Pathologie générale et spéciale Neurologie PDF

Pathologie générale et spéciale Neurologie Unité 2.7.1 Sciences médicales Pathologie générale et spéciale Gériatrie et gérontologie 1. Organisation du système nerveux Image associée Organisation du système nerveux SN CENTRAL = Composé de l’encéphale et de la moelle épinière....

Pathologie générale et spéciale Neurologie Unité 2.7.1 Sciences médicales Pathologie générale et spéciale Gériatrie et gérontologie 1. Organisation du système nerveux Image associée Organisation du système nerveux SN CENTRAL = Composé de l’encéphale et de la moelle épinière. Centre de régulation et d’intégration du SN : interprète les infos reçus, les trie, les compare et élabore une réponse motrice. L’ENCEPHALE = Protégé par la boite crânienne. Composée du cerveau, du cervelet, du tronc cérébral. LE CERVEAU : télencéphale (2 hémisphères cérébraux) + diencéphale (thalamus – hypothalamus – hypophyse) LE CERVELET : contrôle et coordonne les mouvements et participe au maintien des postures. LE TRONC CEREBRAL : contient de nombreux centres qui produisent un comportement automatique (centre cardiaque, respiratoire,…) LA MOELLE EPINIERE = fait suite au tronc cérébral, enfermé par la colonne vertébrale. Mesure +/- 45 cm de long. Les nerfs qui partent de la moelle épinière sont les nerfs rachidiens. La moelle est le lien entre l’encéphale et les organes reliés aux nerfs rachidiens. Organisation du système nerveux - SN PERIPHERIQUE = Situé à l’extérieur du SN central. Composé essentiellement des nerfs issus de l’encéphale et de la moelle épinière. Ces nerfs sont des lignes de communication qui relient l’ensemble du corps au SNC. - SYST NERV SYMPATHIQUE = Actif en cas d’urgence ; prépare l’organisme à affronter un danger. - SYST NERV PARASYMPATHIQUE = Actif au repos En pratique les 2 systèmes sont tjs actifs avec un effet antagoniste ; l’un activateur des viscères, l’autre inhibiteur. Résultat de recherche d'images pour "organisation du système nerveux"  Système Nerveux Système Système Nerveux nerveux Central périphérique Nerfs crâniens Encéphale Nerfs spinaux Moelle spinale Voies Voies afférentes efférentes sensitives motrices Efférences Efférences somatiques autonomes Efférences Efférences sympathiques parasympathiques 2. Maladies neurologiques : symptômes 7 catégories 2.1 Douleur Céphalées Cervicalgies Lombalgies Douleurs oculaires Douleur le long d’une voie nerveuse 2.2 Dysfonctionnement musculaire Faiblesse Paralysie Mouvements involontaires (inconscients) Anomalies de la marche Maladresse ou troubles de la coordination Rigidité, raider et spasticité Mouvements ralentis 2.3 Variations de la sensibilité Fourmillement ou picotement Hypersensibilité au toucher léger Perte de la sensation du toucher, froid, chaud et douleur Perte de la sensibilité posturale 2.4 Changements dans les sens Troubles de l’odorat et du goût Hallucinations visuelles Perte complète ou partielle de la vision, vision double Surdité, bourdonnements ou autres sons provenant des oreilles (acouphènes) 2.5 Troubles du sommeil Difficultés d’endormissement Difficultés pour dormir SJSR Sommeil incontrôlé (ex : narcolepsie) ou sommeil trop important 2.6 Changements dans la conscience Malaise Convulsions Confusion Stupeur → coma 2.7 Changement de la cognition (capacité mentale) Aphasie Apraxie Acalculie Agnosie – prosopagnosie Incapacité à différencier la droite de la gauche Compréhension visuelle spatiale faible Démence Négligence d’un côté du corps ou déni de son existence (souvent dû à une lésion cérébrale) 2.8 autres symptômes Vertiges Perte d’équilibre Difficultés à avaler Difficultés d’élocution (dysarthrie,…) 3. L’examen clinique neurologique 3.1 L’anamnèse Informative et cruciale pour trouver l’étiologie → mode d’installation du trouble Quand ? Comment ? Où ? Mode d’évolution ? Pathologie(s) associée(s) ? Souvent nécessaire de compléter par une hétéro-anamnèse 3.2 L’examen neurologique Recherche les signes cliniques positifs et négatifs Apporte des informations sur les structures touchées : Permet la localisation des lésions