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Psychologische Diagnostik II G RUNDLAGEN K LINISCH - PSYCHOLOGISCHER D IAGNOSTIK 1 Übersicht Grundlagen psychologischer Diagnostik Klinisch-psychologische Diagnostik ◦ Allgemeine Grundlagen ◦ Diagnostik in der kognitiven Verhalt...

Psychologische Diagnostik II G RUNDLAGEN K LINISCH - PSYCHOLOGISCHER D IAGNOSTIK 1 Übersicht Grundlagen psychologischer Diagnostik Klinisch-psychologische Diagnostik ◦ Allgemeine Grundlagen ◦ Diagnostik in der kognitiven Verhaltenstherapie ◦ Diagnostik in der tiefenpsychologisch fundierten Therapie ◦ Diagnostik in der systemischen Therapie Besonderheiten in spezifischen Altersgruppen ◦ Diagnostik im Kindes- und Jugendalter ◦ Diagnostik bei Älteren 2 Aufgaben klinisch-psychologischer Diagnostik Qualitative und quantitative Beschreibung der vorliegenden (psychischen) Problematik ◦ Erhebung der Symptome und deren Häufigkeit, Intensität, Dauer sowie von Faktoren, unter denen die Probleme auftreten Klassifikation der psychischen Störung ◦ Liegt eine Störung mit Krankheitswert vor? ◦ Indikation und Differentialdiagnostik Exploration von besonderen lebensgeschichtlichen Bedingungen bei der Entstehung und dem bisherigen Verlauf der Störung ◦ Erhebung von Faktoren zur Entstehung der Problematik Beobachtung des Verlaufs der Intervention und der Veränderung der Symptomatik (adaptive Diagnostik, Verlaufsdiagnostik) Überprüfung des Therapieerfolgs (Sicherung der Ergebnisqualität) (Schmidt-Atzert & Amelang, 2012, S. 504f.) 3  Klinisch-diagnostische Fragen −Klassifikatorische Diagnostik (ICD-10 / DSM-5) −Persönlichkeitsdiagnostik (z.B. Vulnerabilitätsfaktoren) −Biographische Diagnostik (z.B. Lerngeschichte) −Funktionale Diagnostik (Verhaltensanalyse, funktionale Bedingungsanalyse) −Indikationsdiagnostik (Passung Problem/Intervention) −Verlaufs- und Prozessdiagnostik (Veränderungsmessung, Prozessoptimierung) −Erfolgsdiagnostik (Outcome) →Kontinuierlicher interventionsbegleitender Prozess, der eine selektive, differenzielle und adaptive Indikationsstellung zum Ziel hat Welches Verfahren ist für welche Person mit welchen Problemen zu welchem Zeitpunkt (mit welchem Therapeuten) am besten geeignet? (Wittchen & Hoyer, 2011, S. 384f.) 4 Modelle klinisch-psychologischer Diagnostik ZUR FALLKONZEPTION 5 Allgemeines Prozessmodell 4 Gen. funkt Anal Modifiziert nach Wittchen und Hoyer (2011), Kap. 16, S. 386 6 Das Prozessmodell des Problemlösens (Bartling, Echelmeyer & Engberding, 2007) 7 Das 7-Phasen-Modell im Selbstmanagement-Ansatz (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 2006) 8 Das 7-Phasen-Modell TITEL DER PRÄSENTATION 9 Das 7-Phasen-Modell TITEL DER PRÄSENTATION 10 OPD – Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik Systematische Klärung der Aspekte Krankheitserleben, Beziehungsgestaltung, Konflikt, Struktur und Klassifikation in einem multiaxialen System, woraus die Behandlungsplanung abgeleitet wird Gilt als Standardinstrument der psychodynamischen Diagnostik und Therapieplanung Fünf Achsen (4 psychodynamisch, 1 deskriptiv) ◦ 1. Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen, ◦ 2. Beziehung, ◦ 3. Konflikt, ◦ 4. Struktur und ◦ 5. psychische und psychosomatische Störungen (Brücke zu ICD) 11  Diagnostische Teilschritte (Reimer und Rüger, 2012) „Eine zeitgemäße psychodynamische Diagnostik integriert die bewährten psychodynamischen Ansätze und gelangt damit abschließend zu einer psychodynamischen Fallformulierung, aus der sich auch eine diagnostische Klassifikation und eine individuelle Behandlungsplanung ableiten lässt.