Problemas Nutricionales Metabólicos y Endocrinos Parte 6 PDF

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al terminar este capítulo, el lector podrá: 1 Identificar la estructura y función de las vías biliares y el páncreas. 2 Describir la fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento médico de la colelitiasis. 3 Utilizar el proceso de enfermería como una guía para la atención de pacientes con colelitiasis y para quienes se someten a colecistectomía laparoscópica o abierta. 4 Diferenciar entre la pancreatitis aguda y la crónica. 5 Aplicar el proceso de enfermería para la atención de pacientes con pancreatitis aguda. 6 Explicar los efectos nutricionales y metabólicos del tratamiento quirúrgico de los tumores del páncreas. GLOSARIO Amilasa: enzima pancreática que ayuda en la digestión de los hidratos de carbono. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): procedimiento que utiliza tecnología de fibra óptica para visualizar el sistema biliar. Colecistectomía: extirpación de la vesícula biliar. Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica. Colecistocinina (CCK): hormona importante para estimular la secreción de enzimas digestivas y la contracción de la vesícula biliar. Colecistostomía: incisión quirúrgica y drenaje de la vesícula biliar. Colecistoyeyunostomía: anastomosis del yeyuno a la vesícula biliar para desviar el flujo de bilis. Coledocolitiasis: cálculos en el colédoco. Coledocostomía: incisión quirúrgica en el colédoco. Endocrino: secreción interna; secreción hormonal de las glándulas endocrinas. Esteatorrea: heces fecales espumosas y fétidas con un alto contenido de grasa; se deben a la digestión anómala de proteínas y grasas a causa de la presencia de jugo pancreático en el intestino. Exocrino: secreción externa; secreción hormonal de las glándulas excretoras. Lipasa: enzima pancreática que ayuda a la digestión de las grasas. Litotricia: desintegración de cálculos por medio de ondas de choque. Pancreatitis: inflamación del páncreas que puede ser aguda o crónica. Secretina: hormona que estimula la secreción de bicarbonato por el páncreas; también se utiliza como un apoyo para el diagnóstico de la enfermedad pancreática exocrina. Síndrome de Zollinger-Ellison: hipersecreción de ácido gástrico que ocasiona úlceras pépticas; se debe a un tumor de células no β de los islotes pancreáticos. Terapia de disolución: empleo de medicamentos para romper/disolver los cálculos biliares. Tripsina: enzima pancreática que ayuda en la digestión de proteínas. Las alteraciones de las vías biliares y el páncreas son padecimientos frecuentes que 3078 incluyen los cálculos en la vesícula biliar y la disfunción pancreática. Es esencial comprender la estructura y función de las vías biliares y el páncreas, así como la relación de estas alteraciones con las enfermedades del hígado. Los pacientes con enfermedad pancreática o de vías biliares aguda o crónica requieren de la atención del personal de enfermería, quien conoce los procedimientos diagnósticos y las intervenciones que se emplean para el tratamiento de las enfermedades pancreáticas y de la vesícula biliar. DESCRIPCIÓN ANATÓMICA Y FISIOLÓGICA Vesícula biliar La vesícula biliar es un órgano con forma de pera, hueco como un saco, que tiene una longitud de 7.5-10 cm (3-4 in) y se encuentra ubicado en una depresión en la parte inferior del hígado, al cual está unido por medio de tejido conjuntivo. La vesícula biliar tiene la capacidad de almacenar 30-50 mL de bilis. Su pared se compone en su mayor parte de músculo liso. Este órgano se encuentra conectado al colédoco por el conducto cístico (fig. 50-1). La función de la vesícula biliar es constituir un depósito para el almacenamiento de la bilis. Entre cada comida, cuando el esfínter de Oddi está cerrado, la bilis producida por los hepatocitos entra en la vesícula biliar. Durante su almacenamiento, las paredes de la vesícula biliar absorben una gran cantidad de agua de la bilis; por lo tanto, esta sustancia se encuentra 5-10 veces más concentrada que la secretada originalmente por el hígado. Cuando el alimento entra al duodeno, la vesícula biliar se contrae y el esfínter de Oddi (ubicado en la unión del colédoco con el duodeno) se relaja. La relajación del esfínter permite que la bilis entre en el intestino. Esta respuesta es controlada por la secreción de la hormona colecistocinina (CCK) desde la pared intestinal (Ferri, 2014; Marx, Hockberger y Walls, 2013). La CCK es el principal estímulo para la secreción de enzimas y la contracción de la vesícula biliar. 3079 Figura 50-1 El hígado, sistema biliar y páncreas. La bilis se compone de agua y electrólitos (sodio, potasio, calcio, cloruro y bicarbonato), así como de cantidades importantes de lecitina, ácidos grasos, colesterol, bilirrubina y sales biliares. Estas últimas, junto con el colesterol, ayudan a la emulsificación de las grasas en el íleo distal. Después, se reabsorben hacia la sangre portal para regresar al hígado y se excretan de nuevo a la bilis. Esta vía, que va de los hepatocitos a la bilis, al intestino y de vuelta, se denomina circulación enterohepática. Debido a esta circulación, sólo una pequeña fracción de las sales biliares que ingresan en el intestino se excreta en las heces. Lo anterior disminuye la necesidad de una síntesis activa de sales biliares por las células hepáticas. Alrededor de la mitad de la bilirrubina (un pigmento derivado de la descomposición de los eritrocitos) forma parte de la bilis. La flora intestinal la convierte en urobilinógeno, una sustancia altamente soluble. El urobilinógeno se excreta en las heces o regresa a la circulación portal, donde se excreta de nuevo en la bilis o entra en la circulación general (alrededor del 5%) y, entonces, es excretada por los riñones (Feldman, Friedman y Brandt, 2015; Goldman y Schafer, 2015). Si el flujo de la bilis se entorpece (p. ej., debido a la presencia de cálculos en los conductos biliares), la bilirrubina no puede ingresar en el intestino. Por esta razón, sus concentraciones sanguíneas se incrementan. Lo anterior ocasiona una excreción renal excesiva de urobilinógeno, que se debe tanto a la conversión de la bilirrubina en el intestino delgado como a la disminución de su excreción en las heces. Estos cambios producen muchos de los signos y síntomas que se observan en las alteraciones de la vesícula biliar. Páncreas El páncreas se localiza en la parte superior del abdomen (véase la fig 50-1). Este 3080 órgano tiene funciones tanto exocrinas (secreción externa, secreción hormonal de las glándulas excretoras) como endocrinas (secreción interna, secreción hormonal de las glándulas endocrinas). Las funciones exocrinas incluyen la secreción de enzimas pancreáticas en el tubo digestivo a través del conducto pancreático. En cuanto a las funciones endocrinas, éstas incluyen la secreción de insulina, glucagón y somatostatina directamente en el torrente sanguíneo. Páncreas exocrino Las secreciones de la porción exocrina del páncreas se depositan en el conducto pancreático, el cual se une al colédoco y entra al duodeno en la ampolla de Vater. Alrededor de la ampolla se encuentra el esfínter de Oddi, cuya función es controlar de forma parcial el ritmo de las secreciones del páncreas y la vesícula biliar hacia el duodeno. Las secreciones del páncreas exocrino son enzimas digestivas con un contenido alto de proteínas y un líquido rico en electrólitos. Las secreciones, que son muy alcalinas por su concentración elevada de bicarbonato de sodio, son capaces de neutralizar la acidez del jugo gástrico que ingresa en el duodeno. Entre las enzimas pancreáticas se incluyen: amilasa, que ayuda en la digestión de hidratos de carbono; tripsina, para la digestión de proteínas; y lipasa, que se encarga de degradar las grasas. También se secretan otras enzimas que promueven la descomposición de alimentos más complejos. Las hormonas que se originan en el tubo digestivo estimulan la secreción de jugos pancreáticos exocrinos. La secretina induce un aumento en la secreción de bicarbonato por el páncreas y la CCK es responsable de estimular la secreción de las enzimas digestivas. El nervio vago también influye en la secreción pancreática exocrina. Páncreas endocrino Los islotes de Langerhans, la parte endocrina del páncreas, son un conjunto de células incrustadas en el tejido pancreático. Se componen de células alfa (α), beta (β) y delta (δ). La hormona producida por las células β se llama insulina, las células α secretan glucagón y las δ, somatostatina. Insulina Una función importante de la insulina es reducir la concentración sanguínea de glucosa permitiendo que entre en las células del hígado, los músculos y otros tejidos, en donde se almacena como glucógeno, o bien, se utiliza para obtener energía. Esta hormona también promueve el almacenamiento de grasa en el tejido adiposo y la síntesis de proteínas en diversos tejidos del organismo. En ausencia de insulina, la glucosa no puede entrar en las células y se excreta por la orina. Esta enfermedad, denominada diabetes, puede diagnosticarse por las altas concentraciones de glucosa en la sangre. En la diabetes, las grasas y proteínas acumuladas se emplean para obtener energía en lugar de la glucosa, lo cual ocasiona la pérdida de masa corporal. En el capítulo 51 se describe esta alteración. La concentración de glucosa en la 3081 sangre, por lo general, regula la cantidad de insulina secretada por el páncreas (Feldman, et al., 2015; Goldman y Schafer, 2014). Glucagón El efecto del glucagón (opuesto al de la insulina) consiste principalmente en elevar las concentraciones de glucosa en la sangre mediante la conversión de glucógeno a glucosa en el hígado. El páncreas secreta glucagón en respuesta a la disminución de la concentración de glucosa sanguínea. Somatostatina La somatostatina ejerce un efecto hipoglucémico al interferir con la liberación de hormona del crecimiento por la hipófisis y de glucagón por el páncreas, ya que ambos tienden a elevar la glucemia. Control endocrino del metabolismo de los hidratos de carbono La glucosa necesaria para obtener energía se deriva del metabolismo de los hidratos de carbono ingeridos, así como de las proteínas mediante el proceso de gluconeogénesis. La glucosa puede almacenarse de forma temporal como glucógeno en el hígado, los músculos y otros tejidos. El sistema endocrino controla la glucemia al regular la tasa de síntesis, almacenamiento y eliminación de glucosa del torrente sanguíneo. Mediante la acción de las hormonas, la glucosa en la sangre se mantiene en concentraciones menores de 100 mg/dL (5.6 mmol/L) (Papadakis y McPhee, 2016). La insulina es la hormona principal en reducir los valores de glucosa sanguínea. Las hormonas que elevan la glucemia son el glucagón, la adrenalina, los adrenocorticoesteroides, la hormona del crecimiento y la hormona tiroidea. Las funciones endocrinas y exocrinas del páncreas están interrelacionadas. La principal función exocrina es facilitar la digestión mediante la secreción de enzimas al duodeno proximal. La secretina y la CCK son dos hormonas que ayudan a la digestión de alimentos en el tubo digestivo mediante el control de las secreciones del páncreas. Los factores neuronales también influyen en la secreción de enzimas pancreáticas. Se tendría que producir una disfunción considerable de este órgano para que se reduzca la secreción enzimática y se afecte la digestión de grasas y proteínas. La secreción de enzimas pancreáticas por lo general es de 1 500-3 000 mL/día (Doherty, 2015; Papadakis y McPhee, 2016). Consideraciones gerontológicas Se presentan pocos cambios en el tamaño del páncreas con la edad. Sin embargo, la cantidad de material fibroso y algunos depósitos grasos aumentan de forma normal en personas con más de 70 años. También