Evaluer l’évolution Evaluer les conséquences fonctionnelles 3.2 L’examen neurologique A pour objectifs (selon les situations) : de vérifier si l'hypothèse acquise en fin d'entretien est confirmée et de l'affiner. de sélectionner l'hypothèse la plus probable parmi d’autres. d'orienter le diagnostic quand aucune hypothèse n'apparaît clairement après l'entretien. de vérifier qu'il n'y a pas d'autre anomalie que celle(s) attendue(s) en fonction de l'hypothèse retenue. de s'assurer que l'examen neurologique est en effet normal. doit être orienté (par des hypothèses et par la situation clinique) avant d'être « complet » Pas d’investigation systématique des fonctions cognitives et sphinctériennes 3.3 Les signes de dysfonctionnement Signes déficitaires : Paralysie Aphasie… Signes des phénomènes de libération : Hyperréflexie Spasticité Signes irritatifs : Epilepsie, hyperesthésie, augmentation sensorielle,… 4. Déroulement de l’examen neurologique La marche La station debout La force musculaire Les réflexes La coordination motrice La sensibilité Les nerfs crâniens Les sphincters La vigilance Les fonctions cognitives 4.1 La marche Mobilise un certain nombre de systèmes neurologiques et aussi non neurologiques L’étude de la marche est très informative Examen de la vitesse, l’amplitude et la régularité du pas, l’orientation, le demi-tour, le ballant automatique des bras. La marche sur une ligne droite sensibilise l’examen. La marche sur les talons teste la motricité des loges antérolatérales des jambes, la marche sur la pointe des pieds teste la force des muscles de la loge postérieure de la jambe Troubles de la marche d’origine neurologique → évocateurs d’un syndrome Démarche spastique en fauchant de l’hémiplégique Démarche paraparétique Démarche parkinsonienne Démarche lacunaire Démarche en steppant Démarche myopathique Démarche ataxique (cérébelleuse, vestibulaire, proprioceptive, frontale) Démarche choréique Démarche somatomorphe … Démarche spastique Démarche parétique Démarche Parkinsonienne Démarche lacunaire Démarche en steppant Démarche myopathique Démarche cérébelleuse Démarche proprioceptive Démarche choréïque Démarche somatomorphe 4.2 La station debout Mobilise également plusieurs systèmes Test : debout + pieds joints + bras tendus horizontalement + yeux ouverts/fermés Axe du corps (yeux ouverts/fermés) Appui monopodal et résistance aux poussées Equilibre debout 4.3 la force musculaire Comparaison droite et gauche Appréciation globale MI : manœuvre de Mingazzini et de Barré MS : épreuve des bras tendus Evaluation segmentaire Cotation : 0 = absence de contraction 1 = contraction sans effet moteur 2 = contraction avec déplacement (mais pas contre la pesanteur) 3 = contraction contre la pesanteur 4 = contraction contre résistance 5 = normal Manœuvre de Barré Manœuvre de mingazzinni Manœuvre bras tendus L’aire motrice primaire L’homoncule moteur Régit les mouvements volontaires La plus grande partie de cette aire régit les mouvements les plus précis du corps Chacune des aires est associées à la zone motrice du côté opposé du corps Homoncule moteur 4.4 Le tonus musculaire Comparaison droite et gauche Test de la résistance/compliance au mouvement Evaluation de la résistance passive et du ballant des articulation distales Augmentation Spasticité / rigidité Diminution Hypotonie / atonie Examen du tonus musculaire Examen du tonus musculaire 4.5 Les réflexes (pas examen car pas vu en anat) Réflexes ostéo-tendineux (ROT) / MS Réflexe bicipital Réponse : contraction du biceps et flexion du coude Niveau de l'arc réflexe : C5, nerf musculo-cutané Réflexe stylo-radial Réponse : contraction du brachio-radial et flexion du coude Niveau de l'arc réflexe : C6, nerf radial Réflexe tricipital Réponse : contraction du triceps et extension du coude Niveau de l'arc réflexe : C7, nerf radial Réflexe cubito-pronateur Réponse : pronation de l'avant-bras Niveau de l'arc réflexe : C8, nerf ulnaire Réflexe bicipital Réflexe stylo-radial Réflexe tricipital Réflexe cubito-pronateur Réflexe rotulien Réflexe achilléen Signe de Babinski Signe de Babinski 2 4.5 Les réflexes ROT / MI Réflexe rotulien Réponse : contraction du quadriceps et extension du genou Niveau de l'arc réflexe : L4, nerf fémoral Réflexe achilléen Réponse : contraction du triceps sural et flexion plantaire du pied. Niveau de l'arc réflexe : S1, nerf tibial Manifestations des ROT : Normaux / Vifs / Abolis. 