Raisonnement Clinique en Kinésithérapie PDF

Le Raisonnement Clinique en kinésithérapie Dr Youness AZEMMOUR Enseignant chercheur: Maitre de conférence [email protected] www.azemmouryouness.com Youness Azemmour - Editorial Board - K...

Le Raisonnement Clinique en kinésithérapie Dr Youness AZEMMOUR Enseignant chercheur: Maitre de conférence [email protected] www.azemmouryouness.com Youness Azemmour - Editorial Board - Kinésithérapie, La Revue - Journal - Elsevier Champ Conceptuel (Raisonnement Clinique) Définition et objectif Processus Composantes Processus collaboratif en kinésithérapie Processus éducatif Apprentissage au Raisonnement Clinique Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 2  Raisonnement Clinique? Processus cognitif ou pensée dans l’évaluation et le management du patient. (Jones, 1992) Objectif: Prendre les meilleures décisions cliniques. (Cevero, 1988) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 3  2 Processus (Jones (1992) & May et Newman (nd) dans Hypothéticod Slaughter et al, 1987) éductif Inductif (Barows et Feltovich, 1987 ; Patel et Groes, 1986, 1991 cité par Jones et al, 2000) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 4  Composantes du RC Raisonnement- Raisonnement Raisonnement Raisonnement collaboratif diagnostic procédural interactif (Beeston et Simons, 1996 ; (Fleming, 1991 ; Jones, 1988 ; (Fleming, 1991 ; Jones, 1988 ; (Fleming, 1991). Fleming, 1994 ; Payton et Payton, 1985) Payton, 1985) Nelson, 1996). Raisonnement Raisonnement Raisonnement éthique et Raisonnement pédagogique prédictif pragmatique narratif (Fleming, 1991 ; Hagedorn, (Barnit et Pardgit, 1997 ; (Sluihs, 1991) (Benner, 1992 ; Mattingly, 1991). 1996) Nauhas, 1998 ; Schelle et Cevero, 1993). Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 5 Processus du RC collaboratif en kinésithérapie (Jones, 1992) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 6 Processus éducatif Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 7  Facteurs influençant le RC Aptitudes Connaissances Contexte cognitives Organisation des Capacité de Modèle connaissances résolution des phénoménologique. (Elstein, Shulman et Sparfka,1978) problèmes. (Kleinman, 1988 ) (Barows et Feltovich, 1987 ; Savoir compris et Elstein, 1990 ; Jensen, 1987). disponible; (Hislop, 1985) Qualité du RC dépend Youness aussi des Méthodes pédagogiques. AZEMMOUR; PT PhD Candidate 8 (Arocha et Patel, 1993) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 9  Approche par compétence FAVORISER LE DEVELOPPEMENT Apprentissage par problème DU RAISONNEMENT CLINIQUE Savoirs: Curriculum centré sur les contenus+++) Manière de raisonner: Curriculum centré sur les compétences Approche par objectif Centré sur les contenus Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 10  Les stratégies d’enseignement et les activités d’apprentissage Méthodes Stratégies d’enseignement d’encadrement clinique (Terry et Higgs, 1993) (CNFSC, 2011) (Guiet, 2010) (Elstein et al, 1978; Barbeau, Montini et Roy, 1997) L’E/A au RC Activités Activités d’apprentissage en d’apprentissage en stage classe. (PFK, 1998) (Wessel, Renee et Beverly, 2006) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 11  Méthodes d’enseignement Mener des stratégies d’organisation des connaissances, Recourir aux cas cliniques, Donner plusieurs exemples, Utiliser des petits groupes, Utiliser la méthode de jeu de rôle, Utiliser des vidéos, Utiliser des situations cliniques simulées. (Terry et Higgs, 1993) (Guiet, 2010) (Elstein et al, 1978; Barbeau, Montini et Roy, 1997) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 12  Activités d’apprentissage en classe Présenter et expliquer les dossiers des patients pour le groupe, Déterminer les besoins d’apprentissage, Faire justifier les données recueillies, Justifier leurs diagnostics et les pronostics, Justifier le choix de l’évaluation et du traitement, Expliquer les résultats. (Wessel, Renee et Beverly, 2006) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 13  Stratégies d’encadrement cliniques Aider l’étudiant dans la prise de décision, Demander au stagiaire de justifier ses actions, Demander au stagiaire de synthétiser les données cliniques, Demander au stagiaire de présenter un cas clinique à des pairs, Poser des questions