Propedéutica del Sistema Nervioso: Parte 2 PDF

z  z PROPEDÉUTICA DEL SISTEMA NERVIOSO PARTE 2  z DIRECTRICES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE NEUROLOGIA PARA LA DETECCIÓN PRECOZ NEUROLÓGICA: § Estado mental § NC del I al XII. § Sistema motor: masa, tono y fuerza musculares; coordinación, marcha y postura. § Sis...

z  z PROPEDÉUTICA DEL SISTEMA NERVIOSO PARTE 2  z DIRECTRICES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE NEUROLOGIA PARA LA DETECCIÓN PRECOZ NEUROLÓGICA: § Estado mental § NC del I al XII. § Sistema motor: masa, tono y fuerza musculares; coordinación, marcha y postura. § Sistema sensitivo: dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación. § Reflejos de estiramiento muscular, abdominales y plantares. z z COORDINACIÓN § La coordinación de los movimientos musculares requiere del funcionamiento integrado de cuatro áreas del sistema nervioso: § z z z z z MARCHA. -Se solicita al paciente: -Camine por la habitación, a través del vestíbulo, se gire y regrese. Observa su postura, equilibrio, balanceo de los brazos y movimientos de las piernas. -Camine en tándem en línea recta. Coloque un pie inmediatamente delante del otro. Esto valora la flexión plantar y la dorsiflexión de los tobillos así́ como el equilibrio. z § Salte de forma alterna sobre cada pie (si el paciente no está demasiado enfermo). La dificultad para el salto puede obedecer a § debilidad, falta del sentido postural o disfunción cerebelosa. z Nota importante: La enfermedad cerebelosa produce una falta de coordinación que empeora con los ojos cerrados § De forma alternativa, que se levante de una silla sin apoyar los miembros superiores y se suba a un taburete, que sea resistente.  z La marcha sin coordinación, con tambaleo e inestabilidad se conoce como : atáxica  z Prueba de Romberg § Se trata en principio de una prueba del sentido postural. § El paciente permanece de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, y luego cierra los ojos durante 30-60 seg sin ningún tipo de apoyo. § Advierte la capacidad del paciente para mantener la postura erguida. Por lo general, sólo ocurre un balanceo mínimo, se reporta como negativa cuando el paciente conserva la postura y positiva cuando se pierde el equilibrio. § 4.-Sistema sensitivo z § Para evaluar el sistema sensitivo, es necesario explorar varios tipos de sensibilidad: § Dolor y temperatura (tractos espinotalámicos) § Postura y vibración (columnas posteriores) § Tacto ligero (ambas vías) § Sensibilidad discriminatoria, que depende de algunas de las sensibilidades anteriores, pero implica también a la corteza.  z Qué preguntas se debe plantear el médico? § ¿Se trata de una lesión central o periférica?, § ¿La pérdida sensitiva es bilateral o unilateral?, § ¿El patrón denota una distribución dermatómica, una polineuropatía o un síndrome medular con pérdida de la sensación dolorosa y térmica, y conservación de la sensación táctil y vibratoria por debajo de un nivel medular determinado?  z Consejos para la detección de déficits sensitivos. § Compara las zonas simétricas a ambos lados del cuerpo, incluidos los miembros superiores e inferiores, y el tronco. § Cuando explores la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil, compara las zonas distales de los miembros con las proximales § Modifica el lugar de la exploración de manera que el paciente no responda meramente a una pauta repetitiva.  z Durante la exploración del aspecto sensitivo el paciente debe cerrar los ojos. § Dolor. Utiliza la punta de un alfiler o seguro, la punta de un hisopo de algodón roto o cualquier otro utensilio adecuado. § Temperatura(frío o calor) Se desecha. § Tacto superficial(con un algodón) § Vibración(con un diapasón) Pregunta al paciente qué nota, si hay duda es importante realizarlo en prominencias óseas.  