11. DHC☑️-1.pdf

Clase Magistral DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO (DHC) DEFINICIÓN • • • • • • Es un daño que puede ser morfológico y/o funcional persistente en el tiempo, el cual va a llevar a un deterioro en la función hepática. o Es una patología que puede tener muchas causas y que va a generar un daño permanente tanto...

Clase Magistral DAÑO HEPÁTICO CRÓNICO (DHC) DEFINICIÓN • • • • • • Es un daño que puede ser morfológico y/o funcional persistente en el tiempo, el cual va a llevar a un deterioro en la función hepática. o Es una patología que puede tener muchas causas y que va a generar un daño permanente tanto en la forma como en la función del hígado Es un proceso continuo de inflamación, destrucción y regeneración del parénquima hepático generando fibrosis y cirrosis. o Una gran particularidad que tiene el parénquima hepático es que puede irse regenerando, pero, las regeneraciones constantes y las injurias que se mantienen en el tiempo van generando las alteraciones patológicas que conllevan a fibrosis y posteriormente a cirrosis. La DHC es la expresión clínica de la disfunción hepatocelular e hipertensión portal (que es una consecuencia del daño hepático crónico cuando llega a etapa de cirrosis) y que es dada por una injuria sostenida en el tiempo, que anatopatológicamente se expresa en su etapa final como cirrosis. o El daño hepático es un continuo que puede llevar a cirrosis, que es la forma macroscópica de ver al DHC. o En el daño y la cirrosis, va a existir alteraciones en la arquitectura, formación de nódulos a nivel hepático, reorganización vascular, neoangiogénesis y depósito de matriz extracelular. ▪ Esto va generando que etapas más finales se vayan produciendo inflamación, necrosis del parénquima y fibrogénesis → Esta distorsión de la arquitectura hepática va a generar aumento de la resistencia al paso del contenido vascular al interior del hígado, y va a producir a modo “grosero” una hipertensión portal que va a ser causante de varios síntomas. Es una de las indicaciones principales de trasplante hepático. La principal causa de DHC en países desarrollados es por infección del VHC (virus hepatitis C), Alcohol y Esteatohepatitis no alcohólica. En países como África subsahariana y gran parte de Asia el VHB es una de las principales causas. CIRROSIS COMO CAUSA DE MUERTE EN EL MUNDO A nivel mundial el lugar que ocupa la Cirrosis como causa de muerte es importante, con una incidencia similar a las patologías pulmonares. • En azul se encuentran las patologías crónicas. • En naranjo las patologías infecciosas. • En verde las patologías traumatológicas o de accidentes. En síntesis, la cirrosis tiene un volumen de muerte importante e incluso más grande que los accidentes de tránsito o que la diarrea. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral También es una causa importante de años de vida perdidos por la enfermedad conocidos como DALYs, que son los años de vida que va perdiendo el px por tener cierta patología respecto a su productividad o años de vida activo. Este estudio salió en 2019, donde compara patologías desde el año 1990 hasta 2019. Donde se vio que los DALYs de la Cirrosis en 1990 se encontraba en el lugar 15 como entidad única que generaba años de vida perdido en personas que la padecían. Ya en 2019, baja al puesto 16, bajando en el porcentaje de los años de vida perdidos (1,3% a 1,8%), esta sigue siendo una causa importante de discapacidad y de años de vida perdidos tanto a nivel nacional como global. EN CHILE Los estudios poblacionales no han sido muy constantes en el tiempo. • • • • Se midió en el Encuesta Nacional de Salud (ENS) en el año 20092010, donde se evalúa de forma indirecta. Planteando que el 2.8% de la población adulta poseía una GGT elevada. Un 4.6% de los adultos con GPT elevada y de estos se auto reportaban como daño hepático crónico (DHC). La cirrosis se mantiene dentro de las 10 causas específicas de muerte en chile, más en hombres que en mujeres. Es la causa 14° de muerte en el mundo, pero 4 en Europa central. Los estudios que aparecen al costado muestran la tendencia de la mortalidad por cirrosis hepática desde los años 1990 hasta el 2007, y se concluyó que aproximadamente el 50% de las cirrosis eran ocasionadas por el alcohol, además de que las disfunciones pertenecían principalmente a los hombres con un 84%. Los hombres lideran las cirrosis tanto alcohólicas como no alcohólicas y también han demostrado una mejora en cuanto a la tendencia de disfunciones a lo largo de los años. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral En la siguiente imagen se evidencia la evolución en 10 años (2009 – 2019) de las distintas causas de muertes agrupadas por sistemas. Se puede apreciar la variación de la enfermedad digestiva de tercer a cuarto lugar, que cáncer paso a ser la principal causa de muerte. Las estadísticas siguientes de los años 2020 – 2021 se encuentran alteradas por la pandemia, lo que dificulta su interpretación. ETIOLOGÍAS Cuando un paciente con cirrosis se presenta, aunque la causa más común suele ser el alcohol, es importante considerar y descartar todas las posibles causas enumeradas a continuación. Alcoholismo Cirrosis cardiaca Hepatitis viral crónica Hepatopatía metabólica hereditaria Hepatitis B Hemocromatosis Hepatitis C Enfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmunitaria Deficiencia de antitripsina a1 Esteatohepatitis no alcohólica Fibrosis quística Cirrosis biliar Cirrosis criptógena Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Colangitis autoinmunitaria A nivel mundial, las causas más frecuentes y que deben ser pesquisadas de manera dirigida son: • • • • Alcoholismo Hepatitis virales crónicas Hepatitis C Esteatosis hepática no alcohólica o hígado graso (se puede diagnosticar con exámenes de imagen). Siempre se debe consultar por consumo diario o semanal de alcohol, anamnesis en busca de virus crónicos especialmente hepatotrops como el B y el C (solicitar serología correspondiente). Existen otros virus hepatotropos, que no generan tanto cirrosis, sino más bien hepatitis. Otras causas son: Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar, cirrosis biliar primaria (en algunos lados le dicen colangitis biliar primaria), colangitis esclerosante primaria, falla cardiaca derecha (puede provocar fibrosis hepática y cirrosis por consiguiente) y algunas enfermedades hepáticas metabólicas como la hemocromatosis (depósitos de fierro en el Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral hígado), enfermedad de Wilson (aumento de los depósitos de cobre en todo el organismo pero a nivel hepático genera cirrosis), déficit de alfa-1-antitripsina (genera daño no solamente en el hígado sino que también en el pulmón), fibrosis quística y cirrosis criptogénica (llamada así cuando no se sabe su causa). (El profe comenta que estas son las principales etiologías (marcadas en rojo), que deberíamos saberlas y que al momento del internado serán preguntadas). FISIOPATOLOGÍA Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral Esta involucra varios elementos. Hay una transición del daño hepático en la cirrosis que se produce por una inflamación, activación de la célula hepática estrellada (que lleva fibrogénesis y angiogénesis) y una alteración parenquimatosa dada por la oclusión vascular. Este proceso de cambios que se generan a nivel microvascular, dados también porque se remodelan los sinusoides hepáticos, lo que produce aumento de la presión hepática y para mantenerlo, los shunt intrahepáticos buscan el flujo por lugares donde no debiese (a través de los hepatocitos) pasar la sangre, además de generar los síntomas y problemas en el daño hepático. Se puede dividir la fisiopatología en 3 elementos fundamentales: 1. Aumento de la resistencia hepática, dado por factores tanto anatómicos como funcionales. En la parte anatómica existe una fibrogénesis, angiogénesis, tensión sinusoidal y capilarización sinusoidal. En cuanto a las alteraciones funcionales son disfunciones de precursores que generan variaciones del tono, dado por la disminución de óxido nitroso, aumento del tromboxano A2, aumento de la respuesta vasoconstrictora y del tono vascular hepático. 2. Como respuesta adaptativa a la vasodilatación de la circulación esplácnica se genera una respuesta contraria a lo que ocurre dentro del hígado, donde: o Aumenta el óxido nitroso o Disminuye la respuesta de los vasoconstrictores o Disminuye la angiogénesis Esto hace que la resistencia a nivel de la circulación esplácnica baje, lo que aumenta el flujo portal. 3. Formaciones de várices y otras alteraciones colaterales del sistema portal: Al haber mayor resistencia del sistema portal se van generando várices en los sectores donde no hay dilataciones de estas venas regularmente, se va formando un reflejo de presiones a nivel distal y proximal del sistema portal que hacen cambios anatómicos que forman angiogénesis en esos lugares. Las que se ven de forma más frecuente son las várices esofágicas y rectales, y esto ocurre básicamente por aumento de las presiones hacia esos niveles, lo que a su vez se da por aumento de la angiogénesis. Estos aumentos de presión del sistema portal también genera que se presente sangrado de las várices y también una gastropatía portal hipertensiva. Considerando