ouvertes, Inciter le stagiaire à établir et à expliquer un pronostic, Encourager le stagiaire à faire le lien entre une situation clinique et ses expériences antérieures. (CNFSC, 2011) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 14  Activités d’apprentissage en stage Présenter les cas cliniques en équipe, Réaliser des entretiens avec les patients, Réaliser l’examen clinique détaillé, Etablir un pronostic, Etablir le plan de traitement, Vérifier et contrôler l’efficacité du traitement, Noter les interventions thérapeutiques. (PFK, 1998) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 15  Prise de décision clinique Pratique fondée sur les preuves Pratique factuelle Comment répondre à une question clinique par la recherche bibliographique? Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 16  Pratique factuelle et ses « Pathologies » Michel Gedda.Médecine factuelle, pratique factuelle et indice de factualité 1.0 (i- FACT) Evidence-based medicine, evidence-based practice and evidence index 1.0 Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 17 (EVID-i). Kinesither Rev 2017;17(187):9–16  Pratique fondée sur les preuves 1. Formulation de la question clinique. 2. Recherche de publications pertinentes. 3. Analyse critique des résultats. 4. Application. 5. Evaluation. Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate (Clar, 2014) 18 Comment répondre à une question clinique dans la littérature? Recommandations de bonnes pratiques Question clinique et « Mots clés »? Où faut il chercher? Comment interroger une base de données? Revue de littérature et son importance Essai Contrôlé et randomisé? Démonstration sur la recherche Bibliographique. Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 19  Recommandations de Bonne Pratique (Approcher le sujet) Grades de Signification Recommandation Grade A Preuve scientifique (Niveau I) établie Grade B Présomption scientifique (Niveau II) Grade C Faible preuve scientifique (Niveau III et Niveau IV) HAS Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 20  Question clinique- « Mots clés » (Suite) Patient Patient lombalgique, les femmes après le ou Problème: Narrative traitement cancer du sein, Parturiente…. Systématique Intervention ou traitement: Méthode ou technique de PEC qui vous intéresse Comparateur: Traitement contrôle: Aucun traitement, Placebo (Supériorité) Traitement alternatif: Soins courants ou Autre Méthode de PEC (Non infériorité) Outcome ou critère d’Evaluation: Effets pertinents. Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 21  Question clinique-Mots clés (Suite) Chez les Patients après reconstruction du LCA, l’entrainement neuromusculaire améliore t-il la fonction du genou, comparé à la kinésithérapie conventionnelle ou le programme de Renforcement musculaire? Patient Intervention Comparateur Outcome Patients après Entrainement Fonction du KC ou PRM Reconstruction du LCA neuromusculaire genou Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 22 Où chercher?.... Livres et Sites internet Livres Sites internet Avis de leurs auteurs Avis de leurs auteurs Comité de lecture Comité de lecture Figé alors que la science évolue Disparition de la publication Si on les cite en cas d’absence de recherche Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 23 Où chercher?... Bases de données Google Scholar PubMed Science Direct PEDro Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 24  Savoir interroger une base de données Mots clés en Anglais Opérateurs booléens: Limiter et cibler les résultats. (), « », OR, AND, W/… *? Exemple: (Knee Ligamentoplasty OR ACL reconstruction) AND (Neuromuscular training) AND (Function). Critères d’inclusion des articles: Paramétrer votre recherche Langue Récents (date de publication) Revue de publication Niveau de preuve élevé: ECR et SR Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 25  Essai contrôlé et Randomisé? Populisme « Ma méthode avec mes patients ça marche à merveille ». (Dogmatique)  Obtenir de bon résultats ne signifie pas qu’en absence du traitement vous Série de Cas n’aurez pas d’amélioration. Essais contrôlés  Régression statistique: Contrôler avec des patients similaires. (Validité interne)  Effet Placebo: Contrôler avec un traitement dépourvu du principe actif. ECR  Randomiser: Pour inférer les résultats sur la population. (Validité externe)  Aveugle et double aveugle. Mais, encore….  