z Propiocepción (postura) se realiza movimiento del primer ortejo arriba y abajo posteriormente se le pide al paciente que cierre los ojos e indique si el ortejo está teniendo movimiento arriba o abajo. Debe realizarse de manera bilateral.  z Sensibilidad discriminatoria § Estereognosia. La estereognosia es la capacidad para identificar un objeto por el tacto (una moneda, un clip) y Astereognosia es la incapacidad de poder reconocer objetos con el tacto. § Identificación de números (grafestesia) grafanestesia es la incapacidad indica lesión de la corteza sensitiva. Si la alteración motora, la artritis u otros trastornos impiden al paciente manipular un objeto como para reconocerlo, explora su capacidad para identificar números. § z § Localización del estímulo, el paciente debe localizar sin problema cual fue el sitio donde se le tocó. § Extinción. Estimula de manera simultánea áreas situadas en ambos lados del cuerpo. Pregunta al paciente si nota algo. En condiciones normales, se perciben ambos estímulos. § Dermatomas z Un dermatoma es una franja de piel inervada por la raíz sensitiva de un solo nervio raquídeo. z z Cuadrupedestación z REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR. El martillo de reflejos es útil para Evocar los reflejos de estiramiento muscular la punta sirve para golpear sobre regiones pequeñas. Procura que el paciente se relaje y coloca sus miembros de una manera correcta y simétrica. Sostén con suavidad el martillo de reflejos entre el pulgar y el índice para que oscile de forma libre en un arco, cuyos límites queden establecidos por tu palma y el resto de los dedos. z § Con la muñeca relajada, golpea con rapidez el tendón, aplicando un movimiento ligero de la muñeca. El golpe debe ser rápido y directo, no inclinado. § Observa la velocidad, la fuerza y la amplitud de la respuesta refleja, y gradúa la respuesta Los reflejos suelen graduarse sobre una escala de 0 a 4. § Siempre compara la respuesta de un lado con la del otro. § Valoración bilateral siempre comparativa. § Los reflejos hipoactivos o ausentes (hiporreflexia) son característicos de las enfermedades de las raíces de los nervios raquídeos, los plexos o los nervios periféricos. § z ESCALA DE LOS REFLEJOS:  z Reflejo bicipital (C5, C6). § Hay que flexionar de forma parcial el codo, con la palma de la mano hacia abajo. Apoya tu dedo pulgar o índice sobre el tendón bicipital y Golpea con el martillo de reflejos para que incida de forma directa en tu dedo sobre el tendón bicipital § Nota la flexión del codo y observa y palpa la contracción del músculo bicipital. §  z Reflejo tricipital (C6, C7). § El paciente puede estar sentado o en decúbito supino. Flexiona el codo, con la palma dirigida hacia el cuerpo, y tira de él ligeramente hacia el tórax. Golpea el tendón tricipital por encima del codo. Aplica un golpe certero justo por detrás. Observa la contracción del músculo tricipital y la extensión del codo. Si hubiera dificultad §  z Reflejo braquiorradial (C5, C6). § El paciente debe tener la mano apoyada sobre el abdomen o el regazo con el antebrazo pronado de forma parcial. § Golpea el radio con el extremo plano del martillo de reflejos, a unos 2.5-5 cm de la muñeca Vigila la flexión y la supinación del antebrazo.  z RESUMIENDO: Reflejos a evaluarse en miembro torácico: § - B I C I PI TA L ( C 5, C 6). § - REFL EJ O TRI C I PI TA L ( C 6, C 7). § - REFL EJ O B RAQ UI ORRA D I A L ( C 5, C 6).  