se producen algunos cambios arterioescleróticos localizados y hay una disminución en la secreción de enzimas pancreáticas (p. ej., amilasa, lipasa y tripsina), así como en la producción de bicarbonato. Con la edad se producen algunas alteraciones en la absorción normal de grasa, probablemente debidas al retraso en el vaciamiento gástrico e insuficiencia 3082 pancreática (Eliopoulos, 2018; Papadakis y McPhee, 2016). También puede presentarse una reducción en la absorción de calcio. Estos cambios requieren una interpretación cuidadosa de las pruebas diagnósticas del adulto mayor a fin de asesorarlo con su alimentación. ALTERACIONES DE LA VESÍCULA BILIAR Diversas enfermedades afectan al sistema biliar e interfieren con el drenaje normal de bilis al duodeno. Estas alteraciones incluyen la inflamación del sistema biliar y el carcinoma que obstruye el árbol biliar. Los cálculos son la afección más frecuente del sistema biliar. No todos los casos de colecistitis están relacionados con cálculos en la vesícula (colelitiasis) o en el colédoco (coledocolitiasis). Además, más de 15 millones de estadounidenses con cálculos biliares no experimentan dolor e ignoran su presencia (Bope y Kellerman, 2015). Colecistitits La colecistitis (inflamación crónica o aguda de la vesícula biliar) causa dolor, hipersensibilidad y rigidez en la parte superior derecha del abdomen que puede irradiarse hacia el área medioesternal o al hombro derecho y, por lo general, se asocia con náuseas, vómitos y signos típicos de una inflamación aguda. Si la vesícula biliar se llena de líquido purulento (pus), puede desarrollarse un empiema. La colecistitis litiásica es la causa de más del 90% de los casos de colecistitis aguda (Feldman, et al., 2015; Rakel y Rakel, 2015). Este tipo de colecistitis se debe a la obstrucción del flujo de la bilis por un cálculo. La bilis que se queda en la vesícula inicia una reacción química, se presenta edema y autólisis, y los vasos sanguíneos se comprimen, impidiendo el suministro vascular. Lo anterior puede ocasionar gangrena de la vesícula biliar con perforación. Las bacterias desempeñan un papel menor en la colecistitis aguda; sin embargo, la infección secundaria de la bilis se produce en aproximadamente el 50% de los casos. Los organismos involucrados por lo general son entéricos (viven de forma normal en el tubo digestivo) e incluyen Escherichia coli, Klebsiella y Streptococcus. No se considera que la contaminación bacteriana estimule el inicio de la colecistitis aguda (Feldman, et al., 2015). La colecistitis alitiásica se caracteriza por inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de obstrucción por cálculos biliares. Este tipo de colecistitis se presenta después de cirugías mayores, procedimientos ortopédicos, lesiones graves y quemaduras. Otros factores asociados con este tipo de colecistitis incluyen torsión, obstrucción del conducto cístico, infecciones bacterianas primarias de la vesícula biliar y transfusiones sanguíneas múltiples. Se cree que la colecistitis alitiásica se debe a alteraciones en el flujo sanguíneo regional de la circulación visceral y en el volumen de líquidos y electrólitos. Se considera que la estasis biliar (falta de contracción de la vesícula biliar) y el aumento en la concentración de la bilis también pueden estar involucrados. La presencia de colecistitis alitiásica junto con procedimientos quirúrgicos mayores o lesiones dificulta su diagnóstico (Doherty, 2015). 3083 Colelitiasis Las cálculos biliares de la vesícula se forman a partir de los constituyentes sólidos de la bilis y varían mucho en cuanto a forma, tamaño y composición (fig. 50-2). Son poco frecuentes en niños y adultos jóvenes, pero se vuelven más habituales con la edad. Se estima que la prevalencia de cálculos biliares es del 5-20% en las mujeres entre los 20 y 55 años de edad, y del 25-30% en aquellas mayores de 50 años. La colelitiasis afecta al 50% de las mujeres alrededor de los 70 años. Fisiopatología Existen dos tipos principales de cálculos biliares: los que se componen en su mayoría de pigmento y los de colesterol. Los primeros con probabilidad se forman cuando los pigmentos no conjugados en la bilis se precipitan y constituyen piedras; éstos representan el 10-25% de los casos en los Estados Unidos (Feldman, et al., 2015; Kumar, Abbas, Fausto, et al., 2014). El riesgo de desarrollar este tipo de cálculos aumenta en los pacientes con cirrosis, hemólisis e infecciones de la vías biliares. Los cálculos de pigmento no se pueden disolver y deben ser extirpados mediante un procedimiento quirúrgico. Los cálculos de colesterol representan el 75% restante de los casos de enfermedad de vesícula biliar en los Estados Unidos. El colesterol, que es un constituyente normal de la bilis, es insoluble en agua. Su solubilidad depende de los ácidos biliares y la lecitina (fosfolípidos) en la bilis (Hall, 2015). En los pacientes propensos a desarrollar cálculos de vesícula, hay una disminución en la síntesis de ácidos biliares y una producción excesiva de colesterol en el hígado, lo que provoca una sobresaturación de colesterol en la bilis que precipita la formación de piedras (Hall, 2015; Kumar, et al., 2014). La bilis saturada de colesterol predispone a la formación de cálculos biliares y actúa como un factor irritante que produce cambios en la mucosa de la vesícula biliar (Feldman, et al., 2015; Lee, Keane y Pereira, 2015). 3084 Figura 50-2 Cálculos de colesterol (izquierda) compuestos por la fusión de varias piedras de pequeño tamaño y cálculos de pigmento (derecha) compuestos de bilirrubinato de calcio. Tomado de: Strayer, D. S. y Rubin, E. (2015). Rubin’s pathology: Clinicopathologic foundations of medicine (7th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. El desarrollo de cálculos de colesterol y enfermedad de la vesícula biliar es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en hombres; las mujeres afectadas son, por lo general, mayores de 40 años, multíparas y con obesidad (Feldman, et al. 2015; Goldman y Schafer, 2015; Greenberger, Blumberg y Burakoff, 2015; Lee, et al., 2015). La formación de cálculos ocurre con más frecuencia en personas que emplean anticonceptivos orales, estrógenos o clofibrato; se sabe que estos medicamentos aumentan la saturación de colesterol biliar (Feldman, et al., 2015; Kumar, et al., 2014). La incidencia en la formación de cálculos aumenta con la edad debido al incremento en la secreción hepática de colesterol y la reducción en la síntesis de ácidos biliares (Greenberger, et al., 2015; Kumar, et al., 2014). Además, el riesgo es aún mayor en los pacientes con malabsorción de sales biliares debido a enfermedad gastrointestinal o derivación en “T” y en aquellos que se sometieron a una resección o derivación del íleon. La incidencia también es mayor en personas con diabetes (cuadro 50-1). Manifestaciones clínicas Los cálculos biliares pueden ser silenciosos y no producir dolor, excepto ligeros síntomas gastrointestinales. Estos cálculos pueden ser detectados de forma casual durante una cirugía o valoración por problemas no relacionados (Doherty, 2015; Greenberger, et al., 2015; Lee, et al., 2015). El paciente con enfermedad de la vesícula por cálculos desarrolla dos tipos de síntomas: los de la propia enfermedad y los que se deben a la obstrucción de los 3085 conductos biliares por el cálculo. Los síntomas pueden ser agudos o crónicos. Se puede presentar malestar epigástrico caracterizado por saciedad, distensión abdominal y dolor vago en el cuadrante superior derecho del abdomen. Este malestar puede ser posterior al consumo de alimentos fritos o grasosos (Feldman, et al., 2015; Greenberger, et al., 2015; Lee, et al., 2015). Dolor y cólico biliar Si el cálculo obstruye el conducto cístico, la vesícula biliar se distiende, inflama y eventualmente se infecta (colecistitis aguda). El paciente desarrolla fiebre y puede presentar una masa abdominal palpable. También puede presentarse cólico biliar, un dolor insoportable en el abdomen superior derecho que se irradia hacia la espalda o el hombro derecho. Por lo general, los cólicos biliares se asocian con náuseas y vómitos, y se manfiestan unas horas después de consumir una cantidad abundante de alimentos. El paciente se pone inquieto y es incapaz de encontrar una posición cómoda. En algunos pacientes el dolor es más constante que el provocado por un cólico (Greenberger, et al., 2015; Lee, et al., 2015; Townsend, Beauchamp, Evers, et al., 2016). Cuadro FACTORES DE RIESGO 50-1 Colelitiasis Fibrosis quística Diabetes Cambios frecuentes de peso Enfermedad o resección del íleon Terapia con dosis baja de estrógenos (conlleva un ligero aumento en el riesgo de cálculo biliares) Obesidad Pérdida de peso rápida (conduce a un desarrollo acelerado de cálculos biliares y a un alto riesgo de enfermedad sintomática) Tratamiento con estrógenos de dosis altas (p. ej., en cáncer de próstata) Mujeres (sobre todo quienes han tenido embarazos múltiples, que son nativas de los Estados Unidos o de origen latinoamericano que residen en el suroeste de los Estados Unidos) Tomado de: Lee, J. Y. J., Keane, M. G. y Pereira, S. (2015). Diagnosis and treatment of gallstone disease. Practitioner, 259(1783), 15–19; Greenberger, N. J., Blumberg, R. S., & Burakoff, R. (Eds.). (2015). Current diagnosis and treatment: Gastroenterology, hepatology & endoscopy. New York: McGraw-Hill. Este episodio se debe a la contracción de la vesícula biliar, que no puede liberar la bilis por la obstrucción del cálculo. Cuando el fondo de la vesícula biliar se distiende, entra en contacto con la pared abdominal en la región de los cartílagos costales 9.° y 10.°. Lo anterior produce un dolor marcado en el cuadrante superior derecho a la 3086 inspiración profunda e impide el movimiento completo del diafragma al inspirar. El dolor de la colecistitis aguda puede ser tan intenso que requiera del empleo de analgésicos. Por lo general, se evita el uso de morfina debido a la preocupación de que ocasione el espasmo del esfínter de Oddi y en su lugar se utiliza la meperidina. Lo anterior resulta controvertido, ya que la morfina es el fármaco analgésico preferido para el tratamiento del dolor agudo, y algunos metabolitos de la meperidina son tóxicos para el sistema nervioso central (SNC). Además, todos los opiáceos estimulan el esfínter de Oddi en cierto grado (Emmanuel y Lee, 2014; Papadakis y McPhee, 2016). Si el cálculo biliar se expulsa y no queda nada obstruyendo el conducto cístico, la vesícula biliar drena y el proceso inflamatorio disminuye al poco tiempo. Si el cálculo biliar continúa obstruyendo el conducto, puede provocarse un absceso, necrosis y perforación con peritonitis generalizada. Ictericia La ictericia se presenta en algunos pacientes con enfermedad de la vesícula biliar, por lo general, por la obstrucción del colédoco. La sangre absorbe la bilis que no puede desplazarse al duodeno y esto le da un color amarillo a la piel y las membranas mucosas. Lo anterior con frecuencia se acompaña de prurito (comezón) en la piel. Cambios de color en orina y heces La excreción de los pigmentos de la bilis por los riñones vuelve muy oscuro el color de la orina. En cambio, las heces, sin estos pigmentos, adquieren un color gris (como masilla) o arcilloso. Deficiencia vitamínica La obstrucción del flujo de la bilis interfiere con la absorción de las vitaminas liposolubles A, D, E y K. Las personas pueden mostrar deficiencias de estas vitaminas cuando la obstrucción biliar ha sido prolongada. Por ejemplo, un paciente puede presentar sangrado por deficiencia de vitamina K (necesaria para la coagulación de la sangre). Valoración y hallazgos diagnósticos Los pacientes con alteraciones biliares pueden someterse a una gran gama de estudios diagnósticos. En la tabla 