Glomerulopatías Secundarias PDF - Universidad Autónoma de Chiapas

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. CAMPUS IV “DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ” Glomerulopatía s secundarias Eduardo Aguilar Rebollo José Carlos Cruz Díaz Eduardo Alexander Cruz Victorio Juan Pablo Ocaña González Jordy Román Ordoñez Pérez Docente: Dr. Rocael Puón Morales...

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. CAMPUS IV “DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ” Glomerulopatía s secundarias Eduardo Aguilar Rebollo José Carlos Cruz Díaz Eduardo Alexander Cruz Victorio Juan Pablo Ocaña González Jordy Román Ordoñez Pérez Docente: Dr. Rocael Puón Morales NEFROLOGÍA Illustration by Smart-Servier Medical Art CONTENIDO Microangiopatía 01 Nefropatía lúpica 04 trombótica Enfermedad renal 02 Vasculitis renal 05 ateroembólica Enfermedades virales Glomerulitis 03 06 glomerulares post-estreptocócica Glomerulonefritis rápidamente 07 progresiva  01 NEFROPATÍA LÚPICA Illustration by Smart-Servier Medical Art Generalidades ★ El LES secundario a fármacos no suele afectar al riñón. ★ LES es más prevalente en mujeres (9:1), con una ★ El daño renal se produce incidencia máxima entre los por depósito de complejos 25-30 años inmunes ★ Hay afectación renal en gran ★ nefropatía lúpica el parte de los pacientes en algún mayor factor de momento de su evolución riesgo de (50%) morbimortalidad global en el LES. Anatomía patológica y clínica m ás HTA : afectación glomerular es muy variable, Lo mún Proteinuria en rango la clínica como la histología, difieren co variable ampliamente entre pacientes Microhematuria Deterioro de función renal. La nefropatía lúpica se la International Society of Nephrology/Renal debe clasificar según los Pathology Society (ISN/RPS) se diferencian seis resultados de la biopsia clases.: renal  Anatomía patológica y clínica Clase I. Nefritis lúpica Clase III. Nefritis Clase V. Nefritis lúpica mesangial mínima. proliferativa focal membranosa. lúpica. Clase II. Nefritis lúpica Clase IV. Nefritis Clase VI. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. proliferativa difusa esclerosante avanzada. lúpica.  Clase I. Nefritis lúpica mesangial mínima. Es la forma más leve de nefropatía La función renal está habitualmente lúpica. La microscopía óptica es conservada con sedimento normal normal, pero se observan depósitos o alteraciones leves del sedimento mesangiales en la (hematuria/proteinuria) inmunofluorescencia. Clase II. Nefritis lúpica proliferativa mesangial. Hipercelularidad mesangial y Suele cursar con hematuria y expansión de la matriz mesangial en proteinuria moderada (rara vez la microscopía óptica, con depósitos produce SN) con FG conservado inmunes mesangiales  Clase III. Nefritis proliferativa focal lúpica. Afectación de menos del 50% de los suelen cursar con proteinuria (hasta 1/3 glomérulos que puede ser con síndrome nefrótico), hematuria e segmentaria o global y con eventual insuficiencia renal. Es frecuente su proliferación extracapilar asociada al evolución a nefritis lúpica difusa (clase daño endocapilar. IV) Clase IV. Nefritis proliferativa difusa lúpica. Afectación de más del 50% de los proteinuria importante, hematuria, HTA glomérulos que puede ser segmentaria e insuficiencia renal en el momento del o global y con frecuente proliferación diagnóstico. pronóstico: 20% evolución extracapilar asociada al daño a enfermedad renal crónica terminal endocapilar.  Clase V. Nefritis lúpica membranosa. Engrosamiento de la pared capilar proteinuria en rango nefrótico. La glomerular por depósitos inmunes función renal depende (suele ser electrodensos subepiteliales, con o normal al diagnóstico y sufre deterioro sin alteraciones mesangiales progresivo a lo largo de los años) Clase VI. Nefritis lúpica esclerosante avanzada. 90% de glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el estadio final de la nefropatía lúpica. En la inmunofluorescencia hay tinción para IgG en más del 90% de casos IgA e IgM en el 60-70%. Se acompañan de C3 y C1q en el 80% de casos. C4 es algo menos común y su tinción más débil.  