z Reflejo del cuadriceps (rotuliano) (L2, L3, L4). El paciente puede estar sentado o recostado, siempre que flexione la rodilla. Percute con rapidez el tendón rotuliano, justo por debajo de la rótula. Observa la contracción del cuádriceps con extensión de la rodilla. Para palpar el reflejo puedes colocar su mano sobre la cara anterior del muslo del paciente. z Reflejo rotuliano con el paciente en decúbito supino:  z Reflejo calcáneo o aquíleo (principalmente S1). Si el paciente esta sentado, dorsiflexiona su pie por el tobillo y trata de que se relaje. Golpea el tendón calcáneo. Vigila y palpa la flexión plantar del tobillo. También observa la velocidad de relajación después de la contracción muscular.  z Reflejo calcáneo o aquíleo (principalmente S1). Si el paciente está recostado, flexiona el miembro por la cadera y la rodilla, y rótalo de manera externa para que la parte inferior de la pierna se apoye sobre la tibia contraria. §Luego dorsiflexiona el pie y percute el tendón calcáneo.  z Clono Si los reflejos parecen hiperactivos, explora el clono maleolar. En flexión de rodilla se realiza movimientos repetitivos de dorsiflexión y flexión plantar del pie. Explora y palpa las oscilaciones rítmicas entre la dorsiflexión y la flexión plantar. Por lo general, el tobillo no reacciona a este estímulo. Puede haber algunas contracciones clónicas si el paciente está tenso o ha realizado ejercicio físico.  z Respuesta plantar (L5, S1). Babinski Con un objeto, como una llave o el extremo de un hisopo de algodón, recorre la cara lateral de la planta desde el talón hasta el arco anterior del pie. Aplica el estímulo más suave que produzca § respuesta, pero utiliza cada vez más fuerza si es necesario. Observa el movimiento de los dedos del pie, de manera habitual, la flexión plantar. z Reflejo plantar Babinski positivo Babinski positivo: El primer ortejo del pie entonces se mueve hacia arriba o hacia la superficie superior del pie y los otros dedos se abren en abanico z Técnicas especiales Signos meníngeos § La exploración de estos signos es importante si se sospecha una inflamación por meningitis o hemorragia subaracnoidea.  z Movilidad del cuello/rigidez de la nuca § Flexión del cuello hacia delante, normalmente debe estar blando la rigidez es sinónimo de irritación meníngea.  z Signo de Brudzinski. Cuando flexiones el cuello del paciente, observa la reacción de las caderas y de las rodillas a esta maniobra. De forma habitual deben permanecer relajadas y sin moverse. POSITIV O  z Signo de Kernig. § Flexiona el miembro inferior del paciente por la cadera y la rodilla, y luego endereza la rodilla. Cierta molestia detrás de la rodilla durante la extensión completa es normal, pero no debe causar dolor.  z Radiculopatía lumbosacra § Elevación del miembro inferior extendido. Si el paciente sufre lumbalgia y el dolor irradia hasta el miembro inferior, lo que se conoce de forma habitual como ciática si la distribución es en el nervio ciático, realiza la prueba levantando la pierna recta en cada lado de manera sucesiva. Coloca al paciente en decúbito supino. Más del 95% de las hernias discales se producen en L5-S1.  z Paciente comatoso: El coma es un estado de deterioro de la excitación y la conciencia, delata un episodio potencialmente mortal que afecta a los dos hemisferios, el tronco del encéfalo o a todos ellos.  z Registro de la exploración física: sistema nervioso “Estado mental: alerta, relajado y colaborador. Pensamiento coherente. Orientado en persona, espacio y tiempo. Nervios craneales: I, no explorado; II a XII, intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todo el cuerpo. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos (MAR), pruebas dedo-nariz (D→N), talón-rodilla (T→R) intactas. Marcha con base normal. Romberg: mantiene el equilibrio con los ojos cerrados. Ninguna desviación pronadora. Sensibilidad: dolor, tacto ligero, postura y vibración intactos. Reflejos: 2 y simétricos con reflejos plantares en flexión”.  z §GRACIAS Y EXITO Bickley 2021. Bates Guía de Exploración Física e historia clínica, 13ª Edición. Lipincott Williams & Wilkins