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Cirrhose Hépatique Module de gastroentérologie 4éme Année de médecine Pr B. ARBAOUI Fac Médecine Tlemcen Chef de service Hépato-Gastroentérologie CHUT 15-05-2014  DEFINITION La cirrhose est une maladie chronique du...

Cirrhose Hépatique Module de gastroentérologie 4éme Année de médecine Pr B. ARBAOUI Fac Médecine Tlemcen Chef de service Hépato-Gastroentérologie CHUT 15-05-2014  DEFINITION La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des hépatocytes, suivie par une fibrose étendue et mutilante délimitant des nodules de régénération. Description initiale par Laennec dans « traité de l’auscultation » en 1819 , Cirrhose « kirros » en grec (« roux- jaune»)  INTRODUCTION  Ses étiologies sont multiples : toxiques, virales, métaboliques, mécaniques.  Sa traduction clinicobiologique est peu spécifique et les signes associés dépendent surtout de son étiologie ou de ses complications.  L ’évolution spontanée peut se faire vers le carcinome hépatocellulaire.  Le diagnostic de certitude ne peut être qu ’anatomapathologique. 5  ANATOMOPATHOLOGIE Macroscopie : 1- Taille du foie : variable  Réduite  cirrhose atrophique  Augmentée  cirrhose hypertrophique  Dysmorphique  cirrhose atropho-hypertrophique 2- Couleur : variable , rouge vif ou rousse 3- Nodules de régénération :  < 3mm  cirrhose micronodulaire  > 3mm  cirrhose macronodulaire  < Et > 3mm  cirrhose mixte 6 Histoire Naturelle de la Fibrose Cirrhose Foie cirrhotique  Cirrhose atropho- Cirrhose atrophique hypertrophique mixte macronodulaire  Microscopie 2 types de lésions 1- Lésions élémentaires : - Fibrose: Correspond à  de la matrice extracellulaire - Nodules de régénération - Signes d’évolutivité= infiltrat inflammatoire+nécrose 2- lésions orientant vers une étiologie: Lésions biliaires, stéatose …..etc 10  Espace Espaceporte porte Nodule Nodulede de Fibrose Fibrose régénération régénération importante importante Foie normal cirrhose 11  PHYSIOPATHOLOGIE 1) Formation de la cirrhose La réponse à la nécrose hépatocytaire est stéréotypée : - collapsus des lobules hépatiques, - formation de sept fibreux diffus, - régénération nodulaire des hépatocytes. Quelque soit la cause, le profil histologique final est comparable. La nécrose peut avoir disparu au moment du diagnostic. La fibrose survient après la nécrose hépatocellulaire.  Localisation de la fibrose : - ponts fibreux porto-porte - fibrose centroportale - fibrose focale Puis constitution de nodules qui détruisent l ’architecture hépatique. Retentissement vasculaire : - blocage vasculaire et hypertension portale, - dérivation du flux portal :  Insuffisance de vascularisation des hépatocytes  HTP Progression de la fibrose qui devient irréversible. 2) Fibrigènèse production de collagène (types I à IV) - synthèse/fibroblaste - du nombre de cellules produisant le collagène La nécrose hépatocellulaire est le stimulus de la formation de collagène fibronectine Laminine  Conséquences du processus cirrhogène  Insuffisance hépatique : * Du faite de la réduction du nombre des hépatocytes. * La régénération hepatocytaire (nodule), n’est pas compensatrice car ces hépatocytes fonctionnent dans de mauvaise condition du fait de la fibrose  Modifications circulatoires : * Insuffisance de vascularisation du parenchyme peuvent être à l’origine d’ischémie en cas d’hémorragie et d’hypovolemie. * Hypertension portale : elle est définitive conséquence des phénomènes de sclérose et de fibrose qui enserrent les veines  Altérations précancéreuses : favorisent la survenue du carcinome hépatocellulaire. Etat physiologique  PHYSIOPATHOLOGIE HTP - VO - VG - GHT INTRAHEPATIQUE  RESISTANCE 3 3 3 4 SPMG CONGESTIVE 2 V.ombilicale 2 SEQUESTRATION 1 CC porto-cave inférieure PL / GR / GB 2 CC porto-cave postérieure 1 3 CC porto-cave supérieure V. hémorroïdaires 4 CC porto-cave antérieure HYPERSPLENISME ++ + +  Diagnostic des cirrhoses chez l’adulte : 1) Circonstances de découverte :  Cirrhose compensée ou latente : Découverte fortuite Asthénie ou amaigrissement, Perturbation du bilan