Guía OPS Dengue 2015 PDF

DENGUE GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS Segunda edición 2015 Gestión ¡Sin mosquitos no hay dengue! Las instituciones de salud deben ser sitios seguros para sus pacientes, sus familiares y todo su personal. También deben ser el ejemplo en medidas de...

DENGUE GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS Segunda edición 2015 Gestión ¡Sin mosquitos no hay dengue! Las instituciones de salud deben ser sitios seguros para sus pacientes, sus familiares y todo su personal. También deben ser el ejemplo en medidas de prevención y control de los mosquitos transmisores del dengue y otras arbovirosis como chikungunya y Zika. La administración y todo el personal de las instituciones de salud deben estar comprometidos a proteger sus instituciones de la presencia de transmisores de las arbovirosis. Por lo cual es necesario asumir la responsabilidad de: 1. Mantener limpia y sin criaderos habituales o potenciales de mosquitos, dentro y alrededor de las instituciones. 2.Protección física con mallas milimetradas en todas las puertas y ventanas para evitar la entrada de mosquitos adultos y utilizar mosquiteros en todo paciente infectado. 3.Promover el control de criaderos en los hogares de sus pacientes así como la prevención de picaduras de mosquitos.  DENGUE GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS Segunda edición 2015 Organización Panamericana de la Salud Oficina Sanitaria Panamericana · Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud Washington, D.C., 2016 Catalogación en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS ************************************************************************************************* Organización Panamericana de la Salud. Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington, DC: OPS, 2016. 1. Dengue. 2. Pacientes. 3. Tratamiento. 4. Guía. 5. Américas. I. Título. ISBN 978-92-75-31890-4 (Clasificación NLM: WC680) ©Organización Panamericana de la Salud, 2016. Todos los derechos reservados. La Organización Panamericana de la Salud dará consideración a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes deberán dirigirse al Departamento de Comunicaciones, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EE. UU. (www.paho.org/permissions). El Departamento de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud podrá proporcionar información sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. La Organización Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. ii  ÍNDICE Presentación.......................................................................... ix Metodología........................................................................... xi Agradecimiento......................................................................xiii Abreviaturas y Siglas................................................................ xiv Introducción............................................................................ 1 1. Dengue: historia natural de la enfermedad..................................... 3 1.1 Descripción................................................................... 3 1.2 Curso de la enfermedad.................................................... 4 1.2.1 Fase febril............................................................ 4 1.2.2 Fase crítica........................................................... 5 1.2.3 Fase de recuperación............................................... 7 2. Clasificación según la gravedad del dengue................................... 9 2.1 Dengue sin signos de alarma............................................. 12 2.2 Dengue con signos de alarma............................................ 12 2.3 Dengue grave............................................................. 15 3. Atención médica y tratamiento del caso...................................... 19 3.1 Generalidades............................................................. 19 3.2 Atención primaria y secundaria........................................... 20 3.3 Centros de referencia...................................................... 21 3.4 Recursos..................................................................... 22 3.5 Educación y capacitación................................................. 23 4. Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales (embarazada, neonato, niño de corta edad y adulto mayor).............. 25 4.1 Dengue y embarazo....................................................... 25 4.2 Dengue del recién nacido y el lactante.................................. 27 4.3 Dengue del adulto mayor................................................. 28 4.4 Infecciones asociadas..................................................... 29 4.5 Hipertensión arterial...................................................... 29 iii  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas 4.6 Diabetes mellitus........................................................... 30 4.7 Insuficiencia renal aguda.................................................. 30 4.8 Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes......................................................... 31 4.9 Equilibrio electrolítico...................................................... 31 5. Recomendaciones para el tratamiento........................................ 33 5.1 Pasos del abordaje de los pacientes con dengue..................... 33 5.1.1 Paso 1: evaluación general...................................... 33 5.1.2 Paso 2: diagnóstico y evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad.................................... 34 5.1.3 Paso 3: tratamiento................................................ 35 5.2 Tratamiento según grupo (A, B1, B2 y C)............................. 36 5.2.1 Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar... 36 5.2.2 Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social......................................... 37 5.2.3 Grupo B2: Dengue con signos de alarma..................... 37 5.2.4 Grupo C: dengue grave......................................... 39 5.2.5 Tratamiento del choque por dengue............................ 40 5.2.6 Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas............. 42 5.2.7 Tratamiento de la sobrecarga de volumen..................... 45 5.2.8 Otras complicaciones del dengue.............................. 47 5.3 Atención de apoyo y terapia adyuvante................................. 47 5.4 Algoritmo de intervención y atención de los casos de dengue........ 47 6. Directrices para la organización de los servicios de salud en situaciones de brote o de epidemia de dengue...............................55 6.1 Atención primaria.......................................................... 58 6.1.1 Organización del trabajo......................................... 58 6.1.2 Estructura de servicio.............................................. 59 6.1.3 Apoyo diagnóstico................................................ 60 6.2 Unidades de urgencia.................................................... 61 6.2.1 Organización de la atención..................................... 61 6.2.2 Organización del trabajo......................................... 62 iv  Índice 6.2.3 Apoyo diagnóstico................................................ 62 6.3 Unidades de dengue...................................................... 63 6.3.1 Características asistenciales...................................... 63 6.3.2 Organización y apoyo de los servicios......................... 63 6.3.3 Recursos humanos................................................. 64 6.4 Atención hospitalaria...................................................... 64 6.4.1 Recomendaciones................................................. 65 6.4.2 Necesidades de los servicios de hospitalización............... 66 6.4.3 Apoyo diagnóstico................................................ 66 6.5 Plan de contingencia hospitalaria........................................ 67 7. Vigilancia epidemiológica...................................................... 69 8. Laboratorio....................................................................... 73 8.1 El agente.................................................................... 73 8.2 Tipos de infección.......................................................... 73 8.3 Métodos de diagnóstico: directos e indirectos.......................... 74 8.3.1 Métodos de diagnóstico directos................................ 77 8.3.2 Métodos de diagnóstico indirectos.............................. 78 8.4 Diagnóstico de laboratorio para el manejo clínico del caso.......... 81 8.5 Vigilancia del dengue en el laboratorio................................. 81 8.5.1 Algoritmo diagnóstico en la vigilancia de laboratorio........ 83 8.6 Principales dificultades y retos de la vigilancia de laboratorio........ 86 8.7 Función de los laboratorios nacionales, las redes de laboratorios nacionales y los centros colaboradores de la OPS/OMS en la Región.......................................... 87 9. Referencias....................................................................... 89 10. Anexos.........................................................................107 Anexo A. Algoritmo utilizado en la búsqueda de evidencia..................107 Anexo B. PRISMA 2009, diagrama de flujo...................................108 Anexo C. Profesionales involucrados en la elaboración de la guía clínica......................................................109 v  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas Anexo D. Buenas y malas prácticas clínicas....................................110 Anexo E. Diagnósticos diferenciales del dengue...............................107 Anexo F. Diagnóstico diferencial de fiebre del dengue y la fiebre chikungunya................................................112 Anexo G. Signos de alarma......................................................112 Anexo H. Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos........................................................113 Anexo I. Tabla de presión arterial media de mujer y hombres de 1 semana a 18 años de edad...................................114 Anexo J. Escala de Glasgow....................................................116 Anexo K. Escala de coma de Blantyre (para niños)............................116 Anexo L. Criterios de hospitalización y observación..........................117 Anexo M. Criterios de alta.......................................................118 Anexo N. Ficha para la evaluación de pacientes con dengue atendidos en el hogar e informe de los hallazgos en los controles médicos subsiguientes.............................119 Anexo O. Elección de líquidos intravenosos para la reanimación............114 Anexo P. Cálculo de líquidos intravenosos de mantenimiento................120 Anexo Q. Estimación de las necesidades de líquidos.........................120 Anexo R. Esquema de mantenimiento de líquidos por hora, para pacientes obesos o con sobrepeso............................121 Anexo S. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso.......................................................122 Anexo T. Clasificación de riesgo para sangrar por trombocitopenia........122 Anexo U. Tabla de medicamentos inotrópicos y vasoactivos.................123 vi Estrategia Regional de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en las Américas, 2015 vii  PRESENTACIÓN Para enfrentar la compleja situación planteada por el dengue en las Américas y en el mundo; en el 2003 la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) con la participación de los países miembros, elaboró la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en las Américas (EGI-Dengue) la cual afronta la situación del dengue a través de los siguientes componentes: laboratorio, comunicación social, epidemiología, manejo integrado de vectores, medio ambiente y atención al paciente. Este último componente es vital, por esta razón la Organización le ha asignado un carácter prioritario y se logró elaborar la primera edición de las Guías de atención para enfermos de dengue en la región de las Américas publicada en el 2010, que se basa en el documento que con el mismo propósito edito la OMS en el 2009. Luego de adoptar la información de esa primera edición en las Américas, se realizó un extenso trabajo de capacitación del personal de salud, específicamente en el diagnóstico oportuno, clasificación y manejo de casos, con mayor énfasis en la atención primaria. Actualmente, han surgido avances en materia de procedimientos diagnósticos y manejo clínico, que hacen necesario actualizar la información relacionada con la atención de los pacientes con dengue. Esta segunda edición de Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas incluye información sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad, su atención, tratamiento, bases de la vigilancia epidemiológica y el diagnostico por laboratorio. Además incorpora nueva información para la reorganización de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia, que son de gran utilidad para los gerentes de las unidades de salud. La guía contempla la experiencia propia de este continente y tiene un fundamento sólido en la evidencia del más alto nivel científico. La OPS/OMS ofrece a los países y territorios de las Américas esta segunda edición, en el momento en que otras arbovirosis (chikungunya y Zika) se han introducido en la Región, por lo cual cada vez es más imprescindible contar con el diagnóstico oportuno y correcto de los casos de dengue, así como un seguimiento clínico adecuado. La guía puesta en sus manos es una herramienta esencial para que el personal de salud pueda abordar correctamente la atención de los casos de dengue que se presentan a diario en nuestros países, y tiene la finalidad de prevenir la progresión de los casos a las formas graves del dengue y evitar así las muertes causadas por la enfermedad. Dr. Marcos A. Espinal Director Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud ix  METODOLOGÍA La presente guía clínica está basada en la publicación Dengue: guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control (1) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) editada en 2009 y ha sido adaptada para la Región de las Américas. Se ha incorporado nueva información general sobre aspectos relevantes del dengue que no se habían incluido en la edición previa. Sin embargo, esta nueva información no modifica ningún aspecto de las recomendaciones sobre tratamiento de la guía de la OMS de 2009, mencionada anteriormente. Grupos de trabajo. La elaboración de la guía estuvo a cargo de los miembros del Grupo Técnico Internacional de Expertos en Dengue (GT-Dengue) y fue coordinada por el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS. Dado que la guía contempla aspectos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio y de gestión, se conformaron cuatro grupos de trabajo, cada uno coordinado por un experto del GT-Dengue en el tema específico. En 2012, se llevó a cabo una reunión del GT-Dengue en Bolivia para revisar en detalle el contenido del documento. La revisión y edición final estuvo a cargo de los técnicos del Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS. Inclusión de nueva evidencia científica. Se incluye aquí la evidencia científica y las recomendaciones contenidas en el documento editado en 2009 por la OMS (1). Para las nuevas secciones de la guía, es decir, dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales (embarazo, el neonato, niño de corta edad y el anciano) fue fundamental revisar la bibliografía existente. En tales secciones no se modifica el tratamiento ni el diagnóstico del dengue, solo se ofrece información pertinente a los factores de riesgo de gravedad y mortalidad por la infección, motivo por el cual no se elaboraron tablas con los datos probatorios según la metodología sugerida por el grupo GRADE (2) y por el manual metodológico para elaboración de guías de la OMS (3). La metodología empleada por los miembros del GT-Dengue para elaborar el documento abarcó una búsqueda sistemática de la bibliografía para adquirir, actualizar y suplementar la información de los nuevos capítulos. Para ello, se estructuró una búsqueda avanzada mediante descriptores y palabras clave asociadas en diversas bases de datos, tales como PubMed, Lilacs y Cochrane (Anexo A). Es importante aclarar que no se realizó una revisión sistemática. Habiendo considerado que la guía de OMS fue publicada en 2009, la búsqueda de datos probatorios para esta segunda edición se restringió a los cinco años más recientes (hasta abril de 2015). Se dio prioridad a los estudios con mayor grado de evidencia (meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorios, estudios de cohorte y estudios de casos y controles). Se incluyeron estudios relacionados a dengue en el adulto mayor, en el embarazo, en el recién nacido y lactante y estudios dirigidos a evaluar factores de riesgo asociados a la xi  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas gravedad y a la muerte por dengue en los grupos de población mencionados. Se detectaron 22 estudios (4-25), que fueron evaluados y sus hallazgos incorporados en los nuevos capítulos. La nueva información científica encontrada y evaluada no indicó que fuera necesario modificar lo recomendado por la OMS en 2009 respecto a la atención y el tratamiento de los casos de dengue (1). La estrategia de la búsqueda se puede encontrar en anexo A y el resumen de la metodología, en el diagrama de flujo Prisma, en anexo B. xii  AGRADECIMIENTO Esta segunda edición de las Guías para la atención del dengue fue elaborada y revisada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) y el Grupo Técnico Internacional expertos en dengue (GT-Dengue), como parte de los procesos de fortalecimiento en prevención y control del dengue que sean pertinentes a las Américas. El equipo revisor de este documento estuvo constituido por los siguientes: Dra. Anabelle Alfaro (GT-Dengue, Caja Costarricense del Seguro Social), Dra. María Guadalupe Guzmán (GT-Dengue, Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”), Dr. Eric Martínez (GT-Dengue, Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”), el Dr. Daniel Pizarro (GT-Dengue), Dr. Ernesto Pleités (GT-Dengue, Hospital Benjamín Bloom) y los doctores Gamaliel Gutiérrez, Dr. Franklin Hernández, Pilar Ramón- Pardo y Dr. José Luis San Martín, todos de la OPS/OMS. La OPS/OMS agradece de manera especial a todas las personas que de una u otra manera compartieron sus conocimientos para la elaboración de este documento. En el anexo C figura una lista detallada de estos colaboradores. xiii Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas ABREVIATURAS Y SIGLAS AINE antiinflamatorios no esteroideos ALT alanina amino transferasa AST aspartato amino transferasa CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Estados Unidos) DCSA dengue con signos de alarma DENCO Dengue and Control Study - multicountry study (Dengue y estudio de control- estudio de múltiples países) DENV virus del dengue DG dengue grave DSSA dengue sin signos de alarma EGI-Dengue Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y Control del dengue ELISA ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas FD fiebre del dengue FDA Administración de Drogas y Alimentos (Estados Unidos) FHD fiebre hemorrágica del dengue o dengue hemorrágico GRADE Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (Calificación de las Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y Evaluación) GT-Dengue Grupo Técnico Internacional de expertos en dengue HELLP síndrome de HELLP (Anemia hemolítica, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia) IFI inmunofluorescencia indirecta (prueba de) IgA inmunoglobulina A IgE inmunoglobulina E IgG inmunoglobulina G IgM inmunoglobulina M IH inhibición de la hemaglutinación iv Intravenoso xiv  Abreviaturas y Siglas kg kilogramos MAC-ELISA ELISA de captura de anticuerpos mg miligramo ml mililitro mmHg milímetros de mercurio NS1 proteína no estructural 1 OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud OR razón de productos cruzados (odds ratio) PAM presión arterial media PD presión diastólica PS presión sistólica PT prueba de torniquete RELDA Red de Laboratorios de Dengue de las Américas RR riesgo relativo RT-PCR reacción en cadena de polimerasa - transcriptasa inversa SIU/SUS Sistema de Información y Estadísticas del Sistema Único de Salud (Brasil) TDR Programa Especial para Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales de la OMS TP tiempo de protrombina TPTa tiempo parcial de tromboplastina activada UCI unidad de cuidados intensivos VIH virus de inmunodeficiencia humana xv REGIÓN DE LAS AMÉRICAS  INTRODUCCIÓN El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosis humana transmitida por artrópodos más importante. Constituye un problema de salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas viven en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan unas 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20,000 muertes por dengue al año (26). En la Región de las Américas, el dengue representa uno de los principales motivos de consulta médica en las unidades de salud y, ante el hecho de que no hay un tratamiento específico para la enfermedad, es necesario contar con guías clínicas que permitan atender correctamente a los casos. El uso adecuado de estas pautas por personal entrenado ha reducido enormemente la tasa de letalidad por esta infección, que actualmente es de menos de 1% en las Américas. Esta segunda edición de las Guías de atención para enfermos [de dengue] en la Región de las Américas ha sido adaptada de la guía clínica que con el mismo propósito publicó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2009. La adaptación estuvo a cargo de médicos clínicos miembros del Grupo Técnico Internacional de expertos en dengue (GT-Dengue). El documento trata diversos aspectos de las manifestaciones clínicas y fases de la enfermedad, su clasificación de gravedad, elementos de la atención médica y tratamiento del paciente según su condición clínica. Además, se incorporan nuevos elementos del abordaje de la enfermedad que no se contemplaron en la primera edición, tales como; dengue en el embarazo, en el recién nacido y en el adulto mayor, así como dengue y la presencia de enfermedades concomitantes (infecciones asociadas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda y enfermedades osteoarticulares). También aborda elementos relacionados con la vigilancia epidemiológica, el agente etiológico, el diagnóstico por laboratorio y la reorganización de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia en las diferentes esferas de la atención médica. Todos los elementos descritos hacen que esta segunda edición proporcione los componentes de un abordaje integral de la enfermedad por dengue. La finalidad de este documento es que el personal de salud, incluidos médicos, residentes, personal de enfermería, estudiantes de medicina y enfermería, laboratoristas, epidemiólogos y gerentes de unidades de salud hagan un uso práctico de ella y que sirva de herramienta para tratar los casos de dengue de manera más oportuna y correcta, desde la atención primaria de salud hasta las unidades especializadas de segundo y tercer nivel. El propósito fundamental de esta guía es evitar las muertes por dengue. Los mayores beneficiarios serán los niños, las embarazadas y los adultos y adultos mayores afectados por la enfermedad. 1 1. DENGUE: HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 1.1. Descripción El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones graves y no graves (27). Después del período de incubación (de 4 a 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación (Figura 1). Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es relativamente simple, barato y muy eficaz para salvar vidas, siempre y cuando se intervenga de manera correcta y oportuna. La clave está en detectarla temprano y tener una comprensión de los problemas clínicos que pueden presentarse en las diferentes fases, para así abordar los casos de manera racional y dar una buena respuesta clínica. En el anexo D se resumen las buenas y malas prácticas clínicas. Las actividades - las decisiones de gestión, clasificación de los pacientes (triaje) y tratamiento en los servicios primarios y secundarios de atención, donde los pacientes son vistos y evaluados inicialmente, son determinantes fundamentales en el resultado clínico del dengue. Una buena atención primaria no solo reduce el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que también salva la vida de los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos de dengue atendidos en los niveles primario y secundario es indispensable para detectar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar un diagnóstico diferencial correcto (Anexo E y F). 3  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas 1.2. Curso de la enfermedad Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad Día de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 40 Temperatura Choque Reabsorción de Deshidratación Hemorragias líquidos Eventos clínicos potenciales Daño de órganos Cambios de laboratorio Plaquetas Hematocrito lgM/lgG Serología y virología Viremia CURSO DE LA ENFERMEDAD Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Adaptado de Yip WCL, et al 1980 (28). 1.2.1 Fase febril Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que puede ser bifásica. Habitualmente, la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia, cefalea y dolor retroorbitario (27). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito y evacuaciones líquidas) son comunes. En la fase febril temprana puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles agudas (29). Una prueba de torniquete (PT) positiva en esa fase indica un aumento de la probabilidad de que los pacientes tengan dengue, aun cuando hasta 21% de los casos PT positiva luego no tengan dengue confirmado (30, 31). Además, al comienzo de la etapa febril, esas características clínicas son indistinguibles entre los casos de dengue y los que más tarde evolucionan a dengue grave; la PT por sí misma no es útil para diferenciarlos (31, 32). Por lo tanto, la vigilancia de los signos de alarma y de otros parámetros clínicos (Anexo G,H e I) es crucial para el reconocimiento de la progresión a la fase crítica. A los pocos días del inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Asimismo puede 4  Dengue: historia natural de la enfermedad haber un aumento del tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la palpación (27). La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos (30, 33), que debe poner al médico sobre alerta, dada la alta probabilidad de infección por dengue (34). La bradicardia relativa es común en esta fase, ya que la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca (35). 1.2.2 Fase crítica Cuando en algunos pacientes en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad la temperatura desciende y se mantiene a 37,5 ºC o menos, por lo general, puede haber un aumento de la permeabilidad capilar; paralelamente, incrementan los niveles de hematocrito (36). Esto marca el comienzo de la fase crítica, o sea, el de las manifestaciones clínicas debidas a la extravasación de plasma, que por lo general dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como con sangrado transvaginal en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea) (36). No hay pruebas de que el virus infecte las células endoteliales (37) y solamente se han encontrado cambios inespecíficos en los estudios histopatológicos de carácter microvascular (38, 39). El fenómeno de la permeabilidad microvascular y los mecanismos tromborregulatorios se deben a causas inmunopatogénicas que no están totalmente explicadas, pero la información de la cual se dispone sugiere una interrupción transitoria de la función de membrana del glucocálix endotelial (40, 41). La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas, seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder la extravasación de plasma (30). En este punto, los pacientes sin un gran aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida de volumen plasmático y llegar a presentar signos de alarma. Si no se restaura la volemia de manera oportuna y correcta, “pocas horas después” esos pacientes suelen presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico. El derrame pleural y la ascitis pueden detectarse clínicamente en función del grado de pérdida de plasma y del volumen de los líquidos administrados. La radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas son herramientas útiles para el diagnóstico temprano de derrames en las cavidades serosas, así como del engrosamiento de la pared de la vesícula biliar producido por la misma causa (42). La progresión de la intensidad de la extravasación de plasma se refleja también en un incremento progresivo de los niveles del hematocrito; esto repercute en la hemodinámica del paciente que, en una primera etapa, puede durar horas y expresarse en alteración de la presión arterial por estrechamiento de la presión arterial diferencial o presión de pulso, acompañada de taquicardia y de otros signos iniciales de choque, sin caída de la tensión arterial. Entre los niños es más 5  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas importante determinar alteraciones del estado mental (irritabilidad o letargo) y taquipnea, además de taquicardia. En una segunda etapa, el paciente puede cursar con franca descompensación hemodinámica, caída de la presión sistólica, de la presión arterial media y choque, que pueden agravarse por la presencia de alteración miocárdica en algunos pacientes. El choque ocurre cuando se pierde un volumen crítico de plasma por extravasación y, por lo general, es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el período de choque es prolongado o recurrente, produce hipoperfusión de órganos, con hipoxia y deterioro progresivo del paciente. Puede, entonces, presentarse un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y daño orgánico múltiple, que se acompañan de acidosis metabólica y coagulopatía de consumo. Los signos y síntomas señalados anteriormente pueden conducir a hemorragia grave que causa disminución del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden afectar también los pulmones, el sistema nervioso central o cualquier otro órgano. Cuando la hemorragia es grave, en lugar de leucopenia puede observase leucocitosis. Con menor frecuencia, la hemorragia profusa también puede aparecer sin extravasación de plasma evidente o choque. Algunos pacientes con dengue pueden tener varios órganos afectados desde las fases tempranas de la infección por acción directa del virus, por apoptosis y por otros mecanismos, que pueden causar encefalitis, hepatitis, miocarditis y nefritis; anteriormente esos se describían como casos atípicos; estos casos pueden presentar daño grave de órganos (43). El riñón, los pulmones y los intestinos también podrían sufrir daños por la misma causa, así como el páncreas, aunque aún se dispone de poca información sobre la repercusión en ese último órgano (44, 45). Los pacientes que mejoran después de la caída de la fiebre se consideran casos de dengue sin signos de alarma (DSSA). Al final de la fase febril, algunos pacientes pueden evolucionar a la fase crítica de fuga de plasma sin que se resuelva la fiebre, que desaparecerá algunas horas después. En estos pacientes, deben usarse la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguíneo completo para detectar el inicio de la fase crítica y extravasación del plasma (46). Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de alarma son casos de dengue con signos de alarma (DCSA) (Anexo G). Esos pacientes casi siempre se recuperan con la rehidratación intravenosa temprana. No obstante, algunos casos que no reciben tratamiento oportuno y adecuado, ya sea porque consultan tardíamente al centro de tratamiento, porque no son diagnosticados tempranamente, porque se le administran soluciones inadecuadas (en composición, volumen, velocidad) o porque no tienen seguimiento del 6  Dengue: historia natural de la enfermedad personal de salud durante las diferentes etapas de la enfermedad, son los que corrientemente evolucionan a las formas graves de la enfermedad (numeral 2.3). 1.2.3 Fase de recuperación Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación, que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito generalizado (46, 47). Durante esa etapa pueden presentarse bradicardia sinusal y alteraciones electrocardiográficas (35). El hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo debido al efecto de dilución causado por el líquido reabsorbido. Normalmente, el número de glóbulos blancos comienza a subir con el aumento de los neutrófilos y la disminución de los linfocitos (34). La recuperación del número de plaquetas suele ser posterior a la de los glóbulos blancos. El número de plaquetas circulantes incrementa rápidamente en la fase de recuperación y, a diferencia de otras enfermedades, ellas mantienen su actividad funcional eficiente. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento de la fase crítica o de recuperación, generalmente asociados a la administración de líquidos intravenosos excesiva, muy rápida o cuando la misma se ha prolongado más allá del fin de la etapa de extravasación de plasma o fase crítica. Ese fenómeno también se puede presentar en pacientes con alteración renal, miocárdica o pulmonar por dengue o en aquellos con nefropatía o miocardiopatía anteriores y representa la causa principal de insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar o ambas. En pacientes con choque hipovolémico de otro origen esos efectos indeseables en el pulmón se han asociado a la utilización de solución salina y no se ha observado cuando se administra lactato de Ringer (48). Las complicaciones clínicas durante las diferentes fases del dengue, se resumen en el cuadro 1. 7  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas Cuadro 1. Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del dengue Fase Problema clínico Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a trastornos Febril neurológicos y convulsiones en niños. Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves, Crítica compromiso grave de órganos. Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido Recuperación excesivo o se ha extendido en esta fase). 8 2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD DEL DENGUE El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y, a menudo, con evolución y resultados impredecibles (27). La clasificación según la gravedad tiene un gran potencial práctico para el médico tratante, para decidir dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar al paciente (es decir, el triaje, especialmente útil en los brotes). Así se obtiene una notificación de casos más compatible con el sistema de vigilancia epidemiológica nacional e internacional y como una medida final, para las pruebas de vacunas y medicamentos contra el dengue. La clasificación actual de la OMS (2009) considera dos categorías: dengue y dengue grave (Figura 2) (1). Esa clasificación surgió a partir de múltiples críticas y discrepancias con la clasificación anterior en las categorías de fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrágica del dengue (FHD) con sus cuatro grados de gravedad (49), porque no permitía clasificar un alto número de casos de dengue confirmados por el laboratorio. Eso era una limitación para la vigilancia epidemiológica, porque su propio nombre hacía pensar, erróneamente, que la gravedad de la enfermedad guardaba relación con el sangrado y no con la extravasación de plasma, que es lo que efectivamente ocurre (32, 50, 51). Esa clasificación también era difícil, si no imposible de aplicar en todas las situaciones, ya que precisaba respaldo de laboratorio, inexistente en la mayoría de las unidades de servicios de salud, sobre todo en la atención primaria, donde precisamente debía atenderse a la mayoría de los casos febriles durante un brote epidémico (32). Además, gran parte de las veces el caso solo podía clasificarse al final, cuando cumplía todos los criterios de la definición, por lo tanto, el diagnóstico se realizaba cuando las complicaciones ya estaban presentes, o sea, retrospectivamente. Asimismo, se generalizó el error de considerar que la fiebre del dengue era benigna y la fiebre hemorrágica del dengue, su forma grave, lo cual no siempre reflejaba la realidad (52). La gravedad resultante de la alteración de los órganos se atribuía a la FD y muchos de los casos de FHD no eran tan graves como se creía ni necesitaban los recursos humanos y materiales que su nombre hacía pensar (53). Así también se generaron errores en la vigilancia epidemiológica de la enfermedad (32, 54). 9  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas Figura 2. Clasificación modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS Dengue sin signos de Dengue con signos de Dengue grave - DG alarma - DSSA alarma - DCSA Persona que vive o ha Todo caso de dengue que Todo caso de dengue que viajado en los últimos cerca de y preferentemente tiene una o más de las 14 días a zonas con a la caída de la fiebre siguientes manifestaciones: transmisión de dengue presenta uno o más de los 1. Choque o dificultad y presenta fiebre siguientes signos: respiratoria debido a habitualmente de 2 a 7 1. Dolor abdominal extravasación grave días de evolución y 2 intenso o dolor a de plasma. Choque o más de las siguientes la palpación del evidenciado por: pulso manifestaciones: abdomen débil o indetectable, 1. Náuseas / vómitos 2. Vómitos persistentes taquicardia, 2. Exantema 3. Acumulación de extremidades frías y 3. Cefalea / dolor líquidos (ascitis,derrame llenado capilar >2 retroorbitario pleural, derrame segundos, presión de 4. Mialgia / artralgia pericárdico) pulso ≤20 mmHg: 5. Petequias o prueba del 4. Sangrado de mucosas hipotensión en fase torniquete (+) 5. Letargo / irritabilidad tardía. 6. Leucopenia 6. Hipotensión postural 2. Sangrado grave: (lipotimia) según la evaluación También puede 7. Hepatomegalia >2 cm del médico tratante considerarse caso todo 8. Aumento progresivo del (ejemplo: hematemesis, niño proveniente o hematocrito melena, metrorragia residente en zona con voluminosa, sangrado transmisión de dengue, del sistema nervioso con cuadro febril agudo, central (SNC) usualmente entre 2 a 7 3. Compromiso grave días y sin foco aparente. de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos Requieren observación estricta e intervención médica inmediata 10  Clasificación según la gravedad del dengue A partir de los resultados de un estudio sobre el dengue y su control (Dengue and Control – Multicountry [DENCO]), sobre casi 2.000 casos confirmados de dengue de ocho países y dos continentes y luego de sucesivas reuniones de especialistas de varios países (en Heidelberg, Alemania y Ginebra, Suiza), quedaron establecidas las dos formas de una misma enfermedad, según su gravedad: dengue y dengue grave (55). El dengue con signos de alarma se describe en detalle en este documento porque son muchos los casos con esas características, que marcan el inicio de la forma grave de la enfermedad y se manifiesta en fuga capilar. Ese último signo es una alerta sobre la posibilidad real de que la enfermedad evolucione a dengue grave y, por tanto, permite intervenir oportunamente y prevenir los casos de choque y otras manifestaciones graves del dengue. En 2009, el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS, con el apoyo de un grupo de expertos de la Región de las Américas, hizo propia la clasificación de la OMS del mismo año y la incorporó a las guías para la atención de enfermos de dengue en la Región de las Américas (56). Después de cinco años de haber sido recomendada, esa clasificación de dengue ha sido incorporada a las guías nacionales de la mayoría de los países de América Latina y el Caribe y ha mostrado ser mejor para el manejo clínico de los pacientes (52, 57). En particular, han mejorado la detección temprana de los casos graves y de los que requieren atención especial, por cuanto están evolucionando o podrían llegar a ser de mayor gravedad (signos de alarma). Así, el diagnóstico y tratamiento pueden hacerse con más anticipación y sin la dependencia del laboratorio que exigía la clasificación de 1997. Las ventajas señaladas han sido avaladas por un estudio multicéntrico realizado en 18 países y por otros estudios (6, 13, 14, 52, 58, 59). La nueva clasificación también hace más fácil y eficaz la vigilancia epidemiológica por su utilidad y sencillez, ya que se puede aplicar en el ámbito de la atención primaria de salud y no solamente en hospitales y centros con determinado desarrollo tecnológico (32, 60). Puede utilizarse también en el trabajo de los epidemiólogos dedicados a la vigilancia del dengue, pues refleja el curso natural de la enfermedad, desde sus formas leves hasta las graves y cubre la totalidad de las manifestaciones clínicas sin subestimar la carga de enfermedad. Con la clasificación anterior se omitía hasta 32% de los casos graves (6, 61). Al mismo tiempo, al normalizar la vigilancia se resuelve el antiguo problema que surgía de aplicar diferentes clasificaciones de casos en los países, lo cual impedía hacer comparaciones (6, 62). En resumen, las siguientes son ventajas de la nueva clasificación: 1) Es prospectiva y permite al médico tratante dar seguimiento al enfermo durante su evolución clínica (63). 2) Es completa, pues incluye a todos los enfermos graves y potencialmente graves mediante la detección de los signos de alarma (6, 52, 59). 3) Es anticipatoria (64). 