50-1 se muestran varios procedimientos y sus usos diagnósticos. El personal de enfermería debe capacitar al paciente sobre el objetivo, qué esperar y cualquier efecto adverso posible antes de que se lleven a cabo las pruebas. Es necesario considerar la evolución de los resultados, pues proporcionan información sobre el progreso de la enfermedad, así como de la respuesta del paciente al tratamiento. TABLA 50-1 Estudios para el diagnóstico de enfermedades de las vías biliares y pancreáticas Estudios Utilidad diagnóstica 3087 Colangiopancreatografía por resonancia magnética Visualizar el árbol biliar y detectar la obstrucción (CPRM) de las vías biliares Colecistograma, colangiografía Visualizar la vesícula biliar y los conductos biliares Arteriografía del tronco celíaco Visualizar el hígado y el páncreas Laparoscopia Visualizar la superficie anterior del hígado, la vesícula biliar y el mesenterio a través de un trocar Ecografía Determinar el tamaño de los órganos abdominales y la presencia de masas Tomografía computarizada helicoidal y resonancia Detectar la presencia de neoplasias; diagnosticar magnética quistes, seudoquistes, abscesos y hematomas, para determinar la gravedad de la pancreatitis con base en la presencia de necrosis o acumulación de líquido peripancreático Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Visualizar las estructuras biliares y el páncreas por endoscopia Ecografía endoscópica Identificar tumores de tamaño pequeño y facilitar la biopsia por aspiración con aguja fina de tumores o ganglios linfáticos para el diagnóstico Fosfatasa alcalina sérica En ausencia de enfermedad ósea, para medir la obstrucción de las vías biliares γ-glutamil, γ-glutamil transferasa, lactato Marcadores de estasis biliar; también muestran deshidrogenasa concentraciones elevadas por el abuso en el consumo de alcohol Concentraciones de colesterol Valores elevados en la obstrucción biliar, disminuidos en la hepatopatía parenquimatosa Radiografía abdominal Si existe sospecha de enfermedad de la vesícula biliar, se realiza una radiografía de abdomen para descartar otras causas de los síntomas. Sin embargo, sólo el 10-15% de los cálculos biliares están suficientemente calcificados para ser visibles en los estudios de rayos X (Rakel y Rakel, 2015; Townsend, et al., 2016). Ecografía La ecografía es el procedimiento diagnóstico de elección porque es rápido y preciso, y puede ser utilizado en pacientes con disfunción hepática e ictericia. No expone al paciente a la radiación ionizante. El procedimiento es más preciso si el paciente ayuna durante la noche anterior para que la vesícula biliar esté distendida. La ecografía puede detectar cálculos en la vesícula biliar o el colédoco con un 90% de precisión (Rakel y Rakel, 2015; Townsend, et al., 2016). 3088 Imágenes por radionucleótidos/gammagrafía de vesícula biliar La gammagrafía se utiliza con éxito para el diagnóstico de la colecistitis aguda o bloqueo de un conducto biliar (Goldman y Schafer, 2015; Greenberger, et al., 2015; Lee, et al., 2015; Rakel y Rakel, 2015). Durante el procedimiento, una sustancia radiactiva se administra por vía intravenosa (i.v.), la cual se incorpora a los hepatocitos y se excreta con rapidez por la vía biliar. Luego, se analiza y obtienen imágenes de la vesícula y vía biliar. Esta prueba es más costosa que la ecografía, requiere más tiempo y expone al paciente a radiación. A menudo se utiliza cuando la ecografía no es concluyente, como en una colecistitis alitiásica (Feldman, et al., 2015; Goldman y Schafer, 2015; Greenberger, et al., Lee, et al., 2015). Colecistografía bucal La colecistografía bucal se emplea cuando el equipo de ultrasonido no está disponible o si sus resultados no son concluyentes. Este estudio se realiza para detectar cálculos biliares y evaluar la capacidad de la vesícula biliar para llenarse, concentrar su contenido, contraerse y vaciar la bilis. Si el paciente no es alérgico al yodo o los mariscos, 10-12 h antes del estudio con rayos X se administra un medio de contraste yodado que se excrete por el hígado y se concentre en la vesícula biliar (Feldman, et al., 2015; Marx, et al., 2013). La vesícula biliar normal se llena con esta sustancia radiopaca. Si existen cálculos biliares, éstos se observan como sombras en la imagen radiográfica. La colecistografía bucal puede utilizarse para valorar a pacientes que han sido tratados con terapia de disolución de cálculos biliares (el uso de medicamentos para disolver los cálculos) o litotricia (desintegración de cálculos biliares por ondas de choque). Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) permite la visualización directa de estructuras que previamente eran vistas sólo por laparotomía. Este procedimiento explora el sistema hepatobiliar por medio de un endoscopio flexible con visión lateral de fibra óptica que se introduce en el esófago para descender hacia el duodeno (fig. 50-3). Se requieren múltiples cambios de posición para desplazar el endoscopio durante el procedimiento, iniciando en la posición izquierda semiprona. La fluoroscopia y las radiografías múltiples se emplean durante la CPRE para evaluar la presencia y localización de cálculos ductales. La inserción cuidadosa de un catéter a través del endoscopio en el colédoco es el paso más importante de la esfinterectomía (división de los músculos del esfínter biliar) para la extracción de cálculos biliares (véanse los detalle más adelante). La CPRE no se recomienda cuando se sospeche la presencia de cálculos en el colédoco, pero se puede emplear para tratar la cole-docolitiasis confirmada previamente o durante una colecistectomía laparoscópica (Lee, et al., 2015). Implicaciones de enfermería 3089 Para realizar una CPRE se requiere de un paciente cooperativo que permita la inserción del endoscopio sin dañar las estructuras del tubo digestivo, incluyendo el árbol biliar. Antes del procedimiento, el paciente recibe capacitación sobre la CPRE y el papel que desempeñará. El individuo no debe ingerir nada por vía oral varias horas antes del procedimiento. Se utiliza sedación moderada, y el paciente sedado debe ser supervisado con atención. Puede ser necesario administrar medicamentos, tales como glucagón o anticolinérgicos, para facilitar la canulación al disminuir el peristaltismo duodenal. El personal de enfermería observa con cuidado en busca de signos de depresión respiratoria y del SNC, como hipotensión, sedación excesiva y vómitos (cuando se administra glucagón). Durante la CPRE, el personal vigila los líquidos i.v., administra los medicamentos y coloca al paciente en la posición correcta; después del procedimiento, vigila el estado del paciente mediante la monitorización de los signos vitales y busca signos de perforación o infección. El personal también vigila al paciente para detectar cualquier efecto adverso de los medicamentos administrados durante el procedimiento y para determinar el retorno de los reflejos del vómito y tusígeno después del empleo de anestésicos locales. Figura 50-3 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Un duodenoscopio de fibra óptica con aparato de visión lateral es insertado en el duodeno. La ampolla de Vater se cateteriza y el árbol biliar se inyecta con un medio de contraste. El sistema del conducto pancreático también se valora, si está indicado. Este procedimiento es particularmente útil para visualizar neoplasias del área de la ampolla y para extraer una muestra para biopsia. Colangiografía transhepática percutánea 3090 La colangiografía transhepática percutánea (CTP) se emplea con poca frecuencia para realizar diagnósticos debido a la gran cantidad de estudios menos invasivos y confiables disponibles. La CTP se reserva para pacientes en quienes la CPRE puede ser peligrosa debido a una cirugía previa de las vías biliares (Doherty, 2015; Feldman, et al., 2015). Este procedimiento ha sido reemplazado sobre todo por la CPRE y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La CTP consiste en la inyección de un medio de contraste directamente en las vías biliares. Debido a la gran cantidad del medio que se introduce en el sistema biliar, resaltan con claridad los conductos hepáticos dentro del hígado, la longitud total del colédoco y del conducto cístico, así como la vesícula biliar. Este procedimiento se puede realizar incluso en pacientes con disfunción hepática e ictericia. Resulta útil para: 1) distinguir la ictericia causada por hepatopatía (ictericia hepatocelular) de la debida a la obstrucción biliar, 2) investigar síntomas gastrointestinales de un paciente en quien fue extirpada la vesícula biliar, 3) localizar cálculos dentro de los conductos biliares y 4) diagnosticar cáncer en algún punto del sistema biliar (Miller, Eriksson, Fleisher, et al., 2014). Este procedimiento estéril se realiza bajo sedación moderada en pacientes con ayuno previo, a quienes también se les administra anestesia local. Los parámetros de coagulación y recuento de plaquetas deben ser normales para disminuir el riesgo de sangrado. Durante el procedimiento se administran antibióticos de amplio espectro debido a la alta prevalencia de colonización bacteriana que proviene de los sistemas biliares obstruidos. Después de que se ha realizado la infiltración con un anestésico local, se introduce una aguja flexible en el hígado desde el lado derecho en la línea clavicular media, justo debajo del margen costal derecho. La entrada exitosa al conducto se determina mediante la aspiración de bilis o con la inyección de un medio de contraste. Se puede utilizar la ecografía para guiar la punción del conducto. La bilis se aspira y las muestras son enviadas para análisis bacteriológico y de citología (Feldman, et al., 2015; Rakel y Rakel, 2015). Posteriormente se inyecta un medio de contraste hidrosoluble para llenar el sistema biliar. La mesa del fluoroscopio se inclina y se cambia la posición del paciente para permitir que se tomen las radiografías en múltiples proyecciones. Las diferentes vistas de las radiografías permiten identificar anomalías de los conductos más distantes y determinar la longitud de una o varias estructuras. Antes de retirar la aguja, se aspira tanto medio de contraste y bilis como sea posible para prevenir una posible filtración en el trayecto de la aguja y eventualmente dentro de la cavidad peritoneal, y así disminuir el riesgo de peritonitis biliar. Implicaciones de enfermería Aunque la tasa de complicaciones con este procedimiento es baja, el personal de enfermería debe vigilar de cerca al paciente en busca de síntomas como hemorragia, peritonitis y septicemia. También se valora la presencia de dolor o complicaciones y se informan de inmediato al médico de atención primaria; se toman medidas para tranquilizar al paciente y se garantiza su comodidad. Por lo general, se prescriben antibióticos para disminuir el riesgo de septicemia y choque séptico. 