מפגש 2 התערבות והערכה PDF
Document Details
Uploaded by HospitableCircle
קריה האקדמית אונו
אורלי אשכנזי
Tags
Related
- COMPS-2 PDF Medical Procedures
- Démarche de soins PDF
- Nursing Study Guide
- Rapport de démarche de soins Stage B4 Chirurgie générale ou spécialisée - Médecine - Soins intensifs PDF
- Nursing Care of Clients in Emergency Situations - Medical Emergencies PDF
- Chapter 51 Quiz NCLEX-Style Review Questions PDF
Summary
Presentation slides focused on nursing interventions and evaluation, specifically targeted at first-year nursing students at Ono Academic College. The content covers the nursing process, emphasizing the steps of implementing interventions and evaluating outcomes. Key topics include patient reassessment, determining nursing needs for assistance, and coordinating care.
Full Transcript
קבלת החלטות בסיעוד התהליך הסיעודי שנה א' אורלי אשכנזי מפגש מספר 4 בהתייחס למצגת –כל הזכויות שמורות אין להעביר את המצגת לגורמים מחוץ לחוג זה השימ...
קבלת החלטות בסיעוד התהליך הסיעודי שנה א' אורלי אשכנזי מפגש מספר 4 בהתייחס למצגת –כל הזכויות שמורות אין להעביר את המצגת לגורמים מחוץ לחוג זה השימוש במצגת הוא לתלמידי החוג לסיעוד בקריה האקדמית אונו בלבד. התערבות- IMPLEMENTING הקדמה תהליך הסיעוד מכוון לפעולה ,ממוקד למטופל ומכוון תוצאות. לאחר פיתוח תוכנית טיפול המבוססת על שלבי הערכה ואבחון ,האחות מיישמת את ההתערבויות ומעריכה את התוצאות הרצויות.על בסיס הערכה זו ,תוכנית הטיפול נמשכת, משתנה או מסתיימת.כמו בכל שלבי התהליך הסיעודי ,מעודדים את המטופל ומשפחתו להיות חלק שותף בתהליך. התערבות סיעודית היא- "כל טיפול ,המבוסס על שיקול דעת וידע קליני ,שאחות מבצעת כדי לשפר את תוצאות הטיפול " בתהליך הסיעודי- ,בשלב היישום האחות מבצעת את התערבויות הסיעוד.תוך שימוש ב- NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION – NIC האחות מבצעת או מאצילה-יישום ותיעוד פעולות הסיעוד הספציפיות אשר פותחו בשלב התכנון. שלושה מרכיבי התערבות מתייחסים לכלל האחיות :תיאום טיפול ,ייעוץ/הדרכה ,וקידום בריאות. יש סמכויות טיפוליות החלות על אחיות שהוכשרו לכך. במהלך ההתערבות ,האחות ממשיכה להעריך מחדש את המטופל ,אוספת נתונים על תגובותיו לפעולות הסיעוד ועל בעיות חדשות שעלולות להתפתח לדוגמה ,בזמן רחצה של מטופל ,האחות מזהה אדמומיות בסקרום.או למשל -לחלופין ,כאשר מרוקנים שקית שתן ,האחות מודדת 200מ"ל ואומדת בו זמנית את הריח והצבע. מיומנויות היישום כדי ליישם את תוכנית הטיפול בהצלחה ,אחיות זקוקות למיומנויות קוגניטיביות, בינאישיות וטכניות. לדוגמא ,בעת הכנסת צנתר לדרכי השתן ,האחות זקוקה ל: ✓ ידע קוגניטיבי בעקרונות ובשלבי ההליך (קבלת החלטות ,פתרון בעיות ,חשיבה ביקורתית ,יצירתיות)... ✓ מיומנויות בינאישיות להדרכת והרגעת המטופל -יכולת האחות לתקשר עם המטופל, להסביר ,להבין ,להקשיב ,לגלות אכפתיות ,להתחשב בערכיו ,ולהיות רגישה. ✓ מיומנות טכנית בהליך עצמו -כישורים טכניים דורשים ידע ולעיתים קרובות מיומנות ידנית.מספר הכישורים הטכניים המצופים מאחות גדל מאוד בשנים האחרונות בגלל השימוש הגובר בטכנולוגיה ,בעיקר ביחידות של טיפול אינטנסיבי(.