estos 3 elementos, se genera una circulación hiperdinámica que va tardado por la generación de elementos vasoactivos, viéndose: a. Vasodilatación periférica, una activación de los factores activos. b. Aumento de la actividad del sistema RAA, el cual va a retener más sodio. Esto hace que se generen alteraciones clínicas como ascitis y/o síndrome hepatorrenal. c. Al haber mayor expresión a nivel del sistema portal se van a presentar síndromes hepatopulmonares e hipertensión porto-pulmonar. Al haber un “shunt portal”, donde la sangre busca lugares para seguir su flujo porque la resistencia intrahepática está aumentada, se genera encefalopatía hepática o portal, produciéndose más toxinas y sustancias que no son aclaradas por el hígado y van generando alteraciones cerebrales y de conciencia. Importante: En el apunte se abordan temas que en la clase no se explican, por lo que es importante complementar la clase con el apunte. HISTORIA NATURAL DE LA CIRROSIS Generalmente se compone de 3 etapas, pudiendo ser 4 en algunos casos (pero la mayoría sólo presenta tres): 1) Daño hepático crónico: Dado por una noxa que es permanente, ya sea un tóxico, virus, enfermedades sistémicas, etc., pero hay algo persistente que va generando alteraciones a nivel estructural del hígado que va a llevar a una cirrosis, que en términos anatomopatológicos es una fibrosis a nivel hepática. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral 2) Cirrosis compensada: etapa inicial de la cirrosis, en donde existen síntomas inespecíficos. 3) Cirrosis descompensada (complicaciones): es la etapa en la cual los pacientes generalmente consultan. Se progresa a esta etapa debido a que no se corrigen los factores de manejo general de la etapa inicial y aumenta el cuadro clínico 4) Hepatocarcinoma: cáncer de los hepatocitos. Puede producirse si las complicaciones se mantienen en el tiempo o dependiendo de la etiología. No se desarrolla siempre y se asocia a la exposición a ciertos virus. CLÍNICA • • • Síntomas inespecíficos (en cirrosis compensada) → anorexia, baja de peso, debilidad, fatiga Signos y síntomas de descompensación → Ictericia (detectada con bilirrubina > 2-3 mg/dl), coluria, prurito (el de tipo palmar es el más frecuente), hemorragia digestiva alta (debido a la rotura de várices), distensión abdominal por ascitis (dado por la descompensación de la hipertensión portal, que aumenta el trasudado en el peritoneo y se objetiva como ascitis), confusión por encefalopatía hepática. Otros síntomas: o En mujeres: anovulación, sangrado menstrual irregular o En hombres: hipogonadismo, disfunción eréctil, infertilidad, pérdida de libido, atrofia testicular (más en OH) EXAMEN FÍSICO • Presión arterial baja o Es anormal que esté hipertenso o Esta dado porque hay una liberación de una serie de mediadores que son vasodilatadores a nivel sistémico para poder compensar un poco la hipertensión portal es por esto que hay una hipotensión permanente • Hallazgos en la piel o Ictericia o Telangiectasias → lesiones vasculares comúnmente llamadas “arañitas”. Tienen una arteriola que es central que está rodeada de muchos vasos pequeños se pueden palpar, con la digitopresión desaparecen por un momento y luego aparecen inmediatamente. Son más frecuentes en el tórax, cara y MMSS. La causa se piensa que puede ser por alteraciones de las hormonas sexuales porque se altera el metabolismo de estas. Entre más telangiectasias que tenga el paciente se cree que es más severa la patología y hay un riesgo que estén en otras partes del cuerpo como varices esofágicas y que tengan más riesgo de que sangren. • Cabeza y cuello o Aumento de parótidas → más frecuente en paciente OH, probablemente por esto más que por DHC. Se produce por infiltración grasa, fibrosis y edema de estas glándulas. • Fetor hepático • Hallazgos en tórax o Ginecomastia → hay alteraciones de las hormonas sexuales o En hombres pérdida de vello en tórax y axilas • Abdominal: ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia y cabeza de medusa o Cabeza de medusa → por esta cirrosis que genera la hipertensión portal, las arterias umbilicales, que normalmente están obliteradas desde el nacimiento, se comienzan a abrir y esta apertura genera una “creación” de una vasculatura a nivel de la pared abdominal que no está regularmente, y se ve como una cabeza de medusa. • Genitourinarios: atrofia testicular • Extremidades: eritema palmar, cambios en uñas (fragilidad y/u opacidad), acropaquía, hipertrofia osteoartropatía, contractura de Dupuytren (tendinopatía de los flexores de la mano). • Neurológico: asterixis Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.