11  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas No obstante, es necesario tomar algunas medidas para superar las limitaciones de esta clasificación señaladas por algunos investigadores (65, 66), entre ellas: perfeccionar la vigilancia a partir de conceptos actuales, de modo de hacerla integral, proactiva e integradora del trabajo local, nacional y regional; ampliar la aplicación de la clasificación a todas las situaciones y esferas del sistema de salud y no limitar su uso a hospitales o centros regionales dotados de más recursos humanos y materiales; hacer de la atención primaria el principal sitio para la atención de los enfermos con dengue y de esa manera descongestionar el subsistema de hospitalización y aumentar el número de camas disponibles para enfermos con dengue grave, y reordenar los servicios durante las epidemias (clasificación de pacientes, urgencias, servicios de atención, laboratorio, transporte sanitario y otros componentes) (65). 2.1. Dengue sin signos de alarma La descripción clínica del dengue sin signos de alarma coincide con lo señalado para la fase febril del dengue (numeral 1.2.1). Este cuadro clínico suele ser muy florido y “típico” en los adultos, quienes pueden presentar muchos o todos los síntomas durante varios días (por lo general, una semana) y pasar luego a una convalecencia que puede durar varias semanas e incluso meses en algunos casos (síndrome postdengue). En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático y manifestarse como síndrome febril inespecífico (27, 67). La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente febril (nexo epidemiológico) es un factor determinante de la sospecha de diagnóstico clínico de dengue. 2.2. Dengue con signos de alarma Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el paciente no se siente mejor o no se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la enfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de mayor gravedad. En Puerto Rico se estudió un grupo de defunciones por dengue con diagnóstico confirmado; esos casos presentaron un conjunto de signos clínicos considerados signos de alarma, tales como dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, caída brusca de la temperatura y alteración del estado de conciencia, los cuales debieron poner sobre alerta a los médicos respecto de la gravedad de los pacientes (46, 68). Según el estudio DENCO mencionado anteriormente, el dolor abdominal intenso, el sangrado de mucosas y el letargo fueron las manifestaciones clínicas de mayor significación estadística y se presentaron 24 horas antes de que la gravedad del dengue se estableciera (55). 12  Clasificación según la gravedad del dengue La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Esos signos son los siguientes: Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen. El dolor abdominal intenso y continuo significa que el paciente puede evolucionar o ya está evolucionando hacia el choque por dengue y sus temibles complicaciones. Su valor predictivo positivo (VPP) fue 90% para la extravasación de plasma clínicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y 82% para choque, según un estudio realizado entre niños salvadoreños con dengue. Algo semejante se observó con los vómitos frecuentes (tres o más en un periodo de 1 hora o cuatro en 6 horas), pero su VPP no fue alto (69). El dolor abdominal con esas características no se debe a la hepatomegalia de aparición más o menos brusca durante la fase crítica del dengue ni a presuntas erosiones de la mucosa gástrica, como se demostró en una investigación realizada durante la primera epidemia de dengue hemorrágico en la Región de las Américas en Cuba en 1981 (70). La nueva hipótesis es que el dolor intenso referido al epigastrio es un dolor reflejo determinado por la presencia súbita de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal (71). Los estudios de ultrasonido abdominal realizados con niños indonesios con choque por dengue mostraron que 77% de ellos presentaban “masas” líquidas perirrenales y pararrenales, las cuales no aparecían en los niños sin choque (72). Lo anterior constituye una asociación evidente entre el acúmulo de líquidos en la región retroperitoneal y el choque por dengue, a la vez que indica la velocidad con que grandes volúmenes de líquidos pueden acumularse en esa región. Además, ese dolor, aunque intenso, es transitorio. En casos aislados, el dolor abdominal puede coincidir con hepatitis, enteritis o pancreatitis, alteraciones que sufren algunos pacientes con dengue y que han generado propuestas para explicar el síntoma (73). Sin embargo, en esos casos, el dolor abdominal no está asociado a la extravasación de plasma, por lo cual no debe aceptarse como explicación de signo de alarma. Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un signo de alarma. Algunos lo han interpretado erróneamente como colecistitis alitiásica o sin cálculos (73), pues cuando se ha extirpado la vesícula en esas circunstancias, no se ha encontrado infiltrado de células inflamatorias en su pared, sino puro líquido en forma de edema (36, 73). La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente se encuentra durante la autopsia de los fallecidos por dengue, y que provoca dolor 13  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas abdominal de cualquier localización. Ese dolor llega a ser tan intenso que puede asemejarse a cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis, embarazo ectópico o infarto intestinal) (74, 75). Vómito persistente. Se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6 horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad (76). En un estudio realizado en Sinaloa, México, según los resultados del análisis multifactorial ajustado por edad, sexo y presencia local de casos de dengue, el vómito persistente fue una de las variables con valor predictivo positivo (OR = 3,04; IC95% = 1,05 a 8,80) de enfermedad de mayor gravedad (77). Acumulación de líquidos. Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico (78), pues de presentarse compromiso hemodinámico, se clasificaría el paciente como caso de dengue grave. La presencia de ascitis ha tenido valor predictivo positivo de gravedad de la enfermedad (OR = 22,12; IC95% = 5,00 a 97,87) (77). Sangrado activo de mucosas. Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria macroscópica). En el estudio mexicano mencionado anteriormente, la gingivorragia y la hematemesis también tuvieron valor predictivo positivo de mayor gravedad (OR = 7,35; IC95% = 2,11 a 25,61 y OR = 7,40; IC95%= 1,04 a 52,42, respectivamente) (77). El sangrado de mucosas acompañado de alteración hemodinámica del paciente se considera signo de dengue grave. Alteración del estado de conciencia. Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma. Hepatomegalia. El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente tal (por una combinación de congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa) o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal (70). Ha sido factor de riesgo significativo de choque en niños con dengue (78). Aumento progresivo del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente. 14  Clasificación según la gravedad del dengue 2.3. Dengue grave Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el colectivo médico que lo atiende, porque: a) está en peligro de muerte inminente; b) presenta signos y síntomas de una complicación que, de no tratarse adecuadamente, puede ser mortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional, y c) tiene otra afección que determina su gravedad. Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios: –– choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma, –– sangrado considerado clínicamente importante por los médicos tratantes o –– compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis). Por lo general, si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular la hipovolemia no se trata oportunamente, la condición del paciente con dengue puede evolucionar a choque (36). Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o quinto día (intervalo de tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre precedido por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensación que mantiene la presión arterial sistólica normal también produce taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión cutánea, lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El médico puede tomar la presión sistólica y encontrarla normal y así subestimar la situación crítica del enfermo. Los pacientes en la fase inicial del estado de choque a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si persiste la hipovolemia, la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo que resulta en disminución de la presión del pulso o de la presión arterial media o ambas (79). En el estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos y llevar a un curso clínico muy difícil de manejar. El dengue es una infección viral en la que no circulan lipopolisacáridos, por lo que no tiene una fase caliente del choque como la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su fase inicial. Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o presión del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20 mmHg o si el pulso es rápido y débil y se presentan al menos dos de los signos de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento > 2 segundos, piel moteada); esto es igual para los niños y los adultos. No obstante, habrá de tenerse en cuenta que entre los adultos la presión de pulso ≤ 20 mmHg puede indicar una gravedad del choque mayor. La hipotensión debe considerarse un signo tardío de choque que suele asociarse a choque prolongado, a menudo complicado con sangrado significativo. También es útil hacer seguimiento de la 15  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas presión arterial media para determinar la presencia de hipotensión; esa presión se considera normal en el adulto cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presión arterial media por debajo de 70 mmHg se considera hipotensión. En los niños, el signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presión media más baja que la mínima esperada para la edad y sexo del niño pueden asociarse con choque o conducir a él (Anexo I). El choque es la forma más frecuente de dengue grave; produce una extravasación súbita y descontrolada de líquidos de la microvasculatura al afectar el endotelio, entre otras causas, por la acción de citoquinas que inducen apoptosis (80-82). Esa es la característica fisiopatológica más relevante del dengue, que lo distingue de las demás infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del recuento plaquetario. La trombocitopenia en esta arbovirosis resulta de un proceso que comienza por la adhesión del virus a las plaquetas y otras células de la estirpe megacariocítica y culmina con su lisis, evento de causa inmunológica, debido a la acción de anticuerpos que fueron inicialmente elaborados contra las proteínas de la pared del virus y que se convierten luego en autoanticuerpos con acción cruzada contra algunas proteínas de las plaquetas, contra el fibrinógeno y también contra algunas proteínas del endotelio vascular por un fenómeno de mimetismo molecular (83, 84). En los pacientes con dengue, la trombocitopenia puede ser moderada (2 segundos, presión de pulso ≤ 20 mmHg: hipotensión en fase tardía. 