Week 3 PDF

College 4 14-11 Dwang: moeten doen Drang: opleggen dat iets moet, maar er is nog een optie Krankzinnigen wet (vroeger) -> wet verplichte GGZ (nu) Visies van drang:  Tot 1960 paternalistische benadering  1960-2000 focus op autonomie  Na 2000 voorbij paternalistisch en autonomie...

College 4 14-11 Dwang: moeten doen Drang: opleggen dat iets moet, maar er is nog een optie Krankzinnigen wet (vroeger) -> wet verplichte GGZ (nu) Visies van drang:  Tot 1960 paternalistische benadering  1960-2000 focus op autonomie  Na 2000 voorbij paternalistisch en autonomie Paternalistisch: opleggen wat er moet gebeuren College 5 18-11 Autisme volgens DSM:  Blijvende beperkingen op het gebied van sociale communicatie en sociale interacties o Beperkingen in de sociaal emotionele wederkerigheid o Beperkingen in het non-verbale communicatieve gedrag dat gebruikt wordt in de sociale interactie o Beperkingen in aanvullen  Beperkte Herhaalde patronen van gedrag, interesse en activiteiten o Stereotiepe of zich herhalende motorische bewegingen o Op een rigide manier vasthouden aan routines o Gefixeerde interesse o Over- of onder gevoeligheid voor zintuigelijke prikkels  Vanaf vroeg in de kindertijd aanwezig  Veroorzaken klinische significante beperkingen  Stoornis kan niet verklaard worden door een verstandelijke beperking of ontwikkelingsachterstand  3 niveaus van ernst (1 is hoofunctioneren) Zorgpad: vermoeden van autisme -> Diagnostisch onderzoek -> Rapportage, verstrekking diagnoseverklaring begeleiding -> wegen buiten de zorg Genezing is niet mogelijk (en wenselijk): alleen leren om gaan  Cognitieve gedragstherapie  Ergotherapie  EMDR  Persoon gecentreerde coaching  Particulier interventies Kan co morbide zijn, zoals hoog IQ Neurodiversiteit: nu vaak gebruikt als parapluterm Geschiedenis van de psychiatrie 1. Vroege geschiedenis: voor 1850 Behandeling bestond uit religieuze rituelen (tempelslaap, incubatio) in Oudgriekse heiligdommen, duiveluitbanning in de Middeleeuwen tot somatische ingrepen (trepanatie van de schedel). Het eerste krankzinnigenges cht: Georganiseerde zorg voor lijders aan psychiatrische stoornissen kwam parallel met de bouw van ziekenhuizen voor lichamelijke ziekten. Deze gestichten werden dolhuizen of zinneloos huizen genoemd in Nederland. Oudste organisaties uit 1442 en 1461. In dolhuizen werden krankzinnigen en arme lichamelijke zieken ‘opgeborgen’. In de renaissance beschouwden mensen psychiatrische stoornissen als hekserij, en die patiënten werden op de brandstapel gegooid. Arts Johannes Wier was grondlegger van moderne psychiatrie. In Geel, België werden krankzinnigen ondergebracht bij burgers met een juridisch statuut, sinds de tweede helft van de 15e eeuw. De geboorte van de psychiatrie: In de tweede helft van de 18e eeuw en eerste helft van de 19e eeuw werden krankzinnigen als patiënt gezien en de dolhuizen werden therapeutische gestichten. Philippe Pinel (Frankrijk) bepleitte psychische stoornissen te genezen door patiënt in een gesticht te heropvoeden: traitement moral. Joseph Guislain (België) bepleitte dat krankzinnigheid een mentale stoornis was. Hij ijverde voor nieuwe wetgeving en richtte in 1857 in Gent een instelling op voor de behandeling van geesteszieken. In Nederland begon de hervorming van dolhuizen pas in de eerste helft van de 19e eeuw. In 1841 kwam de Krankzinnigenwet: verpleging van gestichtspatiënten. Johannes Schroeder van der Kolk: eerste inspecteur voor GGZ (1797-1862). Johannes Ramaer: Nederlands’ eerste psychiater (1817-1887). Begin van de psychiatrie kwam dus niet voort uit wetenschappelijke inzichten, maar uit therapeutische bewogenheid en mensonterende situaties van krankzinnigen. De ‘lichtere’ psychiatrie: In 18e eeuw begon voor lichtere psychiatrie ook aandacht te ontstaan: depressies, nerveuze klachten, angsten en onverklaarbare lichamelijke klachten: neurose (William Cullen, 1710- 1790). 