מיומנות זו מתייחסת לטיפול פיזי ,טיפול בציוד ,מתן זריקות ,חבישות ,הרמות וכיוב'). הערכת חוזרת תהליך ההתערבות של המטופל קביעת הצורך של האחות בסיוע יישום ההתערבויות הסיעודיות פיקוח על טיפול שהאחות האצילה לגורם אחר תיעוד פעילויות הסיעוד. .1הערכה חוזרת של המטופל רגע לפני ביצוע ההתערבות ,האחות חייבת להעריך מחדש את מצב המטופל כדי לוודא שההתערבות עדיין נדרשת. ייתכן שמצבו השתנה. לדוגמא ,מטופל עם אבחנה סיעודית של – "הפרעה בדפוסי שינה" הקשור לחרדה וסביבה לא מוכרת.האחות מגיעה לתת לו טיפול תרופתי לשינה ומוצאת אותו ישן. נתונים חדשים עשויים להצביע על צורך לשנות את סדרי העדיפויות של הטיפול או את פעילויות הסיעוד. לדוגמא ,אחות מתחילה להדריך מטופל שסובל מסוכרת כיצד לבצע הזרקה עצמית של אינסולין. היא מבחינה שהוא לא קשוב/מרוכז ,ומבינה שהוא כרגע מודאג יותר ממראהו וחושש שהוא מתעוור.בהבנה שרמת הלחץ של המטופל מפריעה ללמידה ,האחות נותנת עדיפות להפחתת הלחץ והחרדה ,להרגעה ולשיחה תומכת. .2קביעת הצורך של האחות לסיוע בעת ביצוע התערבויות סיעודיות ,האחות עשויה להזדקק לסיוע למשל: האחות אינה מסוגלת לבצע את ההתערבות בבטחה או ביעילות לבדה (לדוגמא -שינוי תנוחה או הורדה מהמיטה של מטופל כבד משקל ,הכנסת קטטר הדורשת סטריליות ואחות נוספת שאינה סטרילית) כאשר סיוע יפחית את הלחץ על המטופל כאשר לאחות אין את הידע או הכישורים ליישום פעילות סיעודית מסוימת (למשל ,אחות שאינה בקיאה בהכנסת זונדה/עירוי וכיוב'). .3יישום התערבויות הסיעוד ▪ מתן הסבר למטופל -אילו התערבויות ייעשו ,לאילו תגובות לצפות ,מה מצופה מהמטופל ,ומה התוצאה הצפויה. ▪ בפעילויות סיעודיות רבות חשוב להבטיח את פרטיותו של המטופל( ,סגירת דלתות ,משיכת וילונות) ▪ התערבות סיעודית היא לא רק במטופל עצמו אלא גם בתפעול של צוותים אחרים כגון -מעבדה ,רנטגן, פיזיותרפיה וכו'.האחות מקשרת בין כל הצוותים הרב מקצועיים. בעת יישום התערבויות ,על האחות לפעול ע"פ מספר עקרונות: ✓ לבסס את ההתערבות על ידע מדעי ,מחקרי סיעוד וסטנדרטים מקצועיים של טיפול ✓ להיות מודעת לתופעות הלוואי ולסיבוכים האפשריים של כל התערבות ✓ לתת הדרכה ,תמיכה ונוחות.על המטופל להיות בעל ידע מספיק כדי להסכים לתוכנית הטיפול ולהיות מסוגל לקחת אחריות על טיפול עצמי כשיידרש. ✓ ראייה הוליסטית.לראות את המטופל כמכלול ולכבד ככל האפשר ע"י :התחשבות בהעדפותיו (למשל -לוח הזמנים לגבי מבקרים ,שינה או אכילה) ,שיפור ההערכה העצמית שלו ,ועידוד לקבל החלטות באופן עצמאי. ✓ לעודד את המטופל להשתתף בהתערבות הסיעודית במידת האפשר.השתתפות פעילה משפרת את תחושת העצמאות והשליטה.המעורבות תלויה וקשורה בחומרת המחלה, בתרבות המטופל ,בפחד/חשש ,וברמת ההבנה של המצב והטיפול. .4פיקוח על טיפול כאשר נדרש טיפול מצוותי בריאות אחרים ,האחות האחראית לטיפול הכולל של המטופל צריכה להבטיח כי הפעילות יושמה על פי תוכנית הטיפול. מטפלים אחרים חייבים לתעד התערבות ברשומות המטופל ,ולעיתים לדווח גם בע"פ לאחות האחראית על המטופל.זה עשוי להוביל לשינוי תכנית ההתערבות הסיעודית. לדוגמא- עו"ס מדווחת שטרם נמצא למטופל המשך סידור מוסדי ,ועל כן השחרור מתעכב. פיזיותרפיסט אשר רואה צורך מבחינת המוביליות לסייע למטופל לרדת מהמיטה לפחות פעמיים ביום.... .5תיעוד פעילויות סיעוד התיעוד יתבצע רק לאחר ביצוע ההתערבות עצמה.אסור לרשום טיפול סיעודי מראש מכיוון שהאחות עשויה לקבוע בהערכה המחודשת כי אין לבצע את ההתערבות או לא ניתן לבצע אותה. לדוגמה ,אחות מורשית להזריק 10מ"ג מורפין סולפט תת עורית ללקוח ,אך מגלה שקצב הנשימה שלו 8 -נשימות בדקה.האחות מעכבת את הזרקת המורפין ומדווחת לרופא. פעילויות סיעוד מועברות מילולית ובכתב.