2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia.voluminosa, sangrado del sistema nervioso central). 3. Compromiso grave de órganos: tales como daño hepático (AST o ALT ≥ 1000 UI), sistema nervioso central (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos. Pruebas de laboratorio Hemograma completo, RT-PCR o NS1 (primeros cuatro días de la enfermedad) e IgM/ IgG (a partir del quinto día del inicio de la enfermedad). Si los resultados de las pruebas RT-PCR o NS1 son negativos, repetir IgM e IgG 14 a 21 días después de haber tomado la primera muestra. Otras pruebas según el órgano afectado, por ejemplo, transaminasas, gases arteriales, electrolitos, glicemia, nitrógeno ureico y creatinina, enzimas cardiacas, cultivos, radiografía de tórax, ultrasonografía torácica o abdominal o ambas, ecocardiograma, electrocardiograma. Tratamiento del choque Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente; el no disponer de hematocrito Manejo de casos no debe retrasar el inicio de la hidratación. –– ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 minutos –– Oxigenoterapia –– Iniciar hidratación intravenosa con cristaloide (lactato de Ringer o solución salina 0,9%) a 20 ml/kg en 15 a 30 min. (a la embarazada y a los adultos mayores de 65 años los bolos se administran a 10 ml/kg en 15 a 30 minutos). –– Si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 10 ml/ kg/h; continuar por 1 a 2 h. Repetir el hematocrito. –– Si la evolución es satisfactoria, disminuir el goteo a razón de 5-7 ml/kg/h, por 4 a 6 h; continuar a razón de 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h, luego mantener a 2-4 ml/kg/h, por 24 a 48 h. –– Si no hay mejoría, administrar un segundo bolo con lactato de Ringer o solución salina 0,9%a 20 ml/ kg en 15 a 30 min. (a las embarazada y los adultos mayores de 65 años, 10 ml/kg). Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/ kg/h y continuar por 1 a 2 horas. Si continua la mejoría, disminuir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 4 a 6 h y continuar la hidratación como se señaló anteriormente. –– Si no hay mejoría repetir un tercer bolo con lactato de Ringer o solución salina 0,9%a 20 ml/kg en 15 a 30 minutos –– Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/kg/h y continuar el goteo por 1 a 2 horas. Si continua la mejoría, disminuir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 4 a 6 h y continuar la hidratación como se señaló anteriormente. –– Repita el hematocrito. Si continúa alto en comparación con el de base, se puede continuar con cristaloide o cambiar la solución IV a coloide. Reevaluar después de la reanimación. Si se observa mejoría, cambiar a solución cristaloide 10 ml/kg/h, por 1 a 2 h y continuar la reducción del goteo como se mencionó antes. –– Si el paciente continúa en choque, administrar coloide por segunda vez en la misma dosis y tiempo ya señalados. Continuar con cristaloide, según se indicó anteriormente. 52  Recomendaciones para el tratamiento Categoría de intervención C - DG (Continuación) –– Si el paciente sigue inestable, revisar al hematocrito tomado después de cualquier bolo anterior. El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado y la necesidad urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir sangre o derivados inmediatamente. Manejo de casos Tratamiento de la hemorragia: glóbulos rojos 5-10 ml/kg o sangre fresca a 10-20 ml/kg –– Si el paciente no mejora, evaluar nuevamente la situación hemodinámica. –– Evaluar la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) defina el uso de aminas. –– Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatía, neumopatía, vasculopatía, nefropatía, diabetes, obesidad, embarazo). Estabilizar la afección de base. –– Valorar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia oculta y tratarlas. Notificar a epidemiologia en un plazo de 24 horas. Criterios de alta para las categorías B1, B2 y C (Anexo G) Todos estos criterios deben cumplirse a la vez: –– ausencia de fiebre por 48 horas, sin haberse administrado antipiréticos –– mejoría del estado clínico · bienestar general · buen apetito · estado hemodinámico normal · diuresis normal o aumentada · sin dificultad respiratoria · sin evidencia de sangrado –– recuento de plaquetas con tendencia ascendente –– hematocrito estable sin administración de líquidos intravenosos 53 6. DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN SITUACIONES DE BROTE O DE EPIDEMIA DE DENGUE Introducción Cada país, región o ciudad debe tener elaborado y en proceso de ejecución un programa para la prevención y control del dengue, que incluya cada uno de los componentes que conforman la Estrategia de Gestión Integrada del Dengue (EGI- Dengue) (158). Sus objetivos principales son evitar la transmisión de la enfermedad; lograr una vigilancia epidemiológica en la cual confluyan armoniosamente los otros tipos de vigilancia (virológica, serológica, clínica, entomológica y ambiental); llevar a cabo la capacitación de los recursos humanos, y disponer de planes de contingencia para el reordenamiento de los sistemas de salud que se puedan aplicar tan pronto comienza un brote epidémico en cada lugar (159). Ese plan de contingencia debe incluir la atención médica, los laboratorios, la disposición de fondos para adquirir equipos y reactivos y contratar recursos complementarios, los acuerdos con otras instituciones que prestan atención médica para disponer de un mayor número de camas de hospitalización, si fuese necesario, y, en general, todo lo que se necesita para alcanzar el propósito principal: evitar las muertes por dengue (160). Este capítulo se trata de ese reordenamiento para casos de urgencia; su contenido fue tomado en gran medida del documento “Diretrizes para a organização dos serviços de atenção à saúde em situação de aumento de casos ou de epidemia de dengue – 2011” (161), que fue adaptado para generalizarlo y poderlo aplicar en los países de América Latina, con las modificaciones propias de cada lugar. El dengue es un problema complejo que demanda recursos humanos, financieros y de infraestructura en los principales centros de atención urbanos. Las pautas para la prevención y el control de las epidemias de dengue tienen como principal objetivo evitar las defunciones, así como prevenir y controlar las epidemias. Para lograr tales resultados, es necesario promover la atención oportuna y correcta de los pacientes, organizar las funciones de prevención y el control y fortalecer la articulación de las diferentes áreas y servicios. Para reducir la mortalidad causada por el dengue, se requiere el reconocimiento temprano de los casos sospechosos y el tratamiento correcto del paciente según el protocolo clínico recomendado en las guías de la OPS para la atención de enfermos de dengue en la Región de las Américas (56). En una evaluación reciente que llevara a cabo el Ministerio de Salud del Brasil con el apoyo de los departamentos de salud de los estados y los municipios, se trató de determinar los factores relacionados con la mortalidad por dengue, así como el acceso del paciente a la red de servicios de salud, la calidad de la 55  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas atención dada a los pacientes con sospecha de dengue y la organización de los servicios para la atención de los enfermos. En cuanto a la organización de los servicios de salud, se constató que los insumos, equipamiento, medicamentos y exámenes no constituían un problema para la calidad de la atención; no obstante, el tiempo de espera y apoyo logístico para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio, la disponibilidad de camas, la falta de precisión del flujo de pacientes a las unidades de referencia y contrarreferencia y el escaso uso de la ficha de seguimiento del paciente con sospecha de dengue pueden haber contribuido a la evolución desfavorable de los casos (162). Tales observaciones recalcan la necesidad de organizar la red de servicios en todos los ámbitos de la atención, así como de dar capacitación permanente a los profesionales de la salud, trabajar en la acreditación continua pertinente e integrar la vigilancia del dengue en la atención primaria de salud. De acuerdo con el Dr. Eric Martínez, “tan importante como la prevención de la transmisión del dengue, es la preparación de los servicios de salud para atender adecuadamente a los pacientes y prevenir las muertes. Debemos aspirar a no tener epidemias, pero, si ellas ocurren, hay que evitar las muertes. Un buen gerente de salud, es capaz de salvar más vidas durante una epidemia de dengue que los médicos” (91). Con la publicación de las presentes pautas de organización de los servicios para el cuidado de la salud en situaciones de epidemia de dengue, la OPS aspira a ayudar a los países a organizar esos servicios y reducir la mortalidad por dengue. Antecedentes En la mayoría de los casos, la atención de los pacientes que sufren de dengue tiene la característica de no requerir tecnología ni instalaciones de mayor complejidad y costo. Sin embargo, el abordaje oportuno, la clasificación correcta del caso y su manejo son elementos críticos de la atención para evitar la muerte de los casos graves. Con ese fin, el equipo de atención médica debe estar sensibilizado y capacitado para tomar medidas de observación del enfermo en su hogar, detectar los casos mediante visitas al domicilio y prestar servicios de salud como parte de la atención primaria, tanto en las unidades de dengue, como en los servicios de urgencia, las salas de hospitalización y las unidades de cuidados intensivos (UCI). Por lo tanto, la recepción y la clasificación de los pacientes según su riesgo de gravedad deben poderse hacer en todos los sitios de primer contacto del paciente con los servicios de salud, los