2. van 1850 tot aan de Tweede Wereldoorlog Gedomineerd door gestichtspsychiatrie. Na 1900 ambulante psychiatrie. Men vraagt aandacht voor resocialisatie van patiënten met een psychiatrische aandoening. De gestichtspsychiatrie - Inrichtingen raakten weer overvol doordat het aantal patiënten dat moest worden opgenomen explosief toenam: het werden weer opbergplaatsen want van behandeling kwam niet veel meer. - 19e eeuw was de eeuw van het hersenonderzoek. Men dacht dat somatische afwijkingen in de hersenen te maken had met de psychiatrische stoornissen, maar met onderzoeksmethoden van toen bleek dat geen verband te hebben. - Psychiatrie bleek geen neurologie te zijn. Een andere manier van onderzoek - Door tegenvallende resultaten won een andere manier van onderzoek terrein: aard van psychiatrische stoornissen door nauwkeurige bestudering van het klinische beeld en het langetermijnbeloop (psychiater Kraepelin). - Kraepelin introduceerde ziekte-eenheden: symptomencluster. Zijn indeling van psychiatrische stoornissen werd hoeksteen van psychiatrische diagnostische systemen zoals DSM-5 en ICD-10. - Kraepelin heeft het belang onderstreept van fundamenteel onderzoek naar de basale psychische functiestoornissen die ten grondslag liggen aan de psychiatrische beelden. - men gebruikte methodieken als fixatie, separatie, langdurige bedverpleging of badkuren ter beteugeling van de onrust en agressie Somatische behandelmethoden - somatische behandelmethoden die berustten op speculatieve redeneringen: koortskuur, slaapkuur, elektroconvulsieve therapie, prefrontale lobotomie etc - Wagner-Jauregg: koortskuur (hyperthermie vernietigde de bacterie Spirochaeta) - lobotomie = verbinding voorhoofdsgedeelte van de hersenen werd gescheiden van de rest van de hersenen en het centrale zenuwstelsel door insnijding. Dit werd ontwikkeld door Moniz voor toepassing bij schizofreniepatiënten. Er ontstond als gevolg een frontaal syndroom: persoonlijkheidsverandering maakte het middel erger dan de kwaal. - erfelijkheidsonderzoek in het begin van de 20e eeuw: psychiatrische ziekten bleken soms in sterke mate erfelijk. Psychiatrische patiënten werden gesteriliseerd of vermoorden voor rassenhygiëne. Positieve ontwikkelingen: - elektro-encefalografie als diagnostische methode - toevoeging vitamine B3 aan voedsel om een veelvoorkomende vorm van dementie te genezen en voorkomen. Psychoanalyse - was het eerste psychologische model met een daarop gebaseerde behandelingsmethode dat in de psychiatrie werd toegepast, het is ontwikkeld door Freud (neuroloog). Deed neuropathologisch onderzoek naar neurotische patiënten. Vooral patiënten met hysterie (onverklaarbare lichamelijke klachten). - Freud zei dat klachten en symptomen te verklaren waren door onbewust gemaakte, verdrongen innerlijke conflicten, genezen kon door de patiënt zich bewust te maken. - patiënten hielp hij door hen deze conflicten te laten ontdekken - George Beard: neurasthenie = ziektebeeld om de klachten te benoemen van mensen die de drukte van het moderne leven niet aankonden. Klinische beeld was moeheid, prikkelbaarheid en vage pijnklachten. - Bleuler was de invloedrijkste psychiater die de inzichten van Freud omarmde. Hij had ook de term schizofrenie geïntroduceerd. Sociale psychiatrie - Meyer stond positief tegenover psychoanalyse, maar zijn visie was breder. Hij hield zich bezig met de nazorg en stimuleerde resocialisatie: er ontstond sociale psychiatrie - Meyer richtte ‘mental hygiene movement’ op voor preventie van psychiatrische stoornissen- Meyers en Beers richtten ‘child guidance clinics’ op om ziekmakende factoren op te sporen en in een vroeg stadium te behandelen om opnamen te voorkomen. Ook stichtten ze poliklinieken en psychotherapie. - Querido: ontwikkelde ‘psychiatrie d’urgence’ bij gemeentelijke gezondheidsdienst van Amsterdam. Hij had een voorzorgmodel van de rijdende psychiater. 