hépatique, Per opératoire  Cirrhose décompensée : complications (ascite, hémorragie ,encéphalopathie hépatique, greffe néoplasique) 19  2) Clinique Hépatomégalie inconstante : surface ferme ou dure, à bord inférieur mince ou tranchant Signes IHC Asthénie Angiomes stellaires, érythrose palmoplantaire, angles blancs, Hippocratisme digital Endocriniens : Homme : hypogonadisme, impuissance, féminisation Femme : aménorrhée, stérilité Foetor hépatique Signes HTP : Splénomégalie CVC porto cave Syndrome de Cruveilhier Baumgarten : Circulation veineuse péri ombilicale dite en tête de Méduse par reperméabilisation d’une veine para ombilicale à partir de la branche gauche de la veine porte. Ascite  Signes d’orientation étiologique 20  Syndrome de Cruveilhier- Circulation veineuse Baumgarten collatérale 21  érythrose palmaire Angiomes stellaires  3) Biologie : pas de signes spécifiques  Exploration fonctionnelle hépatique : - Bilirubine, PAL et γGT : Normal ou ↑ - Amino- transférases: Normal ou ↑ - Des signes d’IHC :TP↓ non corrige par le test de Koller Facteur V ↓ Hypo albuminémie Hypo glycémie au stade d’IHC terminal ou lors d’une greffe néoplasique Cholestérolémie peut être basse mais non spécifique  Electrophorèse des protéines : Augmentation poly clonale des immunoglobulines avec un bloc ßγ  FNS : hypersplenisme( neutropénie, thrombopénie, anémie moderee normo ou macrocytaire) 23  4) Morphologie a- Endoscopie digestive haute : systématique Varices œsophagiennes Stade1 : VO de petite taille aplaties par l’insufflation. Stade2 : VO non aplaties par l’insufflation et séparées par des intervalles de muqueuse saine. Stade3 : grosses VO, confluentes et non aplaties par l’insufflation. Signes prédictifs de rupture « signes rouges ». Varices gastriques : Associées au VO dans 24-53%, des VG isolées sont rares Gastropathie congestive 24 b- Echographie : systématique Parenchyme hépatique : Le volume : normal, diminué ou augmenté. Les contours : normaux ou déformés Echogénicité : normale ou augmentée ; l’hypertrophie du lobe caudé (segment I) l’hétérogénéité diffuse du parenchyme la surface nodulaire diffuse Rechercher lésion focalisée parenchymateuse évocatrice de CHC. Signes de HTP: Splénomégalie L’augmentation du calibre de la veine porte >12mm Dilatation de la veine mésentérique sup et veine splénique Reperméabilisation d’une veine para ombilicale Circulation collatérale portocave Ascite 25 c-TDM : Faite si suspicion de CHC. d- Echodoppler :  4 stades évolutifs : Stade I : diminution de la vélocité avec absence de modulation respiratoire Stade II : flux porte en va-et-vient Stade III : flux porte stagnant Stade IV : inversion du flux porte  Recherche des thromboses portes  Exploration des VSH lorsqu’elles ne sont pas parfaitement visibles en échographie 27 e- PBF Seul l ’examen anatomapathologie permet de porter le diagnostic de certitude. Réaliser une ponction biopsie hépatique - par voie transpariétale :  contre indications : » allergie à la xylocaïne » troubles de la coagulation (insuffisance hépatocellulaire, AVK, anti-agrégants plaquettaires). » ascite » dilatation des voies biliaires intra hépatiques kystes biliaires ou angiomes sur le trajet de ponction. - Par voie transjugulaire si troubles de la coagulation ou ascite 28  Résultats biopsies - Affirme la cirrhose :  fibrose annulaire  régénération hépatique nodulaire  fibrose disséquante et perturbation de la vascularisation hépatique - Peut donner des arguments étiologiques :  alcool  hémachromatose  autres … - Limites :  biopsie morcelée et de petite taille  biopsie faussement « non-cirrhotique » et nodule de régénération de grande taille (biais d ’échantillonnage). 