3091 Tratamiento médico Los principales objetivos del tratamiento médico incluyen reducir la incidencia de episodios agudos de dolor biliar y colecistitis mediante la terapia de apoyo y dietética y, cuando sea posible, eliminar la causa de la colecistitis con tratamiento farmacológico, procedimientos endoscópicos o intervención quirúrgica. Aunque los procedimientos no quirúrgicos eliminan los riesgos asociados con la cirugía, estas técnicas se relacionan con la persistencia de síntomas y la formación recurrente de cálculos. La mayoría de los tratamientos no quirúrgicos, como la litotricia y la disolución de cálculos biliares, ofrecen soluciones temporales a los problemas de cálculos biliares y se utilizan con poca frecuencia en los Estados Unidos. En algunos casos, se pueden indicar otras medidas de tratamiento (véase más adelante). La resección de la vesícula biliar (colecistectomía) por medio de las técnicas quirúrgicas tradicionales ha sido reemplazada por la colecistectomía laparoscópica (resección de la vesícula biliar a través de una pequeña incisión por el ombligo). Por lo anterior, los riesgos quirúrgicos han disminuido, así como la duración de la hospitalización y el período de recuperación. En raros casos se requiere de un procedimiento quirúrgico estándar. Tratamiento nutricional y de soporte Aproximadamente el 80% de los pacientes con inflamación aguda de la vesícula biliar consiguen la remisión de los síntomas con descanso, líquidos i.v., succión nasogástrica, analgesia y antibióticos. A menos que el estado del paciente se deteriore, la cirugía se pospone hasta que desaparezcan los síntomas agudos (por lo general, después de unos días). Entonces, el paciente se somete a una colecistectomía laparoscópica (Goldman y Schafer, 2015; Michetti, Griffen, Tran, et al., 2015). La dieta que se requiere inmediatamente después de un episodio en general se limita a líquidos bajos en grasas. Éstos pueden incluir suplementos en polvo con concentraciones altas de proteínas e hidratos de carbono batidos en leche descremada. Se pueden añadir, según se toleren, frutas cocidas, arroz o tapioca, carnes magras, puré de papas (patatas), vegetales que no produzcan gas, pan, café o té. Se deben evitar los huevos, crema, cerdo, alimentos fritos, queso, aderezos condimentados, vegetales que produzcan gas y alcohol. Es importante mencionar al paciente que los alimentos grasosos pueden inducir un episodio de colecistitis. El tratamiento dietético puede ser el principal recurso terapéutico en los pacientes que sólo han presentado intolerancia a alimentos grasosos y síntomas gastrointestinales difusos (Rakel y Rakel, 2015). Tratamiento farmacológico El ácido ursodesoxicólico (AUDC) y el ácido quenodesoxicólico (quenodiol o AQDC) se utilizan para disolver cálculos pequeños radiolúcidos compuestos sobre todo por colesterol (Comerford, 2015). El AUDC tiene menos efectos adversos que el quenodiol y puede administrarse en dosis menores, consiguiendo la misma respuesta. Actúa al inhibir la síntesis y secreción de colesterol y, por lo tanto, reduce la saturación de bilis. El tratamiento con AUDC puede reducir el tamaño de los cálculos 3092 existentes, disolver los de tamaño pequeño y prevenir la formación de nuevos cálculos. Se requieren 6-12 meses de tratamiento para disolver los cálculos; mientras tanto, el paciente se vigila de forma estrecha en busca de síntomas recurrentes o efectos adversos (p. ej., síntomas gastrointestinales, prurito, cefalea). La dosis eficaz de medicamento depende del peso corporal. Este tratamiento está indicado para pacientes que rechazan la cirugía o para aquellos en quienes está contraindicada. La tasa de éxito es baja debido a que la recurrencia es alta (Lee, et al., 2015). Los pacientes con síntomas frecuentes y significativos con obstrucción del conducto cístico o cálculos de pigmento no son candidatos para el tratamiento farmacológico. La laparoscopia o colecistectomía abierta son más apropiadas para los pacientes sintomáticos con un riesgo quirúrgico aceptable (Lee, et al., 2015). Eliminación no quirúrgica de cálculos biliares Disolución de cálculos biliares Se han utilizado varios métodos para disolver cálculos mediante la infusión de un solvente (monooctanoína o éter metilbutílico terciario [EMBT]) en la vesícula biliar. El solvente puede infundirse a través de las siguientes vías: por medio de una sonda o catéter introducido por vía percutánea directamente en la vesícula biliar; a través de una sonda o catéter insertado a lo largo de una sonda en “T” para disolver los cálculos que no se eliminaron al momento de la operación; por medio de endoscopia con CPRE o mediante un catéter biliar transnasal (empleado con poca frecuencia debido a su escaso éxito, potenciales efectos adversos y tasa de recurrencia cercana al 50%) (Lee, et al., 2015; Townsend, et al., 2016). La colecistectomía laparoscópica es el estándar de tratamiento. Las terapias de disolución se utilizan para los pacientes que no son candidatos para el procedimiento de elección debido a las preocupaciones de seguridad por el empleo de anestesia general (Lee, et al., 2015; Townsend, et al., 2016). 3093 Figura 50-4 A-F. Técnicas no quirúrgicas para extirpar cálculos biliares. Eliminación de cálculos mediante instrumentación Existen varios métodos no quirúrgicos para eliminar los cálculos que no se extrajeron durante la colecistectomía o que se han alojado en el colédoco (fig. 50-4 A,B). Un catéter y un instrumento con una cesta unida se pasan a través del tubo de la sonda en “T” o la fístula formada al insertar esta sonda; la cesta se emplea para recuperar y eliminar los cálculos alojados en el colédoco. Un segundo procedimiento consiste en el uso del endoscopio de la CPRE (fig. 50- 4C). Después de introducir el endoscopio, se pasa un instrumento cortante a través de él, dentro de la ampolla de Vater en el colédoco. Éste puede ser empleado para cortar las fibras submucosas o papilas del esfínter de Oddi y hacer más grande su abertura, lo cual permite que las piedras alojadas pasen de forma espontánea hacia el duodeno. Otro instrumento con una cesta pequeña o un balón en su punta puede ser insertado a través del endoscopio para recuperar los cálculos (fig. 50-4D-F). Se debe vigilar al paciente en busca de sangrado, perforación y desarrollo de pancreatitis (véase más adelante) o septicemia. La CPRE es particularmente útil para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes sintomáticos después de una cirugía de vías biliares, aquellos con vesícula biliar intacta y para quienes la cirugía puede ser peligrosa. 3094 Litotricia intracorpórea Los cálculos en la vesícula biliar o el colédoco pueden ser fragmentados mediante tecnología de láser pulsado. El láser de pulso se dirige mediante guía fluoroscópica y dispositivos que permiten distinguir entre los cálculos y el tejido. Este dispositivo produce una expansión rápida y desintegración del plasma de la superficie del cálculo, provocando una onda de choque mecánica. La litotricia electrohidráulica emplea una sonda con dos electrodos para generar chispas eléctricas en pulsos rápidos, causando la expansión del entorno líquido alrededor de los cálculos biliares. Lo anterior ocasiona ondas de presión que fragmentan los cálculos. Esta técnica puede realizarse por vía percutánea con un sistema de catéter con cesta o balón, o por visualización directa a través de un endoscopio. Puede ser necesario repetir el procedimiento debido al tamaño del cálculo, anatomía local, hemorragia o dificultad técnica. Se puede insertar una sonda nasobiliar para permitir la descompresión biliar y ayudar a prevenir que se impacten los cálculos en el colédoco. Este método brinda tiempo para mejorar el estado clínico del paciente hasta que los cálculos se eliminen por medios endoscópicos, percutáneos o quirúrgicos. Litotricia con ondas de choque extracorpóreas La terapia de ondas de choque extracorpóreas (litotricia) se ha utilizado para la fragmentación no quirúrgica de los cálculos biliares. La litotricia, un procedimiento no quirúrgico, emplea múltiples ondas de choque dirigidas directo a los cálculos en la vesícula o colédoco para fragmentarlos. Estas ondas se transmiten por el cuerpo a través de una bolsa llena de líquido o sumergiendo al paciente en un baño de agua. Después de que los cálculos se desintegran de forma gradual, los fragmentos pueden pasar espontáneamente de la vesícula biliar al colédoco, y se pueden retirar por endoscopia o disolverse mediante ácidos biliares orales o solventes. Debido a que el procedimiento no requiere de una incisión ni hospitalización, por lo general, los pacientes se tratan de forma ambulatoria, pero pueden ser necesarias varias sesiones. La colecistectomía laparoscópica ha reemplazado en gran parte a la litotricia. Esta última se utiliza en algunos centros por un pequeño porcentaje de pacientes (quienes tienen cálculos en el colédoco y no son candidatos a cirugía), algunas veces en combinación con terapia de disolución (Feldman, et al., 2015; Lee, et al., 2015; Rakel y Rakel, 2015). Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la vesícula biliar sirve para aliviar los síntomas persistentes, eliminar la causa del cólico biliar y tratar la colecistitis aguda. La cirugía se puede retrasar hasta que los síntomas del paciente hayan disminuido o realizarse como procedimiento de urgencia, dada la condición del paciente. Medidas preoperatorias Se puede realizar radiografía de tórax, electrocardiograma y pruebas de función hepática, además de los estudios por imagen de la vesícula biliar. Se administra vitamina K si los valores de protrombina están bajos. Se valoran los requerimientos 3095 nutricionales; si el estado nutricional no es óptimo, puede ser necesario proporcionar glucosa por vía i.v. junto con suplementos proteicos para ayudar a la cicatrización de heridas y prevenir el daño hepático. La capacitación del paciente para una cirugía de vesícula biliar es similar a la de cualquier procedimiento en el abdomen superior por laparotomía o laparoscopia. Se brindan instrucciones y explicaciones antes de la cirugía acerca de cómo voltearse y hacer respiraciones profundas. La neumonía y atelectasia postoperatorias se pueden evitar por medio de ejercicios de respiración profunda, cambios frecuentes de postura y deambulación temprana. Se debe informar al paciente que se pueden necesitar sondas de drenaje, una sonda nasogástrica y aspiración durante el postoperatorio inmediato si se realiza una colecistectomía abierta. Colecistectomía laparoscópica La colecistectomía laparoscópica (fig. 50-5) es el tratamiento estándar para los cálculos biliares sintomáticos. En los Estados Unidos, alrededor de 700 000 pacientes al año requieren cirugía para retirar cálculos biliares, y el 80-90% son candidatos para la colecistectomía laparoscópica (Doherty, 2015; Feldman, et al., 2015). Si se cree que el colédoco está obstruido por un cálculo, se puede realizar una CPRE con esfinterotomía para explorar el conducto antes de la laparoscopia (Goldman y Schafer, 2015; Lee, et al., 2015). Antes de intervenir, se informa al paciente que puede ser necesario un procedimiento abdominal abierto, y se administra anestesia general. La colecistectomía laparoscópica se realiza a través de una pequeña incisión o punción hecha a través de la pared abdominal en el ombligo. La cavidad abdominal es insuflada con dióxido de carbono (neumoperitoneo) para ayudar a la inserción del laparoscopio y contribuir a la visualización de las estructuras abdominales. El endoscopio de fibra óptica se introduce a través de una pequeña incisión umbilical. Se llevan a cabo varias punciones adicionales o pequeñas incisiones en la pared abdominal para introducir otros instrumentos quirúrgicos en el campo operatorio. Una cámara adherida al laparoscopio permite al cirujano tener una vista del campo intraabdominal y del sistema biliar en un monitor. Después de que el conducto cístico se diseca, el colédoco puede visualizarse por ecografía o colangiografía para valorar la anatomía e identificar los cálculos. La arteria cística se diseca y pinza. La vesícula biliar se separa desde el lecho hepático y se retira de la pared abdominal después de que se aspiraron la bilis y los cálculos pequeños. También se pueden emplear pinzas para cálculos con el fin de retirar o triturar los cálculos más grandes. Con el procedimiento laparoscópico, el paciente no experimenta el íleo paralítico que ocurre con la cirugía abdominal abierta y tiene menos dolor abdominal postoperatorio. El paciente se da de alta del hospital el mismo día de la cirugía o en unos días más (1 o 2 días), y retoma sus actividades y empleo por completo 