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ARBOVIROSIS En esta clase se hablará de los arbovirus como grupo y tratar de entender las similitudes que tienen para que en el caso que empiecen a emerger otros arbovirus con el paso de los años debido a lo que conocemos epidemiológicamente, podamos a partir de estos...

ARBOVIROSIS En esta clase se hablará de los arbovirus como grupo y tratar de entender las similitudes que tienen para que en el caso que empiecen a emerger otros arbovirus con el paso de los años debido a lo que conocemos epidemiológicamente, podamos a partir de estos conceptos generales tener una idea de como estará el asunto conforme van apareciendo o que vaya tomando importancia epidemiológica más importante. Como arbovirosis de relevancia como Dengue, Zika, Chikungunya y Fiebre amarilla (es arbovirosis pero lo veremos en la clase de fiebres hemorrágicas). Más adelante en el curso veremos otros arbovirus que son importantes por el cuadro clínico que ocasionan más que por la situación epidemiológica en cuanto a la cantidad de casos que se pueden dar sin embargo, estos son como los virus de encefalitis equinas, virus del nilo occidental, Oropouche, Mayaro, donde estarán metidos en otras clases del curos donde veremos diversas infecciones a nivel del sistema nervioso central. A RBOVIRUS § Los arbovirus agrupan a un conjunto de virus que presentan material genético tipo ARN (acido desoxirribonucleico) § La característica que da pie a la palabra arbovirus, es que son transmitidos por algún vector artrópodo, principalmente mosquitos y garrapatas, aunque puede haber alguno otro involucrado pero estos son los más comunes. ⇢ Estos artrópodos están encargados de transmitir al virus en ciertas poblaciones y hay que tener en cuenta que hay arbovirus que infectan vacas, cerdos y demás, por lo que hay otros animales involucrados no solamente el humano. § Se va a tener diferentes arbovirus circulando en diferentes tipos de animales, tanto en animales domésticos como silvestres e inclusive semidomesticos, por lo que estos animales van a tener la participación de diferentes ciclos de los arbovirus  ARBOVIROSIS En esta clase se hablará de los arbovirus como grupo y tratar de entender las similitudes que tienen para que en el caso que empiecen a emerger otros arbovirus con el paso de los años debido a lo que conocemos epidemiológicamente, podamos a partir de estos conceptos generales tener una idea de como estará el asunto conforme van apareciendo o que vaya tomando importancia epidemiológica más importante. Como arbovirosis de relevancia como Dengue, Zika, Chikungunya y Fiebre amarilla (es arbovirosis pero lo veremos en la clase de fiebres hemorrágicas). Más adelante en el curso veremos otros arbovirus que son importantes por el cuadro clínico que ocasionan más que por la situación epidemiológica en cuanto a la cantidad de casos que se pueden dar sin embargo, estos son como los virus de encefalitis equinas, virus del nilo occidental, Oropouche, Mayaro, donde estarán metidos en otras clases del curos donde veremos diversas infecciones a nivel del sistema nervioso central. A RBOVIRUS § Los arbovirus agrupan a un conjunto de virus que presentan material genético tipo ARN (acido desoxirribonucleico) § La característica que da pie a la palabra arbovirus, es que son transmitidos por algún vector artrópodo, principalmente mosquitos y garrapatas, aunque puede haber alguno otro involucrado pero estos son los más comunes. ⇢ Estos artrópodos están encargados de transmitir al virus en ciertas poblaciones y hay que tener en cuenta que hay arbovirus que infectan vacas, cerdos y demás, por lo que hay otros animales involucrados no solamente el humano. § Se va a tener diferentes arbovirus circulando en diferentes tipos de animales, tanto en animales domésticos como silvestres e inclusive semidomesticos, por lo que estos animales van a tener la participación de diferentes ciclos de los arbovirus C ONCEPTOS GENERALES Es un grupo heterogéneo El termino arbovirus viene de Arthropod borne Viruses § Virus transmitidos por artrópodos Son zoonóticos, en términos generales cuando afectan a seres humanos es porque el vector que permite la circulación del virus entre los animales por ” x o y” pica a un ser humano para alimentarse y esto hace que el virus logre llegar al ser humano y el ser humano se infecte § Esto es en términos generales ya que la mayoría de arbovirus siguen ciclos zoonóticos, o sea circulan entre animales y el vector correspondiente. El ser