la biopsia renal está Diagnóstico indicada en pacientes con: Ante datos analíticos de nefropatía lúpica se debe realizar biopsia renal. HTA, proteinuria en rango variable, microhematuria y deterioro de función renal Proteinuria > 500 mg/día. Sedimento urinario activo con hematuria La información histológica, además de dar un y cilindros celulares. diagnóstico de certeza, permitirá ajustar el tratamiento en función de los hallazgos y Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a otro mecanismo. determinar el pronóstico. tratamiento GENERAL se recomienda el uso de es crucial el control de la hidroxicloroquina en todos los presión arterial y el uso de pacientes con nefritis lúpica, a inhibidores del sistema menos que esté contraindicada, renina-angiotensina para debido a su capacidad para reducir reducir la proteinuria y las tasas de exacerbación de la proteger la función renal enfermedad  depende de la clase histológica y la gravedad de tratamiento la enfermedad renal. Clase III. Nefritis glucocorticoides combinados proliferativa focal lúpica. con agentes inmunosupresores como micofenolato de mofetilo Clase IV. Nefritis (MMF) o ciclofosfamida. proliferativa difusa lúpica. ★ El MMF es preferido debido a su perfil de toxicidad más favorable en comparación con la ciclofosfamida, especialmente en mujeres en edad fértil  depende de la clase histológica y la gravedad de tratamiento la enfermedad renal. Clase V. Nefritis lúpica se recomienda el uso de membranosa. glucocorticoides junto con MMF, especialmente en pacientes con proteinuria en rango nefrótico. ★ se han aprobado nuevos agentes como belimumab y voclosporina, que pueden añadirse al tratamiento estándar para mejorar la respuesta renal y permitir una reducción más rápida de los glucocorticoides  depende de la clase histológica y la gravedad de tratamiento la enfermedad renal. En casos de diálisis Clase VI. Nefritis insuficiencia renal lúpica esclerosante avanzada. el daño renal es irreversible y el enfoque principal es el manejo de la enfermedad sistémica  02 VASCULITIS RENAL (asociadas a ANCA) Illustration by Smart-Servier Medical Art Generalidades frecuentemente asociadas a la Son vasculitis de pequeño y presencia de anticuerpos mediano vaso, sin depósito de anticitoplasma de neutrófilos inmunocomplejos (ANCA) variantes clinicopatológicas principales poliangeítis granulomatosis con granulomatosis eosinofílica microscópica (PAM) poliangeítis (GPA, antigua con poliangeítis (GEPA, granulomatosis de Wegener) previamente síndrome de Churg-Strauss),  la PAM y la GPA se solapan en las Generalidades manifestaciones clínicas y a veces son difíciles de diferenciar ★ La GEPA se distingue fácilmente del resto por la presencia de eosinofilia Además de la clasificación PAM, GPA o GEPA, también existe: la clínica y el pronóstico ANCA-PR3, dependen más de este tipo de ANCA-MPO ANCA (anti-PR3 o anti-MPO) o ANCA negativas que del tipo de vasculitis dependiendo de la serología  Epidemiología PAM y GPA son son más frecuentes en muchos más la raza caucásica. habituales que GEPA, que sólo supone el 10% de las vasculitis. La GPA y la GEPA suelen aparecer en la la PAM es más 4ª-5ª década frecuente en pacientes mayores de 65 años.  e c t a c i ó n renal Manifestaciones clínicas La a f to d a s e ll as suele en N ser una G u c i i n m u n e (sin malestar general pa ) con depósitos fiebre aparición de c r o s i s f o cal y ne tos síndrome ión proliferac anorexia renopulmonar t r a c a p i la r con ex P III) pérdida de peso también puede a s ( G N R semilun artralgias aparecer en las púrpura cutánea tres entidades. Estos síntomas prodrómicos, que simulan un cuadro constitucional o pseudogripal, pueden durar semanas o meses antes de que se alcance el diagnóstico  Manifestaciones clínicas PAM Es una vasculitis necrotizante de pequeño vaso típica del paciente añoso, que se manifiesta con síntomas generales, GNRP y/o hemorragia pulmonar. Dos tercios de los pacientes presentan mononeuritis múltiple. No hay granulomas y casi el 90% tiene ANCA, la mayoría anti-MPO.  Manifestaciones clínicas GPA Es una vasculitis necrotizante de vaso pequeño y mediano con formación de granulomas a diversos niveles. Son más típicas las manifestaciones a nivel ORL (rinitis, sinusitis, úlceras nasales, nariz “en silla de montar”) y respiratorias (en forma de granulomas e infiltrados pulmonares que suelen estar cavitados). Más del 80% tiene ANCA, típicamente anti-PR3  Manifestaciones clínicas GEPA La clínica respiratoria aparece en el 90% de los pacientes, y puede incluir rinitis alérgica, asma bronquial, neumonía eosinofílica, hemorragia alveolar y aparición de infiltrados pulmonares migratorios o evanescentes. La eosinofilia en sangre periférica es característica, y puede acompañarse de elevación de IgE. Puede haber clínica cutánea (65%), cardiovascular, gastrointestinal o neurológica (tanto central como neuropatía periférica).  