בהעברת משמרת ובשחרור או בהעברת מטופל למחלקה אחרת. EVALUATION -הערכה הערכה היא השלב החמישי בתהליך הסיעודי זוהי פעילות מתוכננת ,מתמשכת -רציפה ,תכליתית ,בה מטופלים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות קובעים: (א) את התקדמות מצב המטופל לקראת השגת יעדים /תוצאות (ב) את יעילותה של תוכנית הטיפול הסיעודית. הערכה היא היבט חשוב בתהליך הסיעודי מכיוון שמסקנות מההערכה קובעות האם יש לסיים ,להמשיך או לשנות את ההתערבויות הסיעודיות. ההערכה נמשכת עד שהמטופל משיג את יעדי הבריאות או משתחרר. בזמן השחרור נעריך את השגת היעדים וכן את יכולות הטיפול העצמי של המטופל בכל הקשור להמשך טיפול ומעקב הערכה מוצלחת תלויה ביעילות השלבים שקדמו לה.אם לא היתה התערבות -אין מה להעריך... על נתוני ההערכה להיות מדויקים ומלאים על מנת שהאחות תוכל לנסח אבחנות סיעודיות מתאימות ותוצאות רצויות. התוצאות הרצויות מנוסחות באופן קונקרטי ובמונחים התנהגותיים. גם במהלך שלב ההערכה האחות אוספת נתונים בכדי לבחון את יעילות הטיפול הסיעודי ,ומנסחת אבחנות חדשות בהתאם למצב. בדיקת תגובות המטופל לפני ביצוע שלב ההערכה ראשית האחות מזהה בשלב התכנון – PLANNINGאת התוצאות הרצויות (אינדיקטורים) שישמשו למדידת השגת יעדי הלקוח. התוצאות הרצויות משרתות שתי מטרות: הן קובעות את סוג הנתונים שצריך לאסוף (רמת כאב? לחץ דם? מצב הפצע?)...... .1 מספקות סטנדרט שניתנים להערכה-שיפוט ע"י כל אחות שתטפל במטופל. .2 לדוגמא ,בהינתן התוצאות הצפויות הבאות ,כל אחות המטפלת במטופל תדע אילו נתונים יש לאסוף: ✓ צריכת נוזלים יומית לא תהיה פחות מ 2,500-מ"ל. ✓ תפוקת שתן תתאזן עם צריכת הנוזלים. ✓ שארית שתן יהיה פחות מ 100מ"ל. שלב ההערכה כולל חמישה מרכיבים: .1איסוף נתונים .3הקשר בין .5החלטה על - .2השוואת הקשורים לתוצאות פעילויות סיעוד המשך ,שינוי או הנתונים עם .4הסקת מסקנות הרצויות (מדדי שבוצעו לתוצאות סיום תוכנית התוצאות הרצויות ) NOC שהושגו הטיפול הסיעודית .1איסוף נתונים הקשורים לתוצאות הרצויות .1איסוף נתונים (מדדי )NOC לרוב יש צורך לאסוף נתונים אובייקטיביים וסובייקטיביים כאחד.נתונים מסוימים עשויים לדרוש פרשנות. לדוגמא -אובייקטיבי -מה מידת טורגור העור של מטופל מיובש ,או מה מידת חוסר השקט של מטופל כאוב. סובייקטיבי -מה מידת הבחילה של המטופל? הכאב? כאשר מפרשים נתונים סובייקטיביים ,על האחות לסמוך על: (א) הצהרות הלקוח (למשל" ,הכאב שלי גרוע יותר ממה שהיה אחרי ארוחת הבוקר") (ב) אינדיקטורים אובייקטיביים של הנתונים הסובייקטיביים( ,למשל ,ירידה באי שקט, ירידה בדופק ובקצב הנשימה ושרירי פנים רגועים כאינדיקטורים להקלה על הכאב). יש לרשום נתונים בצורה מדויקת וברורה בכדי להקל על החלק הבא בתהליך ההערכה. .2השוואת הנתונים עם .2השוואת נתונים עם תוצאות רצויות התוצאות הרצויות אם שני החלקים הראשונים בתהליך ההערכה בוצעו בצורה יעילה ,יחסית קל לקבוע אם התקבלה תוצאה רצויה. האם המטופל שתה 3,000מ"ל נוזל ביממה? האם המטופל הלך ללא עזרה למרחק שנבע ביעד? בבדיקת השגת המטרות ,האחות יכולה להסיק אחת משלוש מסקנות אפשריות: המטרה הושגה; כלומר ,תגובת המטופל זהה לתוצאה הרצויה. .1 המטרה הושגה בחלקה ,או שהושגה תוצאה לטווח קצר אך המטרה .2 לטווח הארוך טרם. המטרה לא הושגה כלל. .3 ניסוח ההערכה ניסוח הערכה מורכב משני חלקים :מסקנה ונתונים תומכים. ❑ המסקנה היא הצהרה כי המטרה /התוצאה הרצויה הושגה ,הושגה באופן חלקי או לא הושגה. ❑ הנתונים