humano normalmente funciona como un hospedero incidental final § Cuando el ser humano se infecta por uno de esos arbovirus, posiblemente va a llegar a la muerte. Pero esto es general con relación a la cantidad de virus que lo hacen porque no todos Se dice que hay al menos 500 virus dentro de la clasificación de los arbovirus pero de esos cerca de 150 se a descrito que afecta a seres humanos § De estos que afectan a seres humanos, la mayoría lo hacen de manera esporádica por eso se dice que el ser humano funciona de hospedero incidental final § Que haya 2 o 3 virus dentro de los arbovirus que generen una gran cantidad de casos por que se han adaptado a poblaciones humanas es diferente, esto pasa con dengue y fiebre amarilla principalmente La clasificación de arbovirus no es taxonómica, si no que es funcional por que tiene la característica que presentan un vector artrópodo en su ciclo de transmisión § El dengue y fiebre amarilla es un flavivirus pero Chikungunya no lo es porque pertenece a otra familia, por lo que no es una clasificación taxonómica En términos generales veremos que se cumplen 2 ciclos entre los arbovirus § El más normal es el ciclo selvático donde el vector va a permitir la transmisión entre el mamífero y que ocasionalmente el vector podría transmitir el arbovirus a un ser humano § El ciclo urbano es donde el virus se ha adaptado a poblaciones humanas por lo que circula entre poblaciones humanas y el vector artrópodo correspondiente, principalmente un mosquito D ATOS EPIDEMIOLÓGICOS El mapa indica como están ubicadas geográficamente las diferentes arbovirosis y se observa que algunas están circunscritas a regiones determinadas por ejemplo: § El virus del dengue esta circulando en casi todo el mundo, principalmente en zonas tropicales (Centroamérica, el caribe, algunas regiones de África, el sureste asiático, Oceanía) por lo que el dengue esta muy distribuido alrededor del todo el mundo y es por mucho la arbovirosis más importante que existe por la cantidad de casos y muerte relacionadas a esta infección § El virus de la fiebre amarilla principalmente circula en África en un ciclo urbano y en Suramérica o regiones de Centroamérica en donde si circula lo hará de una manera más silvestre, con ciertos saltos de vez en cuando a pequeñas poblaciones humanas o alguna cantidad de casos pequeña § Algunos estarán más circunscritos a regiones determinadas, por ejemplo el virus de la encefalitis japonesa que se ubica principalmente en ciertas regiones de Asia y se puede ver también en Oceanía Importante que las distribuciones geográficas de estas infecciones van a variar considerablemente y en algunos casos va a estar muy relacionada al vector artrópodo que se ocupe de la transmisión del virus. § Habrá vectores artrópodos más distribuidos que otros como en caso de los Aedes que transmiten al virus del dengue que están distribuidos por todo el mundo por ende es más fácil que se establezcan los ciclos para el virus del dengue Otro mapa que permite ver con mayor claridad lo ya anteriormente mencionando de como algunos están ubicados alrededor del mundo y otros circunscritos en ciertas partes del planeta Normalmente el ser humano puede o va a participar en estos ciclos como un hospedero incidental final y podría muy posiblemente morir por la infección § Por ejemplo cuando un ser humano se enfrenta con el virus del Oeste del Nilo, vamos a tener casos en donde tengamos ciclos donde el vector transmite al virus entre poblaciones humanas o tenemos ciclos donde el vector lo que hace es transmitir al virus entre poblaciones de animales domésticos § También tenemos los casos en donde el artrópodo va transmitir al virus entre interpolaciones animales silvestre siempre que el vector se alimente de un animal distinto al que se alimenta normalmente va a provocar o podría provocar esta situación del hospedero incidental final y ver entonces la muerte de ese hospedero. Figura: Vías de transmisión y exposición humana a los arbovirus zoonóticos. Los agentes infecciosos pueden transmitirse a los humanos por contacto directo con animales infectados, vectores mecánicos u huéspedes intermedios. Los arbovirus se mantienen en ciclos mosquito-mono, mosquito- roedor, mosquito-pájaro, mosquito-cerdo, mosquito-caballo y mosquito-humano. El ciclo enzoótico ocurre en la región donde los humanos se entrometen en los focos naturales de infección. El ciclo epizoótico rural está involucrado entre los animales domésticos y los mosquitos, y se amplifica en la presencia de