“ (Reimer & Rüger, 2012, Kap. 3, S 41) Die wichtigsten diagnostischen Teilschritte: ◦ 1. Erfassung der Eingangsszene ◦ 2. Beschreibung des klinischen Bildes und der aktuellen Lebenssituation ◦ 3. Biografische Anamnese ◦ 4. Erfassung der Psychodynamik ◦ 5. Formulierung der psychodynamischen Diagnose und der Klassifikation ◦ 6. Therapeutische Zielsetzung und Behandlungsplanung 7. Probetherapie 12 Diagnostische Teilschritte (Reimer und Rüger, 2012) Die wichtigsten diagnostischen Teilschritte: ◦ 1. Erfassung der Eingangsszene ◦ Aus der Begegnung zwischen Therapeut und Patient werden Hypothesen über das unbewusste Beziehungsangebot abgeleitet ◦ 2. Beschreibung des klinischen Bildes und der aktuellen Lebenssituation ◦ Art und Schwere der Beschwerden, Auswirkungen auf den Alltag, Krankheitsverlauf, Belastungen und Ressourcen ◦ 3. Biografische Anamnese ◦ Familie, Schule, Ausbildung… 13 Diagnostische Teilschritte (Reimer und Rüger, 2012) Die wichtigsten diagnostischen Teilschritte: ◦ 4. Erfassung der Psychodynamik ◦ Beziehungs-, Konflikt-, und Strukturdynamik im Sinne der OPD-2, Erfassung der symptomauslösenden Situation vor diesem Hintergrund? ◦ 5. Formulierung der psychodynamischen Diagnose und der Klassifikation ◦ Beschreibung von: Symptomen, Beziehungsgestaltung, Konflikten und Strukturniveau, Zuordnung zu ICD-10 Diagnosen, Komorbiditäten ◦ 6. Ableitung der therapeutischen Zielsetzung und Behandlungsplanung ◦ 7. Probetherapie 14 Genereller Ansatz: Science-Informed Case Conceptualization Phase Diagnostischer Zugang Identifikation und Quantifizierung Allgemeine und spezifische Symptomskalen des Eingangsproblems (kausale, Standardisierte klinische Interviews historische und aufrechterhaltende Idiographische Methoden (Goal Attainment Scaling, Top Rückgriff auf aktuellen Forschungsstand Faktoren) Problems Measure) Klassifkatorische Diagnose Integration bisheriger Information in ICD-10 / DSM-5 Diagnose Initiale Fallkonzeption Entwicklung von Hypothesen zum Zusammenspiel der Variablen aus Phase 1 Grafische Visualisierung Behandlungsplan Entwicklung eines Behandlungsplans unter Rückgriff auf Forschungsdaten und Onlinedatenbanken Monitoring und Evaluation des Spezifische Symptomskalen für Widerholungsmessungen Behandlungsverlaufs Allgemeine Therapieverlaufsmaße Selbstbeobachtung des Klienten erfragen Verhaltensbeobachtungen Grafische Aufbereitung von Daten Bei Beendigung allgemeine Symptomskalen und standardisierte klinische Interviews erneut durchführen (Christon, McLeod, Jensen-Doss, 2015) 15 Science-Informed Case Conceptualization (Christon, McLeod, Jensen-Doss, 2015) 16 Zentrale Bausteine allgemeiner Fallkonzeptionen Identifikation zentraler Problembereiche Historische Einflussgrößen aus Biographie Auslösende Faktoren für Probleme Aufrechterhaltende Faktoren für Probleme Ableitung eines spezifischen Veränderungsmodells (Christon, McLeod, Jensen-Doss, 2015) 17 Empirische Bewährung allgemeiner Fallkonzeptionen Wird als „Herzstück“ klinischer Behandlungen angesehen und spielt große Rolle in klinischer Ausbildung Empirisch schlecht untersucht Teilweise widersprüchliche Befunde inwiefern manualisiert standardisierte Therapien vs. individuell zugeschnittene Therapien empirisch besser abschneiden Reliabilität und Validität speziell der ätiologischen und therapeutischen Prozesshypothesen fraglich → Strukturierungshilfe (Eells, 2010b) 18 Vulnerabilitäts-Stress Modell – Ein generisches Störungsmodell (Wittchen et al, 2020, S. 25) 19 Rahmenbedingungen klinischer Diagnostik 20  Rahmenbedingungen klinischer Diagnostik Institutionelle Rahmenbedingungen Ambulante Praxis, psychiatrische Klinik, psychosomatische Klinik, Beratungsstellen, berufliche Rehabilitation, allgemeinmedizinische Kliniken… Klientenbezogene Rahmenbedingungen Welche Motivation hat der Klient? (Eigenmotivation, Auflage, Druck durch Familie…) Welche Problematik liegt vor? Wie schwer ist diese? Therapeutenbezogene Rahmenbedingungen In welchem Verfahren ist der Psychotherapeut ausgebildet? Welchen theoretischen Erklärungsrahmen bevorzugt der Therapeut? 