1 semana después del procedimiento. La conversión de laparoscopia a procedimiento quirúrgico abdominal tradicional sucede en el 2.2% de los casos en los Estados Unidos y en el 3.6-8.2% a nivel internacional. Esta conversión ocurre cuando hay inflamación en o alrededor de la vesícula biliar, dificultando la disección segura del hilio hepático (Feldman, et al., 3096 2015). El hilio hepático es la fisura del hígado por donde entran la vena porta y la arteria hepática, y por donde sale el conducto hepático. Una cuidadosa selección de los pacientes y la identificación de aquellos con un riesgo bajo de complicaciones limitan la frecuencia de conversión a un procedimiento abdominal abierto. Sin embargo, el empleo indiscriminado de procedimientos laparoscópicos puede aumentar el número de tales conversiones. Figura 50-5 En la colecistectomía laparoscópica (A), el cirujano hace cuatro pequeñas incisiones en el abdomen (cada una menor a media pulgada) e introduce un laparoscopio con una cámara miniatura a través de la incisión umbilical (B). La cámara muestra en el monitor la vesícula biliar y los tejidos adyacentes, lo que permite al cirujano visualizar las secciones del órgano para su extirpación. La complicación más grave de una colecistectomía laparoscópica es la lesión del conducto biliar, la cual se puede identificar y corregir durante el procedimiento. Los pacientes con filtración biliar postoperatoria pueden no presentar síntomas hasta varios días después del procedimiento; en algunos, incluso, pasa un período más prolongado para que la lesión del conducto biliar se haga evidente (Doherty, 2015; Michetti, et al., 2015). La filtración biliar puede conducir a la acumulación de líquido que, por lo general, puede tratarse mediante la colocación endoscópica de una endoprótesis. La peritonitis biliar, una complicación rara, puede derivar en enfermedad grave y muerte. Debido a la corta estancia hospitalaria de las colecistectomías laparoscópicas sin complicaciones, es importante brindar al paciente capacitación sobre el tratamiento del dolor postoperatorio y cómo informar signos y síntomas de complicaciones intraabdominales, como pérdida de apetito, vómitos, dolor, distensión abdominal y fiebre. Aunque la recuperación de una colecistectomía laparoscópica es rápida, los pacientes se mantienen somnolientos durante un tiempo. Deben recibir asistencia en 3097 casa durante las primeras 24-48 h. Si se presenta dolor en el hombro derecho o en el área escapular (por la migración de dióxido de carbono empleado para insuflar la cavidad abdominal durante el procedimiento), el personal de enfermería puede recomendar compresas calientes, aplicadas 15-20 min cada hora. Colecistectomía En este procedimiento, la vesícula biliar se extirpa a través de una incisión abdominal (generalmente en el área subcostal derecha) después de haber ligado el conducto cístico y la arteria. La cole-cistectomía se emplea para tratar la colecistitis aguda y crónica. En algunos pacientes, se coloca un drenaje cerca del lecho de la vesícula biliar y se extrae el contenido a través de una punción, si se presenta filtración de bilis. El tipo de drenaje se elige con base en la preferencia del médico. Las filtraciones pequeñas deben cerrarse de forma espontánea en unos cuantos días; con el drenaje se previene la acumulación de bilis. Por lo general, sólo una pequeña cantidad de líquido serosanguinolento drena en las primeras 24 h después de la cirugía; después, se retira el drenaje. En general, el dispositivo se mantiene cuando hay un exceso de supuración o de filtración biliar. Hoy en día, la inserción de una sonda en “T” en el colédoco durante la cirugía abierta es poco frecuente, a menos que se presente una complicación (p. ej., cálculos retenidos en el colédoco). La lesión del colédoco es una complicación grave de la colecistectomía, pero se presenta cada vez menos con los procedimientos laparoscópicos, que han reemplazado de forma gradual a la cirugía tradicional. Colecistectomía con incisión pequeña Mediante este procedimiento se extirpa la vesícula biliar a través de una incisión pequeña, como su nombre lo indica. Cuando es necesario, la incisión quirúrgica se amplía para extraer cálculos más grandes. Los drenajes pueden o no ser utilizados. La corta estancia hospitalaria se ha identificado como la principal ventaja de este procedimiento (Doherty, 2015; Goldman y Schafer, 2015). Su empleo es controvertido porque brinda una exposición limitada a las estructuras biliares involucradas. Coledocostomía La coledocostomía se reserva para los pacientes con colecistitis aguda que se encuentran demasiado enfermos para someterse a un procedimiento quirúrgico. Este procedimiento consiste en hacer una incisión en el colédoco, por lo general, para extirpar cálculos. Una vez retirados los cálculos, se introduce una sonda para drenar la bilis hasta que cede el edema. Esta sonda se conecta a un sistema de drenaje por gravedad; el paciente debe ser vigilado de cerca y la colecistectomía se programa para una fecha posterior, una vez que la inflamación aguda se haya resuelto. Colecistostomía quirúrgica Esta colecistostomía se realiza cuando el estado del paciente impide llevar a cabo una cirugía más extensa o cuando la reacción inflamatoria aguda es grave. Se abre 3098 quirúrgicamente la vesícula biliar y se eliminan los cálculos, la bilis o el exudado purulento; después se fija la sonda de drenaje con una sutura en bolsa de tabaco. La sonda se conecta a un sistema de drenaje para prevenir la filtración de la bilis alrededor de la sonda o que ésta llegue a filtrarse a la cavidad peritoneal. Una vez recuperado del episodio agudo, el paciente puede regresar para una colecistectomía laparoscópica posterior. A pesar del bajo riesgo, la colecistostomía quirúrgica tiene una alta tasa de mortalidad (se informa que alcanza el 10-30%) debido al proceso infeccioso subyacente (Feldman, et al., 2015; Goldman y Schafer, 2015). Colecistostomía percutánea La colecistostomía percutánea se ha empleado para el tratamiento y diagnóstico de la colecistitis aguda en pacientes con riesgo alto para cualquier procedimiento quirúrgico o anestesia general. Esta población de riesgo incluye pacientes con sepsis o insuficiencia cardíaca, renal, pulmonar o hepática grave (Doherty, 2015; Gurusamy, Rossi y Davidson, 2013; Nikfarjam, Shen, Fink, et al., 2013). Bajo anestesia local, se inserta una aguja fina a través de la pared abdominal y el borde del hígado para introducirla con cuidado en la vesícula biliar mediante guía ecográfica o por tomografía computarizada (TC). Se aspira bilis para garantizar una adecuada colocación de la aguja, y se introduce de forma posterior un catéter en la vesícula biliar para descomprimir las vías biliares. Con este procedimiento se informa un alivio casi inmediato de los signos y síntomas de septicemia y colecistitis. Se administran antibióticos antes, durante y después del procedimiento. Consideraciones gerontológicas La intervención quirúrgica para enfermedades de las vías biliares es el procedimiento quirúrgico más frecuente en el adulto mayor. La saturación de colesterol en la bilis se incrementa con la edad debido al aumento en la secreción de colesterol y la disminución en la síntesis de ácidos biliares. A pesar de que la incidencia de cálculos biliares se incrementa con la edad, el adulto mayor no suele mostrar los síntomas típicos de fiebre, dolor, escalofríos e ictericia. Los síntomas de enfermedad de las vías biliares en el adulto mayor pueden ir acompañados o precedidos de aquellos propios del choque séptico, como oliguria, hipotensión, cambios en el estado mental, taquicardia y taquipnea. Aunque la cirugía en el adulto mayor representa un riesgo por las enfermedades asociadas preexistentes, la tasa de mortalidad por complicaciones graves de las enfermedades de las vías biliares también es elevada. El riesgo de muerte y complicaciones aumenta en el paciente mayor que se somete a cirugía de urgencia por enfermedad grave de la vía biliar. A pesar de las enfermedades crónicas en muchos adultos mayores, la colecistectomía electiva es, por lo general, bien tolerada y se puede realizar con bajo riesgo si se proporcionan asesoramiento y atención expertos antes, durante y después del procedimiento quirúrgico (Doherty, 2015; Rao, Polanco, Qiu, et al., 2013). Debido a los cambios en los procedimientos de reembolso de los gastos médicos, se realizan pocos procedimientos quirúrgicos electivos, incluyendo las 3099 colecistectomías. Por esta razón, los pacientes que requieren este procedimiento se atienden en fases más avanzadas de la enfermedad. Al mismo tiempo, los pacientes que se someten a cirugía lo hacen a una edad cada vez más avanzada (rebasando incluso los 60 años) y pueden presentar colecistitis aguda complicada (Mestral, Rotstein, Laupacis, et al., 2014). El alto riesgo de complicaciones y la corta estancia hospitalaria hacen indispensable que los adultos mayores y sus familias reciban información específica sobre los signos y síntomas de las complicaciones y las medidas para prevenirlas. PROCESO DE ENFERMERÍA El paciente sometido a cirugía por enfermedad de la vesícula biliar Valoración El paciente que se someterá a una operación por enfermedad de la vesícula biliar por lo general se admite en el hospital o en la unidad ambulatoria la mañana del día del procedimiento. Las pruebas para la admisión con frecuencia se realizan con una semana o más de antelación. Durante este lapso, el personal de enfermería asesora al paciente sobre la necesidad de dejar de fumar para mejorar la recuperación pulmonar después de la cirugía y evitar complicaciones respiratorias. También se enfatiza la necesidad de evitar consumir ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios y otros fármacos (de venta libre y remedios herbolarios) que pueden alterar la coagulación y otros procesos bioquímicos. La valoración debe centrarse en el estado respiratorio del paciente. Si se emplea una técnica quirúrgica tradicional, la incisión abdominal alta puede interferir con la excursión respiratoria completa. El personal de enfermería debe obtener los antecedentes de tabaquismo, problemas respiratorios, respiración superficial, tos persistente o ineficaz y presencia de ruidos respiratorios adventicios. Se valora el estado nutricional a través de los antecedentes dietéticos y se hace una exploración general al momento de las pruebas de preadmisión. El personal de enfermería también revisa los resultados de laboratorio para obtener información sobre el estado nutricional del paciente. Diagnóstico DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Con base en los datos de valoracón, los principales diagnósticos de enfermería pueden incluir los siguientes: Dolor agudo e incomodidad relacionados con la incisión quirúrgica. Deterioro del intercambio de gases relacionado con la incisión abdominal quirúrgica alta (si se realizó una colecistectomía quirúrgica tradicional). Deterioro de la integridad tisular, por un drenaje biliar inadecuado después de una intervención quirúrgica (si se empleó una sonda en “T” para retirar cálculos en el colédoco o si se utilizaron otros dispositivos de drenaje). Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades por una secreción 3100 inadecuada de bilis. Conocimientos deficientes sobre las actividades de autocuidado con respecto a la incisión, modificaciones dietéticas (según necesidad), medicamentos y signos y síntomas que deban informarse (p. ej., fiebre, sangrado y vómitos). PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES/POSIBLES COMPLICACIONES Las posibles complicaciones pueden incluir las siguientes: Hemorragia Síntomas gastrointestinales (posiblemente relacionados con filtración biliar o lesión del intestino) Planificación y objetivos Los objetivos para el paciente incluyen alivio del dolor, respiración adecuada, mantener la integridad de la piel, mejorar el drenaje biliar, ingesta nutricional óptima, ausencia de complicaciones y comprensión de las rutinas de autocuidado. Intervenciones de enfermería Tras recuperarse de la anestesia, el paciente se coloca en la posición de Fowler baja. Se pueden administrar líquidos i.v. e iniciar aspiración nasogástrica (probablemente se haya insertado una sonda nasogástrica justo antes de la cirugía para un procedimiento no laparoscópico) para aliviar la distensión abdominal. Se puede porporcionar agua y otros líquidos unas horas después de los procedimientos laparoscópicos. Una vez que han vuelto los ruidos intestinales, se inicia con una dieta blanda, lo cual generalmente ocurre al día siguiente del abordaje laparoscópico. ALIVIAR EL DOLOR La localización de la incisión subcostal en la cirugía de vesícula biliar no laparoscópica a menudo provoca que el paciente evite voltearse y moverse para inmovilizar el sitio afectado y que respire de forma superficial para evitar el dolor. Debido a que la expansión total de los pulmones y la actividad gradual son necesarios para prevenir complicaciones postoperatorias, el personal de enfermería administra analgésicos (según la prescripción) para aliviar el dolor y promover el bienestar; además, ayuda al paciente a voltearse, toser, respirar de manera profunda y caminar, según lo indicado. El empleo de una almohada o cojín sobre la incisión puede reducir el dolor durante las maniobras. MEJORAR EL ESTADO RESPIRATORIO Tanto los pacientes que se someten a cirugía de las vías biliares, como aquellos con incisiones abdominales altas son propensos a tener complicaciones pulmonares. Por lo tanto, el personal de enfermería le recuerda al paciente que debe realizar respiraciones profundas y toser cada hora, para expandir por completo los pulmones y prevenir la atelectasia. El empleo temprano y constante de la espirometría de incentivo también ayuda a mejorar la función respiratoria. La deambulación temprana previene complicaciones pulmonares y de otro tipo, como 3101 la formación de una tromboembolia venosa (TEV). Las complicaciones pulmonares son más frecuentes en personas de edad avanzada, con obesidad o enfermedades pulmonares preexistentes. MANTENER LA INTEGRIDAD CUTÁNEA Y ESTIMULAR EL DRENAJE BILIAR En los pacientes que se han sometido a una colecistectomía o cole-docostomía, el tubo de drenaje debe conectarse de inmediato a un receptáculo. El personal de enfermería debe fijar la sonda a los apósitos o bata del paciente con suficiente margen de maniobra para que el individuo pueda moverse sin desplazar o doblar la sonda. Debido a que el sistema de drenaje permanece unido cuando el paciente se desplaza, la bolsa se puede colocar en el bolsillo de la bata o ajustarse de manera que esté debajo de la cintura o a nivel del colédoco. Si se utiliza un drenaje Penrose, el personal de enfermería debe cambiar los apósitos cada vez que se requiera. Después de estos procedimientos quirúrgicos, se vigila al paciente en busca de evidencia de infección, filtración de la bilis a la cavidad peritoneal u obstrucción del drenaje de esta sustancia. Si la bilis no se drena de forma adecuada, posiblemente se deba a una obstrucción que la obliga a regresar al hígado y el torrente sanguíneo. Lo anterior puede causar ictericia, por lo que el personal de enfermería debe valorar el color de la esclerótica. También debe observar e informar la presencia de dolor abdominal en el hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, filtración de bilis alrededor de cualquier sonda de drenaje, heces color arcilla y cualquier cambio en los signos vitales. La bilis puede continuar drenando por el sistema de drenaje en cantidades considerables durante algún tiempo, por lo que se requerirán cambios frecuentes de los apósitos externos y protección cutánea por la irritación (la bilis es corrosiva para los tejdos). Para prevenir la pérdida total de bilis, el cirujano puede colocar la sonda (en “T”) o el receptáculo para recolectar la bilis en una posición elevada por encima del abdomen, para que drene externamente sólo si se acumula presión en el sistema de drenaje. Cada 24 h, el personal de enfermería mide la bilis acumulada y registra su cantidad, color y características del exudado. Después de varios días de drenaje, la sonda puede pinzarse 1 h antes y después de los alimentos para proporcionar bilis al duodeno y ayudar a la digestión. En los 7 días a 3 semanas siguientes se retira la sonda de drenaje. El paciente que regresa a su domicilio con una sonda de drenaje aún colocada requiere de capacitación y reforzamiento acerca de la función y cuidados de ésta (Townsend, et al., 2016). En todos los pacientes con drenaje biliar, el personal de enfermería (o el paciente, si está en su domicilio) vigila diariamente el color de las heces. Se pueden enviar muestras de orina y heces al laboratorio para examinar los pigmentos biliares. De esta forma, se determina si el pigmento biliar está desapareciendo de la sangre y drena una vez más hacia el duodeno. Es importante mantener un registro cuidadoso de los ingresos y egresos de líquidos. MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL 3102 El personal de enfermería alienta al paciente a seguir una dieta baja en grasas y alta en hidratos de carbono y proteínas inmediatamente después de la cirugía. Al momento del alta hospitalaria, por lo general, no hay indicaciones dietéticas especiales, a excepción de mantener una dieta saludable y evitar el exceso de grasas. La restricción de grasas por lo general se retira en 4-6 semanas, cuando los conductos biliares se dilatan para recibir el volumen de bilis que la vesícula biliar contuvo alguna vez y la ampolla de Vater funciona de nuevo de forma eficaz. Después de este lapso, cuando el paciente ingiera grasa, se liberará la cantidad adecuada de bilis en el tubo digestivo para emulsionarla y permitir su digestión, contrario a su estado previo a la cirugía, cuando las grasas no podían digerirse completa o adecuadamente y se presentaban flatulencias. Uno de los objetivos de la cirugía de vesícula biliar es que el paciente tenga una dieta normal. SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES Se puede producir hemorragia como consecuencia de la punción o lesión inadvertida de un vaso sanguíneo importante. Después de la operación, el personal de enfermería vigila de cerca los signos vitales e inspecciona las incisiones quirúrgicas y cualquier drenaje en busca de hemorragia. También valora al paciente para descartar un aumento del dolor a la palpación y la rigidez en el abdomen. Si se presentan estos signos y síntomas, se informan al cirujano. El personal de enfermería instruye al paciente y su familia para que avisen sobre cualquier cambio en el color de las heces, ya que esto puede indicar complicaciones. Los síntomas gastrointestinales, aunque no son muy frecuentes, pueden presentarse por la manipulación de los intestinos durante la cirugía. Después de una colecistectomía laparoscópica, el personal de enfermería valora al paciente en busca de anorexia, vómitos, dolor, distensión abdominal y fiebre. Esto puede indicar infección o daño en el tubo digestivo y debe ser comunicado de inmediato al cirujano. Debido a que el paciente se da de alta con rapidez después del procedimiento laparoscópico, se le proporcionan instrucciones verbales y por escrito acerca de la importancia de informar estos síntomas de inmediato. PROMOCIÓN DE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA, BASADA EN LA COMUNIDAD Y DE TRANSICIÓN Capacitación de los pacientes sobre el autocuidado. El personal de enfermería capacita al paciente acerca de los medicamentos prescritos (vitaminas, anticolinérgicos y antiespasmódicos) y sus acciones. También le informa a él y su familia sobre los síntomas que deben comunicar al médico, incluyendo ictericia, orina oscura, heces pálidas, prurito y signos de inflamación e infección, como dolor o fiebre. Algunos pacientes informan de una a tres defecaciones por día, lo cual se debe a un goteo continuo de bilis a través de la unión colédoco-duodenal después de una colecistectomía. Por lo general, esta frecuencia disminuye en un período de unas pocas semanas a varios meses. Si el paciente se da de alta con una sonda de drenaje aún colocada, él y su 3103 familia requerirán capacitación sobre su empleo. El personal de enfermería los asesora sobre el cuidado adecuado de la sonda de drenaje y la importancia de comunicar de inmediato cualquier cambio en la cantidad o características de la secreción. La ayuda para colocar los apósitos de forma apropiada reduce la ansiedad del paciente acerca de regresar a su domicilio con el drenaje o sonda aún colocados. El cuadro 50-2 brinda detalles adicionales sobre los autocuidados necesarios después una cole-cistectomía laparoscópica. Atención continua y de transición. Con el suficiente apoyo en su domicilio, la mayoría de los pacientes se recuperan con rapidez de una colecistectomía. Sin embargo, los adultos mayores y pacientes que viven solos requieren cuidados domiciliarios o de transición. El personal de enfermería del hospital puede ayudar a reducir la ansiedad del paciente sobre su experiencia postoperatoria y después del alta proporcionando capacitación, alivio rápido del dolor y un abordaje amable de atención de enfermería (Lind-seth y Denny, 2014). Durante las visitas domiciliarias, el personal evalúa el estado físico del paciente, en especial la cicatrización de la herida y su progreso hacia la recuperación. También es importante valorar al paciente para garantizar un adecuado alivio del dolor y que realice sus ejercicios pulmonares. Si tiene colocado un sistema de drenaje, el personal de enfermería valora su permeabilidad y el correcto empleo de éste por parte del paciente y su familia. Buscar signos de infección y capacitar al paciente para detectar estos signos y síntomas también son intervenciones de enfermería importantes. Se evalúa la comprensión del paciente de su régimen terapéutico (medicamentos, regreso gradual a las actividades normales) y se refuerza la capacitación previa. El personal de enfermería enfatiza la importancia de mantener las citas de seguimiento y de participar en otras actividades de promoción de la salud y revisiones médicas recomendadas. Cuadro CAPACITACIÓN DEL PACIENTE 50-2 Medidas de autocuidado después de una colecistectomía laparoscópica El personal de enfermería instruye al paciente sobre el tratamiento del dolor, la actividad y el ejercicio, los cuidados de la herida, la nutrición y el seguimiento como se describe a continuación. Tratamiento del dolor Se puede experimentar dolor o molestias debidos al gas empleado para inflar el abdomen durante la cirugía. Sentarse en posición vertical en la cama, caminar o usar una almohadilla caliente puede aliviar el malestar. Tomar analgésicos según la necesidad e indicación. Informar al médico si el dolor no cede con el uso de analgésicos. Reanudación de la actividad Iniciar con actividad ligera (caminar) de inmediato. Tomar una ducha o baño después de 1-2 días. Conducir después de 3-4 días. Evitar cargar objetos que excedan los 3 kg después de la cirugía, por lo 3104 general, durante 1 semana. Reanudar la actividad sexual cuando se desee. Cuidado de la herida Revisar la herida todos los días para detectar signos de infección. Limpiar la herida con agua y jabón suave. Permitir que las tiras adhesivas especiales en la herida se desprendan. No tirar de ellas. Reanudación de la alimentación Reanudar la dieta normal. Si existe intolerancia a las grasas después de la cirugía, agregar de forma gradual pequeñas porciones de grasas en la dieta. Atención de seguimiento Solicitar una cita con el médico 7-10 días después del alta hospitalaria. Llamar al médico si existen signos o síntomas de infección alrededor de la herida: eritema, dolor, hinchazón, calor o secreción de líquido. Llamar al médico si se presenta fiebre con 37.7 °C (100 °F) o más durante 2 días consecutivos. Llamar al médico si presenta náuseas, vómitos o dolor abdominal. Evaluación Los resultados esperados en el paciente incluyen los siguientes. 