Rapport de démarche de soins Stage B4 Chirurgie générale ou spécialisée - Médecine - Soins intensifs PDF

**UE ISGV4040-4240** **Rapport de démarche de soins** **Stage B4** **Chirurgie générale ou spécialisée - Médecine - Soins intensifs** L\'étudiant présente un patient choisi en accord avec le MFP si possible. Pour rédiger la **démarche de soins** du rapport de stage, l'étudiant prendra en compte...

**UE ISGV4040-4240** **Rapport de démarche de soins** **Stage B4** **Chirurgie générale ou spécialisée - Médecine - Soins intensifs** L\'étudiant présente un patient choisi en accord avec le MFP si possible. Pour rédiger la **démarche de soins** du rapport de stage, l'étudiant prendra en compte les éléments présents dans la démarche de soins ci-dessous. Tous les termes nouveaux sont identifiés dans le corps du texte par une astérisque (\*). Ils doivent être définis **à partir de références scientifiques, professionnelles** dans un lexique, en fin de rapport, **par ordre alphabétique et selon les normes APA (cfr. cours de Méthodologie de la recherche).** Le canevas de rapport de stage présenté ci-dessous est un canevas de démarche de soins applicable dans les disciplines de chirurgie générale ou spécialisée, médecine, soins intensifs du Bloc 4. Ces consignes s'inscrivent dans la lignée des rapports de Bloc 2 et Bloc 3. ( !!!! Libre à moi de faire une table des matières ou pas car pas dans les consignes) BACHELIER(E) EN SOINS INFIRMIERS **[ISVG4040-4240 : Enseignement clinique]** **Médecine-Chirurgie** **Rapport de démarche de soins** **Discipline du stage : Médecine** **Service : Gastroentérologie** **Lieu de stage : Hôpital Saint-Luc** **Période de stage : 23/09/2024 au 03/11/2024** **Année 2024-2025** 1. Collecter et sélectionner les informations Indiquer la date du jour de prise en soins 1. Macrocible de début de stage : déroulement de l'hospitalisation jusqu'au jour observé **Nous vous demandons pour la macrocible une écriture libre de votre part et non plus sous forme de tableau comme demandé les années précédentes.** 1. **[Développement]**  - - Monsieur G (nom fictif) - Âgé 34 ans 16 /11/1989 - **Date d'admission** : admis dans le service 29/08/24, se trouve dans une chambre Double mais seul car en isolement médical. - Le patient ne présente pas d'allergie connue à ce stade. - - **Situation familiale :** - **Nationalité** : Belge - **Profession **: Il n'a pas de profession - [Activité : ] - Monsieur G, est un homme de stature plus ou moins grande, mesurant 1m,70cm pour 69 kg (23,88kg/m2). ce qui correspond à une corpulence normale (18,5-25). Son visage affiche des traits réguliers, souriant avec des yeux bleus et des cheveux noirs courts, une peau rose normo coloré. Il se déplace avec l'aide d'un fauteuil roulant. Souvent quand il est fatigué, sa mobilisation dans le lit nécessite souvent la présence d'un personnel soignant à son coté, utilisation d'un lève personne passage du lit au fauteuil. Le patient ne présente aucune trouble du point de vue cognitif. Mr G est bien orienté dans le temps et dans l'espace, et ne présente aucune confusion. Mr G, à des prothèses dentaires supérieur fixe, n'a pas d'appareil auditives, mais néanmoins a des appareillage et est recouvert de pansements. Mr G, porte une blouse d'hospitalisation pour simplifier les actes liés aux soins. Monsieur G était en couple mais séparer récemment. - - [Antécédents chirurgicaux :] ♦ Extraction dentaire ( passif ). Coup de pied à l'école secondaire d'un camarade selon sa mère.\ ♦ Mise en place d\'un réservoir à délivrance spinale\* (pas de date dans le dossier)\ ♦ Raphie d\'une perforation de l\'intestin grêle\* (pas de date noté)\ ♦ Réparation chirurgicale d\'un os du crâne (pas de date noté) ♦ Mise en place d'une pompe à perfusion implantable intrathécale traitée par Baclofène (08/08/2023). 