Bases du raisonnement clinique 2024 PDF

Unité d’enseignement intégrée 01 Psychologie Médicale Bases du raisonnement clinique Pr Ag. Bouzid Médecine Interne Oran le 08/10/2024  Objectifs - Definition du raisonnement clinique. - Maitriser les bases du...

Unité d’enseignement intégrée 01 Psychologie Médicale Bases du raisonnement clinique Pr Ag. Bouzid Médecine Interne Oran le 08/10/2024  Objectifs - Definition du raisonnement clinique. - Maitriser les bases du raisonnement clinique. - Connaitre les différents types du raisonnement clinique. - Biais et facteurs influençant le raisonnement clinique. - Gestion des examens complémentaires dans la démarche diagnostique.  Definition du Raisonnement Le raisonnement est un processus cognitif ( intellectuel ou mental ) qui se rapporte à la connaissance permettant de : - Comprendre un fait ou une situation donnée à travers la capacité à analyser le réel, à percevoir les relations entre les éléments, les faits et les arguments réunis. - Poser un problème de manière réfléchie : avoir un jugement et déduire une conclusion, en utilisant les principes de la logique. - Proposer une solution au problème.  Definition du Raisonnement Clinique Le raisonnement clinique est un processus de pensée et de prise de décision qui permettent au clinicien dans un contexte spécifique de résolution d’un problème de santé par : - Construction d’une hypothèse diagnostique à travers une conclusion ou un jugement clinique. - Proposition d’une action en vue d’une prise en charge, voir une solution au problème diagnostic.  Problématique : Construction du problème Sélectionner les données Plainte du patient les plus pertinentes Déterminer Erreurs médicales la nature du problème Liées à une mauvaise du patient construction du problème  Bases du Raisonnement Clinique -1 Intégration des connaissances théoriques du médecin dans une démarche de réflexion. -2 Avoir le sens de l’observation/Ecoute/Qualité relationnelle. -3 Recueil des donnèes (anamnèse, antécédents, Dossier médical ). -4 Examen physique afin de rechercher des signes cliniques. -5 Synthèse, structuration puis analyse des donnèes. -6 Conclusion avec jugement clinique clair et établissement de l’hypothèse diagnostic : * Justification des examens complémentaires. * Evaluation de la situation. * Initier une prise en charge. * Prévoir un suivi clinique si nécessaire.  Hypothèses diagnostiques/Notion de seuil La probabilité de chaque hypothèse diagnostic dépend : - Eléments épidémiologiques : prévalence de la maladie dans la population dont est issu le patient, en tenant compte de son âge et de son sexe. Logique probabiliste : les diagnostics les plus fréquents sont systématiquement envisagés. Logique pronostique : les diagnostics les plus graves doivent être évoquées suffisamment tôt pour ne pas Faire perdre de chance au patient. L’objet de la démarche diagnostique est de modifier la probabilité prétest d’une maladie en une probabilité post-test pour franchir un seuil qui modifie la prise en charge.  Différents types de raisonnement clinique Le principe de raisonnement clinique se base sur un modèle comprenant deux différents types de processus : l’un « non analytique » et l’autre « analytique ». Ils sont complémentaires et peuvent être utilisés dans la même situation clinique, même si l’un ou l’autre s’avère parfois plus utile selon les situations. On peut ainsi individualiser quatre démarches diagnostiques : - Raisonnement inductif. - Raisonnement Abductif : * Non analytique : Reconnaissance des éléments du script. * Analytique : Utilisation de regroupements syndromiques. Organigramme décisionnel. - Raisonnement déductif. - Scores de risque.  Raisonnement inductif - Méthode de pensée logique par intuition qui combine des observations avec des informations tirées de l’ expérience permettant une reconnaissance d’une configuration similaire pour parvenir à une conclusion. - Elle repose sur une interprétation minutieuse des données non analytique, et sans aucune hypothèse préconçue. - C’est le type de raisonnement que nous utilisons le plus lorsque nous devons prendre des décisions au quotidien. - Mal maîtrisée, cette démarche peut paradoxalement conduire à des impasses diagnostiques.  