huéspedes intermediarios, lo que resulta en la representación de un gran reservorio de virus y un efecto de contagio severo a los huéspedes finales. En entornos urbanos, los virus se transmiten entre los humanos y los mosquitos vectores en un ciclo epidémico urbano, utilizando humanos para la amplificación. M APA CONCEPTUAL Se observa los flavivirus más importantes § Dengue § Fiebre amarilla § Zika § Virus West Nile § Encefalitis japonesa B § Encefalitis de Saint Louis Estos arbovirus van a estar relacionados a 4 familias distintas y en sus generos particulares estarán los virus ejemplificado en el esquema 1. Togaviridae ⇢ Alphavirus 2. Flaviviridae ⇢ Flavivirus 3. Bunyaviridae ⇢ Género varios 4. Reoviridae ⇢ Coltivirus Virus de la fiebre africana porcina Como se observa en el esquema en signos de interrogación el Virus de la fiebre africana porcina porque es este es una excepción a la regla general ya mencionada: de que todos los arbovirus son ARN. Porque el virus de la fiebre africana porcina es ADN, es un virus transmitido por un vector artrópodo pero que su material genético es ADN a diferencia de los otros arbovirus que si es ARN Rhabdoviridae Se menciona que podría haber un rhabdovirus que podría ser transmitido por un artrópodo. Hay en el CDC una página donde se van describiendo los arbovirus de manera más adecuada y si aparece un arbovirus nuevo aparece en esta pagina por si quieren consultar: https://wwwn.cdc.gov/arbocat/ M ANIFEST A CIONES Es común la posibilidad de presentar un cuadro febril (severo, moderado o leve) pero que va a estar presente la mayoría de las veces que las personas desarrollen sintomatología porque en dengue y fiebre amarilla se puede presentar asintomáticos En el caso de las personas sintomáticas se va a tener un cuadro febril que muestra diferentes características clínicas y pueden presentar una gran variedad de manifestacio nes clínicas como mialgia, fatiga, dolor de cabeza y de ojos, artralgias, etc. También podrían cursar con una fiebre hemorrágica, en el caso del dengue y fiebre amarilla Otra manifestación importante es el compromiso del SNC El dengue al igual que el chikungunya puede iniciar con un síndrome febril y después comenzar a comportarse como una fiebre hemorrágica D IAGN ST ICO Este está compuesto por varios puntos no solo por los datos de laboratorio los cuales son la información adicional que le permiten al médico determinar cuál diagnóstico es Aquí vamos a tener: Manifestaciones clínicas: pueden guiar al médico para el diagnóstico, sin embargo, en el caso de las arbovirosis se debe manejar con cuidado porque el cuadro clínico ocasionado por estos virus puede ser similar. La epidemiologia también es importante ya que si en Costa Rica aparece un cuadro febril por un arbovirus es más probable que se piense en dengue que en fiebre amarilla Serología: se debe tener cuidado porque son virus que podrían presentar similitudes, por ejemplo, los flavivirus podrían generar una respuesta de Ac IgM que se puede confundir y generar falsos positivos (reax cruzada) o Se puede tener Ac IgM de cualquier serotipo contra dengue y que por alguna razón estos Ac respondan en una prueba para detectar al virus de la fiebre amarilla o Es importante que cuando esto sucede el médico considere cuales podrían ser y realice más pruebas para así poder dar un diagnostico certero. o Una seroconversión si puede decir certeramente de cual virus se trata (la muestra se toma en diferentes momentos, uno en fase aguda y la otra en fase convaleciente) Detección de antígenos: Es principalmente importante para dengue, actualmente están a la venta kits de detección rápida que si se toma la muestra en los primeros días del cuadro podrían detectar la presencia de Ag y dar positiva Detección de ácidos nucleicos: En Costa Rica hay kits para la detección del acido nucleico del virus del dengue, zika, chikungunya y fiebre amarilla. Lo importante de esto es que NICOLE MORA E. 1  dependiendo de la situación epidemiológica del país se hace o no la prueba a todas las muestras que sean sospechosas, por ejemplo, en CR con el dengue no se hace detecció n a todas las muestras sospechosas. Cultivo celular: Es una herramienta, pero no sirve mucho para diagnostico si no que se utiliza para investigación o Los países más afectados con arbovirosis son países de tercer mundistas por lo que la investigación puede estar abandonada porque no es rentable económicamente P En términos generales el mosquito se alimenta y durante este proceso se introduce