1. Muestra una disminución del dolor: a. Inmoviliza la incisión abdominal para reducir el dolor. b. Evita alimentos que le produzcan dolor. c. Emplea la analgesia postoperatoria como se le prescribió. 2. Muestra una función respiratoria apropiada: a. Consigue llevar a cabo excursiones respiratorias completas con inspiraciones y espiraciones profundas. b. Tose de forma eficaz, emplea almohadas o cojines para proteger la incisión abdominal. c. Emplea analgesia postoperatoria según la indicación. d. Lleva acabo los ejercicios prescritos (como girarse y deambular). 3. Tiene una integridad tisular normal alrededor del sitio de drenaje (si aplica): a. No presenta fiebre, dolor abdominal, cambio en los signos vitales, ni se observa bilis, secreciones con mal olor o supuración alrededor de la sonda de drenaje. b. Demuestra un empleo adecuado de la sonda de drenaje (si aplica). c. Identifica signos y síntomas de obstrucción biliar y los informa. d. Tiene concentraciones normales de bilirrubina sérica. 4. Consigue alivio de la intolerancia dietética: a. Mantiene una ingesta dietética adecuada y evita alimentos que ocasionan síntomas gastrointestinales. b. Informa la disminución o ausencia de náuseas, vómitos, diarrea, flatulencias y molestias abdominales. 5. Ausencia de complicaciones: a. Muestra signos vitales normales (presión sanguínea, pulso, frecuencia y patrón respiratorios y temperatura). b. Informa ausencia de sangrado proveniente del tubo digestivo o de la sonda o catéter de drenaje biliar (si lo tiene) y no hay evidencia de hemorragia en las heces. 3105 c. Informa el regreso de su apetito y no hay evidencia de vómitos, distensión abdominal o dolor. d. Enumera los síntomas que debe comunicar lo más pronto posible al cirujano y demuestra que comprende las medidas de autocuidado, incluyendo la limpieza de las heridas. ALTERACIONES DEL PÁNCREAS La pancreatitis (inflamación del páncreas) es una enfermedad grave. El sistema de clasificación más básico para describir o categorizar las diferentes etapas y formas de la pancreatitis divide la enfermedad en aguda y crónica. La pancreatitis aguda puede ser una urgencia médica que se asocia con un alto riesgo de complicaciones que ponen en peligro la vida, mientras que la forma crónica a menudo pasa desapercibida porque los hallazgos clínicos y diagnósticos típicos no siempre están presentes en las primeras etapas de la enfermedad (Feldman, et al., 2015; Papa-dakis y McPhee, 2016). Para cuando se manifiestan los primeros síntomas de la pancreatitis crónica, ya se ha perdido aproximadamente el 90% de la función de las células acinares (función exocrina) (Feldman et al., 2015; Papadakis y McPhee, 2016). La pancreatitis aguda por lo general no conduce a la pancreatitis crónica, a menos que se presenten complicaciones. Sin embargo, la pancreatitis crónica se caracteriza por episodios agudos. A pesar de que aún se desconocen los mecanismos que ocasionan la inflamación pancreática, la pancreatitis por lo general se describe como una “autodigestión del páncreas”. Se cree que el conducto pancreático se ve temporalmente obstruido, lo que se acompaña por una hipersecreción de las enzimas exocrinas del páncreas. Estas enzimas entran en el conducto biliar, donde se activan y, junto con la bilis, regresan (reflujo) al conducto pancreático, provocando la pancreatitis. Pancreatitis aguda Se presentan alrededor de 200 000 casos de pancreatitis aguda cada año en los Estados Unidos, de los cuales el 80% se deben a colelitiasis o abuso prolongado de alcohol (Feldman, et al., 2015; Fagenholz y de Moya, 2014). La pancreatitis aguda se puede presentar como una enfermedad leve, autolimitada, o bien, como una alteración grave, con un desenlace rápido que no responde a ningún tratamiento. Estos dos tipos principales de pancreatitis aguda (leve y grave) se clasifican como pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrosante, respectivamente. La pancreatitis intersticial afecta a la mayoría de los pacientes. Se caracteriza por la ausencia de necrosis del parénquima pancreático o peripancreático, con crecimiento difuso de la glándula debido a edema inflamatorio (Wu y Banks, 2013). En este tipo de pancrea titis, el edema y la inflamación se limitan únicamente al páncreas. Se produce una disfunción orgánica menor y el regreso a la función normal tiene lugar dentro de los siguientes 6 meses. A pesar de que se considera una forma más leve de pancreatitis, el paciente se encuentra grave, en riesgo de choque hipovolémico, desequilibrio hidroelectrolítico y septicemia. En su forma más grave, es decir, en la pancreatitis necrosante, se presenta necrosis tisular del parénquima pancreático o el tejido alrededor de la glándula. Este 3106 tipo de pancreatitis puede presentarse en variante estéril o infectada; si el parénquima está afectado, es un marcador de una alteración más grave (Lankisch, Apte y Banks, 2015; Wu y Banks, 2013). La pancreatitis necrosante se caracteriza por la digestión enzimática más diseminada y completa de la glándula. Puede presentarse trombosis y daño enzimático en los vasos sanguíneos locales. El tejido se puede volver necrótico, y el daño se extiende dentro de los tejidos retroperitoneales. Las complicaciones locales incluyen quistes o abscesos pancreáticos y acumulación de líquido dentro o cerca del páncreas. Los pacientes que desarrollan complicaciones sistémicas con insuficiencia orgánica, como insuficiencia respiratoria con hipoxia, choque, enfermedad renal y hemorragia gastrointestinal, también se caracterizan por tener pancreatitis aguda grave. Consideraciones gerontológicas La pancreatitis aguda afecta a personas de todas las edades, pero la mortalidad asociada con esta enfermedad se incrementa con la edad (Wu y Banks, 2013). Además, el patrón de complicaciones también se modifica. Los paciente más jóvenes suelen desarrollar complicaciones locales; la incidencia del síndrome de disfunción multiorgánica se incrementa con la edad, posiblemente debido a la reducción progresiva de la función fisiológica de los órganos principales. Por ello resulta esencial vigilar con cuidado la función de estos órganos (p. ej., pulmones y riñones), así como implementar un tratamiento intensivo para reducir la mortalidad por pancreatitis aguda en los pacientes mayores. Fisiopatología La autodigestión del páncreas por sus propias enzimas proteolíticas, sobre todo la tripsina, ocasiona pancreatitis aguda. Estos pacientes generalmente tienen pancreatitis crónica no diagnosticada antes de su primer episodio de pancreatitis aguda. Los cálculos biliares entran en el colédoco y se alojan en la ampolla de Vater, obstruyendo el flujo del jugo pancreático o causando un reflujo de bilis del colédoco hacia el conducto pancreático, lo que activa las poderosas enzimas dentro del páncreas. Por lo general, éstas permanecen inactivas hasta que las secreciones pancreáticas alcanzan la luz del duodeno (Hall, 2015). La activación de las enzimas puede producir vasodilatación, mayor permeabilidad vascular, necrosis, erosión y hemorragia (Fagenholz y de Moya, 2014; Townsend, et al., 2016). Otras causas menos frecuentes de pancreatitis incluyen infección bacteriana o vírica; esta alteración se produce de forma ocasional como complicación debido a la infección vírica de las paperas. El espasmo y edema de la ampolla de Vater por la duodenitis también pueden producir pancreatitis. Un traumatismo abdominal contuso, úlcera péptica, enfermedad vascular isquémica, hiperlipidemia, hipercalcemia y el empleo de corticoesteroides, diuréticos tiazídicos, anticonceptivos y otros más, se han asociado con una mayor incidencia de pancreatitis. La pancreatitis aguda se puede desarrollar después de una cirugía en el páncreas, cerca de éste o después de manipular el conducto pancreático. Además del consumo de alcohol, el uso de productos de tabaco es un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis aguda y 3107 crónica (Alsamarrai, Das, Windsor, et al., 2014). La pancreatitis aguda idiopática representa hasta un 10% de los casos de pancreatitis aguda. Algunos consideran que estos casos pueden estar relacionados con microlitiasis oculta (pequeños cálculos en la bilis) (De Waele, 2014; Fagenholz y de Moya, 2014; Townsend, et al., 2016). Por otra parte, existe una pequeña incidencia de pancreatitis hereditaria. La tasa de mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda es del 2-10%, debido a choque, anoxia, hipotensión o desequilibrios en el equilibrio hidroelectrolítico. La tasa de mortalidad también puede estar vinculada con el 10- 30% de los pacientes con enfermedad aguda grave caracterizada por necrosis pancreática y peripancreática. La pancreatitis puede dar origen a una recuperación incompleta, o puede recurrir sin causar daño permanente o progresar a pancreatitis crónica. El paciente que es admitido en el hospital con diagnóstico de pancreatitis se encuentra gravemente enfermo y requiere atención médica y de enfermería experta. La gravedad de la pancreatitis aguda y su pronóstico se pueden determinar a partir de los datos clínicos y de laboratorio (cuadro 50-3). Manifestaciones clínicas El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal grave que lleva al paciente a buscar atención médica. El dolor abdominal, a la palpación y en la espalda se deben a la irritación y edema del páncreas inflamado. El aumento de la tensión en la cápsula pancreática y la obstrucción de sus conductos también contribuyen al dolor. De forma típica, el dolor se produce en el epigastrio medio. Con frecuencia aparece de forma aguda, después de 24-48 h de consumir alimentos o de haber ingerido alcohol, y puede ser difuso o localizado. Por lo general es más grave después de los alimentos y no se alivia con antiácidos. El dolor puede venir acompañado de distensión abdominal; una masa abdominal palpable con bordes poco definidos; y reducción del peristaltismo y vómitos que no logran aliviar el dolor o las náuseas. Cuadro 50-3 Criterios para predecir la gravedad de la pancreatitis Criterios para la admisión hospitalaria Edad > 55 años Recuento de leucocitos > 16 000 mm3 Glucosa sérica > 200 mg/dL (> 11.1 mmol/L) Lactato deshidrogenasa sérica > 350 UI/L (> 350 U/L) AST > 250 IU/L Criterios dentro de las 48 h de admisión hospitalaria Caída del hematócrito > 10% (> 0.10) Aumento del nitrógeno ureico en sangre > 5 mg/dL (> 1.7 mmol/L) Calcio sérico < 8 mg/dL (< 2 mmol/L) Déficit de base > 4 mEq/L (> 4 mmol/L) Retención o secuestro de líquido > 6 L Presión parcial de oxígeno (PaO2) < 60 mm Hg Dos o menos signos, 1% de mortalidad; 3 o 4 signos, 15% de mortalidad; 5 o 6 signos, 40% de mortalidad; > 6 signos, 100% de mortalidad. *Nota: a mayor número de factores de riesgo en el paciente, mayor es la gravedad y probabilidad de 3108 complicaciones o muerte. Tomado de: Ranson, J. H., Rifkind, K. M., Roses, D. F., et al. (1974). Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surgery, Gynecology & Obstetrics, 139(1), 69–81. El paciente se observa gravemente enfermo. Se presenta defensa abdominal. La rigidez abdominal o en tabla es un signo ominoso y por lo general indica la presencia de peritonitis (Fagenholz y de Moya, 2014). Las equimosis (moretones) en el flanco o alrededor del ombligo pueden indicar pancreatitis grave. Las náuseas y los vómitos son frecuentes en la alteración aguda. La emesis puede tener un origen gástrico, pero también puede estar teñida de bilis. Es posible que se desarrolle fiebre, ictericia, confusión mental y agitación. La hipotensión es habitual y constituye un reflejo de la hipovolemia y el choque causados por la pérdida de grandes cantidades de líquido rico en proteínas hacia los tejidos y la cavidad peritoneal. Además de la hipotensión, el paciente puede desarrollar taquicardia, cianosis y piel fría y húmeda. Con frecuencia se presenta insuficiencia renal. La dificultad respiratoria e hipoxia son frecuentes y el paciente puede presentar infiltrados pulmonares difusos, disnea, taquipnea y valores anómalos de gases sanguíneos. La depresión miocárdica, hipocalcemia, hiperglucemia y coagulación intravascular diseminada también pueden presentarse en la pancreatitis aguda. Valoración y hallazgos diagnósticos El diagnóstico de pancreatitis se realiza con base en los antecedentes de dolor abdominal, presencia de factores de riesgo y hallazgos de la exploración física y diagnósticos. Las concentraciones de amilasa sérica y lipasa se utilizan para el diagnóstico de la pancreatitis aguda, a pesar de que el aumento en sus valores puede tener otras causas (Fagenholz y de Moya, 2014; Feldman, et al., 2015; Wu y Banks, 2013). En la mayoría de los casos, estas concentraciones se elevan en las 24 h siguientes al inicio de los síntomas. La amilasa sérica, por lo general, regresa a sus valores normales en 48-72 h, pero la lipasa sérica puede permanecer elevada durante un lapso prolongado, en ocasiones varios días más que los de amilasa. Las concentraciones de amilasa urinaria también aumentan y permanecen así por más tiempo que las de amilasa sérica. El número de leucocitos por lo general es alto; en varios pacientes se presenta hipocalcemia y ésta se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis. En ciertos individuos con pancreatitis aguda se observa hiperglucemia y glucosuria temporal, así como valores elevados de bilirrubina sérica. Se pueden obtener radiografías de abdomen y tórax para diferenciar la pancreatitis de otras alteraciones que ocasionan síntomas similares y para detectar derrames pleurales. Los estudios por ecografía, tomografía computarizada por contraste y resonancia magnética se utilizan para identificar el incremento en el diámetro del páncreas y detectar quistes, abscesos o seudoquistes pancreáticos. Los valores de hematócrito y hemoglobina se emplean para vigilar una posible hemorragia en el paciente. El líquido peritoneal, obtenido a través de paracentesis o lavado peritoneal, puede contener valores altos de enzimas pancreáticas. La CPRE 3109 sólo se utiliza en raras ocasiones para la valoración diagnóstica de la pancreatitis aguda debido a que el paciente a menudo se encuentra muy grave; no obstante, puede ser valiosa para el tratamiento de la pancreatitis debida a cálculos biliares. Tratamiento médico El tratamiento de la pancreatitis aguda se dirige al alivio de los síntomas y a prevenir y tratar las posibles complicaciones. Se suspende la ingesta oral para evitar la estimulación del páncreas y la secreción de enzimas. Las investigaciones en curso han mostrado resultados positivos en cuanto al empleo de la alimentación enteral. La recomendación actual es que, siempre que sea posible, se utilice la vía enteral para cubrir las necesidades nutricionales de los pacientes con pancreatitis. Esta estrategia también ha sido empleada para prevenir complicaciones infecciosas de forma segura y rentable (McClave, 2013; Townsend, et al., 2016; Zerem, 2014). La alimentación enteral debe iniciar en fases tempranas de la pancreatitis aguda (McClave, 2013; Zerem, 2014). La alimentación parenteral tiene un importante papel en el apoyo nutricional de los pacientes con pancreatitis aguda grave, en particular, para aquellos que no pueden tolerar la alimentación enteral (Fagenholz y de Moya, 2014; Schepers, Besselink, van Santvoort, et al., 2013; Zerem, 2014). La aspiración nasogástrica puede ser útil para aliviar las náuseas y vómitos y para disminuir el dolor debido a la distensión abdominal y el íleo paralítico (Zerem, 2014). Algunos resultados de las investigaciones no apoyan el empleo rutinario de sondas nasogástricas para eliminar las secreciones gástricas en un esfuerzo por limitar las secreciones pancreáticas. Aunque la bibliografía médica actual desalienta el uso de antiácidos, esta práctica se utiliza con frecuencia en pacientes hospitalizados. Los antagonistas de la histamina 2 (H2), como la cimetidina y la ranitidina, pueden prescribirse para disminuir la actividad pancreática, ya que inhiben la secreción de ácido gástrico. Los inhibidores de la bomba de protones, como el pantoprazol, se administran a pacientes que no toleran los antagonistas de la H2 y en quienes este tratamiento resulta ineficaz (Hong, Monye y Seifert, 2015). Tratamiento del dolor La administración adecuada de analgesia es esencial durante el curso de la pancreatitis aguda para proporcionar suficiente alivio del dolor y disminuir la inquietud, que puede estimular aún más la secreción pancreática. El tratamiento del dolor puede requerir de opiáceos parenterales como la morfina, fentanilo o hidromorfona (Rakel y Rakel, 2015). No existe evidencia clínica que apoye el empleo de meperidina para aliviar el dolor en la pancreatitis; de hecho, la acumulación de sus metabolitos causa irritación en el SNC y posibles crisis convulsivas. La recomendación actual para el tratamiento del dolor es el empleo de opiáceos, siempre que se valore su eficacia y se cambie de terapia si el dolor no se controla o aumenta (Marx, et al., 2013). Se requieren más investigaciones para identificar la mejor opción para el tratamiento del dolor en pacientes con pancreatitis aguda (Marx, et al., 2013). Hasta que se desarrollen recomendaciones basadas en evidencia, se deben seguir las pautas para el tratamiento del dolor agudo en el entorno perioperatorio (Lankisch, et 3110 al., 2015). Se pueden prescribir antieméticos para prevenir los vómitos. Cuidados intensivos La corrección de la pérdida de líquidos y sangre, así como de las concentraciones bajas de albúmina, resulta indispensable para mantener el volumen de líquidos y prevenir la insuficiencia renal. El paciente, por lo general, se encuentra muy enfermo y se vigila en la unidad de cuidados intensivos, donde se inicia la monitorización hemodinámica y la gasometría arterial. Si se confirma la presencia de una infección, se pueden prescribir antibióticos. En los pacientes con pancreatitis aguda no se recomiendan los anti-bióticos profilácticos (Lankisch, et al., 2015; Zerem, 2014). Puede ser necesario la administración de insulina si se detecta hiperglucemia. El tratamiento intensivo con insulina (infusión continua) en el paciente críticamente enfermo ha sido objeto de muchos estudios y ha mostrado resultados positivos cuando se compara con la dosificación intermitente de insulina. El control de la glucemia a sus valores normales o cerca de lo normal mejora de manera notable los resultados de los pacientes quirúrgicos en estado grave (McMahon, Nystrom, Braunschweig, et al., 2013). Cuidados respiratorios Están indicadas las medidas de cuidado respiratorio intensivo debido al alto riesgo de elevación del diafragma, infiltración y derrame pleural y atelectasia. La hipoxemia ocurre en un número significativo de pacientes con pancreatitis aguda, incluso con hallazgos radiográficos normales. El cuidado respiratorio puede ir desde la vigilancia estrecha de la gasometría arterial hasta el empleo de oxígeno humidificado para intubación y ventilación mecánica (véase el cap. 21 para una explicación adicional). Drenaje biliar La colocación endoscópica de drenajes biliares (para drenaje externo) o endoprótesis (sondas permanentes) en el conducto pancreático se realiza con el fin de reestablecer el drenaje del páncreas, lo que ayuda a disminuir el dolor. Intervención quirúrgica Aunque el paciente críticamente enfermo tiene un riesgo quirúrgico elevado, se puede realizar una cirugía para contribuir con el diagnóstico (laparotomía diagnóstica), establecer el drenaje pancreático o resecar o desbridar un páncreas necrótico infectado. El paciente que se somete a una cirugía pancreática tiene numerosos drenajes después de la operación, así como una incisión quirúrgica abierta que se irriga, limpia y reempaqueta cada 2-3 días para eliminar el tejido necrótico (fig. 50- 6). Tratamiento después de la fase aguda La alimentación oral, baja en grasas y proteínas, se inicia de forma gradual. El café y el alcohol se eliminan de la dieta. Si el episodio de pancreatitis sucede durante el 3111 tratamiento con diuréticos tiazídicos, corticoesteroides o anticonceptivos orales, estos medicamentos se suspenden. Las acciones de seguimiento pueden incluir ecografías, radiografías o CPRE para determinar si la pancreatitis se resuelve y para valorar la presencia de abscesos y seudoquistes. La CPRE puede ser utilizada para identificar la causa de la pancreatitis aguda, si aún está en duda, y para esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos biliares del colédoco. Figura 50-6 Se usan múltiples sondas de recolección después de una cirugía pancreática. Las sondas de triple luz consisten en puertos que proporcionan sondas para irrigación, ventilación de aire y drenaje. Atención de enfermería Aliviar el dolor y el malestar Debido a que el proceso patológico que motiva el dolor es la autodigestión del páncreas, los objetivos del tratamiento consisten en aliviar el dolor y disminuir la secreción de enzimas pancreáticas. El dolor de la pancreatitis aguda a menudo es grave y exige el empleo generoso de analgésicos. La recomendación actual para el tratamiento del dolor en esta población son los opiáceos parenterales, incluida la morfina, hidromorfona o fentanilo, vía analgesia controlada por el paciente o en bolo (Marx, et al., 2006). En los pacientes muy graves, se puede requerir de una infusión continua. Debido a que la mayoría de los opiáceos estimulan el espasmo del esfínter de Oddi en cierto grado, no se ha llegado a un consenso sobre el medicamento más eficaz. Garantizar el bienestar del paciente, sin importar el opiáceo prescrito, es el aspecto más importante de la atención. El personal de enfermería valora con frecuencia el dolor y la eficacia de las intervenciones farmacológicas (y no farmacológicas). Puede ser necesario cambiar el régimen de tratamiento del dolor dependiendo de sus resultados. El personal de enfermería dispone de herramientas de valoración del dolor (véase el cap. 12) a fin de garantizar una valoración precisa. Las intervenciones no farmacológicas, como el posicionamiento correcto, música, 3112 distracciones e imaginación guiada, pueden ser eficaces para reducir el dolor cuando se emplean junto con los medicamentos. Además, la alimentación oral se posterga para disminuir la secreción de secretina. Se prescriben líquidos parenterales y electrólitos para restaurar y mantener el equilibrio hídrico. Se puede usar aspiración nasogástrica para aliviar las náuseas y vómitos, o para tratar la distensión abdominal y el íleo paralítico. El personal de enfermería proporciona higiene oral y atención frecuentes para disminuir el malestar de la sonda nasogástrica, así como para aliviar la resequedad de la boca. El paciente críticamente enfermo se mantiene en cama para disminuir su tasa metabólica y reducir la secreción de enzimas pancreáticas y gástricas. Si experimenta aumento en la intensidad del dolor, el personal informa al médico, porque el paciente puede estar sufriendo de una hemorragia pancreática o la dosis de analgésico puede ser insuficiente. El paciente co

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