התומכים הם רשימת תגובות הלקוח התומכות במסקנה למשל :צריכת נוזלים 300מ"ל יותר מהתפוקה; עור TURGORגמיש; ריריות לחות. .3הקשר בין ההתערבות הסיעודית לתוצאות שהושגו .3הקשר בין פעילויות סיעוד שבוצעו לתוצאות לעולם אין להניח שההתערבות הסיעודית הייתה הגורם היחיד להשגת היעד או לאי עמידה בו. שהושגו יתכן כי היעד הושג במלואו ע"פ הנחיית והדרכת האחות אך בסיוע של צוותי בריאות נוספים יתכן שהיעד הושג בחלקו או לא הושג בגלל חוסר הבנה של המטופל או שיתוף פעולה נמוך למרות ההדרכה המצוינת וההדרכה המפורטת שניתנה למטופל. כאשר יעדים הושגו האחות מתעדת ע"פ מה שהוגדר בתכנון- הבעיה נפתרה או -גורמי הסיכון נעלמו או -נמנעה בעיה פוטנציאלית . יתכן מצב שבו נעלמה בעיה פוטנציאלית אך גורמי סיכון עדיין קיימים ,או שהמטרה הושגה אך הבעיה עדיין קיימת, לדוגמא :מטופל צורך נוזלים כנדרש לפי התוכנית ,אך הבעיה של חוסר בנפח נוזלים עדיין קיימת. .4הסקת מסקנות .4הסקת מסקנות כאשר היעדים הושגו באופן חלקי או כאשר היעדים לא הושגו ,ניתן להסיק שתי מסקנות: יתכן שיהיה צורך לתקן את תוכנית הטיפול מכיוון שהבעיה נפתרת רק באופן חלקי. תוכנית הטיפול אינה זקוקה לעדכון ,מכיוון שהמטופל פשוט זקוק לזמן רב יותר בכדי להשיג את היעד/ים. כדי לקבל החלטה זו ,על האחות להעריך מדוע המטרות מושגות רק באופן חלקי ,כולל האם הערכה נערכה מוקדם מדי כאשר יעדים לא הושגו יש לבחון כל שלב שבו יתכן והיתה טעות: - assessmentאומדן לא מדויק או לא נכון -planningתכנון שאינו מתאים לבעיות, – implementationהתערבות שלא היתה ברורה ,לא מתאימה ,או לא הגיונית בגלל אילוצים(.ציוד ,כסף) .5החלטה על - .5המשך ,שינוי או סיום תכנית הטיפול הסיעודי המשך ,שינוי או סיום תוכנית הטיפול הסיעודית לאחר הסקת מסקנות לגבי מצב הבעיות של הלקוח ,האחות משנה את תוכנית הטיפול כפי שצוין. האחות יכולה לכתוב "הופסק" "המטרה הושגה" ,או "הבעיה נפתרה" ואת התאריך. בין אם עומדים ביעדים ובין אם לא ,יש לקבל החלטות לגבי המשך ,שינוי או סיום הטיפול הסיעודי לכל בעיה, תוך קביעת סדרי עדיפויות עדכנית ע"פ נתונים עכשווים. בכל מקרה לפני ביצוע שינויים ,האחות צריכה לקבוע את יעילות התוכנית בכללותה.זה דורש סקירה של תוכנית הטיפול כולה וביקורת על כל שלב בתהליך הסיעודי . דוגמא לתוכנית טיפול- אבחנה סיעודית :פינוי לא יעיל מדרכי נשימה ,קשור להפרשות צמיגות ונשימה שטחית משני לחוסר בנפח נוזלים ,כאבים וחולשה המשך/שינוי ההתערבות הערכהevaluation - התערבות סיעודית יעדים/תוצאה רצויה המשך ההתערבות כדי לזהות הושג חלקית.אין כיחלון אך עדיין חיוורת מעקב אחר מצב נשימתי כל 4שעות -קצב, ללא חיוורון או כיחלון עור וריריות התקדמות.הבעיה עדיין לא נפתרה. עומק ,מאמץ ,צבע עור ,כמות וצבע הכיח. הושג חלקי.משתמשת בטכניקה נכונה כאשר מעקב אחר בדיקות גזים בדם ,צל"ח, שימוש בטכניקת נשימה ושיעול נכונה הכאב נשלט ע"י נרקוטיקה. סטורציה ,וספירומטריה. ע"פ ההנחיות שניתנו הושג.השיעול מייצר כמות בינונית של ליחה מעקב אחר רמת ההכרה שיעול פרודוקטיבי צהובה ורודה וסמיכה. הושג חלקית.נשימות /26דקה ,דופק- הדרכה לטכניקת נשימה ושיעול.תזכורת קצב נשימות /12-22דקה ,דופק מתחת /96דקה לביצוע כל 3שעות.עידוד ותמיכה ל/100-דקה. הושג.המטופל מיישם את ההוראות גם בזמן כאשר המטופל דיספנאי -הישאר לידו ,היה חרדה -הטופלת מקשיב ועוקב אחר של דיספניאה (מצוקה נשימתית) רגוע ובטוח.עודד לנשימה עמוקה ואיטית.אם ההוראות לנשימה נכונה ושיעול גם במצוקה -חזור על ההסבר. כאשר במצוקה הושג.