el agente viral, esto se da a nivel de dermis en donde se encuentra un conjunto de células del SI y fibroblastos, acá se da una replicación inicial. Seguido las células (principalmente las del SI) van a viajar por linfa a ganglios linfáticos donde encuentran más células del SI dándose otro proceso de replicación que permite una viremia y esta permite que se llegue a diferentes puntos del cuerpo dependiendo del tropismo (SNC, articulaciones, musculo o hígado, etc.), algunos pueden presentar tropismo por más de un punto Dependiendo del lugar a donde lleguen las partículas virales y se dé el proceso de replicación así van a ser las manifestaciones clínicas determinadas NICOLE MORA E. 2  DENGUE CONTEXTO EN COSTA RICA Muchas veces se diagnostica sin realizar pruebas serológicas u otras, solamente con tomar en cuenta la epidemiologia y zona la zona si es endémica y un hemograma se puede demostrar. Las definiciones de caso permiten decir que siguiendo un conjunto de criterios si la persona tiene una enfermedad o no, en costa rica por ejemplo el hecho que seamos endemicos en muchas partes hace que sea facil diagnosticar y tratar a alguien por dengue, no se hace mucho solo esperar si la persona empeora. Los protocolos pueden ser cambiados por el ministerio de salud dependiendo de la situacion epidemiologica o la aparicion de un kit nuevo que permite la detección del dengue, entre otros factores como la clinica en donde fue diagnosticado ya que los protocolos se adaptan a nivel regional y nacional. Actualmente como convive el dengue y el Covid-19 y sus sintomas iniciales son similares, se envia una serologia por IgM para confirmar si es dengue o no. Es el más importante a nivel epidemiológico. La primera vez que fue descrito (el primer serotipo) fue en 1906-1907. Conforme fueron pasando los años se fueron descubriendo los otros 3 serotipos. En 1960 lo que fueron el serotipo 3 y 4. En el 2013 por vigilancia epidemiológica se descubri el serotipo 5, es el más nuevo. El serotipo 5 se ha logrado encontrar de manera selv tica entre animales y no en humanos, se sabe que no es una variante del serotipo 4. Es un serotipo genética y antig nicamente lo suficientemente diferente para considerarlo un serotipo nuevo. No se han detectado brotes relacionados a este serotipo, sin embargo, se han descrito casos en ciertas personas. Es importante epidemiológicamente. Por el momento solo se ha visto en Malasia. Epidemiología 390 millones de infecciones anuales en virus del Dengue (96 millones casos sintom ticos). Hay que observar que hay un gran pocerntaje de asintomaticos. 3,2 millones de casos reportados en el mundo (2015). Subregistro enorme que puede tener las infecciones ocasionadas por el virus Dengue. CR: ronda alrededor de 5561 (2017), 6mil o 7mil casos dependiendo del año.  Provincias donde circula m s son Lim n y Puntarenas. Hay que tomar en cuenta situaciones lcimaticas, vectorial, de la poblacion en cuanto a adeucacion y la practica de las recomendaciones para evitar los criaderos de los mosquitos que transmiten el virus. Cr: 373 casos (semana 10, 2018). Seg n cifras de la Organizaci n Panamericana de la Salud del 2014 al 2019, el pa s que mas casos de Dengue reporta en Am rica es Brasil, seguido de M xico, luego Nicaragua, Colombia y CR a nivel mundial es de los que menos reporta. CR tiene un sistema de vigilancia muy bueno en cuanto a lo que es el virus del Dengue. Este reporte tiene que ver con los casos sintomáticos. Casos de sintomatología media o escasa no llegan a este tipo de registro. Desde 1993, hasta las primeras 8 semanas del 2020, se hab an diagnosticado en CR, 383 113 casos de la fiebre por Dengue. De esta cantidad de casos 1209 se convirtieron en casos graves en los cuales la persona puede fallecer. Muertes: 23 personas. A la fecha solo se ha visto la transmisi n o circulaci n de los serotipos 1,2 y 3. Epidemiológicamente el serotipo 4 no se ha detectado en el país. Para el primer semestre 2021 se sigue reportando el serotipo 1 y 2. Con la pandemia se observó que en el 2020 la cantidad de casos por semana hab a duplicado los casos del año anterior. Había un aumento considerable en los casos de Covid-19 y Dengue. Lo que generó una alarma para evitar que personas con dengue ocuparan los hospitales ya que la atención en ese momento estaba para los casos de Covid-19. TABLA En Costa Rica se hace dentro del abordaje de una persona sospechosa de dengue, la medici n de IgM (serología que lo realizan los hospitales) y por medio de deteccion de acidos