Exemple de Raisonnement inductif Exemple : en présence de vésicules localisées sur un dermatome : On pense directement à un zona.  Raisonnement abductif Le raisonnement abductif consiste à rechercher de façon non analytique ou analytique , parmi l’ensemble des théories explicatives celles qui conviennent le mieux à un phénomène observé : - Le Script. - Regroupement syndromique : basé sur une mémorisation structurée d’après des connaissances anatomiques ou physiopathologiques. - Organigrammes : en utilisant des nœuds décisionnels binaires basés sur des signes discriminants.  Le Script - Le raisonnement par reconnaissance de script est une stratégie de génération non analytique par intuition d’un seul diagnostic. - Il permet tout à la fois de proposer un diagnostic principal, de lister les diagnostics différentiels devant être éliminés, de proposer une planification des examens complémentaires et la conduite à tenir. - Ce raisonnement dépendra de l’expérience pratique (mémorisation de cas cliniques concrets ou d’un prototype, Situation identique ). - Les éléments contenus dans ce script possèdent leur sensibilité et spécificité respectives.  Exemple de Script Exemple : « Embolie pulmonaire » : Eléments du Script : - Douleur Thoracique. - Dyspnée. - Tachycardie. - Hémoptysie - Facteurs de risque de thrombose.  Regroupement syndromique - Un syndrome est un ensemble de signes cliniques et de symptômes qu'un patient est susceptible de présenter, imputables à une certaine cause et révélateurs d'un tableau clinique particulier. Exemple de syndrome L'association céphalée + vomissements+ raideur de la nuque + photophobie constitue un syndrome méningé.  L’algorithme L’algorithme decisionnel est une arborisation hiérarchique qui permet de catégoriser ou de discriminer un ensemble des possibilités diagnostiques ou thérapeutiques. Exemple : Algorithme de « Embolie pulmonaire »  Raisonnement Déductif Processus analytique, dont le plus courant est le raisonnement hypothético déductif Qui repose sur : - Génération des hypothèses, à partir de la collecte des données cliniques et paracliniques. - Hiérarchisation des hypothèses. - Documenter les hypothèses afin d’infirmer des hypothèses alternatives. - Valider l’hypothèse principale et aboutir à une conclusion logique.  Raisonnement Mixte induction-Déduction La démarche mixte correspond au raisonnement « expert ». Elle commence par une phase inductive de construction du problème au terme de laquelle une solution est envisagée. Cette étape est cependant suivie d’une phase abductive pendant laquelle des hypothèses alternatives plausibles sont recherchées puis d’une phase déductive au cours de laquelle l’hypothèse principale et les hypothèses alternatives sont testées avant de retenir la solution la plus probable et la plus efficiente.  Score diagnostiques - Le paradigme d’une médecine basée sur les preuves « EBM » evidence-based medicine s’oriente vers une optimisation du raisonnement clinique à travers une approche probabiliste et non subjective. - Les scores sont une façon structurée de présenter les seuils de probabilités de maladie en s’appuyant sur des valeurs mesurées, permettant ainsi une décision clinique (Abstention, investigation, traitement). - Les scores diagnostiques sont composés de différents items (signes, symptômes et parfois des résultats de tests de laboratoire ou d’examens paracliniques) retrouvés chez un grand nombre de patients dans une situation clinique spécifique. - Des points sont attribués à chacun des items selon son importance et leur addition donne une valeur qui est proportionnelle à la probabilité d’avoir la maladie en question , avec trois catégories de risque : basse, moyenne ou haute probabilité.  