2. **[Maladie]**  - - Circonstances : Monsieur G, a é té hospitalisé le 27/08/24 aux urgences de Saint-Luc, puis aux soins intensifs, ensuite au service de gastro-entérologie. - - Avant son hospitalisation pour une pancréatite aiguë, Monsieur G s'est présenté aux urgences le 27/08 pour des douleurs abdominales soudaines survenues vers 19h, accompagnées de plusieurs épisodes de vomissements. Une série d\'examens a été réalisée ( Rx thorax, echo abdo supérieure. Le bilan biologique a révélé une lipasémie élevée (13 601 UI/L), associée à une cytolyse discrète et une cholestase (GGT 952 UI/L, bilirubine totale à 2,8 mg/dL) ainsi qu'un hématocrite élevé a (54 %). L'échographie abdominale montrait une vésicule lithiasique sans occlusion des voies biliaires et une calcémie et la triglycéridémie dans les normes. Par contre une perforation vésiculaire a été découverte, accompagnée d\'une péritonite biliaire et de coulées nécrotiques biliaires avec collection. Tous ces éléments ont conduit à une surveillance en soins intensifs du 28/08/24 au 29/08/24. Par la suite, Monsieur G a été transféré à l\'unité 83 de gastroentérologie pour une prise en charge de sa pancréatite aiguë d'étiologie indéterminée le 29/082024. Une anamnèse, un examen clinique ont montré : été ; xxxxxx. Mr G, le lendemain à eu un examen ERCP le 30/08/24 pour lequel il est resté à jeun pour l'ablation des calculs et du sphincter. Puis deux drains ont été mis en place : un drain paravésiculaire et un drain vésiculaire. ∗ Examens et explorations : les définir, faire des liens et interpréter les résultats en vous basant sur les recommandations de bonnes pratiques (EBP) : -Radiographie\* thorax face le 27/ 08/24 : **Indication :**\ L'examen radiographique a été prescrit en raison de douleurs thoraciques ressenties par le patient. Un cliché en expiration a également été réalisé pour l'établissement d'une carte bactériologique. **Résultat :**\ L'examen radiologique est revenu négatif. Aucun foyer parenchymateux pulmonaire n'a été observé, et il n'y avait aucun épanchement pleural significatif visible chez Mr G. **Interprétation et lien avec les recommandations de bonnes pratiques (EBP) :**\ La radiographie thoracique est fréquemment utilisée en première ligne pour explorer les causes des douleurs thoraciques, permettant de visualiser les structures pulmonaires et pleurales. Selon les recommandations de bonnes pratiques, en cas de douleur thoracique non traumatique, cet examen vise à exclure des pathologies pulmonaires comme la pneumonie, l'épanchement pleural ou les masses médiastinales. Dans le cas de Monsieur G, l\'absence d\'anomalies visibles sur la radiographie (absence de foyer infectieux, d\'épanchement pleural ou d\'autres lésions) sa orienter vers d\'autres causes possibles des douleurs thoraciques, excluant ainsi certaines pathologies respiratoires. (Anon 2015) La réalisation d'un cliché en expiration, bien que peu courante, peut être justifiée pour certaines conditions comme l'évaluation d'un pneumothorax. Ici, son absence oriente encore une fois vers d\'autres origines non pulmonaires de la symptomatologie. 28/08/2024 : -ÉCHOGRAPHIE\* ABDOMEN SUPÉRIEUR ( au urgences) **Indication :**\ L'exploration a été indiquée pour une suspicion de pancréatite associée à une cholestase ictérique et une cytolyse hépatique. **Résultat :**\ L'échographie a révélé une structure hépatique hyperéchogène, globalement homogène, avec une topographie haute du foie. Les voies biliaires intrahépatiques sont non dilatées, et la vésicule biliaire est lithiasique, sans signe de complication. Cependant, le pancréas n'a pas pu être visualisé en raison de sa position haute et de l'interposition de gaz digestifs. Cet examen met en évidence une vésicule biliaire lithiasique sans complication (absence de cholécystite et de dilatation des voies biliaires intrahépatiques), ce qui correspond à une vésicule porteuse de calculs sans inflammation active. La présence d\'une stéatose hépatique est également notée, signe d'une infiltration graisseuse du foie. Les reins ont une morphologie normale, avec une différenciation parenchymo-sinusale préservée, sans dilatation des cavités pyélocalicielles ni ascite. L'utilisation de l'échographie comme examen de première ligne pour évaluer les affections biliaires et hépatiques, notamment en présence d'une cholestase ictérique et d'une pancréatite suspectée. Dans ce cas, l\'échographie a confirmé la présence d'une lithiase vésiculaire sans complication et a permis de différencier les causes de l\'ictère et la mise en évidence d'une pancréatite aiguë. Le 29/08/24, Mr G est transférer dans notre service (U83) Une anamnèse est un entretien médical approfondi on été fait ce Mr G, visant à recueillir des informations sur l\'état de santé global. Cet entretien permet de recenser les antécédents médicaux, chirurgicaux, les symptômes présents, ainsi que les facteurs de risques spécifiques, voir si la personne n'a pas d'allergie, la personne a contacter si nécessaire ou d'urgence, régime particulier ? dentier, bague, Object de valeurs. **Résultats :**\ La pratique de l'anamnèse a révélé l'absence de symptômes gastro-intestinaux, cardiovasculaires, pulmonaires, ou urinaires significatifs : pas de douleur abdominale, ni de précordialgie (douleur thoracique), ni de palpitations, toux, dyspnée (difficulté à respirer), ou de signes urinaires tels que la dysurie (difficulté à uriner), la mictalgie (douleur à la miction), la pollakiurie (besoin d\'uriner fréquemment), ou l'hématurie (présence de sang dans les urines). Cet pratique détaillée de l'anamnèse a permis d'obtenir une vue d'ensemble de la santé du patient et guider les examens déjà faite. Monsieur G présentait plutôt un état général satisfaisant : normocoloré, normo-hydraté, avec des bruits cardiaques réguliers (B1 et B2), bien qu\'une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) ait été notée. Il était eupnéique (respiration normale) au repos. L\'examen abdominal était normal, avec un abdomen souple et indolore à la palpation, bien qu\'un transit intestinal ralenti ait été observé. La pompe à baclofène a été palpée au niveau de l\'hypochondre droit, sans complications apparentes. Une dysarthrie (trouble de l'articulation) notable a également été observée chez le patient. Le 30/08/24 -Echo-endoscopie (ERCP)\* :\ L'écho-endoscopie est une technique d'imagerie combinant une échographie avec une endoscopie. Elle est particulièrement utile pour explorer le tube digestif et ses structures environnantes, permettant une visualisation détaillée des voies biliaires et du sphincter d'Oddi. Il faut être strictement à jeun (ni boire, ni manger, ni fumer durant les 6 heures précédant l\'examen). Informez toujours votre médecin de vos allergies et des médicaments que vous prenez (particulièrement ceux qui modifient la coagulation du sang. Avant l\'examen il faut enlever les fausses dents et les lunettes. **Indication :**\ Chez Monsieur G., cette procédure a été réalisée pour retirer des calculs biliaires au niveau du sphincter d'Oddi.. **Résultats :**\ L'écho-endoscopie a permis d'extraire les calculs sphinctériens, une étape essentielle dans la gestion de la cholestase ou de la pancréatite d'origine biliaire. Mise en place de deux drains silastic vésiculaire et paravésiculaire ( au niveau de l'hypocondre droit. sans complication d\'une lithiase cholédocienne chez Mr G. Cette intervention est conforme aux pratiques cliniques actuelles pour prévenir les complications graves telles que la cholangite ou la pancréatite aiguë biliaire. Elle s\'inscrit dans un traitement efficace des complications biliaires, permettant d\'éviter des exacerbations de pancréatite ou d\'autres complications biliaires graves. Evolution favorable dans un premier temps.  Prise en charge supportive avec remplissage IV et antalgique. 10/09 : -Cholécystite aiguë avec hydrops vésiculaire compliquée d\'une perforartion avec péritonite biliaire. Mauvaise évolution à 7 jours du premier drainage. Mr G fait une mauvaise évolution clinique, douleurs abdominales, subfébrile, reste tachycarde.   En concertation avec l\'équipe de chirurgie décision d\'un drainage par radiologie interventionnel (10/09) mise en place du prémier drain silastic -19/09 CT scan abdo : met en évidence, une Pancréatite nécroticohémorragique avec de multiples collections intra-abdominales à paroi épaisse et rehaussante. A montré, une perforation vésiculaire sur hydrops avec développement d\'une péritonite biliaire). Pancréatite nécroticohémorragique avec de multiples collections\ intra-abdominales à paroi épaisse et rehaussante (surinfection non\ exclue), d\'évolution divergente, notamment en majoration de taille en\ préhépatique droit et en infragastrique 20/09/24 : CT de contrôle : mettant en évidence une importante collection pré-hépatique, paravésiculaire. -20/09/24 : Radiographie interventionnel : Cholécystostomie\* percutanée sans abord transhépatique mais directement par abord transpéritonéal. Mise en place d\'un drain paravésiculaire. Aspiration d\'une importante quantité de liquide purulent Bactériologie : met en évidence une Morganella Morganii (résistant à l\'amoxiclav mais sensible au piptazo) et Klebsiella pneumoniae\ \   -Prise de sang\* du 02/10/2024 : ♦Créatinine (IDMS) : 0,54 mg/dl (0.5-0.9) ♦Kaliémie (K+) : 3,48 mmol (3.6-4.8) ♦Urée : xxxx mg/dl (10-50) ♦Natrémie (Na+) : mmol (135-145) ♦Cl : 101 mmol (98-107) ♦Glycémie 148 mg/dl (70-100) à jeun ♦Lymphocytes : 17,4. ( 20,0-80 %) ♦Ratio neutro : 3,92. (. **) ♦CRP** : 131,0 (\