nucleidos (Virología, se realiza solo en INCIENSA). Varios hospitales en el pa s hacen esta detecci n por ejemplo los que observamos en la tabla. Se observa en la tabla que las barras en azul son muestras procesadas  para detecci n IgM y las barras naranjas son las muestras positivas, seg n lo que ley el profesor para este primer semestre 2021 se procesaron 1182 muestras por serolog a de las cuales 56,5% present positividad. Los casos cl nicos que llevan como sospecha de dengue si se les hace serolog a por IgM. En los sistemas de vigilancia de Costa Rica no se le puede hacer pruebas a todas las personas En el caso del virus dengue, como es un virus que ya transmisi n end mica en Costa Rica no se le hace prueba virologica a todas las personas o sea no se toma la muestra a todos los casos sospechosos de dengue para saber si efectivamente es el virus o no. No se hace as As que dependiendo de la cantidad de casos, se toma cierta cantidad de personas por ejemplo: hay 10 personas que entran en los casos sospechosos por dengue pero de esas 10 se toma 3 muestras y esas son las 3 muestras que se llevan a INCIENSA para que se haga diagn stico virol gico del virus A partir de estos resultados se logra determinar cuanto esta circulando el virus dengue y que serotipos est n circulando para poder saber los posibles cambios en cuanto circulaci n que podemos ver. En Costa Rica el que m s circula es el 1, luego el 2 con una menor proporci n y el 3 hace unos a os estaba circulando, pero ya no. VIROLOGíA Flaviviridae G nero: Flavivirus Presenta 4 serotipos que son importantes para el ser humano (5 descritos) La part cula viral puede medir unos 60 nm Envuelto Simetr a: Cápside icosa drica ARNss (+) Presenta varias prote nas no estructurales Presenta al menos 3 proteínas estructurales Proteína C: forma la cápside Proteína M: es una proteína de matriz Proteína E: proteína más externa del virus Si observamos el material genético de este virus, veremos que a la par de la parte que codifica para una poliproteína que se traduce completamente, por la participación de diferentes proteasas (Flechas) algunas virales y otras celulares ese polipéptido o poliproteína se corta y da pie a la producción de las diversas proteínas estructurales y no estructurales (ARNpol ARNdp) del virus, incluyendo la NS5 que es la ARN pol ARN dp siendo necesaria por la producción de material genético viral. Se dice que el virus dengue tiene predisposición por la infección de Monocitos, Macrófagos y células dendríticas  EXPLICACIÓN EXTRA Si observamos el material gen tico de este virus, veremos que a la par de la parte que codifica para la prote na M En su material gen tico así esta codifica La partícula viral cuando sale de la c lula solo tiene la proteína proteína pr no esta La fecha roja significa una proteasa en Golgi En el caso del virus dengue, como es un virus ARN banda simple polaridad positiva tiene sentido para el ribosoma por lo que este ribosoma lee completamente el genoma del virus y codifica para una poliprote na. Dentro de los Flavivirus varias de las prote nas no estructurales pueden interferir con la respuesta inmune de una forma u otra y esto va a facilitar la infecci n y el xito que tenga el virus para generar una mayor cantidad de part culas virales Replicación del virus del dengue Tenemos una gran cantidad de posibles receptores para el virus dengue como el heparan sulfato, DC- SIGN, receptor para manosa, AXL, TIM-1, entre otros, por eso se dice que el virus es promiscuo. A partir de la prote na E que va a reconocer algunos de estos receptores, vamos a tener una endocitosis mediada por clatrina, luego se dar la fusi n de la membrana del endosoma con la membrana viral, se va a escapar la c pside con el material genético. La replicaci n o producci n de part culas de este virus se dar en el ret culo endopl smico (citoplasma), recordar que al ser un virus ARN no ir a n cleo, genera una fabrica viral en el ret culo endopl smico donde se dan los procesos traducción, replicación y producci n de prote nas, ARN y ensamblaje de las part culas virales con capside, envoltura y demás. La membrana del virus se obtiene del retículo endoplásmico. La part cula viral sale del ret culo endopl smico hacia el complejo de Golgi, aquí sufren otro tipo de modificaciones y en algún momento a la salida del complejo de Golgi se da la maduración del virus. La maduración se da por un corte proteolítico (por medio de una proteasa) entre la proteína Pr y M (imagen de arriba). Lo que al final se obtiene