29 f- Evaluation non invasive de la fibrose hépatique  Fibrotest  Le mieux évalué  Le plus validé : Validation interne et externe  Il combine cinq variables biologiques (apolipoprotéine A1, haptoglobine, alpha 2-macroglobuline, bilirubine, gamma- glutamyltransférase)  APRI « ASAT.Plaquettes.Ratio.Index »  = [ASAT (LSN) / plaquettes (10 9/l)] x 100  Fibroscan  Mesure quantitative et indépendante de l’opérateur la dureté du foie qui est corrélé au degré de la fibrose hépatique 30  Évaluation de la fibrose 1-« Examen de référence » Biopsie hépatique 2-Fibrotest gGT 3-Fibroscan Bilirubine ALAT Haptoglobine ApoA1 a2 macroglobuline 4-Elastométrie par IRM  Causes de la Fibrose Hépatique Hépatites NASH virales Alcool Maladies métaboliques FIBROSE Médicaments Excès de Maladies Maladies auto- Vitamine A cholestatiques immunes  ÉTIOLOGIES 1- VIRALE virus C ;virus B ; virus B+ D. 2-DYSIMMUNITAIRE Auto-immune Cirrhose biliaire primitive Cholangite sclérosante primitive 3-ALCOOLIQUE 4-VASCULAIRE Syndrome de Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Foie cardiaque 5-METABOLIQUE Maladie de Wilson Hémochromatose Déficit α1antitrypsine Syndrome d’insulino-résistance , NASH 6- AUTRES Cirrhose biliaire secondaire, toxique , 7- CIRRHOSE CRYPTOGENETIQUE: aucune étiologie 34 Virales : B, C , B+D - Notion de contage - Sérologies virales : B , C , D - DNA viral : VHB, - ARN : VHC, D -signes d’orientation à la PBF Auto immune : Rares - Femme 3x/4, 2 pics : 15, 40 ans et vers la ménopause - Hyper gamma globulinemie avec↑ Ig G 2XN - Positivité des Ac anti tissus sériques; - Infiltrat hépatique à plasmocytes ; - Association à des manifestations extra- hepatiques auto-immunes 35  Cirrhose Biliaire Primitive : - Rare, touche la femme d’age moyen - Elle évolue en quatre phases : Phase asymptomatique : Asymptomatique avec signes biologiques Phase symptomatique. Compliquée.  Cirrhose Biliaire Sesondaire : obstruction biliaire chronique de causes multiples bénignes et malignes.  Cholangite sclérosante primitive CSP : Le diagnostic de CSP est retenu en présence d’au moins 2/4 - Choléstase chronique ; - Cholangite fibreuse et oblitérante à l’histologie ; - Anomalies des voies biliaires intra et /ou extra hépatique(Rx) ; - Association à d’autres maladies en particulier à une maladie inflammatoire chronique du colon. 36  CIRRHOSE DYSIMMUNITAIRE HAI CBP CSP Cellule cible hépatocyte C biliaire Pt C biliaire Gd Terrain Femme Femme Homme adulte jeune ménopausée jeune clinique articulaire cutanée prurit angiocholite Biochimie Cytolyse cholestase cholestase ↑ gamma G Immunologie Anti nucléaire LKM1 Antimitochondrie Pas AC Muscle lisse M2 Histologie Nécrose parcellaire Destruction BILI IRM Rosette hépatocytaire canaux biliaires CPRE Morphologie Néogénése ductulaire  Hémochromatose idiopathique : C’est une maladie familiale à transmission autosomale récessive. L’affirmation de la surcharge en fer repose sur les données biologiques et histologiques Biologie : Fer sérique↑ ; Coefficient de saturation de la TIBC ≈ 80% ; Ferritinemie > 3000µg/l. Dépôt de fer sur des biopsies hépatiques dans les hépatocytes et dans les cellules de Kupffer: Coloration de Perls ; Quantification de la surcharge en fer. Découverte récente du gène de l’hémochromatose : C182Y, C63D.  Maladie de Wilson : Affection métabolique héréditaire, autosomale récessive Défaut d’excrétion du cuivre dans la bile aboutissant à son accumulation dans le foie,SNC et d’autres organes. Touche le sujet jeune Caractérisée par une atteinte hépatique. Troubles neuro psychiques ; Une atteinte oculaire : anneau de KF ; Anémie hémolytiques avec un coombs direct (-) Diagnostic repose sur : Perturbation du bilan cuprique Enquête génétique familiale +++ 38 Déficit en alfa 1 antitrypsine : Manifestations pulmonaires chroniques Taux bas de l’α1antitrypsine PBH : granules PAS(+ )/α1anti trypsine positive à IHC Diagnostic génétique Cirrhose alcoolique : Le risque de cirrhose pour la femme 40g/j/homme 60g/j le diagnostic repose sur : notion d’alcoolisme signes évocateurs associes :polynévrite, varicosités des pommettes, rhinophyma, pancréatite,. Biologie : macrocyte IgA ↑ ASAT > ALAT ↑γ GT PBF : stéatose, mitochondries géantes 39  Complications 1- ASCITE 2- HEMORRAGIE 3- ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE 4- DEGENERESCENCE 41  1- Ascite Accumulation du liquide dans la cavité péritonéale. La complication + fréquente Abondance variable -minime (300-1000cc) clinique=0  échographie -moyenne matité des flancs mobile -abondante  sg d’intolérance = douleurs /dyspnée ponction évacuatrice Ponction exploratrice est systématique -aspect  jaune citrin -biochimie pauvre en protides < 25mg/ l -cytologie  PN< 250/mm3 -bactériologie  stérile 42  2- Hémorragie digestive  Sont la 2éme cause de mortalité chez les malades atteints de cirrhose.  