4.5 Les réflexes Principaux réflexes cutanéo-muqueux Réflexe cutané plantaire Réponse normale : flexion du gros orteil et accessoirement des autres orteils Le signe de Babinski Réflexe cornéen Réponse : clignement palpébral Réflexe du voile du palais Réponse : contraction et élévation de l'hémi voile Réflexe cutanés abdominaux: Réponse : brève contraction de la paroi abdominale avec attraction de l'ombilic Réflexe crémastérien Réponse : ascension du testicule ou rétraction de la grande lèvre Réflexe anal: Réponse : contraction du sphincter anal 4.6 La coordination motrice Les membres supérieurs Les membres inférieurs Coordination MI Coordination MS 4.7 La sensibilité Examen comparatif : Côté droit / Côté gauche Segments distaux / Segments proximaux MS / MI a) La sensibilité lemniscale o Sensibilité tactile / extéroceptive o Sensibilité profonde / proprioceptive Position d’un segment de membre = arthrokinesthésie Sens vibratoire = pallesthésie b) La sensibilité thermo-algique o Sensibilité à la douleur o Sensibilité thermique c) La sensibilité élaborée o Extinction sensitive ? o Astéréognosie ? Homonculus sensoriel Sensibilité tactile Arthrokinesthésie Préhension aveugle du pouce Pallesthésie Recherche d’extinction sensitive Astéréognosie 4.8 Les nerfs crâniens I= olfactif II=optique III= oculomoteur IV= trochléaire V= trijumeau 12 paires de nerfs VI= abducens ou moteur oculaire externe VII= facial crâniens VIII= vestibulo-cochléaire IX= glossopharyngien X = vague XI= accessoire XII= hypoglosse  Moyen mnémotechnique pour mémorisation : « Oh Oscar d'OCcident, TRavaille tes TRIceps,tes ABDos, tes Fesses au Wc,et GLisse VAGUEment ton ACCESSOIRE, et HYP!!! » Fonctions des nerfs : Purement motrice: III,IV,VI,XI,XII Purement sensorielle: I,II, VIII Mixte (motrice et sensorielle) : V,VII,IX,X Examen clinique des nerfs crâniens Olfaction (I) Voies visuelles Etude œil par œil : le plus petit objet perçu à 5 mètres. Champ visuel Fixer le nez de l’examinateur et déplacement d’un objet (ou index). Complet œil/œil et quadrant/quadrant. Si nécessaire : ophtalmologue. Oculomotricité (III, IV, VI) Extrinsèque Volontaire / Automatique / Réflexe Intrinsèque Eclairement focal sur un œil  Nerf trijumeau (V) Effleurement avec une compress Contraction muscle masseter : serrer les mâchoires  Motricité de la face (VII) Inspection de la face au repos Inspection lors des mimiques Nerf vestibulo-cochléaire (VIII) Equilibre et audition Examen de la fonction d’équilibration : Station debout + bras tendus + index pointés Marche en aveugle Examen de l’audition : bruit de frottement  Nerfs IX – X – XI Phonation et déglutition « Avaler de travers » , liquides « reviennent par le nez » Nasonnement de la voix Prononciation de la lettre « A » Nerf spinal : hausser épaule – tourner tête contre résistance Motricité linguale XII Tirer la langue Examen du champ visuel au doigt Examen de l’occulomotricité Examen de la motricité de la face (nerf 5) Examen de la motricité de la face Examen de l’équilibre et de l’audition 4.9 Les spincters Troubles sphinctériens et génitaux 4.10 La vigilance Entretien si possible Echelle de Glasgow 4.11 Les fonctions cognitives Comportent : Les fonctions instrumentales Le langage (expression et compréhension) Les gestes et le schéma corporel Mes capacités visuo-spatiales Le calcul La mémoire Les fonctions exécutives et l’attention. → Approche globale : MMSE mais à investiguer dans certaines situations!! Examen du langage Expression et Compréhension  Expression orale : dénomination Entretien / Epreuves de dénomination d’objets usuels Langage automatique (mois, jours semaine,…) Langage répété Langage élaboré  Compréhension orale : désignation et ordres Désignation objets usuels / Exécution