Effet Hawthorne: Motivation expérimentale. Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 26  Niveaux de Preuves (HAS) Niveaux de Preuve Obtenus grâce aux types d’articles Niveau 1 Méta-analyse d’Essais contrôlés et randomisés de forte puissance Essais contrôlés et randomisés de forte puissance Analyse de décision fondée sur des études bien menées Niveau 2 Essais contrôlés et randomisés de faible puissance Etudes contrôlés bien menés Etudes de Cohortes Niveau 3 Etude cas-témoin Niveau 4 Etudes contrôlés comportant des biais importants Séries de cas Etudes rétrospectives Etudes Epidémiologiques transversales et longitudinales Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 27  Pourquoi une revue de littérature pour le praticien? Pourquoi une Revue de Littérature est importante ? Augmentation exponentielle du nombre de publications. Parfois, des Résultats contradictoires. Esprit critique et littérature de Synthèse pour les praticiens. Objectif d’une Revue de littérature?....Répondre à une question à portée clinique: Efficacité d’un traitement, Risques d’un traitement Validité et Précision diagnostique d’un instrument de mesure ou d’un test. Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 28  Types de Revues de Littérature? Narratives Systématiques Types d’articles Éditorial ou Commentaires. Revue systématique quantitative scientifiques Revue narrative Revue systématique qualitative Description et évaluation Question et contexte bien définis d’articles sur un sujet donné Sélection exhaustive Caractéristique Méthodes d’identification, de Critères de sélection s sélection et d’évaluation des Critères «standardisés» pour une évaluation articles pas toujours décrites critique des études Méthode d’extraction et de synthèse des données explicite et reproductible CHIARA SARACCI , MARYAM MAHAMAT, et FRÉDÉRIQUE JACQUÉRIOZ. Comment rédiger un article scientifique de type revue narrative de la littérature? Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 1694-8 Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 29 Revues de littérature (Approcher le sujet) Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 30 Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 31  Article d’un ECR Numéro, Année, pages Journal, Revues… TITRE Auteurs Affiliations Résumé Mots clés Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 32 Démonstration Google Scholar PubMed Science Direct PEDro Modèle conceptuel global: Exemple de la CIF Classification Internationale du Fonctionnement (CIF) Modèle analytique Définition des concepts Exemples Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 34  Classification Internationale du fonctionnement (CIF) La CIF permet de décrire des situations relatives au fonctionnement humain et aux restrictions qu'il peut subir. Elle fournit un cadre pour organiser cette information. Elle structure l'information de manière signifiante, intégrée et facilement accessible. Elle est une classification polyvalente conçue pour servir diverses disciplines et différents secteurs.  Buts de la CIF Fournir une base scientifique pour comprendre et étudier les états de la santé, les conséquences qui en découlent ; Etablir un langage commun pour décrire les états de la santé et les états connexes de la santé afin d'améliorer la communication entre différents utilisateurs, comme les professionnels de santé, les chercheurs, les décideurs… Permettre une comparaison des données entre pays, entre disciplines de santé, entre services de santé ; Fournir un mécanisme de codage systématique pour les systèmes d'information sanitaire. Modèle de la CIF (OMS,2001)  Déficience Les fonctions organiques désignent les fonctions physiologiques des systèmes organiques (y compris les fonctions psychologiques). Les structures anatomiques désignent les parties anatomiques du corps, telle que les organes, les membres et leurs composantes. Les déficiences désignent des problèmes dans la fonction organique ou la structure anatomique, tels qu'un écart ou une perte importante.  Limitation d’activité Une activité signifie l'exécution d'une tâche ou le fait pour une personne de faire quelque chose. Les limitations d'activité désignent les difficultés qu'une personne peut rencontrer pour mener une activité.  