Elles sont attribuées: - Dans 75% des cas, rupture des VO, parfois varices cardio- tubérositaires - Dans 25% des cas, gastropathie, ulcère, ulcérations, syndrome de Malory Weiss - C’est une urgence dont le traitement doit être PEC en centre spécialisé.  Dg: FOGD  Critères diagnostiques: 1. Saignement actif / VO 2. SSR: Caillot, clou plaquettaire 3. Signes d’HTP + sang (-) autre cause de saignement 43  3- Encéphalopathie hépatique Définition: Trouble neuropsychique et musculaire secondaire à l’insuffisance hépato-cellulaire Peut être aiguë / chronique, Facteurs déclenchants : EH aiguë Hémorragie digestive (RVO) Infections ( ascite) TRT diurétique Troubles ioniques ↓ Na+ - ↓ K+ Déshydratation Neuroleptiques Constipation 45  Différents stades de l’EH : Stade Manifestation I Astérexis (+) inversion rythme du sommeil II Astérixis (+) Obnubilation / somnolence II Astérixis (-) Coma stimulation (+) IV Coma profonde stimulation (-) 46  4- Dégénérescence: carcinome hépatocellulaire (CHC) Suspicion greffe néoplasique devant: -Altération état général ( amaigrissement) -Fiévre inéxpliquée -Augmentation du volume du foie Dg tardif: CHC -Douleurs hypochondre droit avancé -Ascite hémorragique ou chyleuse -Syndrome paranéoplasique Intérêt du dépistage à un stade où un traitement curatif est possible: Echographie hépatique + alpha foetoprotéine/6mois CIRRHOSE CONNUE + NODULE HEPATIQUE + ↑ αFP CHC 47  HEPATOCARCINOME (CHC) Hépatocarcinome au scanner  5- syndrome hépato rénal o SHR : IR purement fonctionnelle IHC + HTP. o Effondrement du DFG (< 40 ml/min) , par vasoconstriction corticale rénale. o Il est ni lié à l’étiologie de l’IHC ni au score de CHILD. o 2 types de SHR: mode d’installation et évolution:  SHR type I : d’évolution rapide + pronostic sombre.  SHR de type II: d’évolution plus lente et la détérioration plus stable de la fonct rénale. Critères diagnostiques  Score pronostic de la cirrhose Classification de Child Pugh Paramètres 1 point 2 points 3points Ascite Absente Modérée Abondante Encéphalopathie Absente Grade I-II Grade III-IV Albumine (g/l) >35 28-35 50 40-50 chirurgie  Dérivations chirurgicales Transplantation Hépatique ANASTOMOSE ANASTOMOSE MESOCAVE SPLENORENALE DISTALE ANASTOMOSE ANASTOMOSE PORTOCAVE PORTOCAVE LATERO-LATERALE TERMINO-LATERALE  3-TRAITEMENT DE L’ASCITE DECOMPENSATION ASCITIQUE SURVEILLANCE DU TRT balance sodée négative ▪ Clinique : chaque jour 1. Poids 1. Régime sans sel strict 2. Diurèse 3. Signes d’EH 2. Diurétiques : 4. TA ▪ spironolactone: max 300 -400mg/j 5. Signes de DH ▪ furosémide: max 160mg/j Si échec ▪ Biologique :chaque sem 3. paracentése: 1. Ionogramme sg ponction évacuatrice s/ albumine 2. Ionogramme urinaire 3. Fonction rénale 4. TIPS 5. Transplantation hépatique Consensus HTP2003  TRAITEMENT DE L’ASCITE EVOLUTION S/TRAITEMENT Quand faut-il arrêter les diurétiques? +++ Bonne réponse : -Perte pondérale=0.5kg/J 1. Perte pondérale >1kg/J -Diurèse= 1-1.5l/J 2. Diurèse >2000cc /J -Bonne tolérance du TRT 3. Encéphalopathie hépatique -TA normale / DH et EH (-) 4. Hypotension importante 2. Ascite intraitable : 5. Déshydratation 6. Assèchement de l’ascite Apparition d’effets IIaires 7. Insuffisance rénale obligeant l’arrét du TRT 8. Hypo / hyperkaliémie 3. Ascite réfractaire : 9. Hyponatrémie5cm ou N ≤ 3 et T ≤ 3cm N>3 et T>3cm Veine porte libre thrombose porte Métastases = non Métastases = oui Palliatif curatif Chimio-embolisation Radiofréquence RESECTION Alcoolisation TRASPLANTATION Sorafenib HEPATIQUE 66  6-Transplantation hépatique LES INDICATIONS: Insuffisance hépatique terminale Ascite réfractaire Hémorragie digestive échec traitement endoscopique Cirrhose avec petit CHC Donneur en mort encéphalique ou donneur vivant 67