en una partícula viral infectante es una proteína M, pero desde un inicio en el material genético lo que esta codificado es una Pr y M. Luego de la maduración de la partícula viral sale del complejo de Golgi y sale de la célula por exocitosis como una partícula viral infectante. As tendremos part culas virales (viriones) capaz de infectar a otras c lulas OTROS DOS CICLOS QUE EXPLICAN LO MISMO Cuadro clínico del dengue ¿Qué es lo que pasa cuando hay una infección por el virus dengue? Claramente lo primero, muy posiblemente la persona no vaya a desarrollar síntomas porque la mayoría son asintomáticos o la persona puede desarrollar síntomas. Desde un punto de vista del curso de la enfermedad se puede dividir el cuadro clínico en tres fases: Fase febril, Fase crítica, Fase de convalecencia Fase febril: Es cuando se tiene el pico en la producción de partículas virales, donde se va a tener el aumento en la temperatura, producto de ese pico y la respuesta inmune concomitante, entonces vamos a tener una fiebre alta importante que va a ir cayendo con forme pasan los días y ver que esa fiebre cae con forme va cayendo la viremia, mientras está pasando eso, la persona puede estar desarrollando una deshidratación y aunado a la deshidratación se va a ver un aumento del hematocrito en algún momento, pero ya ahí estamos entrando a fase crítica. En esta fase se tiene síntomas como la fiebre, el rash, dolor de cabeza, el dolor retro orbitario, malestar general, mialgias, artralgias, entre otros. Fase crítica: En esta fase se puede tener la complicación de un sangrado y la complicación de un deterioro de órganos importante. Esta fase se llama así porque pueden pasar dos cosas: o el paciente se recupera o el paciente se empeora. Entonces el medico dependiendo de cómo se esté dando la situación puede determinar se parece que se va a recuperar o quién sabe que va a pasar. ¿Qué es el problema con la fase crítica? El aumento en el hematocrito. El hto es la determinación de la concentración de glóbulos rojos en el plasma de paciente, entonces por diferentes causas el hto puede aumentar, o sea aumentar la concentración de glóbulos rojos en sangre, no por la cantidad de glóbulos rojos, sino porque el volumen de plasma va cayendo, entonces se va concentrando, esto pasa porque durante la infección del dengue la vasculatura sufre daño considerable entonces se empieza a escapar el plasma de la vasculatura y ahí es donde comienzan a concentrarse os glóbulos rojos en una menor cantidad de plasma, aumentando el hto. GABRIELA DÍAZ  Paciente que parece estar recuperándose hay que ver si va para fase de convalecencia o una fase peligrosa, hay que tener en cuenta el hto, ya que, si este empieza a aumentar considerablemente en poco tiempo, el medico puede decir que la persona se puede complicar, sise complica puede tener problemas en diferentes órganos y empezar a desarrollar sangrado, por eso se dice que el virus del dengue podría pasar como una fiebre hemorrágica, Dependiendo de la situación y de la gravedad la persona podría recuperarse, pero también podría fallecer. Dependiendo del daño que se haya ocasionado y las intervenciones de los médicos para tratar de mantener al paciente van a generar que la persona logre entrar a fase de convalecencia Importante que en esta fase critica al paciente le disminuyen las plaquetas, claramente porque van a estar tratando de intervenir el daño a nivel vascular que se está dando por el proceso infeccioso NOTA: ver que cuando la persona esta fase febril y pasa a fase crítica la temperatura baja y puede llegar al rango normal. Toda esta enfermedad se conoce como fiebre del Dengue Se van a tener unos cuantos días donde la viremia es importante, pero cuando las cosas se están poniendo mas complicadas ya n se van a tener partículas virales, mas bien lo que se tiene es un aumento de la respuesta inmunológica que se puede ver por la cantidad de anticuerpos que se están produciendo. Este es un esquema que nos permite ver la complicación a nivel de la fiebre del dengue 1. Hay un daño a nivel de vasculatura que va a provocar una fuga del plasma y esta es la que provoca el aumento del hto. 2. Se tiene una disminución de plaquetas y una coagulopatía, o sea una disfunción en los procesos de coagulación. 3. Todo eso en conjunto va a generar que a persona se complique y que presente daños a nivel de diferentes órganos. 