21 Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Grundgesetz Artikel 1 (1): ››Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt…‹‹ Artikel 2: ◦ ››(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt. ◦ (2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.‹‹ Konsequenzen für die Diagnostik: Primum non nocere! Erstens nicht schaden! Kein Schaden/Nachteil aus Diagnostik → soll dem Wohl dienen Keine herabsetzenden Formulierungen Recht auf informationelle Selbstbestimmung 22 Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Strafgesetzbuch – Schweigepflicht § 203: Verletzung von Privatgeheimnissen ◦ ››(1) Wer unbefugt ein fremdes Geheimnis, namentlich ein zum persönlichen Lebensbereich gehörendes Geheimnis oder ein Betriebs- oder Geschäftsgeheimnis, offenbart, das ihm als… ◦ (2) Berufspsychologe mit staatlich anerkannter wissenschaftlicher Abschlussprüfung [… weitere Berufsgruppen werden genannt] anvertraut worden oder sonst bekanntgeworden ist, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft.‹‹ 23  Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Schweigepflicht Schweigepflicht bezieht sich auf die Ausübung der Berufstätigkeit Nicht geschützt: Geheimnisse, die einem Berufspsychologen privat anvertraut werden „Offenbaren“: Identifizierung der betroffenen Person möglich Nach Zustimmung des Betroffenen (mündlich oder sogar stillschweigend; besser: schriftlich!) ist die Weitergabe persönlicher Informationen zulässig → Schweigepflichtsentbindung Auch Kinder werden durch Schweigepflicht geschützt, demgegenüber steht Informationsrecht der Eltern Offenbarungsbefugnis bei rechtfertigendem Notstand (§ 34 StGB) „Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.“ 24  Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Strafgesetzbuch – Offenbarungspflicht § 138: Nichtanzeige geplanter Straftaten (Offenbarungspflicht) ◦ Wer von bestimmten Straftaten erfährt, die geplant sind oder gerade ausgeführt werden, kann mit bis zu fünf Jahren Haft bestraft werden, wenn er diese Kenntnisse nicht offenbart: ◦ 1. einer Vorbereitung eines Angriffskrieges …, 2. eines Hochverrats …, 3. eines Landesverrats oder einer Gefährdung der äußeren Sicherheit …, 4. einer Geld- oder Wertpapierfälschung … oder einer Fälschung von Zahlungskarten mit Garantiefunktion und Vordrucken für Euroschecks …, 5. eines Mordes … oder Totschlags … oder eines Völkermordes … oder eines Verbrechens gegen die Menschlichkeit … oder eines Kriegsverbrechens …, 6. einer Straftat gegen die persönliche Freiheit … soweit es sich um Verbrechen handelt …, 7. eines Raubes oder einer räuberischen Erpressung … oder 8. einer gemeingefährlichen Straftat … ◦ keine Offenbarungspflicht besteht, wenn die Straftat nicht mehr abzuwenden ist (z.B. wenn die Straftat bereits begangen wurde) 25  Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Hochverrat (§§ 81–83a StGB) Wer es unternimmt, mit Gewalt oder durch Drohung mit Gewalt ◦den Bestand der Bundesrepublik Deutschland zu beeinträchtigen oder ◦die auf dem Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland beruhende verfassungsmäßige Ordnung zu ändern, wird mit lebenslanger Freiheitsstrafe oder mit Freiheitsstrafe nicht unter zehn Jahren bestraft. Gemeingefährliche Straftat (§§ 306 bis 323c StGB) Eine gemeingefährliche Straftat ist in Deutschland eine Handlung, durch die Leben, Gesundheit oder Eigentum einer unbestimmten Anzahl von (auch unbeteiligten) Menschen gefährdet wird. 26  Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Strafgesetzbuch – Offenbarungspflicht § 139: Straflosigkeit der Nichtanzeige geplanter Straftaten ◦ Ist in den Fällen des § 138 die Tat nicht versucht worden, so kann von Strafe abgesehen werden ◦ Wer eine Anzeige unterläßt, die er gegen einen Angehörigen erstatten müßte, ist straffrei, wenn er sich ernsthaft bemüht hat, ihn von der Tat abzuhalten oder den Erfolg abzuwenden, ◦ es sei denn, dass es sich um einen Mord oder Totschlag, einen Völkermord, ein Verbrechen gegen die Menschlichkeit, ein Kriegsverbrechen, einen erpresserischen Menschenraub, eine Geiselnahme, oder einen Angriff auf den Luft- und Seeverkehr durch eine terroristische Vereinigung handelt ◦ Unter denselben Voraussetzungen ist ein Rechtsanwalt, Verteidiger, Arzt, Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeut nicht verpflichtet anzuzeigen, was ihm in dieser Eigenschaft anvertraut worden ist. Die berufsmäßigen Gehilfen der in Satz 2 genannten Personen und die Personen, die bei diesen zur Vorbereitung auf den Beruf tätig sind, sind nicht verpflichtet mitzuteilen, was ihnen in ihrer beruflichen Eigenschaft bekannt geworden ist. 27 Rechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Zeugnisverweigerungsrecht Berufspsychologen haben in zivilrechtlichen Prozessen ein Zeugnisverweigerungsrecht. In Strafprozessen haben nur Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ein Zeugnisverweigerungsrecht und auch nur bezogen auf Informationen aus Untersuchungen oder Heilbehandlungen. 28  Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände Die ethischen Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs) und zugleich die Berufsordnung des Berufsverbands Deutscher Psychologinnen und Psychologen e.V. (BDP) sind an die Richtlinien der American Psychological Association (APA) angelehnt; diese sind detaillierter und enthalten weitergehende Forderungen http://www.dgps.de/index.php?id=96422 29 Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände Beinhalten nochmals Schweigepflicht ◦ Auch Mitarbeiter müssen darüber belehrt werden (schriftlich festhalten) Speicherung von Daten ◦ Nur mit Einverständnis ◦ Nur im Rahmen des Auftrags ◦ Daten sind zu sichern ◦ Daten sind für min. 10 Jahre aufzubewahren 30 Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände Bei der Erstellung von Gutachten und Untersuchungsberichten zu beachten: ◦ Sorgfaltspflicht („größtmögliche sachliche und wissenschaftliche Fundiertheit, Sorgfalt und Gewissenhaftigkeit“) ◦ Transparenz für Adressaten ◦ Einsichtnahme gewähren („Psychologen sind gehalten, darauf hinzuwirken, dass die Begutachteten ihr Gutachten bzw. den Untersuchungsbericht auf Wunsch einsehen können, sofern für sie kein gesundheitlicher Schaden zu befürchten ist.“), sonst vorher darüber informieren ◦ Gefälligkeitsgutachten sind nicht zulässig ◦ Stellungnahmen zu Gutachten von Kollegen zulässig, aber kollegial und sachlich bleiben 31 Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Ethische Richtlinien der deutschen Psychologenverbände Besondere Verantwortung gegenüber Klienten/Patienten ◦ Aufklärung und Einwilligung: Klienten müssen über alle wesentlichen Maßnahmen und Behandlungsabläufe unterrichtet werden und das Einverständnis muss eingeholt werden 32  Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Internationale Richtlinien für die Testanwendung „Zentrale Zielsetzung Ein fachlich kompetenter Testanwender setzt Tests in fachgerechter, angemessener und ethisch korrekter Weise ein und berücksichtigt dabei die Bedürfnisse und Rechte der am Testprozess Beteiligten, die Gründe für die Testung sowie den weiteren Kontext, in dem der Test stattfindet. Um dieses Ziel zu erreichen wird sichergestellt, dass der Testanwender über die notwendigen Fachkompetenzen für die Testdurchführung verfügt sowie über das Fachwissen zu und Verständnis von Tests und ihrer Anwendung, das dem Testprozess zugrunde liegt und ihn durchdringt.