas las patologías médicas crónicas, tales como:  Hipertensión arterial, diabetes pre gestacional, insuficiencia renal  generan insuficiencia placentaria.  Desnutrición materna  provoca bajo aporte de nutrientes.  Cardiopatía cianótica materna, asma  provocan hipoxia uteroplacentaria crónica.  También se incluye el consumo de tóxicos, principalmente de cigarrillo.  Preeclampsia. Factores de riesgo para acretismo: Miomectomía, cesárea, placenta  Cardiopatía materna. previa, legrado.  Enfermedades renales maternas.  Diabetes pre gestacional  relacionado con malformaciones congénitas o privación de sustrato por enfermedad vascular materna avanzada.  Bajo nivel socioeconómico.  Colagenopatías.  Trombofilias.  LUPUS.  Síndrome antifosfolípidos  genera daño endotelial y trombosis placentaria intervellosa.  Desnutrición materna.  Gestación múltiple.  Consumo de alcohol.  Tabaquismo  incrementa el riesgo hasta un 35%  Obesidad  un IMC > 29 aumenta 4 veces el riesgo de RCIU. Angie Paola Tangarife   Los cambios que se observan en el doppler son: 1. Aumento de la resistencia en la arteria uterina y la arteria umbilical. 2. Redistribución del flujo sanguíneo que genera aumento del flujo diastólico en la arteria cerebral media (esto Redistribución. se da con el fin de mantener perfundidos los órganos vitales como el cerebro). 3. Si el compromiso continúa, se verá comprometida la capacidad contráctil del corazón y se verá afectado el territorio venoso (vena cava inferior, vena umbilical y ductus venoso). ➥ Recordemos que el ductus venoso fetal es un shunt que permite que la sangre oxigenada se dirija directamente desde la vena umbilical a la circulación coronaria y cerebral a través de un paso preferencial por el foramen oval. 4. Finalmente, el compromiso es tanto que, cuando el corazón se contrae, la sangre se devuelve hacia el territorio venoso, observándose un ductus con reflejo reverso. Desde que hacemos la ecografía de tamizaje genético, debemos hacer el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas maternas, y cuando este índice está alterado me dice de forma temprana que la gestante tiene un riesgo mayor de hacer preeclampsia y RCIU, por lo que se le debe enviar ASA para prevenirlo.  El doppler nos permite identificar cambios tempranos y tardíos, nuestro objetivo será siempre tratar de identificar los cambios tempranos. ➥ Los cambios tempranos preceden en 7 -10 días la aparición de hipoxemia y academia fetal. ➥ Los cambios tardíos preceden en 4 - 5 días la muerte fetal. ➱  Aumento de los índices en la arteria umbilical debido al aumento de la resistencia vascular placentaria.  Reducción de los índices en la arteria cerebral media  el feto se adapta a la hipoxemia redistribuyendo el flujo sanguíneo hacia las áreas críticas (cerebro, corazón, adrenal) y disminuyendo el flujo hacía el resto del cuerpo, lo que genera un menor crecimiento y una función renal menor = oligohidramnios. ➥ La presencia de oligohidramnios indica que el feto presenta una afectación crónica. ➥ La redistribución del flujo hacia el cerebro (brain-sparing) y vasodilatación de la ACM, son identificables en el doppler de ACM.  Pérdida del flujo diastólico de la arteria umbilical. En la eco también se puede identificar oligoamnios. ➱  Los cambios tardíos se caracterizan por reversión del flujo de la arteria umbilical y por flujo anormal en el conducto venoso y vías de salida aórtica y pulmonar fetales.  El feto pierde la capacidad de redistribuir el flujo, pierde los mecanismos de compensación.  Hay pérdida de la onda de contracción auricular en el ductus venoso, reflejando compromiso de la función miocárdica.  Alteración de las pruebas de bienestar fetal  perfil biofísico y monitoreo fetal.  Inversión del flujo en la arteria umbilical.  Inversión de la onda atrial a nivel del ductus venoso. Angie Paola Tangarife  Flujo pulsátil en la vena umbilical.  Pérdida de los mecanismos de autorregulación cerebral (brain-sparing), generando una aparente normalidad en la morfología del doppler de la ACM. Nota: se cree que estos cambios tardíos reflejan deterioro del miocardio y acidemia, que son los principales contribuyentes al resultado perinatal y neurológico adverso. Parecidas a las del prematuro.  Asfixia perinatal  frecuente.  Hipoglicemia e hipocalcemia.  Hipotermia.  Policitemia – hiperviscosidad.  Trastornos de la coagulación.  Hemorragia pulmonar y cerebral.  Enterocolitis necrotizante.  Cuando no realiza el diagnóstico a tiempo (complicaciones en la vida adulta):  Parálisis cerebral.  Convulsiones.  Retardo mental.  Retraso en el aprendizaje.  Hipertensión arterial.  Diabetes.  Enfermedad cerebrovascular.  Enfermedad coronaria.  El establecimiento precoz de la edad gestacional, la determinación de la ganancia de peso materno y la medición cuidadosa de la altura uterina a lo largo del embarazo, contribuye a identificar muchos casos de crecimiento fetal anormal en mujeres de bajo riesgo. Altura uterina según la edad gestacional (p10). Semanas Altura uterina en cm (p10) 26 23 28 25 30 27 32 28 34 30 36 31 38 33 40 34 Nota: Teniendo en cuenta los factores de riesgo, incluyendo un feto con restricción de crecimiento anterior que aumenta el riesgo de recurrencia a un 20%, se recomienda una evaluación ecográfica seriada a las mujeres que los presenten. Angie Paola Tangarife   Abreviaciones: o PFE = peso estimado fetal. o DV = ductus venoso. o ICP = índice cerebro-placentario. o IP ACM = índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media. o IP AU = índice de pulsatilidad de la arteria uterina.  Dependiendo de los hallazgos al doppler, podemos tener 4 estadios diferentes de RCIU, siendo el estadio I el más leve y el estadio IV el más grave:  Estadio I - Alguno de los siguientes criterios: Al obtener estos resultados lo  PFE por debajo del p3 ideal es repetir el doppler, dado  ICP< p5 en 2 ocasiones con más de 12h de diferencia. que se pueden producir falsos  IP ACM < p5 en 2 ocasiones con más de 12h de diferencia. positivos por factores como los  IP medio de la AU > p95 movimientos fetales.  Estadio II - PFE por debajo del percentil 10 + flujo diastólico ausente en arteria umbilical >50% en ciclos en asa libre en ambas arterias y en 2 ocasiones con más de 12h de diferencia.  Estadio III - PFE por debajo del percentil 10 + uno de los siguientes:  Arterial  flujo reverso diastólico en la arteria umbilical (en 50% de los ciclos en las arterias y en 2 ocasiones con 6-12h de diferencia).  Venoso  IP del ductus venoso > p95 o flujo diastólico ausente en el DV en 2 ocasiones separas por más de 6-12 horas.  Estadio IV - PFE por debajo del percentil 10 + uno de los siguientes:  Flujo diastólico reverso en el DV en 2 ocasiones separadas por más de 6-12 horas.  Variabilidad al registro cardiotocográfico (RCTG) patológica:  Variabilidad a corto plazo en RCTG de 1 hora: -