3. Na de Tweede Wereldoorlog Het psychiatrische landschap veranderde ingrijpender dan in welke periode daarvoor ook. Er werden fondsen ter beschikking gesteld voor psychiatrisch onderzoek: National Institute of Mental Health. In Nederland kreeg de beweging voor geestelijke volksgezondheid wind in de rug, bekendste vertegenwoordiger is Kees Trimbos. Psychofarmaca - Tussen 1950-1960 werden de eerste e ectieve antipsychotica, antidepressiva, anxiolytica en lithium (stemmingsstabilisator) ontdekt. Sfeer in inrichtingen veranderde van agressief naar ‘normaal’, en mensen konden ontslagen worden uit de inrichting. - Wetenschappelijk onderzoek in psychiatrie kreeg een impuls door introductie van psychofarmaca. Placebo-onderzoek werd nu ook bij psychiatrische aandoeningen getest. - Biologische psychiatrie in Nederland en België werd op gang gebracht door Van Praag en Mendlewicz. Een wetenschappelijke onderbouwing - Wetenschappelijke onderbouwing werd op gang gebracht door de neurobiologische psychiatrie, dat kreeg verder gestalte door 4 ontwikkelingen: (1) valide en betrouwbare diagnostiek: DSM-III (2) classificatiesystemen en meetinstrumenten (3) evidence-based psychiatrie(4) neurobiologische onderzoek. - Valide diagnostiek maakte onderzoek naar prevalentie, incidentie en risicofactoren mogelijk- Naast psychofarmaca zijn er meerdere interventies op werkzaamheid onderzocht. Dat heeft geleid tot evidence-based psychiatrie. - Neurobiologisch onderzoek (beeldvorming en erfelijkheidsonderzoek) de afgelopen 2 decennia heeft geleid tot nieuwe inzichten in het functioneren van de hersenen De-institutionalisme - Nederland en België liepen hierbij ook niet voorop - Het opgenomen houden van patiënten bleek soms barmhartiger te zijn dan hen zonder voldoende materiële en immateriële middelen van bestaan uit een kliniek te ontslaan. De antipsychiatrie - Verwant aan protestbewegingen tegen gevestigde maatschappelijke structuren. Er was protest tegen de inrichting, toepassing van medicatie, elektroconvulsieve therapie en dwangbehandeling als symbolen van medische repressie: dat een psychiatrische stoornis geen vrijgekozen protestgedrag is van de patiënt - Protestanten vonden dat psychiatrische ziekten niet bestonden: het was een uitvinding van machthebbers om gedrag onschadelijk te maken. - Herstel = niet genezing maar maatschappelijk herstel; weer zo goed mogelijk functioneren met de stoornis. Patiënt is expert van zijn eigen leven. - Nadruk ligt op empowerment: zelfvertrouwen en een (nieuwe) eigen identiteit opbouwen Nieuwe behandelvormen en aandachtsgebieden - Na de oorlog kwamen verschillende therapieën (daarvoor alleen psychoanalyse) - Psychoanalyse begon af te kalven, in de VS heel snel, in Nederland en België wat minder snel. - Ook voor lichte psychiatrie kwamen psychologische interventies, vooral bekend de gedragstherapie en de cognitieve therapie. - Kinderen- en ouderenpsychiatrie kwamen tot ontwikkeling. - Er ontstond meer interesse voor psychiatrie in het algemene ziekenhuis (liaisonpsychiatrie) en voor somatische-psychiatrische comorbiditeit. - Verbetering gekomen in de rechtspositie van de patiënt. Nederlandse wetten: BOPZ, WGBO + aantal kwaliteitswetten. Hoofdstuk 34: Structuur en functie van de geestelijke gezondheidszorg Jaarlijks heeft 15% van de bevolking te maken met een of meer psychiatrische stoornissen. Van hen zoekt 2/3 niet en 1/3 wel professionele hulp. In eerste instantie gebeurt dit meestal binnen de eerstelijnsgezondheidszorg. Van de patiënten met een herkende stoornis wordt 2/3 binnen de eerste lijn