Diagnóstico Ante positividad de ANCA,se debe realizar biopsia cutánea o renal.. malestar general, fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso, artralgias, púrpura cutánea. alteraciones asintomáticas en el El diagnóstico de presunción permite sedimento (hematuria, proteinuria) a iniciar tratamiento de forma precoz, imprescindible en estas patologías, pero GNRP. se debe obtener una biopsia lo antes posible para confirmarlo y evaluar el hemorragia pulmonar/ e síndrome pronóstico. renopulmonar  tratamiento Inducción de la remisión Mantenimiento de la remisión en AAV severa, se En casos de enfermedad rituximab es también prefiere el uso de no severa, se pueden una opción preferida, rituximab o considerar alternativas y se ha demostrado ciclofosfamida junto como metotrexato o que es eficaz para con glucocorticoides. micofenolato mofetilo, prevenir recaídas. Avacopan, puede ser utilizado en Azatioprina y combinación para micofenolato mofetilo reducir la toxicidad de son otras opciones los glucocorticoides  03 ENFERMEDADES VIRALES GLOMERULARES Illustration by Smart-Servier Medical Art El virus de la hepatitis B y C Los pacientes con esta infección exhiben hematuria microscópica, proteinuria de categoría no nefrótica o nefrótica e hipertensión. Poliarteritis y vasculitis Hepatitis B nodosas Se manifiestan en los primeros seis meses después de la infección Manifestaciones renales Aneurismas de la arteria Infartos Cicatrices isquémicas renal renales Illustration by Smart-Servier Medical Art  El estado de portador de la Más común en niños que hepatitis B puede producir en adultos, o MPGN, que MGN con depósito es más común en predominante de IgG1 adultos que en niños. La histología renal es indistinguible de la MGN idiopática o MPGN Los antígenos virales más comunes, HbeAG, se encuentran en los depósitos renales Se han publicado casos de glomerulonefritis crioglobulinémica El tratamiento es con antivirales Los niños tienen mejor pronóstico que los adultos  Síntomas iniciales Irregularidades en Crioglobuli-nemia las pruebas de mixta tipo Il y función hepática síndrome nefrótico Menores RNA viral en la concentraciones sangre de C, anticuerpos contra virus de hepatitis C (HCV, hepatitis virus) Hematuria microscópica Hasta 30% de las personas con la hepatitis C crónica muestran algunas manifestaciones renales. Lesiones renales más comunes Pueden lograr Con la disponibilidad remisión viral en de los antivirales de ≥95% de los acción directa pacientes La prevalencia de enfermedad glomerular en pacientes con HCV debe disminuir Virus de inmunodeficiencia humana El riesgo de padecer ESRD es mucho mayor entre los afroamericanos con VIH que en los caucásicos con esta misma infección Un 50% de los pacientes con VIH y trastornos renales exhibe nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia humana en la biopsia Las células epiteliales renales expresan VIH multiplicándose, pero las respuestas inmunitarias del hospedador también contribuyen a la patogenia La enfermedad renal de complejos inmunitarios por VIH observados en pacientes con VIH, y en la biopsia puede parecer una constelación de otras lesiones glomerulares que incluyen glomerulonefritis postinfecciosa, MGN, MPGN, DPGN, MCD y nefropatía por IgA  El tratamiento con inhibidores de El tratamiento con sistema Lorem antirretrovirales renina-angiotensina ipsum beneficia tanto al reduce la proteinuria. tempus paciente como Lorem al riñón y ipsum prolonga tempusla supervivencia de los pacientes con sida y HI-VAN Los pacientes con VIH y FSGS manifiestan proteinuria e hipoalbuminemia Lorem ipsum congue de espectro tempus nefrótico pero no suelen La ecografía renal revela padecer hipertensión, edema riñones grandes y otras hiperlipidemia ecógenos aunque Lorem ipsum que la congue tempus función renal se deteriora con rapidez en muchos pacientes. En los pacientes con el VIH que Después del trasplante, la aún no reciben tratamiento, la supervivencia del paciente y el presencia de HIVAN es indicación injerto es similar a la de la para empezar población general que recibe trasplantes no obstante los rechazos frecuentes. Los trasplantes de riñón en los Después de la introducción de los pacientes con el VIH sin una carga antirretrovirales, la supervivencia viral detectable o antecedente de de los pacientes con VIH y diálisis infecciones oportunistas tienen una se prolongó de manera sobrevida más prolongada con considerable. diálisis.  