Exemple : Score de probabilité de l’embolie pulmonaire Exemple : Score de « Embolie pulmonaire » On définit 3 classes de probabilité clinique (pré-test) associées à des prévalences distinctes d’EP : - Probabilité clinique faible → Prévalence de l’EP < 10 %. - Probabilité clinique intermédiaire → Prévalence de l’EP 30-40 %. - Probabilité clinique forte → Prévalence de l’EP >70 %.  Facteurs Modifiant Le Raisonnement Clinique Facteurs liés au patient Facteurs liés au médecin - Age (jeune/âgé) - Age ( médecin jeune / âgé). - Genre(homme/femme) - Formation (généraliste / spécialiste). - Niveau social et d’ éducation, caractère, - Expérience (nombre d’années de Culture/Instruction, attentes/croyances. pratique). - Expression lors de l’entrevue. - Surcharge de travail. - Représentation de la maladie/Symptomes. - Peur d’un litige (médecine défensive). -Comorbidités. - Populations particulières (toxicomanes, - Troubles psychiatriques associés. obèses, alcooliques, niveau social bas, etc.) - Technique d’entretien (capacité à retirer Facteurs liés au contexte les informations clés). - Lieu : cabinet médical, visite à domicile, hôpital. - Degré d’urgence. - Accessibilité des tests diagnostique.  Biais pouvant mener à des erreurs de raisonnement clinique - Ancrage: Tendance à rester fixé sur son impression initiale, tout en ignorant d’intégrer les nouvelles données. - Représentation: Tendance à rester fixé sur une présentation «classique» d’une maladie, manquant les variantes atypiques. - Confirmation: Tendance à chercher uniquement des indices qui viennent confirmer notre hypothèse, et non l’infirmer. - Résultat: Tendance à privilégier un diagnostic associé à de bons résultats thérapeutiques ou à une évolution positive. - Accessibilité : Tendance à être influencé par un diagnostic posé récemment et à le mettre en priorité. - Prévalence: Si une maladie n’a pas été vue depuis longtemps, elle risque d’être sous-diagnostiquée. Règles de prescription des examens complémentaires - Les cliniciens ont tendance à sous-estimer les informations fournies par l’interrogatoire et l’examen physique, et à surestimer la valeur informative des examens complémentaires et la fiabilité de leurs résultats. - Les examens complémentaires ne doivent donc être prescrits qu'en fonction des données recueillies après un interrogatoire et un examen clinique minutieux. - Il faudra élaborer un plan d’investigation cohérent et qui utilise judicieusement les ressources.  Hiérarchie des examens complémentaires - Limiter le nombre des examens complémentaires et de choisir autant que possible ceux rentables et discriminants. - Eviter les investigations inutiles et non justifiées (souvent coûteuses, non dénuées d’effets secondaires, Donnèes non contributives au raisonnement ). - Examens usuels de 1ère intension qu’ils soient biologiques ou radiologiques ( Exp : formule sanguine , bila rénal , telethorax , échographie abdominale ). - Examens de 2è intention réservés en fonction de la difficulté de diagnostic ou le caractère spécialisé du diagnostic probable ( Exp : Scanner , sérologie virale , électrophorèse des protéines , bilan immunologique…..). - Bilans onéreux ou couteux des maladies rares ( Exp : bilan génétique, dosage biologique) ne sont prescrits que dans un cadre spécialisé et en 3è intention.  Messages à retenir - Le raisonnement clinique représente la base de la décision médicale. - Un raisonnement clinique bien mené devrait permettre d’arriver à une hypothèse diagnostic fiable et entamer une prise en charge thérapeutique adéquate. - Il est primordial de penser aux diagnostics différentiels et d’écarter les improbables tout en évitant des investigations inutiles ou des prescriptions non justifiées.  Références - Raisonnement clinique : de la théorie à la pratique, Rev Med Suisse 2017 - Construction de la démarche clinique, Traité de médecine AKOS 2019. - Les activités mentales au cours du raisonnement médical diagnostique, La Revue de médecine interne 2011.