behandeld. Ongeveer de helft wordt direct, of volgend op een eerstelijnsbehandeling verwezen naar de gespecialiseerde ggz. 5% van de bevolking in Nederland en België maakt gebruik van gespecialiseerde ggz Van de mensen die ggz gebruiken zal 90% uitsluitend ambulante zorg ontvangen en 10% (Nederland) tot 14% (België) klinische zorg, al dan niet gecombineerd met ambulante zorg De ggz heeft als doel de geestelijke gezondheid van patiënten te herstellen, te bevorderen en/of de met psychische aandoeningen samenhangende functionele beperkingen te verminderen of draaglijk te verminderen. De doelen voor de patiënt zijn het verminderen van symptomen, maar ook persoonlijke groei, zelfontplooiing, participatie aan de samenleving en herstel. De ggz wil stigmatisering tegengaan en de consequenties van de psychiatrische aandoeningen voor patiënt, familie en vrienden en omgeving reduceren. Concreet gaat het om het verminderen van persoonlijk en interpersoonlijk lijden en van ziekte gebonden gevaarlijk gedrag zoals suïcidaliteit, automutilatie en agressiviteit. De ggz is er niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de omgeving waarbinnen zij functioneren Doelen, taken en omvang van de ggz zijn steeds in beweging: - Van intramuraal verplegen naar extramuraal behandelen (1840-1945) Door de opkomst van de medische visie op de psychiatrie, gemarkeerd door de Nederlandse (1841) en Belgische (1850) Krankzinnigenwet, werden dwazen tot zieken, maakten dolhuizen en gevangenissen plaats voor psychiatrische inrichtingen en veranderden opsluiting en uitsluiting van patiënten in het willen bevorderen van hun herstelling - Grootschalige inrichtingen met groot beddenaantal Vanaf 1900 trok men zich terug van deze inrichtingen en was de ambulante nazorg in opkomst. Eind jaren twintig ontstonden er in Nederland medisch georiënteerde sociaalpsychiatrische diensten (SPD’en). - Naar een gediversifieerd behandelaanbod (1945-1980) In de jaren 50 bereikte het aantal psychiatrische bedden zijn piek. Behandelingen zoals socio- en groepstherapie deden hun intrede. Nadat in 1952 ook de eerste psychofarmaca op de markt waren verschenen, baseerden psychiaters hun handelen steeds meer op zowel de medische, psychologische als sociale wetenschappen Binnen de ggz vallen midden jaren zestig functioneel ruwweg drie hoofdstromen te onderscheiden: 1. Inrichtingspsychiatrie 2. De beweging voor de geestelijke gezondheidszorg Veel samenhang tussen psychiatrische nood en het moderne naoorlogse leven 3. Zelfstandig gevestigde praktijk van psychiaters en psychotherapeuten In Nederland maakte de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten vernieuwingen in de psychiatrische ziekenhuizen financierbaar, terwijl de opkomst van een actieve patiëntenbeweging begin jaren zeventig vernieuwingen in en vanuit die inrichtingen stimuleerden. Pas eind jaren 70 ontstaat weer ruimte voor het idee dat het individu ook zelf een eigen verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid heeft In België voorzag de wet op de maatschappelijke zekerheid in een verplichte ziekteverzekering. Het duurde echter nog tot 1963 voordat hierbinnen ook aandacht werd besteed aan psychiatrische zorg. De P- en O-dienst werd opgericht; de P-dienst bestemd voor zieken in de acute fase en de O-dienst voor al dan niet gestabiliseerde patiënten die verdere behandeling nodig hadden. - Op weg naar structuur, kwaliteit, patiënten rechten, extramuralisering en vermaatschappelijking (1980-2010) Implementatie van een landelijke systeem van regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (Riaggs). Uniek aan deze Riaggs was de verantwoordelijkheid voor patiënten van alle leeftijden, binnen omschreven verzorgingsgebieden, die tezamen het gehele land dekten. Complex aan Riagg was het