04 MICROANGIOPATÍ A TROMBÓTICA Illustration by Smart-Servier Medical Art Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) Puede confundirse con otra enfermedad que es Sindrome hemolitico-uremico. Anemia hemolítica, En adultos con fiebre, insuficiencia renal enfermedad neurológica, y alteraciones del se considera que se trata sistema nervioso. de TTP. La PTT autoinmunitaria tiene una incidencia de unos 4-6 Síndrome de casos nuevos por millón de habitantes y año en EE. UU.3 y Upshaw-Schulman de 6 casos por millón de habitantes y año en el Reino Unido Discreto predominio de mujeres (3:2) y entre personas de raza negra.  Fisiopatología y etiología Función de ADAMTS13: Es una metaloproteasa que escinde los multímeros ultragrandes del factor von Willebrand (FvW), evitando que se adhieran a las plaquetas y formen trombos. Déficit congénito o adquirido de ADAMTS13: Congénito Adquirido Consecuencias del déficit de ADAMTS13: La falta de escisión del FvW provoca la formación de trombos plaquetarios, que pueden llevar a complicaciones clínicas como:  Formas congénitas: Son raras y se deben a mutaciones en homocigosis o heterocigosis doble del gen ADAMTS13. Autoanticuerpos anti-ADAMTS13: En algunos pacientes, los autoanticuerpos desaparecen tras la remisión, pero en otros, los niveles de ADAMTS13 siguen bajos, sugiriendo que se necesita un evento adicional para desencadenar un episodio de PTT (púrpura trombocitopénica trombótica). Factores genéticos: Ciertos alelos HLA-DR podrían aumentar el riesgo de desarrollar autoinmunidad frente a ADAMTS13.  TTO El tratamiento de primera línea es el recambio plasmático (RP), que elimina anticuerpos contra ADAMTS13 y repone la metaloproteasa deficitaria. RP debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de 4-8 horas del diagnóstico. El volumen de plasma a recambiar suele ser de 1.5 volemias por día hasta la estabilización clínica. Si el RP no es posible, se puede administrar plasma fresco congelado. Corticoides se utilizan para suprimir la producción de anticuerpos, y el tratamiento más común es prednisolona a 1 mg/kg/día. El uso de corticoides se asocia con una menor necesidad de RP y menor morbilidad Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, se ha empleado con éxito en PTT refractaria o recidivante, y su uso precoz, junto con RP y corticoides, ha mostrado mejores resultados en pacientes con alto riesgo de mortalidad. La transfusión de plaquetas solo se considera en casos de hemorragia o riesgo de procedimientos quirúrgicos. Para la PTT congénita, el tratamiento consiste en la infusión de plasma o concentrados de factor VIII. Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Fisiopatología Toxina Shiga 1. La subunidad B se une al glicolípido globotriaosilceramida (Gb3) célula endotelial (Gb3+), permitiendo su endocitosis. 2. Las subunidades A y B se disocian, siendo la subunidad A capaz de eliminar una adenina del 28S rARN inhibiendo la síntesis proteica.  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Fisiopatología Las Stx son capaces de: Inducir la apoptosis de la célula endotelial Atravesar la célula epitelial intestinal vía transcelular hacia el torrente sanguíneo Aumentar la expresión de quimiocinas como IL-8 y MCP-1, así como moléculas de adhesión celular como P-selectina e ICAM-1 y factores de transcripción (EGR-1, NF-B2, NFBIA) Lisis de la célula endotelial Activación de plaquetas y de la coagulación con la consecuente formación de trombos en la microvasculatura  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Manifestaciones clínicas 3-4 días EHEC ingresa al Diarrea acuosa organismo Dolor abdominal 1-2 días 90% Colitis Diarrea hemorrágica Resolución sanguinolenta 3-8 10% días Trombos plaquetarios en arteriolas y capilares SUH Anemia hemolítica microangiopática Hipoperfusión y microinfartos en órganos  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Manifestaciones clínicas Anemia hemolítica microangiopática