4. Una infección por dengue puede ser hemorrágica desde una primera infección, pero es más común y más probable que se dé esto en una segunda infección. GABRIELA DÍAZ  Hace muchos años se hablaba de dos tipos de dengue, el dengue clásico y el dengue hemorrágico, el clásico era la parte febril con sintomatología que no se complica y a los días la persona se recuperaba y el dengue hemorrágico era la persona que empezaba con el cuadro febril y se complicaba. En el año 2009 eso cambio por la OMS, en ese año se sacó una nueva clasificación. Clasificación de gravedad del dengue Dengue grave - DG Dengue sin signos de alarma - DSSA Todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes Persona que vive o ha viajado Dengue con signos de alarma - manifestaciones: en los ultimos 14 días a zonas con DCSA Choque o dificultad respiratoria transmision de dengue y prsenta Todo caso de dengue cerda de debido a extravasacion grave de fiebre habitualmente de 2 a 7 y preferentemente a la caida de plasma, choque evidenciado por días de evolucion y 2 o más de la fiebre presenta uno o más de pulso debil o indetectable, las siguientes manifestaciones: los siguientes signos: taquicardia, extremidades frias y Nauseas/vomitos, exantema, Dolor abdominal intenso o dolor llenado capilar >2 segundos, cefalea/dolor retroorbitario, a la palpacion del abdomen, presion de pulso 20 mmHg: mialgia/artralgia, petequias o vomitos persistentes, hipotension en fase tardía. prueba del torniquete (+), acumulacion de líquidos (aseitis, Sangrado grave segun evaluacion Leucopenia. derrame pleural, derrame del medio tratante (ejemplo: Tambien puede considerarse pericardico), sangrado de hematemesi, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema caso todo niño proveniente o mucosas, letargo/irritabilidad, nervioso central (SNC). residente en zona con hipotension pustural (lipotimia), transmision de dengue con Hepatomegalia >2 cm, aumento Compromiso grave de organos cuadro febril agudo, usualmente progresivo del hematocrito. como daño hepatico (AST o ALT entre 2 a 7 días y sin foco 1000 UI). SNC (alteracion de aparente. conciencia), corazón (miocarditis) u otros organos. Para Dengue sin signos de alarma: una de las cosas que se toma en cuenta es en donde vive o en donde ha estado la persona, persona que vive o ha viajado a zonas con transmisión de dengue, criterios epidemiológicos son importantes. Si nunca he ido a una zona con dengue o nunca he vivido en una zona con dengue, ningún medico sospecha de dengue a menos que yo tenga contacto con una persona que si lo haya hecho, y no quiere decir que la persona con síntomas me transmita el virus, sino que había un vector que permitía la transmisión. Desarrollo de fiebre y otras complicaciones, y cuadro febril con sus días. Criterio epidemiológico, clínico acompañado de otras manifestaciones clínicas. Dato de laboratorio como una disminución de numero de leucocitos circulantes (leucopenia), esto mediante clínica, que la persona puede estar desarrollando dengue. Detección de IgM, o detección de algun antígeno que es lo que más se maneja. Una persona dengue sin signos de alarma se puede convertir en una persona dengue con signos de alarma.  Para dengue con signos de alarma: si esta cerca de y preferentemente a la caída de la fiebre, empieza a desarrollarse una clínica importante, desarrollando otras complicaciones, persona saliendo de fase febril y desarrolla esas otras manifestaciones se puede clasificar como un dengue con signos de alarma, ya la persona aquí puede desarrollar dengue grave, pero también puede salir a fase convaleciente o podría complicarse más con problemas respiratorio, circulatorio, SNC y a nivel hepático. Para dengue grave: persona con signos de alarma que además presenta aumento en las transaminasas que son proteínas hepáticas importantes o algunas otras pruebas clínicas pueden decirle al médico esta persona está en dengue grave , todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes manifestaciones, entonces importante que una persona puede pasar de dengue sin signos de alarma a dengue grave sin haberse notado los signos de alarma. Importante ver como se menciona que dengue confirmado por laboratorio, ya sea serología o detección de los ácidos nucleicos, importante el curso clínico de la enfermedad. Algunos datos de lo que se ha venido mencionando: PI: 4-7 días (3-11). Fiebre. Dolor de cabeza y retro orbital. Artralgia y mialgia. Enrojecimiento facial. Nauseas y/o vómitos. Sarpullido (maculo-papular). Leucopenia y trombocitopenia. Resolución (2-7 días de duración). Manifestaciones clínicas: 3-7 días post inicio de síntomas. Temperatura