noodzakelijk brede aanbod van hulpverlening. Naast Riaggs en vrijgevestigden ontwikkelde zich in Nederland nog een derde ambulant circuit. Algemeen psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen openden eigen poliklinieken Vermaatschappelijking: de-institutionalisering en extramuralisering Internationaal was inmiddels een proces van de-institutionalisering op gang gekomen door een forse reductie van psychiatrische inrichtingen. Het betreft een complexe en veelomvattende verandering. Enerzijds gekenmerkt door het verspreiden, decentraliseren, moderniseren en waar mogelijk afbouwen van grootschalige, geïsoleerd gelegen algemeen psychiatrische ziekenhuizen. Anderzijds door een gelijktijdige opbouw van in de samenleving geïntegreerde, kleinschalige, meer humane en patiëntvriendelijke ggz-voorzieningen Voorzichtig ontstaan projecten waarin psychiatrische bedden worden omgezet in: 1. Ambulante opnamevoorkomende strategieën en opname-voorkomende vormen van dagbehandeling 2. Varianten van beschut en beschermd wonen In het niemandsland tussen intramuraal en extramuraal ontstonden steeds meer (semimurale) zorgvernieuwingsprojecten. Vooral deze nieuwe outreachende zorg was niet van het afwachtende type, maar trad de vaak ernstige patiënt actief tegemoet teneinde verloedering en dreigende dak- en thuisloosheid te voorkomen. Daarmee lukte het geleidelijk een steeds grotere groep patiënten met psychiatrische aandoeningen een veilige plaats in de samenleving te laten vinden - Kritiek op extramuralisering; patiënten verwaarlozen, te laat of in het geheel niet opnemen Vermaatschappelijking: rehabilitatie van patiënten, door het intensieve samenwerken met andere sectoren en partijen: lokale en gemeentelijke overheden, politie en justitie, woningbouwcorporaties, maatschappelijke opvang en Leger des Heils, levensbeschouwelijke organisaties, verzekeraars, eerstelijnsgezondheidszorg en maatschappelijk werk In de loop van de jaren 90 is er in Nederland fors geïnvesteerd in kwaliteits- en procesverbetering, professionalisering, opleidingen, richtlijnen en protocollen, een en ander ondersteund door kwaliteit verbeterende wetten en door een toegenomen belangstelling voor evidence-based principes Met het in Nederland geleidelijk verdwijnen van apz en Riagg en de toegenomen wens evidencebased te werken, diende zich de vraag aan hoe de inhoud van de zorg op een vernieuwende wijze, los van oude instellingsgrenzen, moest worden aangeboden. Een lage- landenantwoord was het concept zorgprogramma: een samenhangend, omschreven en geïntegreerd hulpaanbod voor een specifieke doelgroep De totale groei in verwijzingen (naar de ggz) verontrustte de overheid en deze stimuleerde ggzproblematiek zo veel mogelijk binnen de eerste lijn te behandelen. Dat voorkomt wachttijden, stigmatisering en is snel en e iciënt. Poortwachtersfunctie voor de eerste lijn: - Goede nascholing, training en gebruik van standaarden verbeteren de diagnostische en behandelinhoudelijke kwaliteit van de huisarts - De huisarts krijgt op verschillende manieren kennis en kunde uit de ggz aangeboden - Tweedelijns ggz-behandelingen worden door een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of psychiaterbinnen de eerste lijn uitgevoerd - Recente ontwikkelingen in de ggz (2010-heden) Het beleid blijft gericht op hervormingen van de zorg, onder de begrippen van extramuralisering, vermaatschappelijking, mede ingegeven door de wens autonomie en meebeslissen van en door patiënten te bevorderen en stigmatisering, uitsluiting en dwang- en drangmaatregelen te beperken In Nederland leidde dit beleid in een economisch gunstige periode in het eerste decennium van deze eeuw tot een inhaalgroei van de ggz, vooral in achtergebleven sectoren als de kinder- en jeugdpsychiatrie, de forensische en