que también tendrán que realizar el triaje para reducir los tiempos de espera y mejorar la calidad de atención. El abordaje del paciente y su clasificación requieren técnicas de atención, investigación clínica y de laboratorio que estén al alcance de todos los puntos de atención. El acceso a los diagramas de flujo (que habrán distribuido ampliamente los directores de los servicios de salud), a los insumos y a las pruebas clínicas y 56  Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue de laboratorio, la hidratación temprana y el acompañamiento del enfermo son componentes vitales de la evolución exitosa de los casos; asimismo, garantizan una buena atención de los pacientes clasificados en los grupos A (dengue sin signos de alarma) y B2 (dengue con signos de alarma). Para los casos clasificados en el grupo C (dengue grave), se requieren servicios de mayor complejidad y costo, aunque en la medida que el diagnóstico sea precoz y oportuno, las complicaciones del dengue serán menos frecuentes y onerosas. Hasta 90% de los casos pueden resolverse en los servicios de atención primaria, en coordinación con otros ámbitos de atención, entre ellos, los servicios privados. En ese sentido, la capacidad de gestión es esencial para que los servicios se articulen en una sola red, con acceso garantizado, seguimiento y calidad de la atención. La función de regulación debe estar presente en los centros de salud, ya sea mediante el dispositivo de ajuste central o según se defina en el protocolo de emergencia elaborado con ese fin. El protocolo contempla la competencia y la clasificación de riesgo de los casos y asegura la derivación oportuna del paciente (a las unidades de dengue en el primer nivel de atención, unidad de urgencia, sala de hospitalización o camas de UCI). La gestión y organización de los servicios debe garantizar la información, registro y la debida notificación de todos los casos tratados. Además de servir para otros fines, la información proporciona datos para estimar las necesidades de equipo, materiales y medicamentos y para dimensionar de los servicios de trabajo. El registro correcto también facilita el seguimiento de los casos sospechosos de dengue en los diferentes ámbitos de atención. Lo anterior se aplica igualmente a los servicios privados de salud, que habrán tomar las medidas para garantizar el uso de las guías oficiales de atención proporcionadas por los ministerios de salud. Los equipos de salud deberán garantizar la participación de sus miembros en la formación y aplicación de los protocolos oficiales. La contingencia del dengue se debe planificar mediante la elaboración anticipada de los planes para afrontarla con eficiencia y eficacia. La falta de planificación da lugar a situaciones excepcionales que, en la mayoría de los casos, exigirán nuevos mecanismos de organización de los servicios para resolver los problemas de tiempo y trámites legales que requieren las compras y contrataciones. En consecuencia, es necesario contar con una estructura jurídica y de gestión que establezca las medidas que garanticen la atención de los usuarios. El proceso de organización de los servicios —de manera planificada— para situaciones de crisis exige una gestión articulada de los servicios de atención de la salud. También requiere la colaboración entre las personas a cargo de los servicios de salud de los diferentes ámbitos del sistema sanitario (atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, atención hospitalaria y regulación); por lo tanto, tendrá que haber un coordinador, designado por el director correspondiente, que tenga las habilidades requeridas y cuente con la delegación de poder que la función exige. 57  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas 6.1. Atención primaria 6.1.1 Organización del trabajo Si no hubiese un profesional asignado, se recomienda delegar la coordinación de las actividades a un profesional que conozca todos los procesos de atención y apoyo dentro de la organización, que sea también referente del equipo y mantenga la relación con otros servicios. En situaciones de epidemia, la ampliación del acceso a la atención primaria es esencial, ya que permitirá disponer de las unidades de mayor complejidad para los pacientes derivados que necesiten mayor observación e internación. Para ello, habrá de tenerse en cuenta: –– la proximidad a las áreas de influencia y la predicción de una mayor demanda, según lo indique la situación epidemiológica –– el horario de trabajo y el desempeño –– el espacio físico y la disponibilidad de materiales –– el equipo existente y necesario –– las características de la demanda –– el seguimiento y acompañamiento de los pacientes Para garantizar una atención oportuna, puede ser necesario suspender las actividades programadas corrientemente, para lo cual se recomienda: –– Redefinir la organización de los servicios en función de la atención de los casos agudos. –– Recibir, clasificar y atender a los pacientes, según lo indica el diagrama de flujo para el dengue. –– Ubicar en la sala de espera a profesionales de la salud que puedan, más allá de ofrecer hidratación temprana, observar a los pacientes para detectar signos de alarma o gravedad y reconocer a los que estén empeorando. –– Aumentar y fortalecer el equipo con médicos generales, internistas, pediatras, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios. –– Extender el horario de atención de la unidad (a entre 12 y 24 horas, según sea posible), incluidos fines de semana y feriados, para evitar el hacinamiento en las unidades de urgencia de los hospitales. –– Estimar el número de unidades necesarias y su ubicación, de acuerdo con la realidad local y situación de riesgo. –– Seguir estrictamente las pautas para el diagnóstico, tratamiento prevención y control aprobada por la autoridad sanitaria nacional correspondiente, a partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS. 58  Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue –– Notificar todo caso sospechoso a las autoridades encargadas de la vigilancia. –– Proporcionar a todos los profesionales de la salud el diagrama de flujo para la clasificación y manejo de pacientes con sospecha de dengue y las fichas de seguimiento para los casos ambulatorios con sospecha de dengue. –– Programar el seguimiento del paciente en la primera consulta para las consultas subsiguientes. –– Realizar una búsqueda activa de personas con nexo epidemiológico vinculadas al área de influencia de la unidad (buscar casos nuevos y pacientes que no asisten a sus citas programadas). –– Garantizar el transporte adecuado de los pacientes durante las horas de funcionamiento de las unidades de atención primaria. –– Garantizar una comunicación directa con el profesional de referencia para aclarar situaciones específicas y discutir los casos (hospitales, unidades de dengue). –– Instituir una sala de situación con servicio de notificación de casos sospechosos de dengue y establecer el flujo de información diaria para la vigilancia epidemiológica. Los casos graves son de notificación inmediata (teléfono, fax, hojas de cálculo). 6.1.2 Estructura de servicio a) Ambiente (de acuerdo a la realidad local) –– recepción y registro del paciente –– clasificación de pacientes, espacio adecuado –– sala de espera –– consultorio(s) –– sala para hidratación oral (o espacio apropiado) –– espacio físico paralelo de observación –– baños y servicios sanitarios b) Material: –– sillas –– asientos reclinables (si la unidad hace la hidratación por un período más largo) –– fuentes de agua bebestible (agua potable) –– disponibilidad de suero –– camillas (solo para pacientes en tránsito a la espera de traslado) ·· cilindros de oxígeno ·· glucómetro 59  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas ·· teléfono, fax ·· balanzas (de adultos y pediátrica) ·· máscaras para el uso de oxígeno ·· negatoscopio (si es posible) ·· termómetros ·· tensiómetro para adultos y niños (con manguitos apropiados para la edad) ·· recipientes con tapa para desechos o basura ·· toallas de papel ·· jarras y vasos para administrar soluciones electrolíticas de hidratación disponible en la sala de espera y en la de rehidratación oral ·· tarjeta de citas para las consultas de seguimiento de los pacientes con dengue ·· material para infusión intravenosa (trípodes, sueros, agujas de varios calibres, descartables, jeringas, algodón, esparadrapo, alcohol) ·· batas, guantes, mascarillas, gorros ·· material de higiene y limpieza ·· material de oficina c) Medicamentos: –– sales de rehidratación oral –– paracetamol (gotas, jarabe y comprimidos) –– soluciones isotónicas para administración intravenosa (Hartman, lactato de Ringer, solución salina 0,9%) para reposición inmediata mientras se traslada a una unidad de mayor complejidad 6.1.3 Apoyo diagnóstico a) Exámenes indispensables (mal llamados “de rutina”): hemograma completo (recuento de plaquetas y leucocitos, hematocrito, hemoglobina). Debe aspirarse a que estos resultados se entreguen en un plazo máximo de dos horas. Otros exámenes, según el cuadro clínico del paciente y las posibilidades de la unidad asistencial. Si se necesitan y no están disponibles en la unidad, habrá que garantizar el transporte al lugar donde podrán ser realizados. b) Recibir los resultados de los exámenes por fax, e-mail u otro medio de información en la red. c) Garantizar la toma y el envío de muestras de serología (IgM/IgG) según lo establecido en las pautas de vigilancia epidemiológica (tomar las muestras oportunamente, a partir del sexto día del inicio de los síntomas) y según la situación epidemiológica y los criterios establecidos por las autoridades de salud a: ·· 100% de casos hospitalizados con primera y segunda muestra ·· 100% de las defunciones por dengue 60  Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue ·· 10% de los casos sospechosos con 6 a 21 días de evolución, durante el brote en las localidades afectadas2 ·· 100% de primeros casos sospechosos en lugares donde no se haya confirmado la circulación del virus del dengue, hasta documentar el brote Además, debe aspirarse a: –– Estudiar muestras de un número de casos sospechosos con 1 a 4 días de evolución (por RT-PCR, previa coordinación con el laboratorio que tenga la capacidad de hacer este estudio) en los lugares con situación de brote para documentar el serotipo circulante y alertar sobre el ingreso de un nuevo serotipo. –– Procesar las muestras y comunicar los resultados según los canales establecidos. –– Incorporar la participación permanente del laboratorio en las comisiones nacional, regional y local para el análisis continuo de la información que orienta la toma de decisiones oportunas. –– Llevar la coordinación nacional e internacional pertinente para los análisis adicionales que apoyen el diagnóstico diferencial, cuando sea necesario. 