המטופל אומר" :אני יודע שאני יכול יש ירידה בדיווח של המטופל על פחד לקחת יותר אוויר אבל עדיין קשה לי" . וחרדה. חשוב מאד לבצע הערכה מיידית כדי הערכהevaluation - התערבות סיעודית המטופל מביע בחופשיות את דאגותיו להתערב בהקדם לפי הצורך. וגם את הפתרונות האפשריים לגבי תפקידיו בבית ובעבודה. תיעוד ודיווח -הקדמה תקשורת יעילה בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות חיונית לאיכות הטיפול במטופלים.צוותי בריאות מתקשרים באמצעות דיון, דוחות ותיעוד. דיון -לא פורמאלי בעל פה על ידי שניים או יותר אנשי שירותי בריאות במטרה לזהות בעיה או לבסס אסטרטגיה לפתרון. דוח -הוא תקשורת בעל פה ,בכתב או על מחשב שמטרתו להעביר מידע לאחרים.לדוגמא ,אחיות מדווחות תמיד על מטופלים בסוף משמרת בבית חולים".דוח סיעודי" רשומת המטופל -היא מסמך משפטי רשמי המספק עדות לטיפול של מטופל ויכול להיות כרשומה ממוחשבת. למרות שארגוני שירותי הבריאות משתמשים במערכות וטפסים שונים לצורך תיעוד ,בכל רשומות הלקוחות יש מידע דומה.תהליך ביצוע הרשומה נקרא -תיעוד. תיעוד רשומות המטופל חייב להיות בזמן ,שלם ,מדויק ,סודי וספציפי למטופל. שיקולים אתיים ומשפטיים קוד האתיקה האמריקנית לאחיות אחיות ( )2001קובע כי "...על האחות חובה לשמור על סודיות של כל מידע המטופל " רשומת המטופל מוגנת גם בחוק כרשומה פרטית.הגישה לרשומה מוגבלת לאנשי מקצוע בתחום הבריאות העוסקים במתן טיפול למטופל. המוסד או הארגון הם הבעלים החוקיים של רשומת המטופל.עם זאת ,הדבר אינו שולל את זכויות המטופל על אותם רשומות. מרבית הארגונים מאפשרים לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ולסטודנטים גישה לרשומות הלקוח למטרות חינוך ומחקר.הסטודנט או הבוגר מחויבים בקוד אתי קפדני ובאחריות משפטית להחזיק את כל המידע בביטחון.באחריות הסטודנט או איש המקצוע הבריאותי להגן על פרטיותו של המטופל וחסיון המידע הרפואי. הבטחת סודיות של רשומות מחשב לשם אבטחת פרטיות וסודיות של מידע המאוחסן במחשבים: .1דרושה סיסמא אישית לכל איש צוות כדי להזין מידע. .2לאחר הכניסה ,לעולם אין להשאיר מסוף מחשב ללא השגחה. .3אין להשאיר מידע של המטופל מוצג על הצג .4יש לגרוס את הגיליונות המופקים על-ידי המחשב. .5לעקוב אחר נהלי הארגון לגבי תיעוד חומר רגיש במיוחד ,כמו אבחון של איידס. .6חייבת להיות הגנה על המידע של השרת המרכזי בארגון (אבטחת מידע) למה נועדה רשומת המטופל? תקשורת בין צוותים תכנון טיפול ע"פ הממצאים הרשומים (בדיקות מעבדה למשל) ביקורת של ממונים (משרד הבריאות) לצורך אבטחת איכות ובדיקת עמידה בסטנדרטים הנדרשים מחקר ואיסוף נתונים -רשומת המטופל היא מקור נתונים חשוב למידה -תיעוד יכול לספק לעיתים קרובות מבט כולל על המטופל ,על המחלה ,על אסטרטגיות טיפול יעילות ועל גורמים המשפיעים על תוצאת המחלה תיעוד לצורך החזר כספי מקופ"ח ,ביטוח בריאות וכיוב' (קוד ביקור במיון ,קוד ניתוח) תיעוד משפטי -רשומת המטופל הוא מסמך משפטי ובדרך כלל קביל בבית המשפט כראיה ניתן להשתמש ברשומות לקביעת העלויות של שירותים שונים ולאיתור אותם שירותים שעולים לארגון כסף וכאלה המייצרים הכנסות. תיעוד ממוחשב -רישומי בריאות אלקטרוניים מחשבים מקלים על תכנון ותיעוד טיפול ,מאפשר ניהול נפח מידע עצום הנדרש בתחום הבריאות תיעוד מיידי באמצעות מחשב נייד על עגלה מלבד המידע על המטופל ניתן דרך המחשב לצפות ב- ✓ תוצאות מעבדה ✓ רשימת ניתוחים מתוכננת של כל המטופלים במחלקה ✓ תרשים גרפי של הסימנים החיוניים של המטופל ✓ דוח מרוכז לקבוצת מטופלים ע"פ הצורך -למשל תרופות לחלוקה במשמרת ,טיפולים מתוכננים ,וכו'... חלק מהרישום מתבצע מתוך רשימות מונחים סטנדרטיות.