Restriction de participation La participation signifie l'implication dans une situation de la vie réelle. Les restrictions de participation désignent les problèmes qu'une personne peut rencontrer pour s'impliquer dans une situation de la vie réelle  Facteurs contextuels Les facteurs contextuels représentent le cadre de vie d'une personne. Ils incluent les facteurs environnementaux et les facteurs personnels qui peuvent avoir un effet sur une personne présentant un problème de santé donné ou sur l'état de la santé ou les états connexes de la santé de cette personne. Ces facteurs peuvent avoir une influence positive ou négative sur la performance de la personne en tant que membre de la société.  CIF (Exemple Hémiplégie) Motrices : Spasticité et Equilibre assis et debout. AVQ, APP… Syncinésies. Marche : PM et chute. Musculo articulaires, Posturale. Perte de préhension. Visuelle, Cognitive. Dépendance fonctionnelle Affect et du l’humeur. Communication, Sensitive. Appareil vésico sphinctérien. Restriction de Déficiences Limitation d’activité Participation Facteurs Facteurs environnementaux personnels Environnement Sexe, âge, physique, social et problèmes de santé, attitudinal. habitudes, éducation, profession… CIF (Document) Démarche du diagnostic kinésithérapique Pourquoi La démarche du ROM-P Définition des concepts Exemples Youness AZEMMOUR; PT PhD Candidate 44  Diagnostic Diagnostic médical Pathologie. Réactions. Diagnostic Diagnostic infirmier kinésithérapique Impact fonctionnel.  Le diagnostic kinésithérapique…pourquoi? Adaptation des techniques aux besoins du patient:  Bilan morphologique  Bilan articulaire  Bilan musculaire  Bilan de la sensibilité  Bilan fonctionnel……….  Diagnostic kinésithérapique «Résultat d’un processus du raisonnement clinique » (WCPT, 2005)  Processus d'analyse des déficiences et incapacités observées et /ou mesurées. (AFREK) Relaté-Observé-mesuré-Planifié tiré du Système décisionnaire anglo- saxon : Subjective – Objective - Assessement – Plan (SOAP). (Viel, 1992) Relaté Observé Mesuré Planifié  Relaté Collecte d’informations et du max de renseignements (≠ interrogatoire). Respect de la neutralité. Etapes: compréhension, observation, questionnement, évaluation et écoute.  Observé Crédible ce qui a été relaté. Patient sera déshabillé. Déplacement, posture, attitudes et son désir de coopérer. Quoi?...Inspection, Palpation, Études des gestes courants, Vérification des amplitudes articulaires et Evaluation de la force musculaire.  Mesuré Mesures objectives. Outils de mesure: goniomètre, chronomètre, dynamomètre, mètre ruban… Référence de suivi.  Mesuré (Typologie) Auto administré ou évaluation comportementale. Généraliste et spécifique. Questionnaires de Qualité de Vie. Bilans d'autonomie. Bilan actuel et bilan prévisionnel (évolution selon le patient et selon l’affection)  Mesuré (Fiabilité) Reproductibilité ou Fiabilité : Test et le re-test offrent les même résultats. CCI ou κ Fiabilité Intra- examinateur: par un évaluateur unique. 0,81-1 Forte Inter-examinateur: par deux ou plusieurs évaluateurs. 0,61-0,8 Modérée Evaluée par: 0,41-0,6 Passable 0,11-0,4 Faible Le coefficient de kappa (κ). 0-0,1 Nulle Le coefficient de corrélation intra classe (CCI).  Précision diagnostique ou Validité Le degré d'accord entre le test clinique et une référence standard, qui est la plus grande chance possible de pouvoir dire avec certitude que la pathologie est bien présente. Elle est exprimée par: La sensibilité: déceler le moindre écart et capacité d’identifier les cas qui possèdent la caractéristique. La spécificité: capacité d’identifier les cas qui ne possèdent pas la caractéristique.  IRM + IRM- Test de Lachman + 60 20 Test de Lachman - 15 5 Calculer la sensibilité et la spécificité du test de Lachman du genou (LCA).  Interprétation de la mesure Intra individuelle Inter individuelle Mesures centimétriques: Intervalle de normalité: amyotrophie; Goniométrie œdème; Schober inégalité de membre ….. Normes ? Etre « normal » correspond à se situer parmi les 95% centraux de la population  Planifié Choix des techniques. Guérison Liste des actes. Dépendance Planification Echec Attentes du client+++ Chronicité Merci pour votre attention