d’ordres simples et complexes  Expression écrite Ecriture spontanée, copiée, dictée  Compréhension écrite Lecture à voix haute de syllabes, de mots, de phrases Exécution d’ordres écrits  Examen des gestes et du SC Exécuter des gestes significatifs Exécuter des gestes arbitraires Désigner et dénommer des parties du corps Examen des fonctions visuo-spatiales Réaliser un dessin ou une figure géométrique Dessin d’un plan de la pièce, positionnement des grandes villes sur une carte Test des barrages Calcul mental et écrit  Examen de la mémoire Entretien patient et entourage La mémoire en situation de vie quotidienne Modalité d’installation, durée d’évolution, progression, retentissement sur autonomie La mémoire autobiographique récente et ancienne La mémoire sociale / collective La mémoire sémantique Complété par l’étude des apprentissages : Test des 5 mots Examen des fonctions exécutives Epreuve paume-tranche-poing Résolution de problèmes ex : la pyramide des âges Fluence verbale ex : le plus grand nombre de noms communs commençant par la lettre P (ou R) en 2 minutes Ensemble des fonctions exécutives : BREF - CPT 5. Les examens complémentaires les plus courants Le scanner cérébral (CT cérébral) L’angioscanner (AngioCT cérébral) IRM cérébrale IRM médullaire Angio IRM Artériographie cérébrale Scanner colonne (CT colonne) Scintigraphie cérébrale 5. Les examens complémentaires les plus courants Pet Scan Dat scan Ponction lombaire Electroencéphalogramme (EEG) Vitesse de conduction nerveuse (VCN) Electromyographie (EMG) Potentiels évoqués : PES, PEM, PEV, PEA 5.1 CT cérébral Examen d’imagerie qui reconstitue des images du cerveau sous forme de fines coupes axiales en 2 ou 3 D. Ex : AVC, AIT, Trauma cranien, Tumeur cérébrale 5.2 AngioCT cérébral Examen qui permet de visualiser les vaisseaux sanguins (veines ou artères). Utilise produit de contraste. 5.3 Imagerie par résonance magnétique cérébrale Examen de choix pour pathos cérébrales A des fins diagnostiques ou de surveillance Céphalées, AVC, Confusion, Troubles de conscience, Hydrocéphalie, Tumeurs, Infections, Abcès, SEP,… 5.4 Imagerie par résonance magnétique moelle Examen pour explorer des lésions de la colonne vertébrale et/ou de la moelle épinière. Utile pour diagnostiquer hernie discale avec compression ou SEP. 5.5 Angio IRM Examen pour analyser les structures vasculaires : perméabilité des vaisseaux / bilan de dilatation / rétrécissement de l’aorte / malformations congénitales des vaisseaux. 5.6 Artériographie cérébrale Examen permet de visualiser par radiographie les artères et les veines du cerveau en y injectant un produit de contraste à base d'iode 5.7 CT colonne Examen pour bilan d'arthrose, recherche de hernies discales et de conflits avec les racines nerveuses, Bilan de tumeurs vertébrales, Bilan d'infection, Trauma,… 5.8 La scintigraphie cérébrale Examen qui permet de réaliser une imagerie fonctionnelle 3D de la perfusion ou du métabolisme cérébral, de la neurotransmission. Recommandée pour diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer et pour diagnostic différentiel avec d’autres démences. 5.9 PET Scan Tomographie par Emission de Positrons. Technique de médecine nucléaire qui permet de mesurer en trois dimensions une activité métabolique ou moléculaire d'un organe grâce aux émissions produites par les positions (positrons en anglais) issus d’un produit radioactif injecté au préalable. Il consiste à injecter un produit légèrement radioactif (isotope) dans le corps, qui va se fixer sur les tumeurs et/ou métastases. 5.10 DAT Scan Imagerie cérébrale fonctionnelle qui étudie le système dopaminergique qui est proposée pour le diagnostic de la maladie de Parkinson / le syndrome parkinsonien non vasculaire/vasculaire. Il permet : différencier la démence d’Alzheimer de la démence à corps de Lewy différencier un tremblement non parkinsonien (tremblement essentiel) d'un tremblement entrant dans le cadre d'un syndrome parkinsonien. 5.11 Ponction Lombaire Examen consistant à recueillir le liquide céphalo-rachidien (LCR), ou liquide cérébro-spinal dans la cavité subarachnoïdienne par une ponction dans le dos, entre deux vertèbres. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale. 5.12 Electroencéphalogramme Examen permettant d’enregistrer l’activité électrique produite par les neurones du cerveau. Totalement indolore, pratiqué aussi bien chez les adultes que les enfants y compris les nouveaux nés. L’EEG est utile dans le bilan des malaises ; le diagnostic et le suivi de l’épilepsie ; pour d’autres pathologies neurologiques : origine de certains comas, atteintes infectieuses (encéphalites,...), états confusionnels, et chez le nouveau né dans tous les cas de souffrance cérébrale ; le sommeil et ses troubles 5.13 Vitesse de conduction nerveuse Stimulation d’un nerf périphérique par des chocs électriques VCN fonction du temps pour traverser une longueur donnée d’un nerf déterminé Temps = latence distale Ex : neuropathie, myasthénie 5.14 Electromyographie (EMG) Technique médicale pour étudier la fonction des nerfs et des muscles Compléter certains diagnostics neurologiques 5.15 Potentiels évoqués PE somesthésiques (PES) Evaluer la conduction de l’influx nerveux sur une voie sensorielle Evaluer les fonctions sensitives médullaires Utile dans les atteintes neurologiques d’origine centrale ou périphériques PE moteurs (PEM) Etudient le fonctionnement des voies motrices quand possible atteinte de la moelle Stimulation magnétique du cortex Permet de contrôler les voies motrices pyramidales et le temps de conduction motrice Indication : SEP, SLA, AVC, Myélopathie PE visuels (PEV) Evalue la réponse du cortex visuel primaire après stimulation PE auditifs (PEA) Analyse l’intégrité des voies auditives Dépiste une surdité de perception (neurinome, SEP) Dépiste une surdité chez le nouveau-né 6. Les principales échelles / bilans Echelle NIHSS MMSE Echelle MOCA Echelle de Rankin modifiée EDSS Echelle de Glasgow 6.1 Echelle NIHSS (National Institute of Health Strocke Score) 1a – vigiliance 1b – Orientation (mois, âge) 1c – Commandes (ouverture des yeux, ouverture du poing) 2 – Oculomotricité 3 – Champs visuel 4 – Paralysie faciale 5d – Motricité membre supérieur droit 5g – Motricité membre supérieur gauche NIHSS suite 6d – Motricité membre inférieur droit 6g – Motricité membre inférieur gauche 7 – Ataxie 8 – Sensibilité 9 – Langage 10 – Dysarthrie 11 – Extinction, négligence 6.2 Le mini-mental state ou mini-mental state examination ou test de Folstein Evaluation des capacités d’orientation dans le temps et l’espace (jour, mois, année, lieu, étage) Des capacités d’apprentissage et de transcription des informations (le patient prend une feuille et fait ce qu’on lui demande avec) Des capacités d’attention et de calcul (le patient retient 3 mots puis fait une série de calculs mentaux MMSE suite Des capacités de rappel des informations et de rétention mnésique (le patient doit se remémorer les 3 mots) Des capacités de langage et d’identification (des objets sont montrés au patient et il doit les nommer) De praxie constructive (→ capacité d’organiser une série de mouvements dans un but précis en reproduisant des formes géométriques) 6.3 Echelle MOCA (Montral Cognitive Assessment) Evaluation de la mémoire à court terme Evaluation des capacités visuoconstructives Evaluation de plusieurs fonctions exécutives Evaluation de l’attention, la concentration, la mémoire de travail Le langage L’orientation spatio-temporelle 6.4 Echelle de Rankin modifiée (MRS) 0 Aucun symptôme 1 Aucune incapacité significative en dépit des symptômes; capable d’effectuer toutes les tâches et activités habituelles 2 Handicap léger : incapable d’effectuer toutes les activités courantes, mais capable de s’occuper de ses propres affaires sans assistance 3 Incapacité modéré : nécessitant de l’aide, mais capable de marcher sans assistance 4 Incapacité modérément sévère : incapable de marcher sans assistance et incapable de s’occuper de ses propres besoins corporels sans assistance 5. incapacité sévère : alité, incontinent et nécessitant de l’attention et des soins infirmiers constants 6.5 EDSS 6.6 Echelle de Glasgow