כך השפה מקצועית ,אחידה ומובנת לכולם. טכנולוגיית זיהוי דיבור אוטומטית מאפשרת כיום לאחיות להזין נתונים באמצעות קול אשר מומר לתיעוד כתוב. גיליון מטופל כולל נתונים קליניים אלה: סימנים חיוניים :טמפרטורה ,דופק ,קצב הנשימה ,לחץ דם משקל פעולת מעיים תיאבון פעילות יומיומית צריכת נוזלים רישום טיפול תרופתי תאריך הוראה ומתן ,שם ומינון התרופות ,תדירות וחתימת האחות.אלרגיות /רגישויות אומדן מצב העור או הפצע (אומדן של דרגה ,צבע ,הפרשה ,ריח ,סוג הטיפול) התערבויות סיעודיות. שחרור סיעוד /סיכומי הפניה כתיבת סיכום סיעודי כאשר המטופל משתחרר לביתו או מועבר למוסד אחר. רשומות מסוימות משלבות את תוכנית השחרור ,כולל -הוראות להמשך טיפול, הנחיות מיוחדות במונחים שמובנים למטופל ולהימנע משימוש בקיצורים רפואיים. אם מטופל מועבר בתוך בית החולים עצמו ,נדרש גם כן סיכום כדי להבטיח את המשכיות הטיפול. עליו לכלול את כל הוראות השחרור ,ולתאר את מצבו של המטופל -הפיזי, הנפשי/רגשי אם המטופל מועבר למוסד אחר או למסגרת ביתית בה נדרש ביקור של אחות קהילה ,ניתן פורמט מפורט ומעורבת (בארץ) אחות קש"ב. מה כולל מכתב סיכום/שחרור הגבלות הקשורות ל פעילויות כמו הרמה ,טיפוס מדרגות, הליכה, הדרכה הפניות נסיעה, והנחיות לגבי לגורמים טיפולים שיש עבודה; (ב) מחלה, בקהילה או להמשיך תזונה; (ג) פעילות בדיקות (למשל, רחצה / גופנית, בקהילה טיפול הרטבה תזונה (למשל, מצב פיזי בפצעים, מיוחדת, יעד שחרור עובדת ונפשי של טיפול אמבטיה או ניידות עם או תרופות, (למשל בית, סוציאלית, המטופל בחמצן). מקלחת בלי עזרים טיפול מיוחד. בית אבות) טיפולי בית). בעיות טיפול יכולות טיפול רשתות המשך מעקב אופן השחרור רפואיות תרופתי /תפקוד תמיכה שנדרש (למשל שנפתרו /לא עצמי הכוללות הליכה ,כסא נפתרו לפי מבחינת משפחה, גלגלים, מערכות הגוף ראייה, אנשים אמבולנס) (נשימתיות, שמיעה, משמעותיים לב וכלי דם, דיבור ,הכנת אחרים, נוירולוגיות, ארוחות טיפול ביתי שרירים ואכילה, וכו'. ושלד, הכנה וניהול מערכת של תרופות העיכול ,שתן ורבייה) תיעוד לטווח ארוך מתקנים לטווח ארוך (מוסד סיעודי למשל) מספקים בדרך כלל שני סוגים של טיפול: .1טיפול סיעודי נרחב הדורש מיומנויות סיעודיות ספציפיות מיוחדות למצב .2טיפול ביניים מתמשך -למטופלים אשר בד"כ סובלים ממחלות כרוניות ,נזקקים לסיוע רק בפעילות חיי יום יום (כמו רחצה והלבשה) ,ולמעקב אחר המחלה הכרונית. תדירות ואופי התיעוד משתנה בהתאם אך בכל מקרה מבוסס על סטנדרטים מקצועיים ,ומדיניות הארגון. בשנת 1987נחקק בארה"ב חוק פדרלי ע"י הקונגרס ה 100ואשר נחתם ע"י הנשיא רונלד רייגן. ע"פ חוק זה למשל- א.חייבת להתבצע -הערכה מקיפה ,מערך נתונים בסיסי אשר יבוצע תוך ארבעה ימים מרגע קבלתו של הלקוח למוסד סיעודי.ב.יש להשלים תוכנית טיפול ארוכת טווח תוך 7ימים מיום הקבלה למוסד ג.יש לבחון כל 3חודשים את הנתונים ותוכנית הטיפול. אחיות צריכות להכיר את הנהלים לגבי סוג ותדירות התיעוד הנדרשת במתקני טיפול סיעודי ארוך טווח.