Fracaso renal agudo (Más frecuentes) Hipertensión Alteraciones neurológicas Datos de daño renal permanente Alteraciones cardiológicas después de la recuperación del Gangrena de partes acras SHU asociado a Stx (20-25%) ○ Hipertensión arterial ○ Proteinuria ○ Disminución del filtrado glomerular  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Manifestaciones clínicas La afectación neurológica es la complicación aguda más grave Puede ocasionar la muerte o dejar secuelas neurológicas importantes Letargo Cefalea Alteraciones visuales Convulsiones Apnea central Hemiparesia Ceguera cortical Coma  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Manifestaciones clínicas Diarrea sanguinolenta puede persistir como reflejo de la MAT a nivel de la microvasculatura intestinal Dolor abdominal Distensión abdominal Isquemia Necrosis (Casos más graves) Perforación intestinal  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Manifestaciones clínicas Afectaciones cardiacas Isquemia miocárdica Necrosis miocárdica Shock cardiogénico Derrame pericárdico Miocarditis Verdaderos taponamientos cardiacos  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Manifestaciones clínicas Otras manifestaciones Elevación de enzimas hepáticas Elevación de amilasa y lipasa Diabetes mellitus insulinodependiente Insuficiencia pancreática endocrina y exocrina  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Tratamiento Tratamiento de soporte intensivo, basado en fluidoterapia Terapia renal sustitutiva (cuando es necesaria) Anemia grave Administración de hemoderivados  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (STEC-SHU) Tratamiento Situaciones de sangrado importante o previo a una intervención quirúrgica Administración de plaquetas El uso de antibioterapia es controversial Lisa la bacteria → liberación brusca y masiva de Stx contenida en su interior Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Causas SHUa Primario Alteraciones en genes que codifican las proteínas reguladoras del sistema de complemento CFH (Factor H) CFI (Factor I) MCP (Proteína cofactor de membrana) Alteraciones en genes de las proteínas activadoras C3 CFB (Factor B del complemento) Anticuerpos frente a proteínas reguladoras: Anticuerpos anti-FH  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Fisiopatología SHUa Primario Desregulación de la vía alternativa Desequilibrio iónico  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Fisiopatología SHUa Secundario Activación no controlada de la vía alternativa del complemento  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Manifestaciones clínicas Anemia hemolítica microangiopática La afectación neurológica Convulsiones Bajo nivel de conciencia ACV isquémico/hemorrágico Cefalea Visión borrosa  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Manifestaciones clínicas Daño renal Proteinuria (>1 g/m2/día ó >40 mg/ m2/hora) Microhematuria Otra manifestación frecuente Hipertensión arterial (PAS ≥160 mmHg y/o PAD ≥100 mmHg) ○ Cumpliendo criterios de HTA maligna  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Manifestaciones clínicas Afectaciones extrarrenales menos frecuentes Gangrena digital Estenosis arteriales ○ Accidente isquémico transitorio ○ Hipertensión pulmonar Miocardiopatía dilatada/IAM  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Diagnóstico Biopsia renal Glomérulo: Paredes capilares engrosadas debido a edema subendotelial Necrosis del penacho glomerular Luz capilar: Necrosis fibrinoide de la pared ○ Trombos plaquetarios ○ Eritrocitos atrapados Mesangio: Ensanchado y edematizado Pérdida de la matriz y células mesangiales  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Diagnóstico Biopsia renal Arterias y arteriolas: Edema endotelial con degeneración mixoide de la íntima Lesiones de más tiempo de evolución Íntima engrosada con aumento de células miointimales  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Diagnóstico Microscopía electrónica Edema subendotelial y frecuentemente dobles contornos  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Pruebas complementarias  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Tratamiento 1ra línea: Eculizumab Al menos 6-12 meses desde que se objetiva la respuesta Al menos, 3 meses desde que se normaliza/estabiliza la función renal Individualizar caso a caso la posibilidad de suspensión  