verslavingszorg, het beschermd wonen en de ambulante zorg - Afbouw psychiatrische bedden, versterking van de huisartsenzorg, de introductie van een nieuw compartiment generalistische basis-ggz tussen de huisartsenzorg en de specialistische ggz, met de uiteindelijke bedoeling dat dit laatstgenoemde deel 20% minder patiënten zal gaan behandelen Hiernaast nog veranderingen in de financiering van de zorg Hoofdstuk 35: Psychiatrie en recht In wettelijke regelingen is de rechtspositie van de patiënt ten opzichte van de arts vastgelegd. In Nederland is dit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), in België de Wet betre ende de rechten van de patiënt (WRvP). Deze wettelijke regelingen bieden tevens bescherming aan patiënten die onvoldoende in staat zijn om beslissingen te nemen (wilsonbekwaamheid). Beide regelingen gelden voor de gehele gezondheidszorg. Voor de psychiatrie geldt daarnaast speciale wetgeving waarin criteria en procedures voor onvrijwillige opneming en behandeling in psychiatrische ziekenhuizen zijn vastgelegd. In Nederland is dit de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ), in België de Wet betre ende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG). In beide landen geldt dat er voor onvrijwillige opneming en behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis sprake moet zijn van gevaar voortkomend uit een psychiatrische aandoening. In beide landen onderscheidt de wetgever een maatregel voor spoedopnamen (in Nederland de inbewaringstelling, in België de inobservatiestelling) en een maatregel voor langer durend verblijf in een psychiatrische instelling (in Nederland de rechterlijke mach ging, in België verder verblijf). In beide landen worden dwangmaatregelen en dwangbehandeling toegepast. In Nederland kent de Wet BOPZ een we elijke regeling voor het gebruik van middelen en maatregelen en dwangbehandeling jdens een gedwongen opname. In België ontbreekt een dergelijke wettelijke regeling echter. In de Wet BOPZ wordt dwangopneming van de patiënt geregeld (de externe rechtspositie), de rechten tijdens opneming en verblijf en een speciaal klachtrecht (interne rechtspositie). Een patiënt kan gedwongen opgenomen worden als cumulatief is voldaan aan de volgende criteria: - Er is gevaar (voor patiënt, anderen of algemene veiligheid) - Er is sprake van een stoornis van de geestvermogens -> alleen een stoornis die het (gevaarlijke) handelen van de patiënt ‘overwegend beheerst’ (bv ontoerekeningsvatbaarheid) - Het gevaar vloeit rechtstreeks uit de stoornis voort - Er is geen minder ingrijpend alternatief voor de dwangopneming Na dwangopneming moet worden gelet op het naleven van de bepalingen die de patiënten rechten geven. Als de patiënt wilsonbekwaam (het niet in staat zijn tot een redelijke waardering van de eigen belangen) is moet met anderen worden onderhandeld (bv mentor, curator, familie). In situaties van wilsonbekwaamheid (en ook ‘dwangbehandeling’) moet, net als onder de Wet BOPZ, vervangende toestemming verkregen worden van (in volgorde): 1. Curator 2. Mentor / schriftelijk gemachtigde 3. Levenspartner 4. Ouder 5. Kind 6. Broer/zus Als de wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling, dan wordt deze ook niet gegeven. De patiënt moet toestemming geven voor elk (be)handelen, maar de professionele verantwoordelijkheid van de dokter is daarbij veiliggesteld. De arts moet dan wel aantoonbaar alle stappen gezet hebben: - Informeren -> hij moet behoorlijk informatie hebben gegeven (aan patiënt, familie, etc.) - Motiveren -> hij heeft behoorlijk de opties, alternatieven, en zijn keuze gewogen en inzichtelijk gemaakt - Documenteren -> hij heeft het geheel zodanig opgeschreven dat het voor later voor hemzelf, vervangers, huisarts en voor de patiënt goed te begrijpen is