“ (S. 8) https://www.intestcom.org/files/guideline_test_use_german.pdf 33  Ethische Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Internationale Richtlinien für die Testanwendung Forderung nach (u.a.): Handeln in professioneller und ethisch korrekter Weise Fachkompetenz für die Testanwendung Verantwortungsübernahme für die Anwendung von Tests Gewährleistung vertraulicher Behandlung von Testergebnissen Auswahl technisch einwandfreier und angemessener Tests (Normierung, Reliabilität, Validität, Praktikabilität…) Akkurater Testauswertung und Analyse der Testergebnisse Angemessener Interpretation der Testergebnisse (Verstehen von zugrunde liegenden Theorien, Interpretation von Skalen, Normierungsgruppen…) Klarer und exakter Weitergabe der Testergebnisse 34  Berufsrechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) www.bptk.de/uploads/media/20060117_musterberufsordnung.pdf §5 Sorgfaltspflichten (2): „Vor Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung hat in der Regel eine diagnostische Abklärung unter Einbeziehung anamnestischer Erhebungen zu erfolgen. Dabei sind erforderlichenfalls Befundberichte Dritter zu berücksichtigen. Indikationsstellung und Erstellung eines Gesamtbehandlungsplans haben unter Berücksichtigung der mit den Patienten erarbeiteten Behandlungsziele zu erfolgen.“ §7 Aufklärungspflicht §8 Schweigepflicht 35 Berufsrechtliche Rahmenbedingungen mit Fokus auf klinische Diagnostik Musterberufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) §9 Dokumentations- und Aufbewahrungspflicht (1): „Psychotherapeuten sind verpflichtet, die psychotherapeutische Behandlung und Beratung zu dokumentieren. Diese Dokumentation muss mindestens Datum, anamnestische Daten, Diagnosen, Fallkonzeptualisierungen, psychotherapeutische Maßnahmen sowie gegebenenfalls Ergebnisse psychometrischer Erhebungen enthalten.“ §10 Datensicherheit §11 Einsicht in Behandlungsdokumentationen: Auf Verlangen der Patienten hin, auch nach der Behandlung; Verweigerung ganz oder teilweise nur bei gesundheitlicher Gefährdung der Patienten oder wenn Rechte Dritter betroffen sind. 36 Probefragen Was sind Aufgaben klinisch-psychologischer Diagnostik? Was sind die 7 Phasen des Selbstmanagement Ansatzes nach Kanfer? Was sind zentrale Bausteine einer Fallkonzeption? Beschreiben Sie das Vulnerabilitäts-Stress-Modell am Beispiel der Depression! Erläutern Sie die Konzepte Schweigepflicht und Offenbarungspflicht! 37 Literatur Schmidt-Atzert, L. & Amelang, M. (2012). Psychologische Diagnostik (5. Auflage). Berlin: Springer. ◦ Kapitel 1 Einleitung ◦ Kapitel 10 Diagnostik in der Klinischen Psychologie Wittchen, H.-U., & Hoyer, J. (2011). Klinische Psychologie & Psychotherapie (2., überarbeitete und erweiterte Auflage). Berlin: Springer. ◦ Kapitel 16: Diagnostische Prozesse in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (H.-U. Wittchen & Hoyer, J.) Reimer, C. & Rüger, U. (2012). Psychodynamische Psychotherapien (4. Auflage). Berlin: Springer. ◦ Kapitel 3: Psychodynamische Diagnostik (Rudolf, G. & Rüger, C.) Christon, L. M., McLeod, B. D., & Jensen-Doss, A. (2015). Evidence-based assessment meets evidence-based treatment: An approach to science-informed case conceptualization. Cognitive and Behavioral Practice, 22, 36-48. Eells, T. D. (2010ab). Handbook of Psychotherapy Case Formulation (2nd Ed.). New York, NY: Guilford. ◦ Chapter 1: History and Current Status of Psychotherapy Case Formulation ◦ Chapter 14: Comparing the Methods: Where is the Common Ground? 38