בד"כ נדרש סיכום טיפול סיעודי לפחות פעם בשבוע עבור מטופלים פעילים יותר ,וכל שבועיים עבור אלו הזקוקים לטיפול כרוני. הסיכומים מתייחסים ל -בעיות ספציפיות של המטופל ,מצב נפשי פעילויות של חיי יומיום ,מצב הידרציה ותזונה ,אמצעי בטיחות דרושים ,תרופות ,טיפולים מונעים הערכות שינוי התנהגותיות ,אם רלוונטיות (אם המטופל לוקח תרופות פסיכיאטריות או אם יש בעיות התנהגות). תיעוד ביתי האחות לטיפול הביתי מתעדת הכל בגיליון המטופל הממוחשב. כדי לתעד בזמן אמת האחות מצוידת במחשב נייד אותו לוקחת לביקור הבית קווים מנחים כלליים לתיעוד מכיוון שרשומת הלקוח היא מסמך משפטי וניתן להשתמש בהם כדי לספק ראיות בבית המשפט ,יש חשיבות רבה לתיעוד והדיווח. על אנשי בריאות לא רק לשמור על סודיות המידע ,אלא גם לעמוד בתקנים החוקיים של התיעוד כגון- ✓ תיעוד שעה ותאריך על כל פעולה שנעשית (לפי שעון 24ש' למנוע בלבול/טעות) ✓ תדירות נדרשת של תיעוד (למשל -חייב מדידת לחץ דם כל שעתיים ) ✓ התיעוד חייב להתבצע סמוך לזמן הפעולה ✓ אסור לתעד לפני שפעולה בוצעה ✓ במידה ויש תיעוד בכתב יד -חייב להיות ברור וקריא ובדיו כהה (ניתן לזהות אם נעשו שינויים) מושגים מקובלים משתמשים בקיצורים במינוח מקובל מכיוון שהם קצרים ,נוחים וקלים לשימוש. קיצורים לעיתים קרובות דו משמעיים.מעלה סיכון לטעויות רפואיות ופגיעה משמעותית אם לקיצור אחד יש יותר מפרשנות אחת.חשוב להשתמש רק בקיצורים ,סמלים ומונחים מקובלים. קיצורים רבים הם סטנדרטיים ומשמשים באופן אוניברסלי; אחרים משמשים רק באזורים גיאוגרפיים מסוימים. כאשר יש ספק אם להשתמש בקיצור ,עדיף לכתוב את המונח במלואו עד לוודאות לגבי הקיצור. דיוק יש להקפיד הקפדה יתרה כאשר מטפלים במטופלים בעלי שם משפחה זהה.לרוב יופרדו בחדרים ולא תטפל בהם אותה אחות. על התיעוד בגילון להיות מדויק ונכון.רישומים מדויקים מורכבים מעובדות או תצפיות ולא דעות או פרשנויות.מדויק יותר ,למשל ,לכתוב שהמטופל "סירב לטיפול תרופתי" (עובדה) מאשר לכתוב שהמטופל "לא שיתף פעולה" (חוות דעת); לכתוב שמטופל "בכה" (תצפית) עדיף על "היה בדיכאון" (פרשנות). להימנע ממילים כלליות כגון -גדול ,טוב ,רגיל....שניתן לפרש אחרת.לדוגמה" ,פצע בגודל 2ס"מ × 3ס"מ" ולא "פצע גדול". בתיעוד בכתב יד אין למחוק בטיפקס.מחיקה ע"י קו בתוספת חתימת האחות(.על הערך המקורי להישאר גלוי). בתיעוד ממוחשב -למחיקת מידע שהוקלד בטעות יש מדיניות ארגונית , תיעוד אירועים ע"פ הרצף בו הם מתרחשים; לדוגמה ,רשמו אומדן ,אחר כך את ההתערבויות הסיעודיות ואז את התגובות של המטופל. רשמו רק מידע הנוגע לבעיות הבריאות של המטופל והטיפול בו.ללא מידע אישי אחר שהמטופל מעביר לכם.תיעוד מידע לא רלוונטי עשויה להיחשב כפלישה לפרטיות המטופל ו /או לשון הרע. המידע צריך להיות מלא ולסייע למטופל ולאנשי מקצוע בתחום הבריאות.רשמו את כל האומדנים, התערבויות סיעודיות תלויות ועצמאיות ,אבחנות ,הערות ותגובות המטופל להתערבויות ובדיקות, התקדמות לעבר יעדים ותקשורת עם צוותי הבריאות האחרים. יש לתעד טיפול שבוטל בגלל מצבו או סירובו של המטופל.מדוע בוטל ולמי נמסר. תיעוד מדויק ,שלם ,יאפשר הגנה משפטית לאחות ,ולצוות אחר.הרשומה הקלינית מוכרת בבית המשפט כמסמך משפטי והוכחה לאיכות הטיפול.תיעוד נחשב לרוב על ידי בית המשפט כראיה הטובה ביותר למה שקרה באמת למטופל. להגנה המשפטית הטובה ביותר ,האחות צריכה לעמוד בסטנדרטים המקצועיים של הטיפול הסיעודי ,וגם לפעול ע"פ מדיניות ונהלים של הארגון -במיוחד במצבי סיכון גבוה. דיווח דיווח בע"פ -בין משמרות דיווח מובנה וסטנדרטי ע"פ הנוהל באותו ארגון או מחלקה. דיווח טלפוני -יכול להיות בין -אחות לרופא ,רדיולוג שפענח צילום ומדווח לצוות ,דיווח מהמעבדה על תוצאות חריגות ,דיווח של אחות לאחראית ,וכיוב'. צריך להיות תמציתי ומדויק ,יש לחזור על ההודעה כדי לוודא ששמענו והבנו היטב, וכן לתעד את ההודעה שהתקבלה -כולל תאריך ושעת קבלת ההודעה ,ותוכן ההודעה. הוראה רפואית טלפונית -יש לפעול ע"פ הנוהל.