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Tratamiento Fase inicial: Durante las primeras 4 semanas: 900 mg mediante una perfusión intravenosa semanal de 25-45 minutos de duración  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Tratamiento Fase de mantenimiento: En la quinta semana se administrarán de 1200 mg mediante una perfusión intravenosa de 25-45 minutos Seguido de: Administración de 1200 mg mediante perfusión intravenosa de 25-45 minutos cada 14 ± 2 días  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Tratamiento Consistía en: Plasmaféresis (SHUa primario causado por anticuerpos anti-FH) Infusión de plasma fresco congelado (SHUa primario) Terapias inmunosupresoras (etiologías autoinmunes) Corticoides Rituximab  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO Tratamiento Trasplante renal  SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO ATÍPICO SHUa secundario a déficit de cobalamina Enfermedad con alta mortalidad Se sospecha en: Adultos y adolescentes con SHU e hipertensión pulmonar Niveles séricos de homocisteína elevados Tratamiento: Cianocobalamina (Vit B12) Bloqueantes del complemento Síndrome Antifosfolípido (SAF) Confiere al paciente un estado hipercoagulable con alto riesgo de trombosis venoarterial Es secundario a la producción de anticuerpos que van dirigidos contra los diferentes lípidos de la membrana celular: Anticardiolipinas (IgG e IgM), Anti-β2glicoproteína-1 Anticoagulante lúpico  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Etiología y Patogenia Infecciones Agresión oxidativa Cirugía Tto. con anticoagulantes Estos factores inducen: 1. Apoptosis de CE Unión con: 2. Exposición a los fosfolípidos → β2GPI Protrombina 3. Formación de neoantígenos Inducción de anticuerpos Resultado final: antifosfolípidos Coagulación intravascular Formación de trombos  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Manifestaciones clínicas Formación de trombos arteriovenosos (TVP) Trombocitopenia Prolongación del tiempo de trombina parcial activada (TTPa) EVC Isquémico Positividad del VDRL  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Datos de laboratorio Anemia hemolítica Prueba de Coombs positiva Trombocitopenia  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Diagnóstico Criterios de Sapporo para el Dx de SAF Criterios clínicos (uno o más) 1. Trombosis vascular: Uno o más episodios confirmados por imagen de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos que afecta cualquier órgano o tejido 2. Alteraciones durante el embarazo: a) Una o más muertes inexplicables de producto morfológicamente normal después de la semana 10 de gestación b) Uno o más nacimientos prematuros (antes de la semana 34 de gestación) de productos morfológicamente normales debido a eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria c) Tres o más abortos espontáneos ocurridos antes de la semana 10 de gestación  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Diagnóstico Criterios de Sapporo para el Dx de SAF Criterios de laboratorio (uno o más presentes en dos ocasiones con 12 semanas de distancia) 1. Anticoagulante lúpico (detectado de acuerdo con las guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia) 2. Anticardiolipinas IgG, IgM o ambas (suero o plasma con título medio-alto medido por ELISA) 3. Anti-b2-glicoproteína-1 IgG, IgM o ambas (título mayor al percentil 99)  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Tratamiento Tratamiento anticoagulante Pacientes que han padecido evento trombótico Rivaroxaban (20 mg/día | 15 mg/día) Anticoagulación de manera prolongada (>6 meses) y en algunos casos, de por vida. Principal motivo de suspensión: alto riesgo de sangrado que confieren  SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO Tratamiento Profilaxis secundaria en px con SAF y EVC isquémico Anticoagulación Rivaroxaban (20 mg/día | 15 mg/día) Warfarina de moderada intensidad (INR 2-3) Antiagregación plaquetaria (en caso de riesgo alto de sangrado) Aspirina (30-325 mg) + dipiridamol (200 mg dos veces al día)  05 ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLIC A Illustration by Smart-Servier Medical Art  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Afecta generalmente: Varones mayores de 60 años de raza blanca Historia de enf. ateromatosa vascular tras: ○ Procedimientos angiográficos invasivos ○ Cirugía vascular ○ Terapia trombolítica ○ Terapia con vitamina K ○ Sepsis por gramnegativos ○ Incluso, sin ningún factor desencadenante Suárez-Laurés. A., Torres-Lacalle. A., L. Menéndez. C., Quiñones-Ortiz. L., De la Torre-Fernández. M. (2013). Enfermedad renal ateroembólica: manifestación tardía de ateroesclerosis. NefroPlus; 5(1):25-30.