6.2. Unidades de urgencia 6.2.1 Organización de la atención La atención provista en este tipo de unidad no debe ser un factor de riesgo para el paciente; por el contrario, habrá de garantizar su observación, desde su primer contacto con el servicio hasta su egreso, debido a la rápida evolución potencial a enfermedad grave y las complicaciones del dengue, particularmente, al final de la fase febril o al descenso de la fiebre. En ese sentido, la recepción y abordaje del paciente en las unidades de urgencia debe ser diferenciado y contar con mecanismos que garanticen tiempos mínimos de espera, hidratación inmediata (disponibilidad de suero oral u otros líquidos en la sala de espera) y vigilancia constante antes y después de la atención por personal de enfermería o médico. La entrega de la guardia deberá incluir una descripción lo más completa posible del caso y ser de carácter presencial entre los profesionales; esa descripción también habrá de documentarse en la historia clínica. En las unidades de urgencia se recomienda llevar a cabo lo siguiente: –– Recibir al paciente y clasificar el riesgo general y el de dengue: presencia de un profesional en la sala de espera, quien, además de ofrecer hidratación temprana, conozca los signos de alarma o gravedad y pueda detectarlos durante la espera. 2 Este porcentaje se ajustará de acuerdo con el análisis de la situación epidemiológica y la disponibilidad de recursos. 61  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas –– Reforzar y fortalecer el equipo médico y de enfermería. –– Ampliar los espacios físicos de espera antes y después de la atención. –– Seguir estrictamente las pautas de organización de los servicios durante los brotes epidémicos de dengue y las de atención de enfermos “Guía de Dengue - Diagnóstico Clínico y Tratamiento” (actualizadas). –– Establecer un flujo específico de los pacientes de primera consulta y controles sucesivos y así garantizar el retorno y seguimiento necesarios (mantener la comunicación directa con la unidad de atención primaria para orientar al paciente y a quien está a cargo de su cuidado). –– Aumentar el número de camas de internación transitoria u observación y garantizar la observación médica y de enfermería para detectar oportunamente los signos de alarma o gravedad e iniciar el tratamiento. –– Garantizar el transporte adecuado de los pacientes. –– Proporcionar el diagrama de flujo para la clasificación de riesgo y manejo del paciente con sospecha de dengue a todos los prestadores de servicios de salud, al igual que la ficha de notificación de caso sospechoso de dengue (y colocar carteles en lugares con buena visibilidad dentro de la unidad). –– Garantizar la comunicación directa con la unidad asistencial que se haya determinado con anterioridad que recibirá la derivación de pacientes o con la unidad de regulación central indicada en la normativa del nivel correspondiente. –– Asegurar una comunicación directa con el profesional de referencia para el esclarecimiento de situaciones específicas y discusión de casos. –– Establecer una sala de situación o incorporarse a una virtual. 6.2.2 Organización del trabajo Más allá de la estructura existente en la unidad de urgencia, en ella se deberá contar con líquidos para hidratación oral, soluciones para reemplazo intravenoso de volumen plasmático y fichas epidemiológicas de seguimiento del paciente con dengue. También habrá que tener sillones reclinables u otra facilidad para la hidratación intravenosa de los pacientes. 6.2.3 Apoyo diagnóstico a) Exámenes indispensables (“rutina”): hemograma completo (recuento de plaquetas y leucocitos, hematocrito y hemoglobina). Debe aspirarse a que estos resultados se entreguen en un plazo máximo de dos horas. b) Otros exámenes, según el cuadro clínico del paciente y las posibilidades de la unidad asistencial. Si se necesitan y no están disponibles en la unidad, garantizar el transporte al lugar donde podrán ser realizados. 62  Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue c) Exámenes específicos: ·· Toma y envío de las muestras de serología (IgM/IgG) según lo establecido en las pautas de la vigilancia epidemiológica (tomar las muestras oportunamente, a partir del quinto día del inicio de los síntomas), según la situación epidemiológica y de acuerdo a los criterios establecidos por las autoridades de salud. ·· Procesamiento de las muestras y comunicación de los resultados por los canales establecidos. ·· Participación permanente del laboratorio en las comisiones nacional, regional y local para el análisis continuo de la información que orienta la toma de decisiones oportunas. 6.3. Unidades de dengue 6.3.1 Características asistenciales Se trata de instalaciones provisionales que pueden ser creadas en cualquier espacio físico que tenga condiciones adecuadas para proporcionar atención y dar seguridad al paciente y al personal (unidad o servicio ya existente y ahora reorientado con ese fin). Serán las unidades de referencia destinadas a la hidratación de los pacientes, particularmente de aquellos que necesitan recibirla por vía intravenosa (máximo de 24 horas): tiempo necesario para la estabilización hemodinámica o remisión a unidad de mayor complejidad. La decisión de esa remisión no debe tomarse más que en el tiempo mínimo indispensable para reconocer que el paciente necesita atención en unidades de atención de mayor complejidad. Las recomendaciones para la atención en unidades de urgencia se aplican a estas unidades provisionales, porque los pacientes requieren mayor observación de su evolución clínica. Aquí también se requiere un trabajo coordinado para su buen funcionamiento. 6.3.2 Organización y apoyo de los servicios –– material médico hospitalario, medicamentos y recursos para el diagnóstico y atención de pacientes con afecciones asociadas –– material y equipo para atención de urgencia (carro de emergencia, material de intubación, medicamentos específicos, otros) –– infraestructura de comunicaciones, transporte y alimentación; asistencia administrativa, ropa, suministros de oficina, higiene y limpieza, servicio de esterilización y servicio de lavandería –– derivación a salas de emergencias de hospitales garantizada mediante transporte inmediato, dada la posibilidad mayor de que los pacientes de estas unidades desarrollen complicaciones 63  Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas Se recomienda que este servicio se monte dentro, al lado o próximo a otra institución de salud que pueda proporcionar materiales y servicios de apoyo e interconsultas. 6.3.3 Recursos humanos La unidad deberá contar con personal las 24 horas del día. De funcionar por solo 12 horas, se deberá garantizar la derivación de los enfermos que, por su estado, no deban regresar a su hogar. La complejidad de los equipos y materiales dependerá del tamaño de la unidad y del número de casos diarios que permanezcan en las instalaciones. Se requieren profesionales de la salud (médicos, profesionales y técnicos de enfermería, bioquímicos y técnicos de laboratorio, si las pruebas se llevan a cabo en la unidad) y personal de apoyo (limpieza, seguridad). En el caso de una unidad creada con carácter temporal, donde funcionen profesionales de otras unidades o contratados específicamente para estas situaciones, es imprescindible dar capacitación a todo el equipo. 6.4. Atención hospitalaria El trabajo eficiente en la atención primaria, la creación de unidades de dengue para la hidratación de pacientes durante periodos cortos (menos de 24 horas) en unidades de salud ya existentes y las creadas en nuevos espacios reducirá mucho la necesidad de atención hospitalaria. De acuerdo a un estudio realizado en Brasil, la proporción de pacientes que necesitaron internación en unidades de dengue u hospitales durante el periodo de 2001 a 2010 fue de aproximadamente 7% del total de casos notificados;3 del total internados, 10% tuvieron necesidad de cuidados intensivos. La estadía promedio fue de 3 a 4 días de hospitalización general y 5 días en unidades de cuidados intensivos. Con esa información, se calculó que una cama con sus respectivos cuidados de enfermería puede recibir una media de siete ingresos en 30 días, con 90% de ocupación y una cama de UCI, una media de seis ingresos por 30 días. Con esos datos pueden calcularse los recursos necesarios en una ciudad o región, a partir de un número hipotético de casos clínicos de dengue, así: –– Casos estimados de dengue ·· 2% de la población de alto riesgo, 1% de población de mediano y bajo riesgo. –– Pacientes que serán atendidos en unidades de dengue (atención primaria) ·· 90% de los casos estimados de dengue. 3 Fuente: Sistema de Información y Estadísticas del Sistema Único de Salud del Brasil. 64  Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue –– Porcentaje de pacientes que requerirán intervenciones y cuidados médicos y de enfermería: hidratación oral o intravenosa en las unidades de dengue del primer y segundo nivel de atención. ·· de ese total, 10% va a requerir intervenciones y cuidados médicos en las UCI. –– Hemograma completo para el número estimado de pacientes con dengue ·· número de casos estimados de dengue multiplicado por dos. Debido a que el dengue es una enfermedad aguda de evolución rápida y corta duración, el acceso a las camas pediátricas, de medicina interna y UCI debe ser garantizado inmediatamente. De no existir una oferta inmediata de camas, podría ampliarse su número mediante la contratación de la red pública y privada o por convenio. Esos últimos pueden ser por periodos cortos, de cuatro meses, por ejemplo. Los equipos de profesionales médicos de los hospitales también habrán de recibir capacitación en el manejo de pacientes enfermos de dengue o con sospecha de la enfermedad, con hincapié en los signos de alarma, el paciente grave, el manejo del choque hipovolémico—con las características propias del dengue—y en los aspectos descritos en los procesos asistenciales de urgencia y salas de dengue (salas de rehidratación). 6.4.1 Recomendaciones –– Reforzar y fortalecer el equipo médico (médicos generales, pediatras, internistas, personal de enfermería, entre otros). –– Seguir estrictamente las pau