יש לחזור על ההוראה ,לתעד שניתנה טלפונית ,ולרוב חייבת להירשם עי" הרופא תוך 24שעות. דיווח בכתב -תיעוד בגיליון המטופל שיתוף -דיווח שמטרתו לשתף מידע רעיונות עם עמיתים ואנשי מקצוע, התייעצות רב מקצועית. ועידת תוכנית טיפול מפגש של קבוצת אחיות וצוות רב מקצועי לדון בפתרונות אפשריים לבעיות מסוימות של מטופל ,כמו חוסר יכולת להתמודד עם אירוע מסוים או חוסר התקדמות לקראת השגת המטרה. הדיון מאפשר לכל אחות הזדמנות להציע חוות דעת לגבי פתרונות אפשריים לבעיה.צוות רב מקצועי מוזמנים כדי להציע את מומחיותם כגון -עובדת סוציאלית ,דיאטנית ,מרפאה בעיסוק ,קלינאית תקשורת... בדיונים אלה חשוב מאד שמירה על הכבוד ,קבלה לא שיפוטית של אחרים למרות שערכיהם ,דעותיהם ואמונותיהם עשויים להיראות שונים ,והקשבה בראש פתוח לרעיונות. תרגיל מר אנדרסון ,גבר בן ,80אושפז עם כאבי גב.יש לו היסטוריה רפואית של יתר לחץ דם.הוא אמר לאחות שהוא איבד עניין במרבית מפעולותיו הרגילות בגלל הכאב המתמיד. קרא את התיעוד הבא של אחות קודמת :המטופל הוא אדם מתלונן. הקשבתי אליו במשך 15דקות ללא הצלחהBP 210/90.ו.180/70 -דופק R 18 - ,72 מסרב לארוחת צהרים.המטופל נפל מהמיטה. .1אילו הנחיות/מידע חשוב לא הוכנסו לתיעוד זה? .2האבחון הסיעודי אצל מר אנדרסון הוא כאב חריף.מה היית מצפה לתעד? .3מיין את נתוני הנתונים הבאים עבור מר אנדרסון לפי התהליך הסיעודי: א".לא ישנתי אתמול בלילה" ב.הושכב על הצד עם כריות מאחורי הגב. ג.ממשיך להזדקק לתרופות נרקוטיות כדי להתקדם לעבר המטרה להקלה על כאבים. ד.מדווח על כאב של 8מתוך 10 ה".אני מרגיש טוב יותר" (לאחר התערבויות) ו.תרופות אחרונות קיבל לפני 5שעות. ז.קיבל כרית חימום על הגב התחתון חBP 210/90, P 72, R 18. ט.להוסיף לתוכנית הטיפול להציע משכך כאבים מסביב לשעון כל 4שעות י.אומדן כאב חוזר -כאב ברמה 1 יא".כאבים חדים ודוקרים בגב התחתון שמקרינים לרגל שמאל הקשורים למאמץ פיזי בעבודה". יב.מקבל טיפול תרופתי ע"פ ההוראה.תרופות משככי כאבים מסודרים. סיכום על האחות חובה חוקית רשומות המטופלים נשמרות רשומות מטופלים הינן ואתית לשמור על סודיות למספר מטרות :תקשורת, מסמכים משפטיים המספקים המטופל.כולל אמצעים תכנון טיפול ,ביקורת סוכנויות עדות לטיפול באדם. מיוחדים להגנה על המידע בריאות ,מחקר ,חינוך ,החזר המאוחסן במחשבים. כספי ,תיעוד משפטי . מחשבים מקלים יחסית על ברשומות קליניות ,לכל קבוצה תכנון ותיעוד טיפול.השימוש מקצועית בתחום הבריאות יש במסופי מחשב ליד המיטה רשומה משלה. מאפשר תיעוד מיידי של פעולות הסיעוד. תיעוד התקדמות סיעודית מספק מידע על התקדמות מצב המטופל תיעוד לטווח הארוך משתנה ארגון המספק טיפול ביתי חייב ע"פ התוצאות הרצויות.פורמט בהתאם לרמת הטיפול הניתנת לקבוע את שיטות התיעוד שלהן. הדיווח תלוי במערכת התיעוד והדרישות שנקבעו בארגון/ביחידה. הנחיות משפטיות לתהליך התיעוד מטרת הדיווח היא להעביר מידע דוח העברת משמרת ודווח טלפוני ברשומת מטופל :תיעוד תאריך ספציפי במטרה לשפר את איכות = תקשורת מסירה. ושעה ,רשומות קריאות ,שימוש הטיפול.דוגמאות :דוחות העברת הוועדה המשותפת מיישמת גישה בדיו כהה ,שימוש במינוח ובכתיב משמרות ,דוחות טלפוניים, סטנדרטית לתקשורת של "דיון" מקובל ,דיוק ,רצף ,שלמות במידע, הוראות טלפוניות ,ועידות הכוללת הזדמנות לשאול ולהשיב תמציתיות וחתימה מתאימה. משותפות תוכניות טיפול . לשאלות.