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Fisiopatología Cristales de colesterol Placas de ateroma de Émbolo Vasos distales grandes arterias Fenómenos isquémicos Reacciones inflamatorias  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Manifestaciones clínicas Fiebre Pérdida de peso Cefalea Mialgias Manifestaciones cutáneas Livedo reticularis Síndrome del pie azul Nódulos Petequias Exantema purpúrico (extremidades inferiores y abdomen) Suárez-Laurés. A., Torres-Lacalle. A., L. Menéndez. C., Quiñones-Ortiz. L., De la Torre-Fernández. M. (2013). Enfermedad renal ateroembólica: manifestación tardía de ateroesclerosis. NefroPlus; 5(1):25-30.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Manifestaciones clínicas Manifestaciones gastrointestinales Náuseas Vómitos Hemorragia digestiva Manifestaciones neurológicas Accidente isquémico transitorio Estados confusionales Deterioro neurológico progresivo Manifestaciones retinianas Palidez retiniana (Signo de Hollenhorst) Suárez-Laurés. A., Torres-Lacalle. A., L. Menéndez. C., Quiñones-Ortiz. L., De la Torre-Fernández. M. (2013). Enfermedad renal ateroembólica: manifestación tardía de ateroesclerosis. NefroPlus; 5(1):25-30.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Diagnóstico Diagnóstico principal Sospecha clínica en un paciente que presenta deterioro de la función renal tras procedimiento vascular invasivo o tto. con trombolíticos Buscar evidencia de embolismo de colesterol (Riñón; miembros inferiores, abdomen o retina) Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Diagnóstico 50% de los pacientes se observa afectación renal en forma de ERA Creatinina sérica 2-5 mg/dl (80%) >5 mg/dl (20%) → 40% diálisis Análisis de orina → No suele ser diagnóstico Proteinuria discreta (1 g/día) Sedimento con: ○ Hematuria ○ Leucocituria ○ Cilindros gránulo-hialinos Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Diagnóstico En los primeros días: Sedimento urinario Eosinofiluria con tinción de Hansel Biometría hemática Eosinofilia Leucocitosis Anemia Aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Diagnóstico Biopsia renal Presencia de cristales en los tejidos por birrefringencia Rodeados por un infiltrado de células mononucleares Células gigantes con proliferación endotelial de la íntima Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Diagnóstico diferencial Nefropatía por contrastes Nefritis intersticial yodados inmunoalérgica Lesión renal aguda Endocarditis bacteriana prerrenal y/o necrosis con oclusión embólica de tubular aguda vasos renales Vasculitis sistémica o renal Trombosis de arteria renal Microangiopatía trombótica Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Tratamiento Desde el punto de vista terapéutico, no existe un tratamiento eficaz Deben ser tratados para prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular Ácido acetilsalicílico Estatinas Control estricto de presión arterial Cese del hábito tabáquico Control adecuado de glucemia Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  ENFERMEDAD RENAL ATEROEMBÓLICA Tratamiento Tratamiento anticoagulante En casos aislados: Se combinó el uso de esteroides con análogos de las prostaglandinas, obteniéndose una mejoría del dolor y de las lesiones cutáneas Prednisona: 0,3 mg/kg Iloprost: 2 ng/kg/min en perfusión IV durante 12 horas/día por 14 días Gutiérrez Rivas. CP., Borrego Hinojosa. J., Viñolo López. MC, Pérez del Barrio. P., Gil Cunquero. JM., Merino García. E., Liébana Cañada. A. (2011). Enfermedad renal ateroembólica. NefroPlus; 4(1):50-55.  06 GLOMERULITIS POST-ESTREPTOCÓCIC A Illustration by Smart-Servier Medical Art Illustration by Smart-Servier Medical Art Illustration by Smart-Servier Medical Art  Epidemiología Causa más común de síndrome nefrítico en niños. 470,000 casos nuevos anuales en el mundo. ○ 97% ocurren en países en vías de desarrollo. Incidencia: ○ Es doble de frecuente en varones que en mujeres (razón desconocida). Illustration by Smart-Servier Medical Art  Rara en menores de 2 años (